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L’ASSISTENZA AI PAZIENTI PSICHIATRICI IN UN APPROCCIO DI SANITA’ PUBBLICA: PROBLEMI E STRUMENTI DI INTERVENTO L. FERRANNINI, DSM ASL3, GENOVA.

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Presentazione sul tema: "L’ASSISTENZA AI PAZIENTI PSICHIATRICI IN UN APPROCCIO DI SANITA’ PUBBLICA: PROBLEMI E STRUMENTI DI INTERVENTO L. FERRANNINI, DSM ASL3, GENOVA."— Transcript della presentazione:

1 L’ASSISTENZA AI PAZIENTI PSICHIATRICI IN UN APPROCCIO DI SANITA’ PUBBLICA: PROBLEMI E STRUMENTI DI INTERVENTO L. FERRANNINI, DSM ASL3, GENOVA

2 LE MALATTIE MENTALI - diffusione -caratteristiche: continuità / discontinuità acuzie / cronicità unitarietà bio-psico-sociale vulnerabilità multifattoriale

3 DISTURBI PSICHIATRICI NELLA POPOLAZIONE GENERALE 25 %   Disturbi lievi e Disturbi transitori 17% persistenti 8%    disturbi di minore disturbi gravità 5-6% gravi 2-3%

4 Asse IDisturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Asse IIDisturbi di Personalità Ritardo Mentale Asse III Condizioni Mediche Generali Asse IVProblemi Psicosociali ed Ambientali Asse V Valutazione Globale del Funzionamento

5 ASSE I - Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Disturbi solitamente diagnosticate per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull’Asse II) Delirium, Demenza e Disturbi Anamnestici ed altri disturbi cognitivi Disturbi Mentali dovuti ad una condizione medica generale (segue)

6 Disturbi correlati a Sostanze Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotoci Disturbi dell’Umore Disturbi d’Ansia Disturbi somatoformi Disturbi Fittizi Disturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere Disturbi dell’Alimentazione Disturbi del Sonno (segue)

7 Disturbi del Controllo degli Impulsi non classificati altrove Disturbi dell’Adattamento Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

8 ASSE II Disturbi di Personalità Ritardo Mentale3 Disturbo Paranoide di Personalità Disturbo Schizoide di Personalità Disturbo Schizotipico di Personalità Disturbo Antisociale di Personalità Disturbo Borderline di Personalità Disturbo Istrionico di Personalità Disturbo Narcisistico di Personalità Disturbo Evitante di Personalità (segue)

9 Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato Ritardo Mentale

10 ASSE III - Condizioni Mediche Generali Alcune malattie infettive o parassitarie Neoplasie Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche Malattie del sistema nervoso Malattie dell’occhio e annessi Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo Malattie del sistema circolatorio Malattie del sistema respiratorio (segue)

11 Malattie del sistema digerente Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo Malattie del sistema genito-urnario Gravidanza, parto e puerperio Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale (segue)

12 Malformazioni congenite, deformazioni ed anomalie cromosomiche Sintomi, segni ed anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni Cause esterne di morbidità e mortalità Fattori influenzanti lo stato di salute ed il contatto coi i servizi sanitari

13 ASSE IV Problemi Psicosociali ed Ambientali Problemi con il gruppo di supporto principale Problemi legati all’ambiente sociale Problemi di istruzione Problemi lavorativi Problemi abilitativi Problemi economici Problemi di accesso ai servizi sanitari Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità Altri problemi psicosociali ed ambientali

14 LA DIAGNOSI MULTIASSIALE Platone, universale, chiaro, idealistico, astratto Aristotele osservazionale, naturalistico, accurato Ippocrate esperienziale, empatico,contestuale, biografico Nosologia standard Diagnosi multiassiale Descrizione idiografica Modello Diagnostico globale

15 PREVALENZA DEI DISTURBI PSICHIATRICI PIU’ DIFFUSI Disturbi d’ansia: 15 su 100 Disturbi dell’umore: 8 su 100 Disturbo bipolare: 1,2 su 100 Disturbi schizofrenici: 0,4 su 100

