Prof. Giuseppe A. Chiarenza, Dr. Luciano Montaldi

Presentazione sul tema: "Prof. Giuseppe A. Chiarenza, Dr. Luciano Montaldi"— Transcript della presentazione:

1 Prof. Giuseppe A. Chiarenza, Dr. Luciano Montaldi
TRATTAMENTO ACUTO E DI MANTENIMENTO NELL’ADHD Prof. Giuseppe A. Chiarenza, Dr. Luciano Montaldi UONPIA, Azienda Ospedaliera “G. Salvini”, Ospedale di Rho, Milano – Centro di Riferimento Regionale per l’ADHD 20 marzo 2009 Roma

2 PERCHE’ TRATTARE I SOGGETTI CON ADHD?

3 ADHD PERSISTE IN ADOLESCENZA
Evidenza della persistenza dei sintomi ADHD in adolescenza ed età adulta: studi longitudinali di follow-up Studi Età dei pz e follow-up Risultati Barkley et al 1990 6 anni, follow-up a 14 anni 72% ADHD Biedermann et al 1996 6-17 anni, 4 anni di follow-up 85% ADHD Gittelman et al 1995 16-23 anni 68% ADHD in adolescenza Weiss et al 1985 5-12 anni, follow-up a anni 66% almeno un sintomo da adulto

4 RISCHI SENZA TERAPIA Maggiore Rischio di Disturbi Psichiatrici (Barkley): Disturbo della Condotta (+26% per auto rapporto)*^ Depressione (27%) ^ (non trovato in altri studi) Disturbi di Uso/Abuso di Sostanza (10-24%)^ - Maggiore Uso di Alcool, Tabacco, Marijuana….. Disturbi della Personalità: Antisociale 1-21% *^ Aggr. Passiva (18%) * Istrionico (12%)^ Borderline (14%) * * = il rischio è maggiore se il bambino presenta rilevanti problemi di condotta ^ = il rischio è maggiore in presenza di CD (disturbo condotta) in età adulta

5 RISCHI SENZA TERAPIA 2. Maggiore Rischio nella guida (Barkley):
Guida senza patente Guida meno sicura ed efficiente Maggiori sospensioni o revoche della patente (2.2 vs 0.7) Rischio 2+ di incidenti (con feriti 60% vs 17%) Rischio 3+ di multe soprattutto per eccesso di velocità) ADHD CON ASSOCIATO ODD O CD HA UN RISCHIO MAGGIORE

6 RISCHI SENZA TERAPIA 3. Rischi Sessuali-Riproduttivi (Barkley, studio Milwaukee): Inizio attività sessuale prima dei controlli (15 vs 16 anni) Maggior numero di partner sessuali (18.6 vs. 6.5) Meno tempo trascorso con ciascun partner Minore utilizzo di metodi contraccettivi Maggiore rischio di gravidanza Adolescenziale (38% vs 4%) Il 54% non ha la custodia dei bambini

7 RISCHI SENZA TERAPIA 3. Rischi accademici e lavorativi (Barkley, studio Milwaukee, Biederman 1993, Seidman 1998): Nonostante analoghi QI o livello educativo, si evidenzia: Maggior numero di problemi scolastici (sospensioni, espulsioni, minore scolarizzazione, minor passaggio all’università con minor numero di laureati, maggiori bocciature) Maggior numero di problemi lavorativi (lavori meno specializzati, maggior numero di licenziamenti, minor rendimento, stato sociale inferiore)

8 Paragone tra ADHD e controlli (Milwaukee) *=NS
RISCHI SENZA TERAPIA Attività Antisociali Paragone tra ADHD e controlli (Milwaukee) *=NS Attività antisociali ADHD Controlli ADHD % Controlli % Furto di proprietà 18.6 5.1 85 64 Furto di denaro 6 2.3 50 36 Condotta disordinata 18.5 8.3 69 53 Aggressione con pugni 13.8 4.1 74 52 Aggressione con un’arma 2.7 0.3 22 7 Porta un’arma nascosta 15.1 4.9 38 11 Possesso illegale di droga 134.5 130.6 51 42* Vendita illegale di droga 14.3 4.5 24 20* Effrazione 2.1 0.5* 20 8 Appicca fuochi 0.4 0.1* 15 Fuggito di casa 3.9 2* 31 16

