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ASSISTENZA DOMICILIARE. La rete dei servizi socio sanitari territoriali è: Insieme delle strutture e dei servizi insieme delle risposte che in ambito.

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Presentazione sul tema: "ASSISTENZA DOMICILIARE. La rete dei servizi socio sanitari territoriali è: Insieme delle strutture e dei servizi insieme delle risposte che in ambito."— Transcript della presentazione:

1 ASSISTENZA DOMICILIARE

2 La rete dei servizi socio sanitari territoriali è: Insieme delle strutture e dei servizi insieme delle risposte che in ambito territoriale sono necessarie per far fronte ai problemi di salute e ai bisogni assistenziali: *servizi domiciliari *servizi semiresidenziali *servizi residenziali temporanei, permanenti

3 Strutture residenziali e semiresidenziali per anziani Casa protetta(Residential Home) Casa protetta (Residential Home) Strutture assistenziali residenziali a rilevanza sanitaria e sociale per anziani non autosufficienti e per i quali non è possibile il mantenimento al proprio domicilio finalizzati a fornire assistenza tutelare diurna e notturna, servizio alberghiero, assistenza sanitaria di base comprensiva di interventi medici, infermieristici, riabilitativi, attività occupazionali e ricreativo-culturali Centro diurno Centro diurno Ha le stesse finalità della casa protetta, accoglie lanziano durante il giorno Residenza sanitaria assistenziale (Nursing Home) Residenza sanitaria assistenziale (Nursing Home) Strutture assistenziali sanitarie e sociali finalizzate a fornire interventi sanitari, di recupero e assistenziali a persone anziane non autosufficienti in cui manca un idoneo supporto famigliare. Hospice Hospice Strutture residenziali che fanno parte della rete di assistenza ai malati terminali (cure palliative)

4 CURE DOMICILIARI CONNOTAZIONE SOCIALE SAD Servizi socio assistenziali domiciliari CONNOTAZIONE SANITARIA ADP Assistenza domiciliare programmata AD Cure domiciliare prestazionali INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA ADI Assistenza domiciliare integrata ADI Assistenza domiciliare integrata CP Cure palliative domiciliari CP Cure palliative domiciliari OD Ospedalizzazione domiciliare OD Ospedalizzazione domiciliare

5 SAD servizi socio-assistenziali domiciliari Servizi di aiuto domestico, preparazione dei pasti, effettuare la spesa, segretariato sociale. Servizi a carico dei comuni per cittadini a basso reddito e o finanziati da fondi sociali ADP assistenza domiciliare programmata Accessi domiciliari programmati dal MMG per i propri assistiti clinicamente stabili, non deambulanti che hanno necessità di monitoraggio clinico SOCIALE SANITARIA AD assistenza domiciliare semplice/prestazione Attività infermieristiche, riabilitative in risposta a necessità isolate, semplici rivolta a cittadini con ridotte capacità (autosufficienza) anziani, non deambulanti o disabilità barriere sociale/trasporto

6 INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA ADI ADI Assistenza domiciliare integrata Attività mediche, infermieristiche riabilitative, socio assistenziali realizzate in modo integrato al domicilio del paziente attraverso un progetto assistenziale individuale. CP CP Cure palliative domiciliari Attività di tipo medico (MMG-Oncologo- Esperto in CP) infermieristico, riabilitativo, psicologico socio assistenziale realizzato al domicilio del paziente in forma integrata nella fase terminale di vita attraverso un progetto assistenziale individuale OD OD Ospedalizzazione domiciliare Attività terapeutiche realizzate al domicilio sotto la responsabilità diretta del presidio ospedaliero di riferimento che interviene attraverso il proprio personale in collaborazione con il personale dei servizi territoriali.

