LO STATO CONFUSIONALE ACUTO NELL’ANZIANO Venezia, 12 Marzo 2016 Dott. Paolo Rossi UOC Geriatria Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico.

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1 LO STATO CONFUSIONALE ACUTO NELL’ANZIANO Venezia, 12 Marzo 2016 Dott. Paolo Rossi UOC Geriatria Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano 14 a giornata di studio sulla malattia di Alzheimer

2 EPIDEMIOLOGIA

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4 EPIDEMIOLOGIA Evoluzione dell’aspettativa di vita in Italia. 1951-2011. Dati Istat.

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15 PREVALENZA ANZIANI 21%  33%  80% Territorio PS Reparto P.D. Rossi, C. Vergani et al. Journal of the American Geriatrics Society, 2010; 58(10): 2030-2.

16 Distribuzione in percentuale ricoverati vs dimessi per fasce d'età P.D. Rossi, C. Vergani et al. Journal of the American Geriatrics Society, 2010; 58(10): 2030-2.

17 CHE COSA È IL DELIRIUM?

18 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders American Psychiatric Association (APA) 1952 (DSM-I) 1968 la DSM-II, 1980 la DSM-III, 1987 la DSM-III-R (edizione rivisitata), 1994 la DSM-IV, 2000 la DSM-IV-TR (testo revisionato) 2013 la DSM-5 (in Italia nel 2014)

19 DELIRIUM CRITERI DEL DSM-4 Alterazione della coscienza accompagnata da una modificazione cognitiva, che non può essere giustificata da una demenza stabilizzata o in evoluzione, oppure da alterazioni percettive. E’ un disturbo che si sviluppa in un breve periodo di tempo e tende a fluttuare durante il corso del giorno. alterazione della coscienza: si manifesta tramite una riduzione della lucidità della percezione dell’ambiente, ridotta capacità di focalizzare, mantenere o spostare l’attenzione, per cui si rende necessario ripetere le domande (oppure il pz persevera nella risposta ad una domanda precedente) e facile distraibilità.

20 DELIRIUM CRITERI DEL DSM-5 A.Alterazione dell’attenzione (cioè ridotta capacità di dirigere, focalizzare, mantenere e spostare l’attenzione) e della consapevolezza (ridotta capacità di orientamento nell’ambiente). B.L’alterazione si sviluppa in un periodo di tempo breve (generalmente da ore ad alcuni giorni), rappresenta un cambiamento rispetto al livello base dell’attenzione e della consapevolezza, e tende a presentare fluttuazioni della gravità nel corso della giornata. C.E’ presente un’ulteriore modificazione cognitiva (per es. deficit di memoria, disorientamento, linguaggio, abilità visuo-spaziale, o dispercezioni). D.Le alterazioni dei criteri A e C non sono meglio spiegabili da un altro disturbo neurocognitivo preesistente (stabile o in evoluzione) e non si verificano in un contesto di un livello di attivazione gravemente ridotto, come il coma. E.Vi sono evidenze, fondate sull’anamnesi, sull’esame fisico o sugli esami di laboratorio, che l’alterazione è la conseguenza fisiologica diretta di un’altra condizione medica, di intossicazione da sostanze o di astinenza (cioè dovuta a sostanze di abuso o farmaci) o di esposizione a tossine, oppure è dovuta a molteplici eziologie.

21 ATTENZIONE Funzione di controllo che presiede all’elaborazione delle informazioni e permette di mantenere impegnata la propria coscienza su stimoli salienti escludendo percezioni, pensieri e sentimenti irrilevanti. Include sia aspetti positivi (orientamento, esplorazione, concentrazione, vigilanza) sia aspetti negativi (distraibilità, impersistenza, confusione, eminattenzione spaziale) complessa funzione cognitivo-comportamentale caratterizzata da una varietà di componenti psicologiche definite intensive (allerta e vigilanza) e selettive (attenzione focale o selettiva e attenzione divisa). Carlo Blundo. Neuroscienze cliniche del comportamento. Ed Masson

22 MANIFESTAZIONI E DISTURBI ASSOCIATI Alterazione del Ciclo Sonno Veglia: sonnolenza diurna o agitazione notturna o difficoltà di addormentamento, in alcuni casi completo ribaltamento del ciclo sonno-veglia nictemerale. Attività psicomotoria alterata: a) Iperattività: si manifesta con tentativi di afferrare la coperta o di strappare le lenzuola o di scendere dal letto in modo rischioso ecc. b) Ipoattività: rallentamento e letargia fino allo stupor. L’attività psicomotoria può passare da un estremo all’altro nel corso del giorno. Turbe emotive: ansia, paura, depressione, irritabilità, rabbia, euforia, apatia. Rapidi passaggi da uno stato emotivo all’altro. Si manifestano spesso con richieste di aiuto ad alta voce, grida, imprecazioni, borbottii, gemiti, possono comportare aggressione del personale, cadute dal letto nel tentativo di fuggire ecc. Tali comportamenti prevalgono soprattutto di notte quando viene meno la stimolazione ambientale.