16 DISTRIBUZIONE % DEGLI UTENTI IN CARICO AI CSM DELLA LIGURIA NEL 2002 PER DIAGNOSI Sindromi e disturbi psichici di natura organica4,1 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali per uso di sostanze psicoattive1,9 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 25,2 Sindromi affettive psicotiche 13,3 Sindromi affettive non psicotiche 25,0 DIAGNOSI% segue

17 DISTRIBUZIONE % DEGLI UTENTI IN CARICO AI CSM DELLA LIGURIA NEL 2002 PER DIAGNOSI Sindromi nevrotiche, legate a stress o somatoformi 15,8 Sindromi e disturbi da alterato comportamento alimentare 2,9 Disturbi di personalità e del comportamento dell’adulto9,9 Ritardo mentale1,8 Totale 100 DIAGNOSI%

18 DISTRIBUZIONE % DEI NUOVI UTENTI IN CARICO AI CSM DELLA LIGURIA NEL 2002 PER DIAGNOSI Sindromi e disturbi psichici di natura organica 7,1 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali per uso di sostanze psicoattive 1,9 schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 12,0 Sindromi affettive psicotiche 9,9 Sindromi affettive non psicotiche 38,0 DIAGNOSI% nuovi utenti segue

19 DISTRIBUZIONE % DEI NUOVI UTENTI IN CARICO AI CSM DELLA LIGURIA NEL 2002 PER DIAGNOSI Sindromi nevrotiche, legate a stress o somatoformi 18,8 Sindromi e disturbi da alterato comportamento alimentare 2,8 Disturbi di personalità e del comportamento dell’adulto 7,7 Ritardo mentale 1,9 Totale100 DIAGNOSI% nuovi utenti

20 RETE DEI SERVIZI PER LA SALUTE MENTALE IN LIGURIA NEL 2003 CENTRO DI SALUTE MENTALE 21 AMBULATORI PERIFERICI 23 S.P.D.C. 10 183 CLINICHE UNIVERSITARIE 1 42 CENTRI DIURNI 17 110 STRUTTURE RESIDENZIALI (Pubbliche/Private/Convenzionate) 40 738 CAUP 15 109 TIPOLOGIA D’OFFERTAN° STRUTTUREPOSTI

21 CONFRONTO TRA OFFERTA REGIONALE E STANDARDS PREVISTI DAL PROGETTO OBIETTIVO “TUTELA DELLA SALUTE MENTALE 1998/2000”

22 Approccio di sanità pubblica vs. approccio individuale nel campo della salute mentale (Thornicroft & Tansella, 2000) Approccio di sanità pubblica 1. Visione globale della popolazione 2. Considera il contesto socio-economico dei pazienti 3. Può produrre informazioni circa la prevenzione primaria 4. Guarda sia alla prevenzione individuale (secondaria e terziaria) che a quella riferita alla popolazione (segue)

23 Approccio di sanità pubblica vs. approccio individuale nel campo della salute mentale (Thornicroft & Tansella, 2000) Approccio di sanità pubblica 5. Ha una visione sistemica delle componenti del servizio 6. Favorisce l’accesso aperto ai servizi 7. E’ favorito il lavoro di équipe 8. Considera la malattia in una prospettiva a lungo termine / longitudinale / relativa al corso della vita 9. Il rapporto costo / efficacia dei trattamenti è valutato rispetto alla popolazione

24 Approccio di sanità pubblica vs. approccio individuale nel campo della salute mentale (Thornicroft & Tansella, 2000) Approccio individuale 1. Visione parziale della popolazione 2.Tende ad escludere i fattori contestuali 3. Ha una minore propensione a generare informazioni per la prevenzione primaria 4. Considera solo il livello individuale della prevenzione (secondaria e terziaria)

25 Approccio di sanità pubblica vs. approccio individuale nel campo della salute mentale (Thornicroft & Tansella, 2000) 5. Vede il servizio in termini di strutture / programmi 6. L’accesso ai servizi può essere limitato per età, diagnosi, copertura assicurativa 7. Sono preferiti i terapeuti individuali 8. La prospettiva del follow-up è di breve termine e intermittente / episodica 9. Il rapporto costo / efficacia dei trattamenti è valutato in termini individuali