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8 CARATTERISTICHE CURE DOMICILIARI Continuità dell'assistenza tra strutture autonome, distribuite sul territorio Continuità dell'assistenza tra strutture autonome, distribuite sul territorio Collaborazione tra gli attori, professionali ed informali, compresa la persona assistita Collaborazione tra gli attori, professionali ed informali, compresa la persona assistita Comunicazione: superare i limiti di distanza e di tempo, con documentazione clinico-assistenziale strutturata, rispetto della privacy Comunicazione: superare i limiti di distanza e di tempo, con documentazione clinico-assistenziale strutturata, rispetto della privacy Controllo: permettere valutazione e governance, usando tempestivamente i dati Controllo: permettere valutazione e governance, usando tempestivamente i dati

9 Assistenza domiciliare integrata O.M.S. : Cure primarie E una formula assistenziale che attraverso lintervento di più figure professionali sanitarie e sociali ( MMG,infermiere,assistente sociale e domiciliare dello specialista del volontario ) realizzano a domicilio del paziente di qualsiasi età,con la collaborazione della famiglia un progetto assistenziale unitario, limitato o continuativo nel tempo D.G.R.V DEL

10 A.D.I. Insieme coordinato di attività sanitarie, mediche, infermieristiche, riabilitative integrate fra loro e con gli interventi socio-assistenziali, per la cura della persona nella propria casa, dove può mantenere il legame con le proprie abitudini e le persone che gli sono care. LADI è parte integrante e fondamentale della rete dei servizi Manuale Home care 2002

11 OBIETTIVI A.D.I. Migliorare la qualità di vita del paziente e della sua famiglia; Favorire per quanto possibile la permanenza a domicilio Ridurre i tempi di ospedalizzazione ed evitare inutili ricoveri Favorire il rientro dopo il ricovero Favorire lintegrazione degli interventi socio sanitari e il collegamento con le strutture sanitarie e sociali Garantire aiuto professionale e pratico al paziente e alla sua famiglia

12 LA.D.I. servizio sanitario e sociale a domicilio Si svolge assicurando a domicilio prestazioni sanitarie di: medicina generale, medicina specialistica, infermieristiche e di riabilitazione. Prestazioni che si integrano con le quelle socio assistenziali erogate dai comuni. Si integra con il concetto di educazione terapeutica rispetto alla gestione della malattia ai pazienti e alle loro famiglie. Si garantisce le forniture di farmaci, ausili per lincontinenza e presidi, alimenti per nutrizione artificiale, materiale di medicazione. Integrata quando professionalità diverse sanitarie e sociali collaborano per realizzare progetti unitari mirati sui diversi bisogni Quindi……. Centralità della persona assistita Approccio multidisciplinare ai bisogni del soggetto Valutazione multidimensionale dei problemi di salute Curare a casa della persona assistita Metodologia di lavoro per progetti Logica di integrazione istituzionale, gestionale, professionale Ruolo del medico di medicina generale come responsabile delle condizioni sanitarie del paziente con la consulenza degli specialisti Ruolo del case manager per assicurare la gestione e la continuità assistenziale Modularità di livelli assistenziali ad intensità crescente Valorizzazione e governo degli accessi alla rete dei servizi Uso appropriato delle risorse e gestione delle spese

13 CARATTERISTICHE A.D.I. ACCESSO UNICO INTENSITA ASSISTENZIALE ORGANIZZAZIONE DEL PROCESSO DI Accoglienza Valutazione Presa in carico Dimissione Linee guida regionali dellADI Attivazione presso ciascun distretto punto unico di riferimento per cittadini e operatori in grado di coniugare i bisogni sanitari e socio sanitari degli utenti relativamente alle cure erogate presso il proprio domicilio

14 TIPOLOGIE DI A.D.I. CARICO ASSISTENZIALE SANITARIO: 3 LIVELLI INTENSITA LIVELLO 1 ADI a bassa intensita Assistenza infermieristica e/o riabilitativa necessaria con periodicità programmata - Medico accessi periodici eventuali LIVELLO 2 a media intensità assistenza infermieristica accessi programmati Medico accessi periodici necessari LIVELLO 3 ad alta intensita elevati impegno medico (piu accessi settimanali congiunti allassistenza infermieristica e di altri operatori sanitari