23 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

24 DELIRIUM Eziopatogenesi

25 Sharon K Inouye. Delirium in elderly people. Lancet 2014; 383: 911–22.

26 Decadimento cognitivo (anche lieve) di varia natura (m. di Alzheimer, encefalopatia vascolare, ecc) Età > 75 aa Ridotta Autonomia Deficit sensoriali (visivi e acustici) Polipatologia/Polifarmacoterapia Depressione Storia di pregressi TIA Storia di Delirium Alcolismo CONDIZIONI FAVORENTI

27 · Disordini intracranici Infezioni: meningite, encefalite, ascessi cerebrali Ischemia ed emorragia cerebrale Encefalopatia ipertensiva Neoplasia: primitiva o secondaria Trauma cranico: stato commotivo Stato postcritico · Disordini generali Stato settico Squilibri idrosalini e del bilancio acido-base, Ipoglicemia Ipossia tissutale: insufficienza cardiaca, respiratoria, shock, anemia grave, intossicazione da CO Insufficienza epatica/renale, disendocrinopatie Distermia (febbre elevata, colpo di calore, assideramento) Stato postoperatorio · Intossicazione esogena Farmaci (vedi oltre) Alcool, droghe (cocaina, anfetamine, fenilciclina, LSD, oppiacei) Veleni agricoli/industriali (pesticidi, solventi industriali, piombo, mercurio) · Astinenza Alcool, farmaci (barbiturici, oppiacei, analgesici, benzodiazepine ) CONDIZIONI PRECIPITANTI

28 CONDIZIONI PRECIPITANTI ANZIANO Sharon K Inouye. Delirium in elderly people. Lancet 2014; 383: 911–22.

29 FARMACI IN GRADO DI PRECIPITARE UNA CONDIZIONE DI DELIRIUM Analgesici:oppiacei, pentazocina, salicilati, FANS Antibiotici:chinolonici, aminoglicosidi, ticarcillina, etambutolo, isoniazide, rifampicina, vancomicina, acyclovir, ganciclovir, interferone Anticolinergici: atropina, scopolamina, antispastici di sintesi, farmaci con effetti Anticolinergicifenotiazine (Talofen), antidepressivi triciclici, olanzapina (Zyprexa), ranitidina, temazepam, furosemide, antistaminici, paroxetina, ecc. Antiepilettici:fenobarbital, fenitoina, acido Valproico Antineoplastici: asparginasi, 5 fluoruracile, methotrexate, tamoxifene, vincristina, vinblastina Antiparkinson: amantadina, bromocriptina, carbidopa, levodopa Amine simpaticom: amfetamine, efedrina, epinefrina, fenilefrina Cardiovascolari: betabloccanti, ACE inibitori, clonidina, digitale, disopiramide, lidocaina, metildopa, chinidina, procainamide Tranquillanti/ipnotici:benzodiazepine, fenotiazine, barbiturici Miscellanea:corticosteroidi, teofillina, litio, cimetidina, ranitidina, disulfiram, ergotamina

30 PATOGENESI IPOTESI NEUROTRASMETTITORI Acetilcolina: neurotrasmettitore chiave nella genesi del delirium. Fondamentale per memoria, attenzione, apprendimento. La trasmissione colinergica diminuisce con l’età; tale deficit può essere esacerbato da ipossia, ipoglicemia, deficit di tiamina e da molti farmaci con effetto anticolinergico (es Talofen)Acetilcolina: neurotrasmettitore chiave nella genesi del delirium. Fondamentale per memoria, attenzione, apprendimento. La trasmissione colinergica diminuisce con l’età; tale deficit può essere esacerbato da ipossia, ipoglicemia, deficit di tiamina e da molti farmaci con effetto anticolinergico (es Talofen) Dopamina (farmaci dopaminergici come Levodopa possono indurre delirium; farmaci ad azione antidopaminergica, come l’Aloperidolo, possono interrompere il Delirium)Dopamina (farmaci dopaminergici come Levodopa possono indurre delirium; farmaci ad azione antidopaminergica, come l’Aloperidolo, possono interrompere il Delirium) Serotonina (delirium sia per eccesso che per deficit),Serotonina (delirium sia per eccesso che per deficit), Noradrenalina (ruolo importante in caso di sospensione acuta di alcool)Noradrenalina (ruolo importante in caso di sospensione acuta di alcool)

