SC di Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Paolo Savona

Presentazione sul tema: "SC di Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Paolo Savona"— Transcript della presentazione:

1 SC di Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Paolo Savona
NEFROPATIA DA OSSALATI: Una complicanza della diversione biliopancreatica ? Daniela Picciotto, Francesca Cappadona, Alberto Sanna, Barbara Villaggio, Fanny Tosetti, Monica Repetto, Silvia Carozzi, Giacomo Garibotto DiMI, IRCCS AOU San Martino - IST, Genova UO Clinica Nefrologica, Dialisi e Trapianto SC di Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Paolo Savona

2 CASO CLINICO Donna di 69 anni inviata per insufficienza renale progressiva

3 Abitudini di vita regolari Anamnesi patologica:
Familiarità negativa per malattie renali, cardiovascolari, neoplastiche o autoimmuni Abitudini di vita regolari Anamnesi patologica: Diversione bilio-pancreatica (1995) BMI ~ 33 kg/m2 Luglio 2015: Occlusione intestinale da briglia aderenziale (intervento chirurgico). TC con MDC Comorbilità: Osteoporosi (In tp con Clodronato) Ipotiroidismo in gozzo multinodulare (In tp con Eutirox)

4 Esame Obiettivo Normotesa
Esame Obiettivo Normotesa. PA 130/70 mmHg, FC 60 bpm ritmica H 1,65 cm, Peso 55 Kg, BMI 20 kg/m2. SGA 3-4 media malnutrizione (proteine tot 5,8 g/dl, albumina 3,6 g/dl;Vitamina A 0,16 mg/L (v.n. 0,3 - 0,8) hs-CRP 0,22 mg/l) E.O. inespressivo eccetto fegato palpabile all’arco costale

5 Esami Ematochimici Creatinina 3,8 mg/dl (0,51-0,95 mg/dl)
eGFR (CKD-EPI) 11 ml/min/1,73m2 Urea mg/dl (21-54 mg/dl) Acido urico 6,3 mg/dl (3,4-7 mg/dl) AST U/l (0-40 U/l) ALT U/I (0-40 U/l) GGT U/l (11-50 U/l) ALP U/l ( U/l) Bilirubina tot 1,09 mg/dl (0,2-1,2 mg/dl) Hb g/dl (12-16 g/dl) MCV/MCHC fl /30pg ( fl/26-32 pg) Ferritina mcg/l ( mcg/l) PLT /mm3 ( /mm3) Esame urine pH alcalino (pH 6.5), sedimento indifferente ProtU mg/24h Acidosi metabolica ipercloremica HCO3 19,3mmol/l

6 Piastrinopenia ed Anemia
no schistociti, aptoglobina e LDH n.n. Test di Coombs negativo Ab anti-PLT negativi Virus epatotropi maggiori e minori negativi Elettroforesi proteica, IFE, dosaggio catene leggere, ProtU Bence Jones negative Negativi: ANA, ENA, ANCA, anti dsDNA, Anti cardiolipina, ASMA, SLA/LP, LC1 C3 modestamente ridotto (0,70 g/L v.n. 0,9-1,8), C4 n.n. IgG lievemente ridotte (7,17 g/L v.n. 8-17)

7 Indagini Strumentali Ecodoppler renale: reni di dimensioni ridotte (rene destro mm 85; rene sinistro mm 88), ad ecostruttura diffusamente iperecogena con perdita della differenziazione cortico-midollare a tipo nefropatia medica cronica. Alcune piccole formazioni cistiche, la maggiore al rene destro di mm 12 circa. Non visibili calcoli nè idronefrosi. Lieve aumento dell'IR arterioso intra parenchimale bilateralmente, con valori compresi a destra tra 0.75 e 0.79 e a sinistra tra 0.70 e 0.71 Ecografia epatobiliare e doppler portale: n.n. Elastografia epatica: fibrosi F1 sec. Metavir

8 Prima della biopsia renale:
Metilprednisolone 125mg x3 gg Prednisone 50mg e successivo tapering risposta piastrinica (100000/mm3) creatinina stabile su 3 mg/dl

9 Biopsia renale Microscopia Ottica  9 glomeruli: 1 sclerotico, i rimanenti mostrano lieve ispessimento segmentario ed irregolare della parete dei capillari  Vasi nella norma

10 Nell'interstizio focale deposizione intratubulare di cristalli contenenti calcio associata a danno dell'epitelio Focale fibrosi interstiziale ed atrofia tubulare

11 Birifrangenza alla luce polarizzata

12 Depositi di C3 al polo vascolare
I.F. DISTRIBUZIONE IgA IgG ++ Pseudolineare GBM IgM tracce Diffusa, mesangiale C3c +1 Polo vascolare, piccoli vasi Fibrinogeno Catene leggere k Catene leggere λ Depositi di C3 al polo vascolare

13 Accertamenti laboratoristici
Ossalati urinari 67,2 mg/L (v.n mg/24h) Ossalati sierici 92 µmol/L (v.n. 0-4 µmol/L) (Ospedale Mauriziano Torino)