9 TERAPIA Le linee guida della terapia dell’ADHD, (SINPIA 2002, AACAP 2002) suggeriscono un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche. Interventi psico-educativi Terapia individuale o di gruppo, di tipo cognitivo comportamentale Parent training Essi hanno come obbiettivo di modificare l’ambiente fisico e sociale del bambino al fine di modificarne il comportamento. Terapie farmacologiche Psicostimolanti (metilfenidato, amfetamine) SNRI (inibitori selettivi del reuptake di noradrenalina: atomoxetina) Antidepressivi (desimipramina, nortriptilina) Altri farmaci (clonidina, guanfacina, bupropione)

10 Perché Trattare con Farmaci ?
Gli stimolanti e l’atomoxetina sono i trattamenti più efficaci disponibili per l’ADHD e con la base di evidenza più grande La loro sicurezza è molto ben consolidata Determinano miglioramenti nel 70-90% dei casi clinici, normalizzandone il 50-60% Sono facili da somministrare, richiedendo uno sforzo minimo rispetto ad altri trattamenti non-medici, specialmente i sistemi ad unica somministrazione giornaliera Si possono utilizzare per molti anni anche nell'età adulta

11 Perché Utilizzare il Trattamento Psicosociale?
II trattamento combinato spesso risulta più efficace di quello a modalità singola Prepara meglio i genitori e gli insegnanti a gestire il bambino ADHD in caso di sospensione dei farmaci o quando esistono problemi di comportamento non-ADHD Possono essere trattate le comorbidità, dove l'effetto dei farmaci da soli potrebbe essere poco o nullo Permette di utilizzare dosi più basse di farmaci raggiungendo la stessa efficacia raggiungibile soltanto con un regime più alto di farmaci utilizzati da soli. Aumenta l'accettabilità del trattamento tra genitori-insegnanti

12 COME INIZIARE UN TRATTAMENTO ACUTO DELL’ADHD

13 INVENTARIO IN 10 PUNTI PRIMA DI INIZIARE UNA FARMACOTERAPIA
La diagnosi di AHD è accurata? Il paziente presenta comorbidità? Storia clinica positiva per tic semplici o Tourette? Storia clinica positiva per problemi cardiovascolari? Storia familiare positiva per morte improvvisa, ictus prima dei 40 anni, ipertensione maligna Abuso domiciliare di sostanze?

14 INVENTARIO IN 10 PUNTI PRIMA DI INIZIARE UNA FARMACOTERAPIA (continua)
Esame Obiettivo Generale e neurologico normale? Rilievo di peso, altezza, FC e PA? Quali sono gli obiettivi specifici del trattamento? La gravità dell’ADHD è moderata o grave?

15 TRATTAMENTO

16 STIMOLANTI: metilfenidato
Dose prova ( mg/kg) Normalmente mg/die (0.5-1 mg/kg) Dose media giornaliera 35 mg Massima dose giornaliera 60 mg Normalmente 2-3 dosi/die: dose pomeridiana entro le 17 In pochi casi è sufficiente 1 dose/die Necessaria titolazione graduale e personalizzata Breve durata d’azione con ampia elasticità di utilizzo Possibile utilizzo di formulazioni long-acting (non disponibili in Italia)

17 STIMOLANTI long acting
(Ritalin LA, Concerta) Vantaggio di un’unica dose giornaliera Durata degli effetti 7–12 ore Rilascio bifasico nel tempo Efficacia paragonabile a quella dei farmaci a breve azione somministrati in dosi multiple Inizio dell’effetto clinico simile a quello degli stimoli a breve durata d’azione

18 STIMOLANTI Tasso di risposta (%) 75-90
Metilfenidato 75 Amfetamina 70 Tasso di normalizzazione (%) 50-60 Miglioramento dei sintomi (%) Scale comportamentale 30-50 Effect size Comportamento alto Attenzione medio test IQ/Prestazioni basso

19 (unico disponibile in Italia)
STIMOLANTI Metilfenidato (unico disponibile in Italia) Azione Blocco Re-uptake di noradrenalina e dopamina nel neurone presinaptico Aumento della disponibilità di monoamine nello spazio extracellulare

20 Methylphenidate Patch

21 Methylphenidate Patch
Dose delivered over 9 hours 10 mg 15 mg 20 mg 30 mg Delivery rate 1.1 mg/hr × 9 hrs 1.6 mg/hr × 9 hrs 2.2 mg/hr × 9 hrs 3.3 mg/hr × 9 hrs

22 STIMOLANTI: effetti collaterali
<5% interrompe per via di eventi sfavorevoli Tutti risultano proporzionati al dosaggio Insonnia e Inappetenza (50%+); Mal di Testa e Mal di Stomaco (20-40%); Sensibilità, Propensione al Pianto (<10%); Abitudini Nervose e Manierismi (<10%); Tic nervosi (<3%) e Sindrome di Tourette (Raro); Lieve calo ponderale (media da 0.5 a 2 kg; transitorio); Aumento FC e PA NO: assuefazione, convulsioni, comportamento aggressivo…..