31 PATOGENESI ANOSSIA ( DELIRIUM POSTOPERATORIO ). Ischemia cerebrale intraoperatoria; può evolvere in POCD (PostOperative Cognitive Dysfunction). Cause: anestesia, ipotensione arteriosa, microemboli cerebrali. Alla dimissione presente nel 40% dei soggetti > 65 aa. Dopo 3 mesi dalla dimissione POCD presente in 12% dei soggetti > 65 aa.

32 PATOGENESI INFIAMMAZIONE PERIFERICA Stato infiammatorio periferico  liberazione di citochine (IL1β, TNF α, IL6)  facile superamento barriera emato-encefalica nell’anziano  attivazione microglia (eccessiva nell’anziano), produzione di IL1  neuro-infiammazione  interferenza con la neurotrasmissione colinergica  delirium  neuro-degenerazione (es perdita di neuroni dopaminergici con Parkinsonismo dopo infezione da Clostridium). DELIRIUM POSTOPERATORIO:DELIRIUM POSTOPERATORIO: nel caso dei pazienti operati, il picco dei mediatori dell’infiammazione si verifica dopo due giorni dall’intervento chirurgico, il ritorno ai valori basali si ottiene dopo circa 6-7 giorni. Questo andamento è strettamente correlato con quello dell’insorgenza del delirium postoperatorio.

33 Androsova G et al. Biomarkers of postoperative delirium and cognitive dysfunction. Front Aging Neurosci. 2015; 7: 112.

34 DELIRIUM COME RICONOSCERLO

35 RICONOSCIMENTO DEL DELIRIUM Considerare i vari tipi di presentazione di questa sindrome: Delirium iperattivo (30% dei casi): confusione, psicosi (allucinazioni, paranoia), disorientamento, agitazione psicomotoria, ipervigilanza, turbe emotive, disturbi comportamentali Delirium ipoattivo (24% dei casi): sonnolenza, rallentamento psicomotorio, apatia, facies depressa, mutacismo Tipo misto (46% dei casi): combinazione di diversi quadri sintomatologici con rapide fluttuazioni dai sintomi iperattivi a quelli ipoattivi o coesistenza dei due tipi

36 SCALE DI VALUTAZIONE

37 I) esordio acuto ed andamento fluttuante Questa informazione in genere è ottenuta dai familiari o da un’infermiera che ha assistito il paziente ed è dimostrata da una risposta affermativa alle seguenti domande: esiste un’evidenza di una variazione acuta dello stato mentale del paziente rispetto alle sue condizioni di base? Questa alterazione fluttua durante il giorno, cioè tende ad andare e venire, o aumenta o decresce di intensità? II) ridotta attenzione questa caratteristica è dimostrata dalla risposta affermativa alla seguente domanda: il paziente presenta una difficoltà nel focalizzare l’attenzione, per esempio è facilmente distraibile o presenta difficoltà nel seguire ciò che viene detto? III) pensiero disorganizzato questa caratteristica è dimostrata dalla risposta affermativa alla seguente domanda: il pensiero del paziente è disorganizzato o incoerente, cioè produce una conversazione sconnessa o irrilevante, un flusso delle idee non chiaro o illogico, un cambio repentino dell’argomento della conversazione? IV) alterato livello di coscienza questa caratteristica è dimostrata se alla domanda come giudichi il livello di coscienza del paziente?”, la risposta è una delle seguenti: eccitato (super sensibile agli stimoli ambientali, tendente a trasalire molto facilmente), letargico (sonnolento, ma risvegliabile), stupor (risvegliabile con difficoltà), coma (non risvegliabile), incerto. * La diagnosi di delirium richiede la presenza delle caratteristiche 1 e 2 più 3 o 4. CONFUSION ASSESSMENT METHOD

38 www.the4AT.com

39 Bellelli G et al. Age Ageing. 2014;43:496-502.

40 DELIRIUM Gestione in PS

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43 PREVALENZA IN PS Da una recente metanalisi emerge una prevalenza “reale” del delirium in PS (pz > 65 aa) compresa fra il 7 e il 20% (delirium indagato da personale esterno al PS utilizzando scale di valutazione appropriate). Il medico di PS segnala/identifica solo il 15% dei casi di delirium (dal punto di vista del medico la prevalenza è compresa tra il 1.12 e il 3.2%). Barron EA, Holmes J. Delirium within the emergency care setting, occurrence and detection: a systematic review. Emerg Med J. 2013. 30(4):263-8.