26 Le raccomandazioni della WHO (Mental Health Report, 2001) 1. Trattare i disturbi mentali nell’ambito dell’assistenza primaria 2. Rendere disponibili i farmaci psicotropi 3. Erogare l’assistenza nell’ambito della comunità 4. Educare alla salute mentale 5. Coinvolgere le comunità, le famiglie e gli utenti nella elaborazione delle politiche, dei programmi e dei servizi

27 Le raccomandazioni della WHO (Mental Health Report, 2001) 6. Adottare politiche, programmi e leggi sul piano nazionale per la promozione della salute mentale 7. Valorizzare le risorse umane 8. Stabilire legami con altri settori 9. Monitorare la salute mentale della comunità 10. Sostenere la ricerca

28 Ostacoli alla disponibilità dei trattamenti (WHO, 2001) I. Ostacoli di natura tecnico - professionale: * lag (ritardo del riconoscimento della malattia) * insufficienti conoscenze diagnostiche e terapeutiche II. Ostacoli di natura organizzativa ed economica: * gap (divario tra chi è malato e chi è curato) * farmaci disponibili * N.° psichiatri per abitante * risorse allocate nel settore

29 Ostacoli alla disponibilità dei trattamenti (WHO, 2001) III. Ostacoli di natura sociale: * stigma * esclusione * isolamento

30 IL MALATO PSICHIATRICO diversità incomprensibilità non coscienza di malattia pericolosità incurabilità  il problema dello STIGMA

31 “Per errore o per scelta noi siamo tutti responsabili per questa situazione. In quanto principale agenzia di salute pubblica nel mondo, la WHO ha una sola strada: assicurare che lo nostra sia l’ultima generazione a permettere che la vergogna e lo stigma regnino al di sopra della scienza e della ragione” ( Gro Harlem Bruntland, Direttore Generale WHO, 2001)

32 Le reazioni di fronte alla malattia mentale pregiudizio distanziamento/emarginazione paura / rifiuto pietà comprensione identificazione

33 Le prospettive delle cure guarigione contenimento delle disabilità  riabilitazione convivenza con le parti malate inserimento sociale empowerment

34 Le persone con patologie psichiatriche gravi possono guarire. Cosa le aiuta ? ci sono sempre delle parti della personalità che si sviluppano in modo sano, indipendentemente dalla malattia, cioè nessun paziente è del tutto compromesso dal punto di vista mentale; un intervento adeguato fin dall’esordio può bloccare la malattia ad uno stadio precoce e migliorarne notevolmente il decorso; per fortuna guariscono anche le persone con lunghe storie di malattia; (segue)

35 raramente i pazienti sono inconsapevoli delle difficoltà in cui vivono e pertanto non possono venire ridotti ai loro sintomi, né alle nostre diagnosi; le persone guarite sottolineano l’importanza di essere state coinvolte in relazioni di reciprocità, attraverso l’esperienza di poter dare e non solo ricevere; i farmaci sono necessari ed il paziente sa riconoscere e ricorda i farmaci giusti e quelli dannosi od inutili; i pazienti, anche nelle fasi di maggiore sofferenza, se informati e supportati, possono e sanno operare scelte anche sui trattamenti. (A. Topor, 2000)

36 FONTI NAZIONALI Legge 833/78 : artt. 34, 35, 64 (ex Legge 180/78) DPR 10/11/99 “Progetto Obiettivo Tutela Salute Mentale 1998-2000” PSN 2003 - 2005 (G.U. n. 139 del 12/6/2003)

37 PSN 2003-2005 - Obiettivi specifici per la salute mentale e l’assistenza psichiatrica 1. superare la disomogeneità nella distribuzione dei servizi e delle risorse; 2. rendere l’offerta dei servizi flessibile, integrata, collegata alla domanda attesa ed a quella rilevata; 3. sviluppare politiche di prevenzione (disturbi psichiatrici in età evolutiva, suicidi, disturbi psicogeriatrici) e di intervento precoce, per ridurre il gap tra esordio della patologia e la presa in carico da parte dei servizi; (segue)