23 Methylphenidate and information processing in children with ADHD
LMJ De Sonneville, Ch Njiokiktjien & H Bos J Clin Exp Neuropsychol 1994, 16: N = 100 boys years Clinical responders 30 Clinical non-responders 35 Controls 35 Double blind randomized placebo-controlled cross-over trial methylphenidate (ritalin) mg/kg/die, 4 weeks treatment

24 Methylphenidate and information processing in children with ADHD
placebo MPH

25 Methylphenidate and information processing in children with ADHD

26

27

28 Methylphenidate and information processing in children with ADHD

29 Methylphenidate and information processing in children with ADHD
Discriminant Analysis: ANT Memory Search Task (Search rate, Search efficiency), Sustained Attention Task (Impulsivity), Focused Attention Task 92% correct group classification PREDICTED non-responders responders ACTUAL 96% 4% 12% 88% non-responders responders

30 PRESCHOOL ADHD TREATMENT STUDY (PATS)
Come trattare i bambini con ADHD in età prescolare L’effect size del MPH in bambini prescolari con sintomi gravi e pervasivi dell’ADHD varia da scarso a moderato. E’ consigliabile l’uso del MPH in bambini che hanno un alto punteggio degli indici ADHD in due contesti. Iniziare con la dose più bassa possibile di MPH. Avvertire i genitori che i bambini prescolari sono più suscettibili a eventi avversi, soprattutto irritabilità e aumento dei capricci. Utilizzare il Parent Training se i bambini non tollerano il MPH.

31

32 MTA Cooperative Group, Pediatrics 2004;113:762-769
Fig 1. Assigned (randomized) treatment groups: SNAP-ADHD ratings and change scores MTA Cooperative Group, Pediatrics 2004;113: Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics

33

34 ATOMOXETINA Si concentra soprattutto nella aree cerebrali collegate ai sistemi fronto-corticali (maggiore presenza di neuroni noradrenergici correlati al controllo attentivo e motorio) Incrementa NA e DA nella corteccia prefrontale (Bymaster 2002) Inoltre aumenta NA e non DA nella corteccia occipitale, ipotalamo laterale, ippocampo dorsale e cervelletto (Swanson 2006) Nel nucleo accumbens e striato l’incremento riguarda esclusivamente la NA, a differenza del MPH Rischio di abuso estremamente ridotto o nullo rispetto agli psicostimolanti (Simpson 2003) Possibile effetto procolinergico (Tzavara 2006)

35 ATOMOXETINA NA 5HT DA ATX 5 77 1451 DES 3.8 179 >10000 MPH 339 34
BUP 562 IMI 98 19 FLX 1022 7 4752 Selettiva inibizione del trasportatore presinaptico della noradrenalina con minore/minime affinità per altri recettori o trasportatori Effetto indiretto ma parallelo sui circuiti dopaminergici Bymaster et al. (2002): confronto con altri inibitori dell’uptake delle monoamine (noradrenalina-NA, serotonina- 5-HT, dopamina- DA)

36 ATOMOXETINA Atomoxetine NA NA Presynaptic Neuron NA NA NA NA Synaptic
Tyrosine Tyrosine Dopamine Dopamine Noradrenaline(NA) Noradrenaline (NA) NA NA NA NA Atomoxetine Synaptic Cleft NA NA NA Receptor Postsynaptic Neuron

