Dott. ssa Ivana Bravatà UOC Gastroenterologia ed Epatologia Policlinico Universitario di Palermo

Elisabetta P. 13 anni Aprile 2011  ricovero in DH c/o Policlinico di Palermo Presentazione clinica: Diarrea con sangue (fino a 6 evacuaioni/die) Dolore addominale ricorrente, a carattere crampiforme, anche notturno Calo ponderale (7 Kg negli ultimi 2 mesi) Ritardo puberale (menarca assente) Non familiarità per IBD, non fumatrice

Elisabetta P. 13 anni In anamnesi: Gli episodi di diarrea e dolore sono presenti dal 2008 A giugno 2011 saggiava budesonide (9 mg) con iniziale miglioramento clinico, ma con perdita della risposta alla riduzione (6 mg)

Elisabetta P. 13 anni All’ingresso: peso 44 Kg, h 1,55 mt; BMI 19 Esame obiettivo: Addome trattabile, diffusamente dolente alla palpazione superficiale e profonda. Non senso di pastosità e/o massa. Peristalsi vivace. Lesioni cutanee nodulari dolenti ed eritematose localizzate sulla superficie estensoria degli arti inferiori compatibili con eritema nodoso

Elisabetta P. 13 anni

Elisabetta P. 13 anni Esami bioumorali: Hb 10 g/dl Ferritina 6 ng/dl VES 40 mm/h PCR 5 mg/dl albumina 2,7 g/dl Calprotectina fecale > 250 Screening sierologico per celiachia ed EGDS negativi

Elisabetta P. 13 anni Ecografia anse intestinali: In fossa iliaca destra si evidenzia tratto di ansa di pertinenza ileale a pareti ispessite (mm 4) che si estende in regione ipogastrica e fossa iliaca sinistra con risparmio della valvola ileo-ciecale; minimo versamento tra le anse

Elisabetta P. 13 anni Malattia di Crohn ileo-colica in fase attiva Colonscopia condotta fino all’ileo distale: …”la mucosa ileale appare iperemica, edematosa e granuleggiante con numerose lesioni ulcerative, valvola ileo-ciecale iperemica ed ulcerata; l’intero colon mostra pareti irrigidite e tubulizzate con mucosa edematosa, facilmente sanguinante al contatto con lo strumento e si apprezzano numerose lesioni aftoidi interposte a più vaste lesioni ulcerative serpiginose” Istologia ileo + colon: Frammenti di mucosa e sottomucosa caratterizzati da intenso infiltrato linfogranulocitario, con discreto numero di granulociti eosinofili, distorsione ghiandolare, fenomeni di criptite ed ascessi criptici Malattia di Crohn ileo-colica in fase attiva

Elisabetta P. 13 anni Entero-RMN: L’ileo terminale mostra, per una estensione di 25-30 cm circa e comprendente l’ultima ansa ileale, marcato ispessimento parietale (spessore max 6 mm circa), pluristratificato e con aspetto rigido. Al terzo medio formazioni pseudopolipoidi e ulcerazioni di mucosa come da acciottolato… il sigma mostra calibro filiforme e margini parietali mal definiti….

Elisabetta P. 13 anni

Elisabetta P. 13 anni

IBD in età pediatrica: epidemiologia Aumento incidenza IBD in età pediatrica (< 17 aa) nell’ultimo decennio: 20-25% di tutti i casi di IBD diagnosticate Prevalenza nel sesso maschile (contrariamente agli adulti) MC più frequente rispetto ad RCU: 60% vs 28% in casistiche Nord Europee Distribuzione diversa in base ad età: - 0-5 anni: Colite Indeterminata - 6-12 anni: Rettocolite ulcerosa - 7-12 anni: Malattia di Crohn Decorso + severo rispetto ad adulti Ritardo diagnostico 6 mesi circa (> in M.C.) Castro et al Inflamm Bowel Dis . Number 9, September 2008 .1250 Kugathasan S, Judd RH, Hoffmann RG, et al J Pediatr 2003Volum; 143:525

Follow up Crescita: assunzione giornaliera di steroidi riduce velocità di crescita Sviluppo scheletrico/sessuale: Monitoraggio stato nutrizionale e densità minerale ossea Fattori emozionali: 25-30% sintomi di depressione/ansia Aderenza alla terapia Velocità di Crescita (cm/mo) Mackner L, Crandall W, Szigethy E. Inflamm Bowel Dis. 2006 Mar;12(3):239-244 Hyams JS et al. J Pediatr. 1988;112:893 Van der Zaag-Loonen HJ, Grootenhuis MA, Last BF, Derkx HH.Qual Life Res 2004;13:1011–9.

