La gestione del paziente con cefalea non traumatica in Pronto Soccorso

Presentazione sul tema: "La gestione del paziente con cefalea non traumatica in Pronto Soccorso"— Transcript della presentazione:

1 La gestione del paziente con cefalea non traumatica in Pronto Soccorso
Daniela Grimaldi, Sabina Cevoli, Pietro Cortelli Centro Cefalee, Clinica Neurologica Dipartimento di Scienze Neurologiche Alma Mater Studiorum - Università di Bologna 02-12-MXT-2010-IT-3508-SS Deposito AIFA: 23/02/ Data rilascio: 22-Aprile-2010

2 Pronto Soccorso: quali pazienti ?
Pazienti che di solito non vediamo in ambulatorio (automedicazione, abuso) Attacchi intensi, disabilitanti, resistenti alla terapia spesso non diagnosticabili secondo i criteri IHS nel setting del PS Bassa percezione del proprio stato di salute fisica e mentale Alti livelli di stress Possibile sottostante grave patologia -Stevenson RJ et al. The management of acute headache in adults in an acute admission unit. Scot Med J 1998; ] -Silberstein SD. Practice parameter. evidence-based guidelines for migraine headache. Neurology 2000;55:754-63; -Guidelines for the management of headaches. Danish neurological society and the Danish headache society. Cephalalgia 1998;18:9-22 -Friedman BW et al. Applying the International Classification of the headache disorders to the emergency department: an assssment of reproducibility and the frequency with which a unique diagnosis can be assigned to every acute headache presentation. Ann Emerg Med 2007;

3 Priorità del medico in PS di fronte al problema cefalea
Individuare la “cefalea” spia di una condizione pericolosa per la vita Trattare le cefalee primarie e predisporre un percorso di affidamento ad ambulatorio esperto di cefalee per prevenire ulteriori accessi in PS

4 La dimensione del problema
Cefalea non traumatica: causa comune di accesso in PS: dal 0,5% al 4,5% all’anno di tutti gli accessi 30% dei ricoveri da PS in neurologia di cui il 10% inappropriato (DRG 25) Il 25% degli accessi per cefalea sono per la “peggiore” di cui il 17% ha una emorragia subarcanoidea (ESA) di cui il 10% è TC negativa L’80% circa ha una cefalea primaria/benigna Locker T et al. Headache management - Are we doing enough? Emer Medi J 2004;21: Morgenstern LB et al. Headache in the Emergency Department. Headache 2001; 41: -Grimaldi D et al. Risck stratification of non traumatic headache in the emergency department. J Neurol 2009;256:51-57 -Querzani P et al. Headache: clinical governance in health care management in the emergency department. Neurol Sci 2006;27:S203-S205

5 Le problematiche nel Dipartimento di Emergenza
In uno studio prospettico condotto da Locker T (Emerg Med J 2004): Su accessi al PS, 353 soddisfavano i criteri di inclusione per cefalea non traumatica (0,5%) Solo 1 paziente in cartella aveva tutti gli standard richiesti di anamnesi ed EON In PS la storia per cefalea e la visita non sono eseguite secondo gli standard richiesti TC encefalo e puntura lombare (PL) sono sotto-utilizzate o non correttamente utilizzate Gli indicatori clinici di cefalea secondaria sono poco sensibili

6 Le problematiche nel Dipartimento di Emergenza
Non esistono criteri clinici “infallibili” per distinguere una cefalea grave ad esordio improvviso primaria/benigna, da una forma secondaria/associata a patologie intracraniche potenzialmente letali L’approccio iniziale deve comunque essere orientato ad escludere un’ESA Infatti, accanto a forme plurisintomatiche più facilmente riconoscibili, altre si manifestano unicamente con cefalea all’esordio (“cefalea sentinella”) In uno studio prospettico condotto per 3 anni in Canada in diversi PS, Vermeulen MJ et al. (Stroke 2007) hanno evidenziato che i casi non diagnosticati di ESA erano il 5,4% (1 paziente su 20), e nella maggior parte si trattava di pazienti pauci-sintomatici (solo cefalea) all’esordio

7 Le problematiche nel Dipartimento di Emergenza
Strumenti a disposizione Anamnesi; Esame fisico (include il fundus oculi); esami emato-chimici; TAC; PL; consulenza neurologica Strumenti che spesso mancano Il tempo La tranquillità e l’organizzazione Newman LC, Lipton RB Emergency department evaluation of headache. Neurol Clin 1998;16: Grimaldi D et al. Headache in the emergency department. How to handle the problem? Neurol Sci 2008;29:S103-S106

8 Risposte dalla letteratura
Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Edlow JA et al. American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2008 La risposta alla terapia non predice l’eziologia di una cefalea acuta (livello C di evidenza) La TC encefalo deve essere fatta prima della PL se il paziente presenta papilledema o segni neurologici focali (livello C di evidenza) Neuroimaging in PS: EON anormale ed “esordio improvviso” (emergenza); HIV o nuova cefalea acuta (emergenza) (livello B di evidenza) Età > di 50 aa con nuova cefalea (urgenza) (livello C di evidenza) In caso di “thunderclap headache” se TAC encefalo e PL sono negative non è necessario eseguire l’angiografia cerebrale (livello B di evidenza)