37 Atomoxetine and Methylphenidate: Effects on Extracellular Dopamine in Rat Prefrontal Cortex, Nucleus Accumbens, and Striatum Prefrontal cortex (3 mg/kg) Nucleus accumbens (3 mg/kg) Striatal dopamine (10 mg/kg) Time (Hours) - 1 2 3 4 % Dopamine Baseline 50 100 150 200 250 300 350 * p <.05 vs. baseline Prefrontal cortex Nucleus accumbens Striatum Atomoxetine Methylphenidate Methylphenidate 3 mg/kg ip Atomoxetine 1 mg/kg ** <.05 curve vs. baseline Key Points: In rat studies, the extracellular concentrations of noradrenaline (NA) in the prefrontal cortex (PFC) were increased by atomoxetine. Atomoxetine increased dopamine (DA) to about the same magnitude as NA in the rat PFC. However, atomoxetine did not increase DA in the DA and DA transporter-rich subcortical areas (nucleus accumbens and striatum). Enhanced catecholaminergic neurotransmission in the PFC by atomoxetine may affect attentional processes possibly by activation of DA receptors known to mediate working memory in the PFC. Atomoxetine would be expected to have decreased motor effects, such as induction of tics, due to its lack of effect on DA in the striatal motor areas. Also since atomoxetine does not increase DA in the nucleus accumbens, a region associated with psychostimulation and rewarding behaviors, it would not be expected to have drug abuse liability. References: 1. Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, et al. Atomoxetine increases extracellular levels of norepinephrine and dopamine in prefrontal cortex of rat: A potential mechanism for efficacy in attention deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychopharmacology 2002;27: Bymaster F, et al. Neuropsychopharmacology 2002;27(5):

38 ATOMOXETINA La sua efficacia è uguale a quella del metilfenidato (benché l’effect-size (dimensioni d'efficacia) possono essere minori contro ) Il tasso di risposta positiva è 75% Può essere somministrato una volta al giorno (la mattina o diviso tra la mattina e il pomeriggio) Dosaggio iniziale: 0.5 mg/kg, fino a 1.4 mg/kg (talora 1.8) Si raggiunge il dosaggio terapeutico tra 1.0 e 1.4 mg/kg Il dosaggio per gli adulti è di mg al giorno

39 Adverse Events: Acute Studies
(Incidence at least 5% or Significantly More in Atomoxetine) Event Atomoxetine N=1597 n (%) Placebo N=934 n (%) P Valuea Headache 300 (18.8) 144 (15.4) .035 Decreased appetite 257 (16.1) 39 (4.2) <.001 Abdominal pain upper 211 (13.2) 81 (8.7) Vomiting 168 (10.5) 53 (5.7) Nausea 161 (10.1) 43 (4.6) Somnolence 139 (8.7) 34 (3.6) Fatigue 119 (7.5) 28 (3.0) Cough 93 (5.8) 68 (7.3) .152 Irritability 88 (5.5) 27 (2.9) .002 Nasopharyngitis 60 (6.4) .380 Dizziness 72 (4.5) 15 (1.6) Weight decreased 48 (3.0) 3 (0.3) Anorexia 47 (2.9) 11 (1.2) .004 Abdominal pain 39 (2.4) 7 (0.7) Rash 10 (1.1) .016 Stomach discomfort 36 (2.3) .031 From Safety Update ( ) table 5.13 pg. 61 Clusters of AE’s: GI Somnolence/Fatigue Psychiatric – irritability & mood swings Previous analyses have shown that GI AE’s and somnolence/fatigue tend to occur early in treatment and decrease over time. N=Patients who took at least one dose of study drug a Treatment difference, Fisher’s exact test.

40 Serious Idiosyncratic Hepatic events - Atomoxetine
No preclinical evidence of liver injury. Clinical trials involved >6000 patients: no evidence of liver injury due to ATX Two cases of severe liver injury in 2004 (one even after rechallenge). The 30 month updated cumulative review of spontaneous reporting data for Atomoxetine: confirms that atomoxetine is associated with liver injury confirms the very rare, idiosyncratic nature of the liver injury no obvious trend in time to onset or dose potentially severe nature of the events. Possible hepatic toxicity by stimulants No difference in hepatic enzymes between placebo- and ATX- treated patients

41 Uncommon adverse effects of Atomoxetine Seizures
At least 4 of the 200 events had no obvious cause other than Atomoxetine: it is not clear whether the drug can cause seizures. Based on a comprehensive review of clinical trial data, spontaneous adverse event data, and a U.S. health claims database analysis, the evidence does not support an association between use of atomoxetine and an increased risk of seizures in children, adolescents, or adults with ADHD. The EU Guideline recommend caution (for both Stimulants and Atomoxetine): enquire about seizures before prescribing, monitor seizure frequency in those with epilepsy, be alert to the possibility of seizures appearing for the first time.