15 ADI - Profili Profilo A assistenza domiciliare di tipo riabilitativo Profilo B assistenza domiciliare di tipo infermieristico Profilo C assistenza domiciliare programmata Profilo D assistenza domiciliare integrata: ADIMED Profilo E assistenza ospedaliera a domicilio e riabilitazione intensiva domiciliare: ADI-HR

16 Profili organizzativi Tipo e frequenza degli accessi (complessità interventi) ADADI A ADI B ADI C ADI D MMG 1 14 INF42 FKT4 COMUNE 4444

17 ADIMED DESTINATARI: DESTINATARI: soggetti portatori gravi patologie in condizioni di dipendenza sanitaria PATOLOGIE: PATOLOGIE: cronico degenerative – acute temporaneamente invalidi – nutrizione artificiale – oncologiche in fase avanzata – Hiv correlate in fase avanzata DEFINIZIONE DI UN PROGRAMMA DI INTERVENTO DEFINITO E AUTORIZZATO PER SINGOLO CASO DALLUNITA VALUTATIVA DEL DISTRETTO

18 La Regione Veneto ha individuato le seguenti azioni: 1. Integrare il lavoro degli enti 2. Integrare il lavoro degli operatori 3. Analizzare la domanda secondo il metodo multidimensionale e multiprofessionale per: valutare adeguatamente il soggetto valutare la congruità della domanda rispondere ad essa con un progetto globale e di coordinamento dei servizi inserire così la persona non autonoma nella rete dei servizi secondo i suoi reali bisogni 4. Filtrare la richiesta di accesso alle strutture residenziali secondo priorità che tengono conto delle attese della famiglia e dellindividuo 5. Indurre negli enti e negli operatori laspettativa del rientro al domicilio come fine ultimo di ogni loro intervento Lo strumento per raggiungere gli obiettivi e per realizzare il progetto è la RETE DEI SERVIZI

19 INSIEME DELLE RISPOSTE CHE IN AMBITO TERRITORIALE SONO NECESSARIE PER FAR FRONTE ALLA DOMANDA DI ASSISTENZA INSIEME DELLE STRUTTURE E DEI SERVIZI, CHE IN AMBITO TERRITORIALE SONO NECESSARIE PER FAR FRONTE AI PROBLEMI DI SALUTE E AI BISOGNI ASSISTENZIALI (servizi domiciliare servizi semiresidenziali servizi residenziali temporanei, permanenti) UNICO PUNTO DI ACCESSO Unità Operativa Distrettuale U.V.M.D. (Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale)

20 LUNITA VALUTATIVA MULTIDIMENSIONALE DISTRETTUALE U.V.M.D. In Veneto realizzata in ambiti distrettuali predefiniti Professionisti appartenenti ad enti diversi concordano criteri di accesso comuni, utilizzano gli stessi strumenti, lavorano in equipe per elaborare percorsi assistenziali appropriati Delibera Giunta Regionale 2034/94 (UOD) Delibera Giunta Regionale 561/98 (VDM) Delibera Giunta Regionale 3979/99 DRG 1721/98 (SVAMA) STRUMENTO OPERATIVO DELLA RETE E

21 UNITA VALUTATIVA MULTIDIMENSIONALE DISTRETTUALE U.V.M.D. garantire la presa in carico dellutente e lintegrazione della rete dei servizi sanitari, sociosanitari e socio-assistenziali a livello territoriale CONTINUITA DELLE CURE IN UN SISTEMA DI SERVIZI (RETE) Riconoscimento dei bisogni attraverso la VMD Valutazione dei problemi (livello di autonomia) Elaborazione dei Piani di cura Verifica e segue lattuazione del Programma assistenziale integrato e personalizzato Integrazione tra gli operatori Raccordo tra strutture ospedaliere e residenziali Coinvolgimento del volontariato