44 PREVALENZA IN PS PREVALENZA IN PS Casistica Policlinico Analisi cartelle di PS su supporto informatico, 1° semestre 1999: 20.939 cartelle corrispondenti a 18.459 pazienti (4.643 > 65 aa, 13.816 < 65 aa) Sono stati ricercati i seguenti termini: confus, delirium. Le parole confusione e delirium erano state utilizzate nel 2.4% (n = 111) dei soggetti anziani e nello 0.3% (n= 47) dei soggetti giovani. P. Rossi, C. Vergani. Prevalenza dello stato confusionale acuto (delirium) in soggetti di diversa età afferenti al Pronto Soccorso dell’Ospedale Maggiore-IRCCS di Milano. Giornale di Gerontologia. 2000; 48: 394 - 5

45 DELIRIUM DELIRIUM GIOVANI VS ANZIANI

46 Cause precipitanti: anziani:ischemia cerebrale26 (23.5%) non identificata20 (18%) iperpiressia17 (15%) trauma cranico9 (8%) disidratazione8 (7%) CIC6 (5.5%) polmonite5 (4.5%) scompenso card.4 (3.5%) anemia4 (3.5%) epilessia3 (3%) stato settico3 (3%) stato postoperatorio3 (3%) sincope3 (3%) IVU3 (3%) encefalopatia ipertens2 (2%) diabete scompensato2 (2%) giovani:trauma cranico10 (21%) uso di droga10 (21%) epilessia8 (17%) alcolismo7 (15%) non identificata7 (15%) ischemia cerebrale4 (8.5%) iperpiressia3 (6.5%) intoss. da farmaci3 (6.5%) neoplasia intracranica2 (4%) polmonite2 (4%) ipoglicemia2 (4%) P. Rossi, C. Vergani. Prevalenza dello stato confusionale acuto (delirium) in soggetti di diversa età afferenti al Pronto Soccorso dell’Ospedale Maggiore-IRCCS di Milano. Giornale di Gerontologia. 2000; 48: 394 - 5

47 ALGORITMO DIAGNOSTICO IN PS ALGORITMO DIAGNOSTICO IN PS ( TUTTI I PAZIENTI) Riscontro di ipoglicemia al Dtx  somministrazione di glucosio ev (50 cc al 50%)  miglioramento  diagnosi di ipoglicemia  continuare somministrazione di glucosio orale o parenterale, controllo glicemia, ospedalizzare se il fattore scatenante ha lunga durata di azione. Sospetta storia di alcolismo se: –riscontro di: atassia, oftalmoplegia (di solito paralisi mucoli retti laterali con strabismo centrale) e/o nistagmo (laterale o orizzontale)  somministrare Tiamina (100 mg ev)  miglioramento  diagnosi di encefalopatia di Wernike  continuare somministrazione di tiamina  ricovero. –allucinazioni visive terrifiche, tremore diffuso, agitazone, iperattività sistema simpatico (tachicardia, midriasi, iperpiressia, iperidrosi): considera delirium tremens  somministrare liquidi ev (4-10 l in I° giornata), Tiamina 100 mg ev, cauto uso di Diazepam (10 mg ev in 2 minuti, a seguire 5 mg ev ogni 5 minuti fino a quando il pz si calma, controllare SO2)  ricovero. –crisi convulsive  considera epilessia da sospensione acuta di alcool (entro 6-48 ore dalla sospensione; NB nel 30% dei casi il quadro evolve in delirium tremens)  valutazione neurologica  ricovero. –Nel paziente anziano non sempre è facilmente riconoscibile uno stato di ebrezza, in mancanza di notizie anamnestiche richiedere alcoolemia tra gli esami di I° livello  osservazione in astanteria  pz dimissibile ad alcoolemia normalizzata. Pupille a punta di spillo, storia o evidenza di uso di oppiacei  somministrazione di naloxone (0.8 – 2 mg ev)  miglioramento  diagnosi di overdose da oppiacei  continuare somministrazione di naloxone, ospedalizzare se il fattore scatenante è a lunga durata di azione (es metadone).

