Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele”

Presentazione sul tema: "Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele”"— Transcript della presentazione:

1 Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele”
Management in Anatomia Patologica Quale rischio? Roma, 22 ottobre 2009 ll cambiamento organizzativo in ospedale indotto dalla prospettiva del risk management Salvatore Scarlata Direzione Sanitaria Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania

2 Contenuto della presentazione
L’errore in medicina Le organizzazioni sanitarie come sistemi complessi Il cambiamento organizzativo per la safety Conclusioni

3 L’errore in medicina “Health care is not safe as it should be”
One million injuries and 98,000 deaths each year from preventable medical errors 8th leading cause of death in the U.S. Cost: between $17 and $29 billion per year Deaths in 1000s (range 44-98) IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000

4 Cartelle cliniche esaminate
Epidemiologia dell’errore Studio Cartelle cliniche esaminate % Danno Harvard study 30.000 3,7 UTCOS 15.000 2,9 QAHCS 14.000 16,6 AEBH 1.100 10,8 Incidence of adverse events in hospital 9 New Zeland 6759 12,9 Australia 5432 (casi chirurgici) 21,9

5 315.000 eventi indesiderati (4%)
Stima del fenomeno in Italia Anno 2007 ricoveri acuti ordinari ricoveri acuti in DH ricoveri di riablitazione ricoveri in lungodegenza circa neonati sani ricoveri ordinari eventi indesiderati (4%) (50%) errore medico (10%) morte

6 Costi da “malpractice”
Il rischio clinico Fattori legati al nuovo assetto organizzativo ed al cambiamento Tecnologie più avanzate Eventi avversi Complessità dell’organizzazione con nuovi profili professionali Costi da “malpractice” Autonomia professionale, difficoltà di standardizzazione - Prolungamento degenza - Supplemento di terapie ed esami - Risarcimento pazienti - Danno di immagine - Costi assicurativi Middle management Variabile economica Paziente e sua soggettività

7 Impatto economico degli errori
“Tort reform” Riduzione costi per “malpractice” - Riduzione 10% premi assicurativi - Tetto massimo a rimborso danni - Minore utilizzo di prestazioni sanitarie per medicina difensiva Riduzione di 0,5% della spesa sanitaria annua 54 miliardi di dollari in meno nei prossimi 10 anni

8 Il Rapporto To Err is Human
Ha portato alla ribalta il tema dell’errore in medicina Ha proposto una nuova prospettiva di analisi dell’errore (approccio cognitivo ed organizzativo) Ha fornito un importante stimolo di ricerca scientifica Ha spinto i governi ad investire nella lotta all’errore e i sistemi sanitari al miglioramento HT Stelfox, Qual. Saf. Health Care 2006;15; Esigenza di tipo economico L’errore nel tempo Attività programmatica e strutturata del sistema sanitario Dovere deontologico Attività di miglioramento continuo della qualità

9 LA QUALITA’ IN SANITA’ Un problema multidimensionale

10 Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele”
Clinical Scorecard Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Appropriatness & Efficiency Patient & Staff Safety Buon Uso del Sangue Ricoveri fuori provincia Accuratezza cartella clinica Preospedalizzazione c.18 L662/96 Degenza preoperatoria Utilizzo complesso operatorio Appropriatezza ricoveri da P.S. Compilazione S.D.O. Percorsi diagnostico-terapeutici Mortalità operatoria Eventi avversi da farmaci Rientro da sala operatoria Legionella negli impianti Consenso informato Caduta dei pazienti Infection Prevention & control Occupational Health Infezioni associate a sito chirurgico Profilassi antibiotica Clean Care is Safer Care INF-OSS Infezioni tratto urinario Infezioni ventilazione assistita Impianti: gas medicali, antincendio, elettrici, aerazione Apparecchiature elettromedicali Agenti chimici, fisici, biologici Infortuni, stress Aggressione e violenza Movimentazione pazienti

11 Tre strategie a confronto sistemi organizzativi
L’approccio all’errore Tre strategie a confronto Technical approach Human approach System approach Modello ingegneristico Modello basato sulla persona Modello basato sui sistemi organizzativi Chi è stato? Ricerca responsabilità Biasimo per colpevole Perché è successo? Studio comportamento umano Errori attivi Condizioni latenti Individuare colpevole Punire /rimuovere responsabile Ignorare i mancati incidenti Disattenzione? Dimenticanza? Negligenza? Identificare i pericoli e prevenire “Mela cattiva” Analisi e spiegazione modi di errore Aumentare le difese del sistema

