Conferenza territoriale Socio-Sanitaria OO.SS Massimo Annicchiarico Bologna, 11 febbraio 2015 Attività specialistica ambulatoriale e Programma straordinario.

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1 Conferenza territoriale Socio-Sanitaria OO.SS Massimo Annicchiarico Bologna, 11 febbraio 2015 Attività specialistica ambulatoriale e Programma straordinario contenimento tempi di attesa delle prestazioni specialistiche ambulatoriali di cui alla DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014

2 2

3 I consumi

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 La produzione

16 16 Dato 2014 fino al 12° invio ASA

17 17 Dato 2014 fino al 12° invio ASA

18 18 Dato 2014 fino al 12° invio ASA

19 19 Dato 2014 fino al 12° invio ASA

20 20 Dato 2014 fino al 12° invio ASA

21 21 Dato 2014 fino al 12° invio ASA

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26 Dato 2014 fino al 12° invio ASA 26

27 Dato 2014 fino al 12° invio ASA 27

28 Dato 2014 fino al 12° invio ASA 28

29 Dato 2014 fino al 12° invio ASA 29

30 PRESA IN CARICO IN AMBITO SPECIALISTICO: IL MODELLO DELLA “ SPECIALISTICA EVOLUTA”

31 % visite di controllo prenotate direttamente informaticamente (Ospedale) 1°trimestre 2012 - 4° trimestre 2014

32 anno 2013 = periodo gennaio - ottobre Presa in carico: prenotazioni informatizzate effettuate in sede ambulatoriale per prestazioni strumentali correlate alle visite - 1 % di prenotazioni sul totale

33 anno 2013 = periodo gennaio - ottobre Presa in carico: prenotazioni informatizzate effettuate in sede ambulatoriale per prestazioni strumentali correlate alle visite % di prenotazioni sul totale

34 PRESTAZIONI STRUMENTALI CORRELATE ALLE VISITE Oncologia ospedaliera n° prestazioni prenotate gennaio – ottobre 2013 direttamente dallo specialista CUP

35 PRESTAZIONI STRUMENTALI CORRELATE ALLE VISITE Radioterapia n° prestazioni prenotate gennaio – ottobre 2013 direttamente dallo specialista CUP

36 Presa in carico: prenotazioni informatizzate effettuate in sede ambulatoriale direttamente da PC per prestazioni strumentali correlate alle visite (% di prenotazioni sul totale) OCULISTICA

37 ASPORTAZIONE CALAZIO ASPORT.VERRUCA/PAPILLOMA/CISTI/PORRO/CONDILOMA PALPEBRA ASPORTAZIONE DI LESIONE MAGGIORE DELLA PALPEBRA, NON A TUTTO SPESSORE ASPORTAZIONE XANTELASMA DEPILAZIONE ELETTROCHIRURGICA PALPEBRA ANALISI SUPERFICIE OCULARE:TEST SCHIRMER, BREAK UP TIME (BUT), ESAME CON COLORAN SPECILLAZIONE DEL PUNTO LACRIMALE INIEZIONE SOTTOCONGIUNTIVALE IRIDOTOMIA DEMOLIZ LESIONE IRIDE NON ESCISSION FOTOCOAGULAZIONE ARGON LASER PER GLAUCOMA INTERVENTO DI CATARATTA CAPSULOTOMIA YAG-LASER CATARATT SECONDARIA RIPARAZIONE DI LACERAZIONE RETINA ARGON (LASER) TONOMETRIA VALUTAZIONE ORTOTTICA ESAME PARZIALE DELL'OCCHIO STUDIO DELLA TOPOGRAFIA CORNEALE STUDIO DEL CAMPO VISIVO ESAME DEL FUNDUS OCULI FOTOGRAFIA DEL FUNDUS ANGIOGRAFIA CON FLUORESCEINA O ANGIOSCOPIA ANGIOGRAFIA INDOCIANINA VERDE OCT- TOMOGRAFIA OTTICA COERENTE ECOBIOMETRIA OCULARE ECOGRAFIA OCULARE PACHIMETRIA CORNEALE TEST DI HESS LANCASTER