Malattia di Crohn: pz pediatrici 10-40% problemi di crescita  Importanza della EEN (Exclusive Enteral Nutrition): - Induce la remissione (sola o con steroide) - Aumenta velocità di crescita - Riduce infiammazione mucosale 11-17% steroido-dipendenza alla diagnosi 30% steroido-dipendenza entro 1 anno dalla diagnosi Chirurgia: valutare per pz con malattia localizzata e deficit di crescita Vernier-Massouille G, Balde M, Salleron J, et al. Gastroenterology 2008; 135:1106–1113 Motil KJ, Grand RJ, Davis-Kraft L, Ferlic LL, Smith.Gastroenterology 1993;105:681–91 Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan;24(1)

Van Assche et al., JCC (2010) 4, 63–101

Van Assche et al., JCC (2010) 4, 63–101

Elisabetta P. 13 anni Cosa fare? Terapia: Steroide ad alto dosaggio (1 mg/Kg/die) a scalare Azatioprina (2 mg/Kg/die) Nutrizione enterale Terapia marziale per os

Follow up a 15 gg e ad 1 mese  remissione clinica Elisabetta P. 13 anni Follow up a 15 gg e ad 1 mese  remissione clinica MA… Ricaduta alla riduzione del dosaggio dello steroide: diarrea con sangue dolore addominale eritema nodoso VES e PCR

Elisabetta P. 13 anni Riaumenta il dosaggio dello steroide Continua Azatioprina Continua il supporto enterale

Elisabetta P. 13 anni Inizia Adalimumab (160/80 mg s.c.) Agosto 2011  Nuova ricaduta di malattia al dosaggio di 5 mg/die di deltacortene Screening previo inizio terapia biologica: Rx torace Markers virali Quantiferon TB Inizia Adalimumab (160/80 mg s.c.)

Rischi terapia immunosoppressiva Terapie immunomodulatrici e biologici in età pediatrica AZA e 6MP efficaci e da introdurre precocemente nei casi di malattia severa (agenti risparmiatori di steroidi) Efficacia di IFX e ADA nell’indurre e mantenere remissione nei pz con malattia severa non responsiva a terapia convenzionale: Promuovono la crescita prepuberale Efficaci nelle manifestazioni extraintestinali Rischi terapia immunosoppressiva Aumento infezioni Reazioni infusionali Linfoma epatosplenico T-cell (pz in terapia biologica e AZA-MP) Gert Van Assche et al.; Journal of Chron’s and colitis (2010) 4, 63-101. ECCO Consensus on CD: Special situations U. Mahadevan, S: Cucchiara et al. Am J Gastroenterol 2011; 106:214-233

Elisabetta P. 13 anni Ottobre 2011 Sta bene: 2 evacuazioni/die di feci semiformate senza muco né sangue non dolore addominale regressione delle lesioni cutanee ha sospeso lo steroide aumento ponderale dopo qualche settimana comparsa del menarca Oggi continua terapia di mantenimento con Ada 40 mg/ 2 settimane

Fattori prognostici sfavorevoli Giovane età alla diagnosi Precoce fabbisogno di steroidi Estensione di malattia Retto coinvolto Van Assche et al., JCC (2010) 4, 63–101

Mario P. giovane uomo di 21 anni Mario P. giovane uomo di 21 anni Marzo 2012  colonscopia a 6 mesi dall’intervento Da Maggio 2010 Dolore addominale diffuso, crampiforme, anche notturno Distensione addominale Occasionale diarrea (max 2-3 evacuazioni/die) senza muco né sangue Episodi di febbre (fino a 38,5°C)

Mario P. giovane uomo di 21 anni Ottobre 2010  Ricovero c/o la nostra UOC in regime di DH Esame obiettivo Buone condizioni generali, BMI 22. Non fumatore, non familiarità per IBD Addome trattabile, non dolente alla palpazione. Peristalsi presente.

Mario P. giovane uomo di 21 anni Agli esami: WBC 11.000/mmc PCR 11,5 mg/dl VES nella norma Non segni di anemia Ecografia anse intestinali: In fossa iliaca destra presenza di ansa di verosimile pertinenza ileale con pareti ispessite (12 mm), tale tratto sembra presentare aspetto stenotico; immagine ipoecogena di 1 cm x 1,5 cm da riferire a raccolta flogistica, minimo versamento perianse.

Mario P. giovane uomo di 21 anni Colonscopia condotta fino al cieco: valvola ileo-ciecale rivestita da mucosa congesta e nodulare con minute ulcerazioni confluenti, non valicabile dallo strumento; mucosa del cieco, ascendente, trasverso, discendente, sigma e retto normale con con pattern vascolare normale Istologia valvola ileo-ciecale: flogosi cronica attiva di grado lieve a discreta componente eosinofila, associata a lieve iperplasia follicolare reattiva della lamina propria

Mario P. giovane uomo di 21 anni

Mario P. giovane uomo di 21 anni Entero-RMN Marcato ispessimento parietale della valvola ileo-ciecale e dell’ultima ansa ileale, per un tratto di circa 11 cm circa, che sembra presentare aspetto stenotico; in sede periviscerale si apprezza area di tessuto neoformato (DT max 10 mm circa) con aspetto disomogeneo come da verosimile evento flogistico periviscerale in quadro di IBD in fase attiva (verosimile ascesso) Malattia di Crohn ileale e della valvola

Mario P. giovane uomo di 21 anni Terapia: Ciprofloxacina e metronidazolo Budesonide (9 mg/die) Gennaio 2011  ecografia addominale: Non più evidenza di raccolta addominale Stop antibiotici …

Mario P. giovane uomo di 21 anni Febbraio 2011 Sospendeva budesonide Ripresa di malattia Ciclo di steroide sistemico Saggia Azatioprina (2 mg/Kg)

Mario P. giovane uomo di 21 anni Aprile 2011 Parziale beneficio clinico ma alla riduzione dello steroide (10 mg) peggioramento clinico Dolore addominale Alvo aperto alle feci ma chiuso ai gas Non febbre Obiettività: Addome dolente in FI dx ed in ipogastrio con Rebound, meteorico. Peristalsi torpida.

Mario P. giovane uomo di 21 anni Ricovero c/o la nostra UOC Esami bioumorali: WBC 12000/mmc, non incremento degli indici di flogosi RX addome: alcuni livelli idroaerei in sede centro-addominale Ecografia addominale: anse di pertinenza ileale affastellate con raccolta flogistica addominale (3,5 cm) con tramite fistoloso; minimo versamento perianse, valvola ileo-ciecale ispessita

Mario P. giovane uomo di 21 anni

Mario P. giovane uomo di 21 anni Trattamento TPN Steroidi ev (1 mg/Kg) Ciprofloxacina e metronidazolo ev Ecografia addominale di controllo  riduzione della raccolta (2,5 cm) Rx addome di controllo: persistenza dei livelli idroaerei, non aria libera Consulenza chirurgica

Severely active localised ileocaecal Crohn's disease Dignass et al., JCC(2010) 4, 28–62

Mario P. giovane uomo di 21 anni Si programma intervento chirurgico in elezione Settembre 2011: Resezione ileale di circa 20 cm con confezionamento di anastomosi ileo-colica Mesalazina (4,8 g/die)

Medical prophylaxis of post-operative recurrence Van Assche et al., JCC (2010) 4, 63–101

Mario P. giovane uomo di 21 anni Marzo 2012 Colonscopia di controllo a 6 mesi dall’intervento Marzo 2012  colonscopia a 6 mesi dall’intervento

Mario P. giovane uomo di 21 anni Esame condotto sino all’ileo neoterminale : anastomosi ileo-colica L-L ampia , la mucosa si presenta nodulare con vaste ulcere profonde ricoperte da fibrina RECIDIVA ANASTOMOTICA  Inizia Azatioprina (2 mg/Kg)

Grazie per l’attenzione Marzo 2012  colonscopia a 6 mesi dall’intervento Grazie per l’attenzione