22 CHI COMPONE LU.V.M.D. GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE Responsabile del distretto (U.O. cure Primarie) Geriatra Medico curante dellutente Assistente sociale Infermiere Responsabile del servizio interessato (casa di riposo..) METODOLOGIA DI LAVORO Riceve la domanda Analizza la domanda Valuta il soggetto (V.M.D.) Esamina e/o redige il progetto assistenziale – riabilitativo Individua il coordinatore del caso (Case Manager) Segue lesecuzione del progetto Verifica lattuazione dei programmi terapeutici Conserva la documentazione del caso

23 metodologia di indagine scaledi valutazione E una metodologia di indagine che tramite una vasta gamma di test, misurazioni e scale di valutazione, capaci effettivamente di misurare il problema o area problematica che intendono valutare, si affianca al normale inquadramento del paziente permettendone una più globale ed approfondita conoscenza, in particolare sul piano funzionale, cognitivo e socio ambientale

24 Perché Valutazione Multidimensionale? Valutazione multidimensionale e multiprofessionale della situazione riguardante la persona che richiede accesso alla rete dei servizi Coinvolge più professionisti e garantisce una corretta analisi del bisogno Approccio per Migliorare la qualità dellassistenza E fondamentale nel processo di presa in carico della persona in stato di bisogno socio sanitario, per lelaborazione di un progetto assistenziale individualizzato, per la verifica e lattuazione dello stesso determinando i tempi la modalità e il controllo dei risultati, per la gestione della rete dei servizi Permette lanalisi delle dimensioni del soggetto, viene fatta attraverso strumenti quali la scheda di valutazione multidimensionale s.v.a.m.a. Nasce nel 1980 dallOMS Si propone un modo nuovo di approccio alla cronicità Favorisce lapproccio integrato e quindi la effettiva presa in carico

25 Valutazione… Analisi della situazione e dei bisogni Evidenziare le problematiche esistenti Individuare i tipi di intervento più idonei Evidenziare la quantità di assistenza richiesta da parte degli operatori, infermieri, medici e personale addetto alla riabilitazione

26 Multidimensionale… dimensioni Perché diverse sono le dimensioni da analizzare: Sfera fisica (ADL) Sfera mentale (risorse cognitive, emotive, comportamentali) Sfera sociale (relazioni, interazioni, avvenimenti- atteggiamenti adattamento aspetti Perché diversi sono gli aspetti da studiare: Lo stato Psichico Lo stato Fisico Le abilità Residue Lo stato Clinico Lo stato Sociale I pericoli a cui può andare incontro (cadute, lesioni da decubito..)

27 Valutazione Multidimensionale Normativa di riferimento Parte integrante nei programmi di salute pubblica. In Italia si parla di UVG fin dal 1988, l UVG è entrata a far parte dellordinamento sanitario Nazionale Nel 1992 con il Progetto Obiettivo per la tutela di salute degli anziani vengono istituite le UVG come sedi per analizzare i bisogni e dare risposte adeguate. DGR 561/98 regolamento sullattività multidimensionali attraverso modalità che favoriscono interventi integrati sociali e sanitari. Definizione di U.O.D. DGR 1721/98 propone una scheda per la valutazione Multidimensionale dellanziano, vengono definite aree e strumenti di misura …nel territorio Regione Veneto DGR 3242 /2001

28 Scheda S.V.A.M.A. Scheda S.V.A.M.A. D.G.R.V. n /5/1998 D.G.R.V. n del 1999 E lo strumento per laccesso ai servizi di rete residenziale, semiresidenziali e domiciliari integrati VALUTAZIONE SANITARIA (CLINICA) VALUTAZIONE COGNITIVA FUNZIONALE VALUTAZIONE SOCIALE Aspetti giudizi registrare funzionali valutativi il progetto e sociali (ADL) dei singoli assistenziale professionisti

29 SCHEDA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELLADULTO E DELLANZIANO STRUMENTO che facilita il lavoro multidisciplinare e la valutazione multidimensionale È centrato sul concetto di dipendenza/autonomia supera il concetto di non autosufficienza Strumento sperimentato in 2000 casi, individuati diversi profili di autonomia e raggruppati in 4 fasce di carico assistenziale Razionalizzazione e miglioramento del sistema di accesso alla rete dei servizi sociosanitari