48 ALGORITMO DIAGNOSTICO IN PS ALGORITMO DIAGNOSTICO IN PS ( TUTTI I PAZIENTI) Evidenza di trauma cranico  TAC encefalo, visita neurochirurgica  protocollo specifico (NB evitare uso di farmaci sedativi) Segni neurologici focali, segni meningei (rigidità nucale, segni di Kerning o Brudzinsky, cefalea, febbre)  TAC encefalo, visita neurologica con eventuale rachicentesi (analisi chimico-fisica e colturale) in caso di sospetta meningite o sospetta ESA + emocoltura se febbre  ricovero Sospetto delirium secondario a disordini generali se: segni di Shock, insufficienza respiratoria, ipertensione severa (eseguire esame fundus oculi), ipotermia, ipertermia, stato settico, disidratazione, insufficienza epatica, uremia, acidosi lattica, squilibri elettrolitici (iper-iponatremia, iper-ipocalcemia, iper-ipomagnesiemia)  utilizza i protocolli specifici per ciascuna condizione Sospetto delirium da abuso o sospensione di farmaci Se tutti i precedenti punti risultano negativi considerare gli esami di laboratorio e strumentali di II° livello: Ammoniemia, Cooximetria, Concentrazione ematica dei farmaci (teofillina, fenobarbital, ciclosporina, digossina, ecc.), Screening tossicologico sangue/urine (cocaina, anfetamina, LSD ecc.), osmolarità plasmatica, esame Fundus Oculi (encefalopatia ipertensiva, ipertensione endocranica), visita neurologica, EEG (sospetta condizione postcritica), TAC encefalo (sospetto ictus territorio inferiore arteria cerebrale media ds). Dopo avere escluso le cause organiche di Delirium richiedere consulenza Psichiatrica per la diagnosi differenziale (in particolare demenza, psicosi).

49 ALGORITMO DIAGNOSTICO IN PS ALGORITMO DIAGNOSTICO IN PS ( PAZIENTI ANZIANI) Raccolta anamnestica (recenti eventuali modifiche della terapia) Esame obiettivo (globo vescicale, fecaloma, facies dolente) ECG, EGA Dtx, stix urine Esami di laboratorio (Hb-leucociti, glicemia, azotemia, creatinina, BUN/creatinina, elettroliti, AST/ALT, albumina, PCR. Eventualmente enzimi cardiaci e proBNP) Rx (torace e/o addome) se indicato TAC encefalo: in presenza di segni neurologici focali, trauma cranico, caduta recente, impossibilità di determinare la causa con gli esami precedenti

50 GESTIONE DEL PAZIENTE DURANTE IL PERIODO DI OSSERVAZIONE IN P.S. Dovranno essere considerati i seguenti aspetti: 1.rilevazione e monitoraggio dei parametri vitali (PA, Fc, temperatura cutanea); l’intervallo di tempo per ripetere le rilevazioni deve essere stabilito dal medico in base alla presenza o meno di grave condizione clinica associata (es insufficienza respiratoria o trauma cranico) 2.monitorare ECG + SO2 se: parametri vitali alterati, paziente sedato con farmaci ev (es aloperidolo o diazepam) 3.considerare, ove possibile, la permanenza del parente accanto al paziente (aumenta la sicurezza sul rischio di caduta, diminuisce il sintomo delirium e l’impiego di farmaci deliriolitici). NB: non rimuovere la contenzione se permangono le indicazioni a tale procedura, il parente deve essere informato dal medico circa le condizioni cliniche del paziente e le ragioni che hanno portato alla sua contenzione 4.collocare il paziente nell’ambiente più idoneo possibile, preferibilmente con la testata del letto attaccata ad una parete e con le tendine separé lievemente tirate in modo che sia però sempre visibile dal personale sanitario. 5.cateterismo vescicale: indicato in presenza di globo vescicale o quando sia necessario monitorare la diuresi del paziente. 6.valutare efficacia del trattamento o eventuali effetti collaterali

51 DELIRIUM IN REPARTO

52 PREVALENZA IN REPARTO Varie metanalisi indicano una prevalenza compresa fra 14 – 24%. In uno studio pubblicato su BMJ Open nel 2013, su un singolo ospedale irlandese di circa 400 letti, con una valutazione effettuata in un solo giorno su tutto l’ospedale da geriatri e psichiatri separatamente, la prevalenza del delirium risultava del 20%. Il 50% di costoro aveva già una diagnosi di demenza (delirium sovrapposto a demenza).