38 4. migliorare l’intervento sulle aree di confine e sulle comorbidità, sia in ambito ospedaliero che territoriale; 5. incrementare le competenze e favorire il collega- mento operativo tra i sistemi di primary care (MMG) ed il settore specialistico; 6. definire obiettivi, criteri, strumenti di valutazione dei trattamenti residenziali e semiresidenziali, per migliorare l’appropriatezza tecnica e l’efficacia, con effetti anche sulla sostenibilità economica; (segue)

39 7. sperimentare modelli di integrazione tra settori specialistici confinanti, per consentire una presa in carico multisettoriale; 8. sviluppare politiche ed interventi di coinvolgi- mento attivo degli utenti, e dei loro familiari, nei progetti di cura; 9. potenziare interventi di aggiornamento e di formazione per tutte le professionalità coinvolte; 10.sviluppare programmi di ricerca a vario livello (biomedico, epidemiologico, valutativo, outcome clinico), come investimento per migliorare le conoscenze tecniche e la coerenza gestionale del settore.

40 FONTI REGIONALI L.R. 42/94 Delibera Giunta regionale n. 8627 del 16/12/94 ( DSM) Regolamento n. 4/1996 Delibera G.R. N. 842/2002

41 STANDARD DEI SERVIZI S.P.D.C. 15-20 posti letto C.S.M. 1/70.000-150.000 abitanti S.R. 5/10.000 C.D. n.d. D.H. n.d. Servizio di urgenza Guardia Ospedaliera e Territoriale

42 Strutture del Dipartimento di Salute Mentale

43 Strutture private convenzionate nel territorio non a direzione tecnica del DSM N° posti letto Strutture residenziali con presenza sanitaria per 24 ore 6 156

44 Personale dipendente in servizio al 31/12/2003 Psichiatri 110 Psicologi 36 Assistenti Sociali 26 Infermieri 297 OTA 81 Educatori 14 Amministrativi 21 Assistenti Sanitari 2

45 “L’assistenza psichiatrica nella comunità locale (community care) è sinonimo di rispetto e crescita dei diritti (empowerment) delle persone che soffrono di disturbi psichiatrici; essa si traduce nello sviluppo graduale di una vasta rete di servizi nelle singole aree geografiche locali. Come strategia complessiva, l’assistenza psichiatrica nella comunità locale, si traduce in : (segue)

46 servizi vicini a casa, compresi i reparti negli ospedali generali per gli episodi acuti e comprese le strutture residenziali a lunga permanenza; interventi mirati a ridurre le disabilità e non solo i sintomi; trattamenti ed assistenza specifici in funzione della diagnosi e dei bisogni del singolo soggetto; un’ampia gamma di servizi per rispondere ai differenti bisogni delle persone con disturbi mentali o di comportamento;(segue)

47 servizi basati sulla capacità di coordinamento tra gli operatori psichiatrici e le altre agenzie sociali e sanitarie presenti nella comunità locale; servizi mobili, non statici: in grado cioè di offrire assistenza a domicilio; collaborazione e cooperazione (partnership) con i familiari (carers), tenendo ben presenti i loro bisogni; indicazioni legislative a supporto di queste strategie.”

48 LE AZIONI DELLA PIC natura pubblica (responsabilità’) dimensione territoriale modello organizzativo cultura multiprofessionale centralità’ lavoro di équipe atteggiamento attivo nei confronti dell’utenza intervento in aree ed istituzioni “di confine” lavoro per l’inclusione sociale lotta allo stigma sostegno dei familiari e dei caregivers

49 IL DSM E’ UN SERVIZIO DI PSICHIATRIA DI COMUNITA’? assistenza a lungo termine (continuità terapeutica ed assistenziale) deistituzionalizzazione prevenzione della disabilità intervento precoce (quando?) servizi decentrati, orientati su bisogni e non sull’offerta (segue)