42 Uncommon adverse effects of Atomoxetine Suicidal ideation
Clinical trials Suicidal ideation appears rarely in placebo-clinical trial (0.44% [6 out of 1357]), but it is significantly more frequent than those given placebo (0% [0 out of 851]). Spontaneous reporting data More than 400 reports of suicidal behavior Underlying illness or concomitant medication in the majority of reports Similar data for stimulants are currently lacking: stimulants can potentially cause worsening of underlying depression and suicide attempt.

43 ATOMOXETINA La sua efficacia è uguale a quella del metilfenidato (benché l’effect-sizes (dimensioni d'efficacia) possono essere minori contro ) Il tasso di risposta positiva è 75% Può essere somministrato una volta al giorno (la mattina o diviso tra la mattina e il pomeriggio) Dosaggio iniziale: 0.5 mg/kg, fino a 1.4 mg/kg (talora 1.8) Si raggiunge il dosaggio terapeutico tra 1.0 e 1.4 mg/kg Il dosaggio per gli adulti è di mg al giorno

44 Atomoxetina: Efficacia nei 6 studi registrativi in acuto
ADHD RS Total Score Improvement Study I Study II Study III Study IV Study V Study VI Spencer TJ, et al. J Clin Psychiatry 2002;63: ; Michelson D, et al. Pediatrics 2001;108:e83; Michelson D, et al. Am J Psychiatry 2002;159: ; Weiss M, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44: ; Kelsey D, et al. Pediatrics 2004;114:e1-e8.

45 Summary of Pediatric Comparator Studies: ADHD Symptom Reduction
Improvement ADHD RS Total Score *P=.015 P=.155 P=.658 P=.427 Study Study I Kratochvil CJ, et al. Atomoxetine and methylphenidate treatment in children with ADHD: a prospective, randomized, open-label trial. J Am Acad Child Adoles Psychiatry. 2002;41: Study II Sangal RB, et al. Effects of atomoxetine and methylphenidate on sleep in children with ADHD. Sleep. 2006;29(12): Study III Wang Y, et al. Atomoxetine versus methylphenidate in pediatric outpatients with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, double-blind comparison trial. Aust N Z J Psychiatry. 2007;41(3): Study IV Michelson D. Results from a double-blind study of atomoxetine, OROS methylphenidate, and placebo. Paper presented at the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, October 21, 2004, Washington, DC. (Scientific Proceedings of the 51st Annual Meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2004:49.

46 Long-term Maintenance of Effect
Period I Screening & Evaluation Period II Acute Treatment Period III Double-blind Relapse Prevention ATX (n = 81) ATX (n = 292) ATX (n = 604) PBO (n = 82) PBO (n = 124) 1 Week 10 Weeks 2 Weeks 58 Weeks Michelson D, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(7): Buitelaar JK, et al, Eur Child Adolesc Psychiatry. 2004;13(4):

47 Relapse During 9 Months of Double-Blind Treatment
Michelson D, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(7):

48 Relapse on Atomoxetine Versus Placebo After 2nd Randomization
ATX-ATX N = 81 ATX-PBO N = 82 Mean days to relapse: ATX; PBO Following 1 year of treatment with atomoxetine, continued treatment over the ensuing 6 months was associated with superior outcomes compared with placebo substitution. Relapse rates were 2/81 (2.5%) for atomoxetine and 10/82 (12.2%) for placebo, and the relative-risk ratio for relapse during placebo treatment was 5.6 (95% CI: 1.2, 25.6). Suggesting that some subjects treated with atomoxetine for a year with good results may consolidate gains made during drug treatment Wilcoxon P value = .008 Based on Kaplan-Meier estimates; includes all randomized patients Buitelaar et al Biol Psychiatry 2006;Aug 7 [Epub ahead of print]

49 EFFETTO DELL’ATOMOXETINA SULL’ATTENZIONE
IL CAMPIONE N° 61 soggetti ADHD Età compresa tra i 7 e i 16 anni (età media 11.85) Valutazione della sintomatologia e dell’attenzione all’inizio (V1) e dopo 3 mesi (V10) di terapia Periodo di reclutamento: 16 mesi

50 Variazione del PROFILO DI DISATTENZIONE
Scala SNAP: variazione z-score V10 – V1 % SOGGETTI Invariato Peggioramento: 18 % Miglioramento: 74 % RANGE VARIAZIONE Z-SCORE