53 PREVALENZA IN REPARTO Ryan DJ, O’Regan NA, Ó Caoimh R, et al. BMJ Open 2013;3:e001772.

54 PREVALENZA IN REPARTO Ryan DJ, O’Regan NA, Ó Caoimh R, et al. BMJ Open 2013;3:e001772.

55 PREVALENZA IN REPARTO Il Delirium non è riconosciuto nel 75% dei casi quando non è utilizzato uno strumento di diagnosi o screening Vi è mancato riconoscimento del delirium ipocinetico nell’ 88% dei casi Il personale infermieristico documenta delirium ipercinetico nel 60- 90% dei casi i sintomi e i segni del delirium sono riportati dai medici solo nel 30- 50% dei casi Spronk PE, et al. Intensive care Med. 2009; 35: 1276-80 Inouye SK, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 2467-73 Voyer P, et al. BMC Nurs 2008; 7:4. Morandi A, et al. JAMDA. 2009; 10: 330-34

56 PREVALENZA IN REPARTO DATI REPOSI REPOSI 2010 (66 Ospedali) + REPOSI 2012 (87 ospedali): tot 2703 pazienti. Delirium identificato in 67 casi = 2.4% della casistica

57 DELIRIUM IN REPARTO SI DEVE PREVENIRE?

58 González M. Psychosomatics. 2009; 50: 234-8.

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60 DELIRIUM IN REPARTO DELIRIUM IN REPARTO PROGNOSI IN SETTING MEDICI E CHIRURGICI Aumentato rischio di mortalità –HR 1.95 (95% CI: 1.51-2.52) Aumentato rischio di istituzionalizzazione –HR 2.41 (95% CI: 1.77-3.29) Aumentato rischio di sviluppare demenza –HR: 12.52 (95% CI: 1.86-84.21) Witlox J, et al JAMA 2010; 304: 443-451.

61 DELIRIUM IN REPARTO PREVENZIONE Considerare tutti i fattori favorenti e precipitanti Sharon K Inouye. Delirium in elderly people. Lancet 2014; 383: 911–22.

62 DELIRIUM IN REPARTO PREVENZIONE DELIRIUM PERIOPERATORIO Anestesia regionale preferibile ad anestesia generaleAnestesia regionale preferibile ad anestesia generale Mantenere una stato di buona idratazioneMantenere una stato di buona idratazione Mantenere ematocrito > 30%Mantenere ematocrito > 30% Mantenere una buona SO2 (ma attenzione ai BPCO)Mantenere una buona SO2 (ma attenzione ai BPCO) Trattamento del dolore postoperatorio.Trattamento del dolore postoperatorio. –il trattamento con oppioidi in ambito medico è associato a aumento del delirium, al contrario in ambito chirurgico ne riduce l’insorgenza; –paracetamolo, ibuprofene e morfina non hanno alcun effetto anticolinergico, –non esistono evidenze su quale sia il regime terapeutico analgesico migliore.

63 DELIRIUM IN REPARTO PREVENZIONE Prevenzione farmacologica: nessuna dimostrazione di efficacia Interventi multidisciplinari: HELP (Hospital Elderly Life Program). Individuazione dei soggetti a rischio, attività di stimolazione cognitiva e ri-orientamento, riduzione dei farmaci psicoattivi, mobilizzazione precoce, adeguata igiene del sonno (evitare riposi diurni prolungati), adeguata nutrizione ed idratazione, riduzione dell’isolamento sensoriale. Consulenza attiva del Geriatra nei reparti a rischio (es. chirurgia ortopedica)

64 DELIRIUM IN REPARTO GESTIONE E TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO Garantire la sicurezza del paziente: protezione delle vie aeree (es rimozione della dentiera), prevenzione cadute, monitoraggio dopo eventuale sedazione e contenzioneGarantire la sicurezza del paziente: protezione delle vie aeree (es rimozione della dentiera), prevenzione cadute, monitoraggio dopo eventuale sedazione e contenzione rilevare i parametri vitali (PA, Fc, Fr, SO2, TA, stato di vigilanza), DTx, ECG, EGA se necessario, esami urgenti se necessario.rilevare i parametri vitali (PA, Fc, Fr, SO2, TA, stato di vigilanza), DTx, ECG, EGA se necessario, esami urgenti se necessario. Mantenere una stato di buona idratazioneMantenere una stato di buona idratazione Mantenere una buona SO2 (ma attenzione alla BPCO)Mantenere una buona SO2 (ma attenzione alla BPCO) Trattamento del doloreTrattamento del dolore Trattamento della febbreTrattamento della febbre Strategie di ri-orientamento: coinvolgere i familiari (anche solo per telefono), consentire alle badanti di fermarsi di notte, fornire occhiali, apparecchi acustici, luci soffuse di notteStrategie di ri-orientamento: coinvolgere i familiari (anche solo per telefono), consentire alle badanti di fermarsi di notte, fornire occhiali, apparecchi acustici, luci soffuse di notte Evitare la contenzione fisica (peggiora lo stato confusionale) e farmacologica, preferire la contenzione ambientaleEvitare la contenzione fisica (peggiora lo stato confusionale) e farmacologica, preferire la contenzione ambientale