38 Presa in carico: prenotazioni informatizzate effettuate in sede ambulatoriale direttamente da PC per prestazioni strumentali correlate alle visite (% di prenotazioni sul totale) OTORINOLARINGOIATRIA

39 Cod. DM Descrizione Prestazione 89.15.1POTENZIALI EVOCATI ACUSTICI (ORL) 89.15.2POTENZIALI EVOCATI VESTIBOLARI (VEMPS) 95.24.1 STUDIO DEL NISTAGMO REGISTRATO SPONTANEO O POSIZIONALE 95.24.2STUDIO DEL NISTAGMO REGISTRATO PROVOCATO 95.41.1ESAME AUDIOMETRICO TONALE 95.41.2ESAME AUDIOMETRICO VOCALE 95.42IMPEDENZOMETRIA 95.44.1TEST CLINICO DELLA FUNZIONALITA' VESTIBOLARE 95.44.2 ESAME CLINICO FUNZIONALITA' VESTIBOLARE (TEST POSIZ./RILIEVO SEGNI SPONTANEI)

40 prenotazioni informatizzate effettuate in sede ambulatoriale per prestazioni strumentali correlate alle visite: andamento anni 2011 -2014

41 Presa in carico: prenotazioni effettuate a cup e su software interno. Anni 2010 - 2014 + 455% vs 2010 -13% vs 2010 -13% vs 2010 Accessi evitati a cup * proiezione sul 1° semestre 2014 tot. sw interno tot. cup 2010201120122013 anno 2014 * sw int.cupsw int.cupsw int.cupsw int.cupsw int.cup totale63.175712.747108.073697.126212.457693.380293.882654.576 389.858686.848

42 Presa in carico: prenotazioni effettuate a cup e su software interno. Anni 2010 - 2014 + 455% vs 2010 -13% vs 2010 -13% vs 2010 Accessi evitati a cup * proiezione sul 1° semestre 2014 tot. sw interno tot. cup 2010201120122013 anno 2014 * sw int.cupsw int.cupsw int.cupsw int.cupsw int.cup totale63.175712.747108.073697.126212.457693.380293.882654.576 389.858686.848

43 Presa in carico: prenotazioni effettuate a cup e su software interno. Anni 2010 - 1 sem 2014 + 455% vs 2010 visite sw interno altro sw interno totale sw interno 2010201120122013 anno 2014 * sw interno Visite21.50848.696101.370140.077 176.877 Altro41.66759.377111.087153.805 173.995 totale63.175108.073212.457293.882 350.872 * proiezione su 6 mesi 2014 Accessi evitati a cup

44 Percorsi Diagnostico Terapeutico- Assistenziali (PDTA)

45 PRESA IN CARICO SPECIALISTICA NELL’AMBITO DEI PDTA INTERAZIENDALI 1. Tumore della mammella 2. Tumore del polmone 3. Tumore del colon 4. Paziente con mielolesioni traumatiche 5. Ausili 6.Stroke 7.Post-IMA 8. Scompenso cardiaco 9. Frattura di femore 10. Percorso nascita 11. Gravidanza a rischio 12. Reumatologia 13. Paziente affetto da labiopalatoschisi 14. Cefalea traumatica dell’adulto 15. Atroprotesi di anca 16. Atroprotesi di ginocchio 17. Emorragia sub-aracnoidea 18. Cefalea includono le varie modalità di presa in carico: DSA, specialistica evoluta, DH, ricovero ordinario

46 17. Tumori cerebrali 18. Paziente affetto da Sclerosi Laterale Amiotrofica 19. TIA 20. Gestione del bambino a rischio di sviluppare disabilità 21. Malattie neuromuscolari dell’età evolutiva e dell’adulto 22. Ulcere difficili 23. BPCO 24. Epilessia pediatrica 25. Epilessia adulto 26. Parkinson 27. Tumore della cervice uterina 28. Autismo 29. Insufficienza Respiratoria Cronica 30. Sclerosi Multipla 31. Tumori dell’ipofisi 32. Gioco d’azzardo patologico (GAP) 33. Patologie Oftalmologiche Pediatriche 34. Patologie Gastroenterologiche Pediatriche includono le varie modalità di presa in carico: DSA, specialistica evoluta, DH, ricovero ordinario