50 partecipazione degli utenti alle decisioni sul trattamento (tipologia, luogo, curante) diminuzione della dipendenza dell’utente dal sistema assistenziale sviluppo di processi di empowerment soddisfazione e qualità della vita degli utenti e dei caregivers contenimento dei costi

51 interventi tardivi (gap di circa 6-8 anni) forte ricorso alla residenzialità a tempo protratto insufficiente utilizzo della semiresidenzialità eccessiva sanitarizzazione della cultura degli operatori e degli strumenti di cura centralità del medico rispetto alle altre professionalità insufficiente restituzione di poteri e diritti a pazienti e familiari ALCUNI SEGNALI PREOCCUPANTI

52 sviluppo tardivo dei programmi di collegamento con i MMG presa in carico di lunga durata che provoca dipendenza scarso impegno nella lotta allo stigma difficoltà a cogliere alcune opportunità dell’aziendalizzazione (valutazione, indicatori, trasparenza, contenimento dei costi, …)

53 centrato sull’organizzazione o sul funzionamento autonomo vs integrato pubblico vs misto forte vs flessibile centrato sull’offerta, sul cliente sulla domanda o sui bisogni (servizio versus progetti) VERSO UN NUOVO DSM?

54 territorializzato vs deterritorializzato (area geografica, servizi per patologie, libera scelta, …) centralità dello psichiatra vs centralità del case manager risorse certe e pubbliche vs risorse variabili e da reperire sul mercato autoreferenziale vs monitorato nei processi e negli esiti

55 accessibilità dei servizitempestività delle risposte flessibilità dei percorsi di cura interventi domiciliari (ordinari e di urgenza) continuità terapeutico-assistenziale intervento precoce procedure più appropriate (livello tecnico e livello etico) per ASO e TSO programmi di sostegno alle famiglie PROBLEMI APERTI

56 partecipazione del paziente alla scelta del trattamento interventi per la riduzione dello stigma e per l’inclusione sociale (empowerment) funzionamento in rete e reale integrazione tra DSM e Servizi accreditati coinvolgimento dei pazienti e delle associazioni di familiari nelle scelte dei formazione ed aggiornamento continuativi (competenza e motivazione)

57 INFORMAZIONErestituzione di contrattualità EMPOWERMENTaumento di opportunità ADVOCACY“sguardo terzo” RIDUZIONE DELLO STIGMA per la prevenzione, la cura e la riabilitazione PER UNA NUOVA PARTENRSHIP CON L’UTENTE (ed i suoi familiari)

58 riduzione del pregiudizio nei confronti dei pazienti, della famiglia e dei servizi integrazione dei servizi nella rete sanitaria e sociale miglioramento dell’accessibilità ai servizi e potenziamento dell’intervento precoce riduzione nel tempo della dipendenza dei pazienti dal circuito dei servizi profili di trattamento e organizzazione dei servizi che integrino risorse formali / professionali con risorse informali / non professionali COMBATTERE LO STIGMA

59 1. Lotta allo stigma 2. Collaborazioni tra DSM e MMG 3. Prevenzione e cura di disturbi psichiatrici nell’adolescenza e nell’età evolutiva 4. Prevenzione e cura dei disturbi psichiatrici nella terza età 5. Formazione (Linee Indirizzo S.M. Regione Liguria, 2004) AZIONI STRATEGICHE

60 1. Interventi precoci nella fase d’esordio ed al primo contatto con il DSM 2. Pazienti ad alta priorità: individuazione, monitoraggio, appropriatezza, verifica degli esiti 3. Domiciliarità e sostegno all’abitare 4. Coordinamento tra DSM ed Enti Locali per l’inclusione sociale, con particolare riferimento all’inserimento lavorativo (segue) AZIONI PRIORITARIE NELL’OFFERTA

61 5. Intervento dei DSM in carcere ed in OPG 6. Promozione e potenziamento dell’auto-aiuto e delle reti informali 7. Riabilitazione psico-sociale attraverso le attività sportive (Linee Indirizzo S.M. Regione Liguria, 2004)


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