65 DELIRIUM Contenzione Fisica

66 Per mezzo di contenzione fisica si intende “qualsiasi dispositivo, materiale o apparecchiatura fissata o posta vicino al corpo di una persona, che non può essere controllata o rimossa facilmente dalla stessa e che previene intenzionalmente o intende evitare il movimento libero del corpo da una posizione predefinita”

67 CONTENZIONE La Costituzione Italiana: Art. 13 “La libertà personale e individuale. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, ne qualsiasi altra restrizione della libertà, se non per atto motivato dell’autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla Legge…E’ punita ogni violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizione di libertà”. Art. 32 “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività (rifacendosi all’art. 2) e garantisce cure gratuite agli indigenti. (art.3) Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento se non per disposizione di legge”.

68 CONTENZIONE La Legge: La contenzione viene attuata in regime di T.S.O. secondo i termini di legge (legge 180/78). Sia nella legge 180/78 che nei vari regolamenti e circolari ministeriali, viene esplicitato che l’uso della forza, e quindi delle misure restrittive personali, è consentito solamente alle Forze dell’Ordine destinate all’esecuzione dei TSO, identificate in quelle che rispondono direttamente al Sindaco, firmatario dell’ordinanza di TSO, ovvero nei Corpi di Polizia Municipale o Comunale e nell’Arma dei Carabinieri (escludendo quindi la Polizia di Stato). Nessun altro riferimento, neanche implicito, alla contenzione nella legge 180.La contenzione viene attuata in regime di T.S.O. secondo i termini di legge (legge 180/78). Sia nella legge 180/78 che nei vari regolamenti e circolari ministeriali, viene esplicitato che l’uso della forza, e quindi delle misure restrittive personali, è consentito solamente alle Forze dell’Ordine destinate all’esecuzione dei TSO, identificate in quelle che rispondono direttamente al Sindaco, firmatario dell’ordinanza di TSO, ovvero nei Corpi di Polizia Municipale o Comunale e nell’Arma dei Carabinieri (escludendo quindi la Polizia di Stato). Nessun altro riferimento, neanche implicito, alla contenzione nella legge 180. Art. 54 Codice Penale: Stato di necessitàArt. 54 Codice Penale: Stato di necessità Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.

69 CONTENZIONE La Legge: Va ricordato che, se ricorrono gli estremi dello stato di necessità, la misura di contenzione deve essere applicata se non si vuole facilmente incorrere nel reato di abbandono di incapaci (art. 591 C.P.).Va ricordato che, se ricorrono gli estremi dello stato di necessità, la misura di contenzione deve essere applicata se non si vuole facilmente incorrere nel reato di abbandono di incapaci (art. 591 C.P.). Qualora la contenzione fosse ingiustificata perché sostenuta da motivazioni di carattere punitivo o per sopperire a carenze organizzative o, ancora, per convenienza del personale sanitario, si può configurare il reato di sequestro di persona (art. 605 C.P.), violenza privata (art. 610 C.P), maltrattamenti (art. 572 C.P).Qualora la contenzione fosse ingiustificata perché sostenuta da motivazioni di carattere punitivo o per sopperire a carenze organizzative o, ancora, per convenienza del personale sanitario, si può configurare il reato di sequestro di persona (art. 605 C.P.), violenza privata (art. 610 C.P), maltrattamenti (art. 572 C.P). Qualora si verificassero danni alla persona o morte in conseguenza dell’uso di mezzi di contenzione si potrebbero configurare: lesioni personali colpose (art. 590 C.P.), omicidio colposo (art. 589 C.P.).Qualora si verificassero danni alla persona o morte in conseguenza dell’uso di mezzi di contenzione si potrebbero configurare: lesioni personali colpose (art. 590 C.P.), omicidio colposo (art. 589 C.P.).