47 Endocrinologia

48 Reumatologia Presa in carico: prenotazioni informatizzate effettuate in sede ambulatoriale direttamente da PC per prestazioni strumentali correlate alle visite % di prenotazioni sul totale per sede di erogazione * 2013: periodo gennaio - ottobre

49 PERCORSI DI SCREENING: TUMORE DELLA MAMMELLA

50 Accesso alle prestazioni di diagnostica senologica secondo modalità definite dal modello regionale

51 Tasso di adesione allo screening

52 Progressione delle chiamate

53 Produzione mammografie anni 2010-2014

54 54 Prestazioni oggetto di monitoraggio TdA Territorializzazione – Azienda USL Bologna Dal 2014 Ecografia mammella prestazione 2° livello garantito percorso in urgenza

55 40 punti di erogazione con 197 agende

56 56

57 57

58 58

59 59

60 60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70

71 71

72 72

73 +57% -60% 73

74

75 Programma straordinario contenimento tempi di attesa delle prestazioni specialistiche ambulatoriali di cui alla DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014 Programma di intervento straordinario dell’Azienda USL di Bologna

76 In ottemperanza a quanto previsto dalla DGR 1735/2014 e dalla Circolare 21/2014 l’Azienda USL di Bologna, in collaborazione con l’AOU Sant’Orsola Malpighi e l’IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, ha predisposto un piano di interventi straordinari finalizzati a migliorare l’accessibilità alle prestazioni di specialistica ambulatoriale. DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014

77 DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014: AZIONI URGENTI Incremento della capacità produttiva e accessibilità alle prestazion i Piano di committenza aggiuntivo 2014 in collaborazione con l’Azienda Osp.Univ. Policlinico Sant’Orsola Malpighi e con Privato Accreditato  per AUSL Bo e Az Osp. l’offerta aggiuntiva di prestazioni è stata programmata ricorrendo all’utilizzo dell’istituto della similalpi  2015 potenziamento dell’offerta, in particolare per diagnostica pesante (TC ed RMN), ecografica, vascolare, endoscopica, altra diagnostica strumentale e prestazioni di prima visita

78 Orari di apertura attuali AOU DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014: AZIONI URGENTI Dal 17 novembre 2014 estensione degli orari con attività in similalpi:  AUSL: sia per la TC che per la RM sedute aggiuntive in diverse sedi aziendali nelle giornate di sabato e domenica (Alternate con Azienda Ospedaliera)  AOU: apertura 2 sedute/mese di TC di 6 ore ciascuna presso il pad. 5 nei giorni di domenica (8- 14) o, in alternativa, di sabato pomeriggio (13-19). Prestazione: TC body con media di 15 TC / seduta

79 Orari di apertura standard AUSL BO (*) gli orari differiscono nelle diverse sedi produttive. La tabella riassume un orario di massima DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014 TC sedi varie AUSL (*) LUNMARMERGIO VENSAB 8.00 - 19.30 8.00 -12.00 RM sedi varie AUSL (*) LUNMARMERGIOVENSAB 8.00 - 19.00 (2 giorni alla settimana 20-23) 8.00-13.30

80 DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014 Orari di apertura strutture AUSL nei fine settimana di novembre e dicembre 2014: AUSL BOAOSP BO TC27428 RM264---

81 DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014: AZIONI URGENTI Incremento della capacità produttiva erogatori Azienda USL 2014 Dal 22/11 al 21/12/2014

82 Anno 2015 Tot. prestazioni aggiuntive 32.037 Valorizzazione 1.135.000

83 83 Anno 2015 Tot. prestazioni aggiuntive 32.037 Valorizzazione 1.135.000

84 Ridefinizione degli ambiti territoriali di Garanzia DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014: AZIONI URGENTI PERCORSI DI GARANZIA  Ad oggi, in collaborazione con il Privato Accreditato, in ambito metropolitano bolognese sono già operativi i seguenti Percorsi di Garanzia presso 39 strutture: TC addome, TC cranio, TC torace, RM encefalo, RM rachide, RM articolare, audiometria ecocardiogramma ecografia addome colonscopia gastroscopia EMG OCT mammografia visita cardiologica visita dermatologica visita neurologica visita oculistica visita otorino visita ortopedica visita urologica