30 PROFILO DI AUTONOMIA QUATTRO AREE CHE DEFINISCONO IL PROFILO DI AUTONOMIA: PROFILO DI AUTONOMIA: STATO COGNITIVO ADL MOBILITA SITUAZIONE SANITARIA DETERMINANO IL CARICO ASSITENZIALE INFERMIERISTICO E RIABILITATIVO

31 S.V.A.M.A. Esplora cinque dimensioni: LA SITUAZIONE CLINICA LA SITUAZIONE COGNITIVA SITUAZIONE FUNZIONALE MOBILITA SITUAZIONE SOCIALE

32 S.V.A.M.A. CHI VALUTA? INFERMIERE: SITUAZIONE COGNITIVA SITUAZIONE FUNZIONALE MOBILITA MEDICO: SITUAZIONE CLINICA (diagnosi e piano terapeutico) ASSISTENTE SOCIALE: SITUAZIONE SOCIALE (rete informale, ambiente, situazione economica)

33 S.V.A.M.A. Utilizzata allinterno di un processo assistenziale Chiarezza nellobiettivo il cui raggiungimento richiede lutilizzo della scheda misurazioni ripetibili Utilizzo della scheda deve garantire delle misurazioni ripetibili RIPETIBILI NEL TEMPO RIPETIBILI TRA DIVERSI OPERATORI VALIDE RISPETTO A CIO CHE SI VUOLE MISURARE Misure standardizzate Studiano fattori osservabili e variabili misurabili Rappresentano misure oggettive Presentano caratteristiche di precisione e riproducibilità scale di valutazione

34 STRUMENTI scale di valutazione FISICO-FUNZIONALE FISICO-FUNZIONALE Indice di Katz (ADL Activities of Daily Living) Considera la capacità di svolgere le attività della vita quotidiana (mangiare, lavarsi, vestirsi, uso dei servizi igienici, continenza, muoversi) Indice di Barthel (ADL) (Mahomay e Barthel,1965, rivisitata da Granger, 1979) fornisce un punteggio che si basa sulla valutazione di alcune capacità funzionali di base, sul controllo sfinterico e sullautonomia di movimento Indice di Lawton (IADL Instrumental Activities of Daily Living) Analizza lo stato di autosufficienza con riferimento alla capacità di svolgere le attività strumentali della vita quotidiana

35 COGNITIVA COGNITIVA MMSE (Mini Mental State Examination, Folstein M.F., et al., 1975) Valuta lo stato mentale, considera orientamento, memoria, attenzione e calcolo, linguaggio, abilità prassico costruttiva SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) Valuta attenzione, memoria, è utile per i pazienti con disabilità visiva o manuale AFFETTIVA –COMPORTAMENTALE AFFETTIVA –COMPORTAMENTALE GDS (Geriatric Depression Scale) Valuta lo stato affettivo, si riferisce al tono dellumore e rileva la presenza di sintomi di depressione NPI (Neuropsychiatric Inventory,Cummings et al., 1994) valuta i disturbi comportamentali nella demenza. Considera la presenza di sintomi psicotici alterazioni dellumore, NUTRIZIONALE NUTRIZIONALE MNA (Mini Nutritional Assessment, Guigoz Y., Vellas B., 1994) Valuta lo stato nutrizionale, considera una valutazione antropometrica, globale, dietetica e soggettiva EBS Eating Behaviour Scale, Tully et al., 1997) Valuta il grado di autonomia funzionale durante il pasto nel paz. demente