70 CONTENZIONE Codice Deontologico dell’infermiere in Profilo Professionale dell’infermiere (D. M. Sanità N°739/94): Premessa ai rapporti con la persona assistita: l’ infermiere è una persona i grado di rispettare, riconoscere, aiutare, promuovere e agire nel rispetto della persona e della comunità”.Premessa ai rapporti con la persona assistita: l’ infermiere è una persona i grado di rispettare, riconoscere, aiutare, promuovere e agire nel rispetto della persona e della comunità”. Art. 3: è responsabilità dell’infermiere assistere, curare e prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell’individuo.Art. 3: è responsabilità dell’infermiere assistere, curare e prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell’individuo. All’art. 30: l’infermiere “si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologia sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di assistenza. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l’interesse della persona e inaccettabile quando sia una implicita risposta alla necessità istituzionali”.All’art. 30: l’infermiere “si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologia sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di assistenza. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l’interesse della persona e inaccettabile quando sia una implicita risposta alla necessità istituzionali”. Il codice deontologico dell’infermiere

71 CONTENZIONE -Art 32, in riferimento al Dettato istituzionale: “il medico non deve intraprendere attività diagnostica o terapeutica senza il consenso del paziente validamente informato..”. -Art. 3: “dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana”. -Art. 51 “il medico che assista un cittadino in condizioni limitative della libertà personale è tenuto al rispetto rigoroso dei diritti della persona, fermi restando gli obblighi connessi alle sue specifiche funzioni. In caso di TSO, il medico non deve richiedere o porre in essere misure coattive salvo in caso di effettiva necessità ….”. -Si evince che la contenzione fisica dovrebbe essere “un atto ECCEZIONALE, da sottoporre a prescrizione medica e da giustificare”. Problemi: 1) se ricorre lo stato di necessità non occorre il consenso informato, 2) non si fa alcuna menzione delle misure coattive nei ricoverati non in TSO. Il codice deontologico del medico

72 CONTENZIONE Le Linee guida: Raccomandazioni DHHS (Department of Health and Human Services, USA), prevedono: 1) La contenzione non può superare le 12 ore consecutive salvo che non lo richiedano le condizioni del paziente; 2) La sorveglianza almeno ogni 30 minuti e la valutazione ogni 3-4 ore dell’eventuale insorgenza di effetti dannosi diretti; 3) La garanzia nei confronti del paziente della libertà di movimento per almeno 10 minuti ogni 2 ore, con esclusione della notte; 4) L’utilizzo di una scheda dove registrare le osservazioni durante la sorveglianza e i conseguenti interventi adottati.

73 CONTENZIONE Le complicanze legate ad un non corretto e/o prolungato utilizzo dei mezzi di contenzione, si dividono in tre categorie (S.H. Miles, P. Irvine, 1992): Traumi meccanici:Traumi meccanici: –Strangolamento –Lesioni dei tessuti molli superficiali –Asfissia da compressione della gabbia toracica. –Lesioni nervose –Lesioni ischemiche Malattie organiche e funzionali: Malattie organiche e funzionali: –Incontinenza –Infezioni –Lesioni da decubito –Diminuzione della massa, del tono e della forza muscolare –Tromboembolia –Morte improvvisa Sindromi della sfera psicosociale (vissuto della persona):Sindromi della sfera psicosociale (vissuto della persona): –Paura e sconforto –Depressione –Umiliazione –Stress

74 DELIRIUM Contenzione Ambientale

75 DELIRIUM ROOM Stanza di degenza e soggiorno allestita con colori, luci, suoni, attrezzature pensate per gestire pazienti con delirium, permettendo la permanenza dei familiari con loro. Ospedale Sant’Orsola di Bologna

76 SNOEZELEN Room+ Poltrone speciali Ospedale Sant’Orsola di Bologna

77

78 DELIRIUM Contenzioni Fisiche alternative: Strumenti di protezione

79 LENZUOLA ANTICADUTA

80 MANOPOLE ANTIPRESA

81 Protezioni per sponde laterali del letto

82 Tuta + cintura addominale

83 CONCLUSIONI Il Delirum si verifica molto frequentemente negli anziani ricoverati ma viene diagnosticato raramente E’ un disturbo combinato della coscienza e della cognitività che esordisce bruscamente e fluttua nel tempo. E’ un evento clinico avverso che a sua volta può generare altri eventi avversi con prolungamento della durata della degenza, declino cognitivo, aumento della mortalità a breve e a lungo termine. Nella maggior parte dei casi, medici e infermieri ricorrono subito alla contenzione fisica e farmacologica, utilizzando spesso farmaci inappropriati e rischiando di provocare gravi danni al paziente (es paziente sedato, contenuto ma non monitorato nel tempo). L’intervento più adeguato è la prevenzione con un approccio multidisciplinare (medico internista, infermiere, farmacista, geriatra, fisioterapista, ecc). Per ridurre il ricorso alla contenzione occorrerebbero investimenti per predisporre stanze speciali con personale dedicato alla gestione di questi pazienti (contenzione ambientale), oppure per acquistare presidi più adatti ma più costosi rispetto ai classici lacci comunemente utilizzati (ma anche la contenzione costa).