85 DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014: AZIONI DI SISTEMA Presa in carico e sviluppo delle capacità produttive  prenotazione delle visite di controllo e prestazioni collegate da parte della struttura (Uo/Amb) che ha in carico il cittadino attraverso i percorsi semplici e di completamento diagnostico e del Day Service Ambulatoriale (DSA) l’utente viene preso in carico a seguito della prima visita: i controlli e le prestazioni collegate vengono prenotati direttamente dallo specialista su agende informatizzate evitando il ritorno del paziente a MMG/CUP

86 Presa in carico: prenotazioni effettuate a cup e su software interno. Anni 2010 - 2014 + 455% vs 2010 -13% vs 2010 -13% vs 2010 Accessi evitati a cup * proiezione sul 1° semestre 2014 tot. sw interno tot. cup 2010201120122013 anno 2014 * sw int.cupsw int.cupsw int.cupsw int.cupsw int.cup totale63.175712.747108.073697.126212.457693.380293.882654.576 389.858686.848

87 Visite di controllo prenotate direttamente da software interno Anni 2010 - 2014 + 47% vs 2012 Accessi evitati a cup * proiezione su 8 mesi 2014 visite di controllo (89.01) prenotate da AOU su software interno - anni 2012-2013-2014 201220132014 (*) sw int 154.710162.829170.000 * proiezione su 6 mesi 2014 AUSL AOU

88 PRESA IN CARICO IN AMBITO SPECIALISTICO: IL MODELLO DAY SERVICE AMBULATORIALE

89 Risultati a confronto Oyster charts – percorso nascita (II sem. 2012) 89

90 Risultati a confronto Oyster charts – percorso nascita (Anno 2013) 90

91 Profilo Range settimana presa in carico LEA di profilo Pazienti LEA garantiti 2^ semestre 2012 Pazienti LEA garantiti anno 2013 A0 – 13+5 A1) 2 ostetriche +1 morfologica A2) 1 test combinato + 1morfologica + 1ostetrica 428 (37%) 487 (42%) 977 (37%) 1162 (44%) B13+6 – 21+6 1 morfologica + 1 ostetrica 132 (69%) 235 (76%) C≥22 1 ostetrica 69 (85%) 133 (88%) n. Parti con lea garantiti/ n. parti con PN attivato 1116/14352507/3130 Day Service - Percorso Nascita

92 DSA interaziendale percorso nascita Intervallo temporale Prestazione I trimestre [0-13 settimana] Accoglienza Visita medica Ecografia ostetrica Test combinato Laboratorio (* delibera regionale n.1704 del 2012) II incontro/visita ostetrica (e visualizzazione esami) II trimestre [14-27 settimana] III incontro/visita ostetrica IV incontro/visita ostetrica Ecografia morfologica Laboratorio (*) III trimestre [28-37 settimana] Vincontro/visita ostetrica VI incontro/visita ostetrica VII incontro/visita ostetrica VIII incontro/visita ostetrica Ecografia ostetrica Laboratorio (*) Evento Indice [38-42 settimane] Parto Follow up [entro 50 giorni dal parto] Visita ginecologica di controllo, visita ostetrica di controllo, puerperio ambulatoriale, visita non medica/ostetrica, visita a completamento ostetrico ginecologica, controllo/richiesta esami, visita non medica/ostetrica

93 Analisi dei risultati Waterfall chart 93 Pazienti presi in carico nel Percorso Nascita (evento indice: II sem. anno 2012) 2.000 3.500 4.000 1.500 1.000 2.500 0 3.000 500 Pazienti in carico Dropout 2Parti con PN attivo e LEA di profilo garantiti Dropout 1Parti con PN attivatoFollow upParti II 2012 -319 (-22,2%) -1.203 (-83,8%) 3.679 -884 (-79,2%) 232 (20,8%) 1.116 (77,8%) -2.244 (-61%) 1.435 (100%)