36 RISCHIO LESIONI DA DECUBITO RISCHIO LESIONI DA DECUBITO Indice di Norton modificato sec. Stotts Valuta il rischio di insorgenza delle lesioni da decubito, identificando i pazienti a rischio. Considera: condizioni generali, stato mentale, deambulazione, mobilità, incontinenza. Indice di Braden Considera: percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione. RISCHIO DI CADUTA RISCHIO DI CADUTA Scala di Tinetti Valuta lequilibrio landatura, mette in evidenza i rischio di caduta. Lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali Omogenea valutazione quali- quantitativa dellassistenza Comunicazione e lo scambio di informazioni nelle diverse discipline scale di valutazione

37 Sistemi di valutazione Strumenti finalizzati allidentificazione di un profilo di autonomia e un profilo del paziente secondo i bisogni di assistenza: SVAMA SVAMA Contiene diversi strumenti di valutazione Definisce profili di autonomia che vengono associati in fasce di carico assistenziale BINA BINA Definisce un punteggio tra autonomia e non autosufficienza VAOR VAOR –ADI (Valutazione Anziano Ospite Residenza) Valuta diverse dimensioni e definisce un punteggio

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39 RESPONSABILE UOD MEDICOINFERMIERE ASSISTENTE SOCIALE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PROFILO E PROGETTO FAMIGLIA RETE DEI SERVIZI ADI RSA CENTRO DIURNO HOSPICE ………. Razionalizzazione e miglioramento del sistema di accesso alla rete dei servizi sociosanitari

40 a.d.i. PAZIENTE RICOVERATO (dimissione UVDM resp. distretto MEDICO OSPEDALIERO MMG VALUTA ZIONE MULTIDIMENSIONALE Incontro Paziente, famiglia, MMG, Inf, Ass.Soc. Progetto e piano individualizzato Farmaci, presidi Dimissione adi Cartella Sanitaria di assistenza domiciliare integrata domicilisaredomicilisare VERIFICA PUNTO UNICO ACCOGLIENZA segnalazione Servizio continuità cura gestione

41 Istituto riposo PAZIENTE RICOVERATO UVMD resp. distretto MEDICO OSPEDALIERO VALUTA ZIONE MULTIDIMENSIONALE Incontro Paziente, famiglia, MMG, Inf, Ass.Soc. piano assistenziale individualizzato PAI Valutazione VERIFICA PUNTO UNICO ACCOGLIENZA Uoi Unità operativa interna Inferiere Oss.psicologo, educatore, medico, fisoterapista Attuazione progetto

42 Sistema di comunicazione Persona famiglia territorio risorse Servizi territoriali di rete Equipe socio sanitaria

43 Servizio Infermieristico di Assistenza Domiciliare SIAD MISSION Favorire la permanenza a domicilio, nel proprio ambito familiare, della persona con problemi sanitari o socio sanitari anche complessi, migliorandone la qualità di vita Garantisce la continuità dellassistenza, e lintegrazione con altri operatori della rete

44 Obiettivi SIAD Assistere i pazienti con patologie trattabili a domicilio evitando il ricovero improprio in ospedale o in altra struttura residenziale Mantenere le persone non autosufficienti al proprio domicilio Favorire il recupero delle capacità residue di autonomia per migliorare la qualità di vita Supportare i familiari e trasmettere competenze per erogare interventi in autonomia FERIALE Assistenza infermieristica FERIALE dalle 7.30 alle dal lun al ven e dalle 7.30 alle il sabato NOTTURNA: Assistenza infermieristica NOTTURNA: d alle alle 7.30 su segnalazione del Servizio di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica) FESTIVA Assistenza infermieristica FESTIVA nelle 24 ore su segnalazione del Servizio di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica)

45 STRUMENTI OPERATIVI Percorsi Clinico-Assistenziali Percorsi Clinico-Assistenziali Piani Assistenziali Standard Piani Assistenziali Standard Progetti di nursing avanzato Progetti di nursing avanzato Procedure, Protocolli, Linee guida Procedure, Protocolli, Linee guida Sistema Informativo locale (Intranet) Sistema Informativo locale (Intranet) Cartella Infermieristica Cartella Infermieristica Presa in carico multidimensionale Integrazione multidisciplinare Alleanza caregiver Continuità assistenziale


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