14 Iperossaluria e danno renale
> Assorbimento g.i. = Iperossaluria con sovrasaturazione urinaria Nefrolitiasi e/o Nefrocalcinosi Progressivo danno renale (eGFR < 45 ml/min) Ossalati sierici > 30 µmol/l = Sovrasaturazione plasmatica Ossalosi con deposizione sistemica di ossalato di calcio (reni, miocardio, vasi, articolazioni, retina)

15 Bagnasco et al Nephrol Dial Transplant
Bagnasco et al Nephrol Dial Transplant Oxalate deposits in biopsies from native and transplanted kidneys Depositi di cristalli di ossalato in 61 di 5160 biopsie di reni nativi e in 76 di 1621 biopsie di graft renali con una frequenza di 1 vs. 4%, rispettivamente. L’ alta concentrazione di ossalati e la ridotta funzione renale erano correlati nei primi due anni post-trapianto Fibrosi tubulo interstiziale presente in successive biopsie nel gruppo con deposizione di ossalati

16 Cause di iperossaluria
PRIMARIA SECONDARIA 3 forme AR, difetti enzimatici legati al metabolismo epatico > sintesi di ossalato Alimentare: eccessiva ingestione di ossalati o precursori (ac. ascorbico) Enterica  malassorbimento intestinale

17 Cause di iperossaluria ENTERICA
Interventi chirurgici Malattie del tratto g.i. Altre comorbilità Farmaci Bypass digiunoileale Malattia di Crohn Obesità Orlistat Bypass gastrico con ansa alla Roux Gastroenteropatia Diabetica Fibrosi cistica Resezione intestinale Sprue Trapianti d’organo Gastrectomia parziale Cirrosi biliare primitiva Pancreatectomia Pancreatite cronica Drenaggio biliare esterno Colite da Cl.Difficile Linfangectasia Intestinale Glew RH et al, World J Nephrol. 2014

18 Malassorbimento lipidico ed iperossaluria
Acidi grassi liberi nel lume intestinale si legano a ioni bivalenti (Ca)  la quota di ossalato libero assorbibile aumenta e diminuisce la forma insolubile CaOx Acidi biliari e acidi grassi aumentano la permeabilità della mucosa intestinale agli ossalati

19 Mole et al. hanno descritto 8 casi di insufficienza renale dopo bypass JI e riportato 18 casi analoghi in letteratura (Mole et al. Renal complications of jejuno-ileal bypass for obesity. QJM Feb;94(2):69-77.) Nelson et al. in un follow up di 55 mesi dopo intervento di RYGB in 23 Pz hanno identificato 2 casi di nefropatia e 21 di nefrolitiasi (Nelson WK, Enteric hyperoxaluria, nephrolithiasis, and oxalate nephropathy: potentially serious and unappreciated complications of Roux-en-Y gastric bypass Surg Obes Relat Dis Sep-Oct;1(5):481-5.) Nasr SH et al. hanno descritto 11 casi di nefropatia da ossalati dopo RYGB ( Nasr SH et al. Nephropathy complicating Roux en Y Gastric Bypass: an underrecognized cause of irreversible renal failure. J Am Soc Nephrol 3:

20 Diversione biliopancreatica

21 In considerazione del quadro clinico rapidamente evolutivo si è ritenuto opportuno procedere alla revisione chirurgica dell’intervento bariatrico Dopo circa 2 mesi dall’intervento (marzo 2016) funzione renale stabile (crea 3 mg/dl) ossalati sierici dimezzati (50 µmol/L), sebbene ancora elevati

22 Restaurazione della DBP
µmol/L Restaurazione della DBP Dicembre 2015 Novembre 2015 100 Marzo 2016 50 25 Iperossalemia nei pazienti in dialisi

23 Considerazioni cliniche
a) Peggioramento renale verosimilmente precipitato dalla TC con MdC (Luglio 2015) b) Enzimi epatici normalizzati durante il ricovero (marzo 2016 AST 16U/l ALT 13 U/l) BIOPSIA EPATICA: "minimal change biopsy”, non depositi di materiale birifrangente, presenti rari macrofagi e cellule di Kupffer captanti pigmento ceroide spie di danno epatocitario recente Screzio autoimmune con Auto-Ab negativi ed aspetti istologici mascherati dalla terapia steroidea? « Autoimmune hepatitis has a variable clinical phenotype, and the absence of conventional autoantibodies does not preclude its diagnosis or need for treatment. The frequency of presumed autoantibody-negative autoimmune hepatitis in patients with acute and acute severe presentations is≤7%, and its frequency in patients with chronic presentations is 1-34% » (Autoantibody-negative autoimmune hepatitis. Czaja AJ Dig Dis Sci Mar;57(3): Dec 21)

24 Considerazioni cliniche (2)
b) Piastrinopeniaautoimmune: risposta a steroide e successivamente a IgG vena prima dell’ intervento di ricanalizzazione c) Fundus oculi ed ecocardiografia n.n. L’ ossalosi non ha coinvolto altri organi o apparati

25 CONCLUSIONI In Pz con malassorbimento intestinale (in particolare per interventi di chirurgia bariatrica) pensare alla nefropatia da ossalati come causa di IR Nei casi evolutivi proporre la revisione chirurgica come trattamento possibilmente risolutivo ed efficace Impostare in questi Pz una prevenzione/terapia medica  alto intake di fluidi; limitare ossalato alimentare; supplemento di calcio