51 Variazione del PROFILO DI IPERATTIVITA’ / IMPULSIVITA’
Scala SNAP: variazione z-score V10 – V1 % SOGGETTI Invariato Peggioramento: 12 % Miglioramento: 86 % RANGE VARIAZIONE Z-SCORE

52 Variazione del PROFILO COMBINATO
Scala SNAP: variazione z-score V10 – V1 % SOGGETTI Invariato Peggioramento: 10 % Miglioramento: 84 % RANGE VARIAZIONE Z-SCORE

53 ATTENZIONE SOSTENUTA Tempi di reazione Accuratezza

54 ATTENZIONE FOCALIZZATA
Tempi di reazione Accuratezza

55 PREDITTIVITA’ DELL’EEG QUANTIFICATO
L’EEG quantificato prima del trattamento ha mostrato una sensibilità del 92,9% e una specificità dell’90.8% nel distinguere i soggetti ADHD da quelli sani. Utilizzando funzioni discriminanti, i responders erano correttamente identificati l’81% delle volte e i non-responders l’83%. I soggetti responders al metilfenidato presentavano una deviazione evolutiva all’EEG quantificato, mentre i non-responders presentavano caratteristiche EEG di ritardo maturativo.

56 qEEG Chabot et al.2001(N=380 ADHD) Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3
Potenza assoluta e relativa      θ Ass:  θ,   Rel:   e  Ass:  θ, ;   Rel:   e θ;   Normale Frequenze medie    ,  Asimmetria Asimmetria tra regioni P e T posteriori Asimmetria C, T e F Asimmetria F, C, T Coerenza   e θ frontale  θ frontale   frontale   frontale e centrale

57 PREDITTIVITA’ DELL’EEG QUANTIFICATO e CLUSTERS
I soggetti che presentano eccesso di alfa, deficit di delta, asimmetria parietale e temporale posteriore, ipercoerenza theta-alfa frontale (Cluster 1) rispondono alla terapia nel 75% dei casi I soggetti che presentano eccesso di theta, deficit di frequenze medie alfa e ipercoerenza theta frontale (Cluster 2) rispondono alla terapia nel 50% dei casi I soggetti ADHD-combinato che rispondono al trattamento con stimolanti avevano il 93.7% un eccesso di alpha, l’83.3% un eccesso di beta e il 75% un eccesso di theta. I soggetti ADD-inattentivo che rispondono al trattamento con stimolanti avevano il 66.7% un eccesso di beta, il 50.5% un eccesso di alpha e il 33% un eccesso di theta

58 STUDIO Stiamo studiando il qEEG e il VARETA in collaborazione con il Brain Research Laboratory di New York (prof. Roy John) per l’elaborazione dei dati ottenuti. I nostri soggetti rientrano nella maggior parte nei primi 2 cluster di Chabot con alterazioni a carico delle frequenze delta, theta ed alfa: inoltre abbiamo un gruppo di soggetti con eccesso di attività beta che appare particolarmente interessante per le implicazioni cliniche e neurofisiologiche. Riportiamo i risultati relativi alle variazioni dei ritmi alfa e theta.

59

60 BL-theta

61 6MTH-theta

62 BL-alfa

63 6MTH-alfa

64 VENTRAL TRIGEMINAL AREA
Regulation of alpha mean frequency PREFRONTAL CORTEX GLU+ CINGULATE GLU+ DA+ GLU+ ACH+ GLU+ GLU+ NUCLEUS RETICULARIS THALAMI HIPPOCAMPUS 5HT- GLU+ ACH+ ACH - GLU+ GABA - GABA - DORSAL STRIATUM SUBTHALAMIC NUCLEUS SNpc SNpr Gpi GPe GLU+ DA+ / - NUCLEUS ACCUMBENS SEPTAL THALAMUS GLU+ ACH+ / - DA – (D2) DA – (D2) 5HT- VENTRAL TRIGEMINAL AREA MEDIAN RAPHE NUCLEUS MIDBRAIN RETICULAR FORMATION ACH+ PERIPHERY Generation of theta

65 CONCLUSIONI Le scale sono strumenti utili per valutare la risposta clinica sia durante trattamento acuto che cronico. L’impiego di strumenti neuropsicologici e neurofisiologici ha anche un valore predittivo nell’individuare i responders dai non-responders, migliorando le capacità terapeutiche del medico e la compliance dei genitori e del/della bambino/a

66 Grazie per l’attenzione!