12 L’approccio integrato all’errore
Modello basato sull’organizzazione sulla persona

13 L’evoluzione dei modelli
Errore individuale Errore di sistema Minimizzare, nascondere Migliorare la sicurezza Sistema che impara dall’errore Sistema punitivo/inchieste Punire, sanzionare Apprendimento organizzativo Sistema proattivo = preventivo Sistema reattivo = correttivo Focus su cause dell’errore Focus sulla prevenzione

14 Grandi sistemi complessi
Auto evoluzione spontanea verso uno stato critico Le organizzazioni sanitarie come sistemi complessi L’errore e’ connaturato nei sistemi complessi Frenare l’errore

15 Grandi sistemi complessi
In ogni sistema complesso l’errore e la probabilità di incidenti non sono eliminabili Necessario mettere in atto azioni efficaci per prevenire l’errore e le sue conseguenze Fallibility is part of the human condition. We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work (J. Reason, BMJ 2000) “Dobbiamo cercare di costruire un sistema che renda facile fare le cose giuste e difficile fare quelle sbagliate” (J.C. Misson – Australia)

16 L’approccio sistemico all’errore: il ruolo dell’organizzazione
Errori attivi Condizioni latenti Slips – Lapsus Ruled-based mistakes Knowledge -based mistakes Violations Carenza di dispositivi Procedure errate Deficit comunicazione Carente addestramento

17 Esempi del modello “Swiss cheese”

18 Qualità e sicurezza delle cure
I sistemi di barriera al rischio Hard Soft Sistemi operativi Procedure e linee guida norme di comportamento Formazione ed informazione del personale Monitoraggio eventi sentinella Sistemi di allarme Automatizzazione e tracciabilità di prodotti e processi Protezione del paziente Strumentario sicuro Qualità e sicurezza delle cure

19 Le barriere al rischio: le infezioni ospedaliere
Soft Sorveglianza Monitoraggio ceppi resistenti Uso appropriato di antibiotici Rispetto norme comportamentali Formazione ed informazione del personale Linee guida e procedure (lavaggio mani, antibioticoprofilassi, corretto uso di cateteri, ventilatori, sterilizzazione e disinfezione, ecc.)

20 Le barriere al rischio: la medicina di laboratorio
Procedure informatiche per eliminare trascrizioni manuali dei risultati Procedure informatiche e/o strumenti grafici per evidenziare risultati di inidoneità assoluta del donatore (grassetto, maiuscolo, sottolineato, etc.) Oltre a positivo/negativo, indicare nel referto il valore numerico prodotto dallo strumento e dalla relativa soglia di positività Controllo da parte di 2 operatori della congruità dei risultati strumentali con i risultati repertati, con referto a doppia firma Attivazione di percorsi di accreditamento e/o certificazione Raccomandazioni fornite a seguito dell’evento

21 DISPOSTISITIVO DI SICUREZZA
Le barriere al rischio: i sistemi informatici DISPOSTISITIVO DI SICUREZZA DATI INFORMATICI L’esempio del bancomat ieri oggi Dispensazione banconote Rilascio carta Dispensazione banconote Rilascio carta ? Carta dimenticata Dimenticare banconote

22 Le barriere al rischio: i sistemi operativi

23 Come prevenire l’errore?
Smontare la complessità dell’organizzazione Codifica dei processi Standardizzare le procedure Distribuire le responsabilità Formare il personale Costruire una mappa del rischio Identificare i punti critici Sostenere la comunicazione Governare il cambiamento

24 Costruire una cultura della sicurezza e del miglioramento
Conclusioni Premessa Costruire una cultura della sicurezza e del miglioramento Modello integrato di comportamenti individuali ed organizzativi basato su convinzioni e valori condivisi volto a promuovere la sicurezza dei pazienti 1. Conoscenza dei rischi delle attività 2. Ambiente che favorisca la segnalazione degli errori senza timore di biasimo 3. Collaborazione a tutti i livelli organizzativi per individuare soluzioni alla vulnerabilità 4. Impegno dell’organizzazione alla sicurezza

25 Grazie per l’attenzione