94 Analisi dei risultati Waterfall chart 94 Pazienti presi in carico nel Percorso Nascita (evento indice: anno 2013) 6.000 7.000 3.000 0 4.000 2.000 1.000 5.000 Pazienti in carico Dropout 2Parti 2013Parti con PN attivatoFollow upDropout 1Parti con PN attivo e LEA di profilo garantiti -3.662 (-53,9%) -1.844 (-73,6%) -623 (-19,9%) 6.792 663 (26,4%) 2.507 (80,1%) -2.467 (-78,8%) 3.130 (100%)

95 Alcuni dettagli PN attivati da donne italiane/parti di donne italiane Anno 2012: 24,9% Anno 2013: 30,6% PN attivati da donne straniere/parti di donne straniere Anno 2012: 69,0% Anno 2013: 77,5% Donne straniere (PFPM + PSA) con Percorso nascita attivo e parto Anno 2012: 56,1% Anno 2013: 56,4%

96 DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014: AZIONI DI SISTEMA  Case della Salute sono individuate come luogo di declinazione territoriale dei PDTA per garantire: omogeneità degli approcci, standardizzazione degli interventi in un contesto di prossimità, globalità dell’approccio ai problemi di salute equità nell’opportunità di cure In particolare per quanto attiene alla gestione della cronicità, ciò si traduce in una grande opportunità di crescita dei contributi delle professioni attraverso l’integrazione multi professionale (MMG, infermieri e specialisti territoriali) e della proattività. Al fine di tradurre tali percorsi in approcci alla persona e non solo alla malattia i seguenti PDTA sono oggetto di un gruppo di lavoro dedicato: scompenso cardiaco post-IMA BPCO malattie reumatologiche

97 PROGETTO “GESTIONE INTEGRATA PDTA NELLA CDS” Progetto in collaborazione con Bocconi Obiettivo: sperimentare “operativamente” un modello di gestione proattiva e integrata di percorsi di cura per pazienti cronici nel setting della CdS Principi: semplificazione organizzativa facilitazione dei percorsi di cura centralità del paziente, con integrazione di più PDTA ( Patient-driven PDTA Modello di lavoro: chronic care model (lavoro in team e medicina di iniziativa) Supporto informatico: Sw di percorso

98 Identificate 4 CdS (Budrio-Vergato-Sasso Marconi-Borgo Panigale) Scelti 4 PDTA a forte impatto socio-sanitario 3 per la diffusione nella popolazione (scompenso, post IMA, BPCO) 1 per la potenzialità invalidante (malattie reumatologieche gravi) Identificati gli attori principali della gestione dei percorsi di cura e le loro attività, con particolare attenzione alle interfacce e agli snodi in cui è necessario un alto livello di integrazione a garanzia di continuità Nate 4 flow chart, base di lavoro per la declinazione locale dei percorsi

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100 Piano della Comunicazione DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014: AZIONI DI SISTEMA Obiettivo generale : garantire informazioni che permettano ai cittadini di appropriarsi della materia, chiarendo diritti e doveri e stimolando il loro senso di responsabilità ed in grado di far percepire loro l’impegno costante e l’attenzione che l’Azienda dedica al tema sia in relazione alle regole generali per il buon funzionamento e l’efficienza del sistema sia al problema del singolo cittadino. Particolare attenzione sarà dedicata a focus tematici su alcune specifiche prestazioni per le quali si sono registrate difficoltà di comprensione, da parte dei cittadini, rispetto alle scelte compiute dall’Azienda per regolarne l’accesso (es. screening per la diagnostica oncologica precoce). Si prevedono due principali aree tematiche di azione: 1) temi generali dell’accesso alle prestazioni quali: -tempi e liste di attesa -modalità di accesso alle prestazioni in base ai criteri di priorità -tipologia della visita - percorsi di presa in carico e agli ambiti territoriali di garanzia - i diversi canali di prenotazione/disdetta e al loro utilizzo corretto 2) aspetti connessi ai contenuti operativi del programma di intervento straordinario, orientando l’informazione alla promozione delle azioni implementate, rimodulando le attività di comunicazione sulla base dei feedback provenienti attraverso le attività di ascolto ed il lavoro del team operativo multidisciplinare. Strumenti: saranno utilizzati pubblicistica cartacea, affissioni, spot radiofonici, interventi in TV ed i nuovi media come web e social media, privilegiando i mezzi più utili a raggiungere con facilità ed efficacia il target di volta in volta individuato.

101 DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014: AZIONI DI SISTEMA Manutenzione agende di appuntamento  già dal 2014 è obiettivo di budget il controllo della “pulizia” delle agende di prima visita  monitoraggio annuale della % di pazienti che hanno effettuato una o più prime visite nei 12 mesi precedenti rispetto al mese oggetto di monitoraggio (*) il dato è relativo alle prime visite ripetute all’interno della stessa U.O. Sono escluse le prime visite urgenti e con accesso da PS

102 Assistiti Team Multidisciplinare Mancanza Disponibilità Non Prenotabile Caratteristiche particolari dell'Assistito Controllo a Breve – Lungo Termine Mancata erogazione per Motivi Tecnici / Organizzativi Call Center Al Servizio CALL CENTER SPORTELLI FARMACIA DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014: AZIONI DI SISTEMA Analisi e monitoraggio delle criticità dei sistemi di offerta: team multidisciplinare

103 Mancanza Disponibilità Non Prenotabile Caratteristiche particolari dell'Assistito Controllo a Breve – Lungo Termine Mancata erogazione per Motivi Tecnici / Organizzativi AUDIT report mensile Dipartimenti azioni di miglioramento FEEDBACK A DIREZIONE SANITARIA MONITORAGGIO E VERIFICA Assistiti Team Multidisciplinare SPORTELLI CALL CENTER FARMACIE Miglioramento appropriatezza DGR 1735/2014 e Circ. 21/2014: AZIONI DI SISTEMA

104 REPORT PERIODO DAL 4 /11/2014 AL 09/02/2015 PRESE IN CARICO DEL TEAM MULTIDISCIPLINARE ATTIVITA' SPECIALISTICA AMBULATORIALE Numero totale di PAZIENTI Presi in Carico dal team (n. di prescrizioni)4002

105 STATO DELLE PRESE IN CARICO

106 TIPOLOGIA DI PRENOTATORE CHE HA INOLTRATO LA PRESA IN CARICO

107 MOTIVAZIONE DELLA PRESA IN CARICO * MANCANZA DI DISPONIBILITA‘ posti esauriti (nessuna disponibilità per le agende in essere) o non disponibili entro i 3/6 mesi o agenda sospesa. ** NON PRENOTABILI A CUP non c'è nessuna agenda disponibile per le caratteristiche dell'assistito (es. limiti di età) o per caratteristiche dell'impegnativa stessa (modalità di accesso, quesito diagnostico, inviante) *** I CONTROLLI a breve e a lungo termine. **** CARATTERISTICHE PARTICOLARI utenti con particolari caratteristiche di salute o problematiche tecniche e/o organizzative.

108 PRIORITA' INDICATA IN PRESTAZIONE

109 TIPOLOGIA DI PRESCRITTORE

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111 TIPOLOGIA DI PRESCRITTORE dettaglio

112 (*) per MMG/PLS/CA comprese: prestazioni non prenotabili a cup (prescrivibili da catalogo ma secondi/terzi livelli non preceduti da visita specialistica documentata o riferita dall'utente), RM/TC di secondo livello, UD/H24 non presenti in PIU, UD prescrivibili da PIU ma senza Quesito/testo diagnostico. Sono escluse: le trascrizioni indotte da Specialisti Pubblici e Privati Accreditati, prestazioni prescrivibili ma con superamento dei tempi definiti (3 mesi visite e 6 mesi diagnostica) per Specialisti Ospedalieri/Territoriali comprese: prestazioni non prenotabili a cup, RM/TC di secondo livello, UD/H24 non presenti in PIU, mancate prese in carico. Sono escluse: prestazioni prescrivibili ma con superamento dei tempi definiti (3 mesi visite e 6 mesi diagnostica), prestazioni per le quali non esistono agende interne di presa in carico, post-dimissioni (solo per Ospedalieri) AOSP/IOR/ALTRO: non applicati i suddetti criteri Prese in carico per le quali non è possibile o non appropriata la prenotazione cup

113 PRESTAZIONI RICHIESTE IN REGIME POST-DIMISISONE

114 “TRASCRIZIONI” PRESCRITTE DA MMG/PLS/C.A.