9 Cefalea non traumatica in PS
Come affrontare il problema? Proposta di uno strumento di “stratificazione del rischio” strutturato in scenari clinici ai quali ricondurre il quadro clinico del paziente, ognuno formato da una costellazione di sintomi che dovrebbero facilitare l’identificazione dell’eziologia della cefalee ed indirizzare verso gli accertamenti diagnostico/strumentali più appropriati sulla base dell’evidenza scientifica. Obiettivo: fornire al medico di PS uno strumento utile e maneggevole per aiutarlo nella distinzione tra cefalee primarie e secondarie (va inteso come uno strumento di screening diagnostico per la stratificazione del rischio e non come un algoritmo diagnostico)

10 SCENARIO 1 SCENARIO 2 SCENARIO 3 SCENARIO 4
Evidence-Based Diagnosis of Nontraumatic Headache in the Emergency Department: A Consensus Statement on Four Clinical Scenarios P. Cortelli, S. Cevoli, F. Nonino, D. Baronciani, N. Magrini, G. Re, G. De Berti, G. C. Manzoni, P. Querzani, A. Vandelli. On behalf of the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department (Headache 2004;44:1-9) SCENARIO 1 SCENARIO 2 SCENARIO 3 SCENARIO 4 “worst ever headache” INSORTA TIPO FULMINE A CIEL SERENO CON SEGNI NEUR. FOCALI CON VOMITO O SINCOPE ALL’ESORDIO Cefalea severa associata a febbre e/o rigor nucale No storia di cefalea Cefalea esordita recentemente progressivamente ingravescente storia di cefalea Attacco simile ai precedenti come intensità, durata e sintomi associati Quadri Clinici TAC CEREBRALE Val. indici di flogosi Val. neurologica (7 gg) e successivo ev. follow up Val. parametri vitali Follow up presso ambulatorio cefalee Raccomandazioni TAC cerebrale e/o Puntura lombare Valutazione neurologica urgente TAC CEREBRALE e PUNTURA LOMBARE

11 …e nella pratica clinica?
“DIACEF_PS” STUDIO DI VALIDAZIONE DI UNO STRUMENTO PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI UNA CEFALEA NON TRAUMATICA IN PRONTO SOCCORSO Applicazione prospettica per 30 giorni dello strumento strutturato in scenari clinici in 8 PS della regione Emilia Romagna a tutti i pazienti adulti che si presentavano in PS con cefalea non traumatica come disturbo principale Gold standards: TC encefalo Follow-up telefonico dopo 3 mesi

12 Scenario 1: 16% Risultati 256 pazienti reclutati (68,8% femmine)
Risk stratification of non-traumatic headache in the emergency department D Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli. On behalf of the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department (J Neurol 2009;256:51-57) Risultati 256 pazienti reclutati (68,8% femmine) Età media 45 anni (range 18-93) Distribuzione per scenari: Scenario 1: 16% Scenario 2: 4% Scenario 3: 18% Scenario 4: 47% Nessun Scenario: 15%

13 Risk stratification of non-traumatic headache in the emergency department
D Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli. On behalf of the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department (J Neurol 2009;256:51-57) Risultati

14 Risk stratification of non-traumatic headache in the emergency department
D Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli on behalf of the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department (J Neurol 2009;256:51-57) Pz assegnati a “scenari organici” (1,2,3) con Follow up n= 77 Risultati Cefalee primarie benigne n= 59 (76%) Cefalee secondarie “pericolose” n= 18 (24%) ESA (n=7) 39% Scenario 1 Infezioni del SNC (n=4) 22% Scenario 2 Neoplasie (n=4) 22% Scenario 1: n=1 Scenario 3: n=3 Ictus (n=2) 11% Scenario 1 Vasculiti (n=1) 6% Scenario 3 Negative alla TC Positive alla PL n= 1 Negative alla TC Positive alla PL n= 4 Positive alla TC n= 6 Positive alla TC n= 4 Positive alla TC n= 2 Negativa alla TC Positive alla VES

15 Risk stratification of non-traumatic headache in the emergency department
D Grimaldi, F Nonino, S Cevoli, A Vandelli, R D’amico, P Cortelli on behalf of the Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emerg.Department (J Neurol 2009;256:51-57) Commenti Questo strumento diagnostico (Diacef_PS) strutturato in 4 scenari clinici si è rivelato di semplice ed agevole utilizzo nel setting del PS da parte di personale medico non esperto in cefalee ed utile nel facilitare l'interazione rapida tra neurologo e medico del PS Diacef_PS ha permesso di identificare tutte le cefalee associate a patologie pericolose per il paziente (sensibilità del 100%) Tutti i pazienti assegnati allo scenario 4 (cefalee primarie/benigne) sono risultati negativi per una cefalea sintomatica L’alta sensibilità del test assieme al valore di Likelihood ratio negativa evidenziano l’ottima capacità di Diacef_PS di stratificare il rischio delle cefalee non traumatiche che si presentano in PS

16 Diacef PS non è uno strumento infallibile
La thunderclap headache (cefalea violenta ad esordio improvviso) può costituire anche l’esordio di patologie non facilmente rilevabili da TC e PL: Apoplessia ipofisaria Trombosi intracranica dei seni venosi* Dissezione carotidea o vertebrale Fistola durale Sindrome reversibile da vasocostrizione cerebrale Se alla fine del percorso diagnostico in PS la diagnosi di uno Scenario 1 non è certa, il paziente dovrà essere affidato al neurologo esperto di cefalee per ulteriori approfondimenti. *Bousser MG et al. Cerebral venus thrombosis: an update. Lancet Neurol 2007;6:  Ducros A, Bousser MG. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Pract Neurol 2009;9: