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IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE IN ETA PEDIATRICA: CISTOSONOGRAFIA E SCINTIGRAFIA Pasquale Fabbrocini Pasquale Fabbrocini S.C.Radiologia ASL 13 Novara P.O.

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1 IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE IN ETA PEDIATRICA: CISTOSONOGRAFIA E SCINTIGRAFIA Pasquale Fabbrocini Pasquale Fabbrocini S.C.Radiologia ASL 13 Novara P.O. Borgomanero

2 OBIETTIVI Identificare esattamente lanatomia delle alte e basse vie urinarie : cè o non cè ostruzione Identificare esattamente lanatomia delle alte e basse vie urinarie : cè o non cè ostruzione Documentare limportanza del reflusso Documentare limportanza del reflusso

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4 RVU PRIMITIVO: anomalie di disposizione anatomica della giunzione vescico-ureterale (generalmente brevità del tratto intraparietale) RVU PRIMITIVO: anomalie di disposizione anatomica della giunzione vescico-ureterale (generalmente brevità del tratto intraparietale) RVU SECONDARIO: a ostruzioni uretrali (più spesso valvole), ad una malformazione della giunzione vescico- ureterale (diverticolo, duplicità ureterale), a turbe della funzione (immaturità vescicale, dissinergia vescico-sfinteriale) o ad una vescica neurologica RVU SECONDARIO: a ostruzioni uretrali (più spesso valvole), ad una malformazione della giunzione vescico- ureterale (diverticolo, duplicità ureterale), a turbe della funzione (immaturità vescicale, dissinergia vescico-sfinteriale) o ad una vescica neurologica

5 RVU PRIMITIVO Polimorfismo del recettore tipo 2 dellangiotensina II (AT2) sul cromosoma Xq Polimorfismo del recettore tipo 2 dellangiotensina II (AT2) sul cromosoma Xq Locus HLA sul cromosoma 6p Locus HLA sul cromosoma 6p Locus sul cromosoma 1p13 Locus sul cromosoma 1p13 (Feather, 2000) (Feather, 2000)

6 CISTOSONOGRAFIA ESAME ULTRASONOGRAFICO CHE SI ESEGUE CON INSTILLAZIONE IN VESCICA, ATTRAVERSO CATETERE, DI MEZZO DI CONTRASTO ECOGRAFICO ESAME ULTRASONOGRAFICO CHE SI ESEGUE CON INSTILLAZIONE IN VESCICA, ATTRAVERSO CATETERE, DI MEZZO DI CONTRASTO ECOGRAFICO

7 M.d.C. ECOGRAFICI Sostanze in grado di potenziare lecogenicità dellintero sistema circolatorio ematico. Dopo somministrazione endovenosa si ottiene una variazione del segnale di ritorno ultrasonografico, che incrementa lintensità delleco-segnale proveniente dai vasi sanguigni. Questo effetto deriva dalla presenza di microparticelle ( generalmente bolle microscopiche di aria o gas ) che riflettono lenergia sonora in tutte le direzioni.

8 a) ARIA b) GAS PERFLUORURATI ( atomi di carbonio e fluoro ) - altamente insolubili - biologicamente inerti DIMENSIONI DELLE MICROBOLLE: (1- 7 micron) - escludono il rischio di ostruzione dei capillari CONTENUTO DELLE MICROBOLLE

9 TECNOLOGIE FARMACEUTICHE SEGUITE PER LA STABILIZZAZIONE DELLE MICROBOLLE Bolle di gas libere in liquido/emulsione (es. Echogen) Microsfere riempite di gas (es. Cavisomi) Sospensioni di microparticelle di galattosio quali carrier per le microbolle daria (es. Levovist) acido palmitico aria microp. galattosio

10 APPLICAZIONI CLINICHE DEI MDC ECOGRAFICI STUDIO DELLA PERFUSIONE RENALE CON POWER- DOPPLER STUDIO DELLA PERFUSIONE RENALE CON POWER- DOPPLER

11 CISTOSONOGRAFIA Profilassi antibiotica (rinviare lesame se è presente infezione) Profilassi antibiotica (rinviare lesame se è presente infezione) Ipnoinducente : cloralio idrato sciroppo al 10% ( ml/kg) Ipnoinducente : cloralio idrato sciroppo al 10% ( ml/kg) Disinfezione dei genitali esterni (Euclorina) Disinfezione dei genitali esterni (Euclorina) Catetere da 4 French Catetere da 4 French

12 Ecografia renale: idroureteronefrosi

13 CISTOSONOGRAFIA

14 CISTOSONOGRAFIA

15 CUM : reflusso di IV grado

16 CISTOSONOGRAFIA VALVOLA URETRALE POSTERIORE

17 CUM VALVOLA URETRALE POSTERIORE

18 CISTOSONOGRAFIA SENSIBILITA 70 – 100 % SENSIBILITA 70 – 100 % CONCORDANZA CON CUM 78 – 92 % CONCORDANZA CON CUM 78 – 92 %

19 CISTOSONOGRAFIA VANTAGGI: Assenza di irradiazione Definizione della natura di una dilatazione delle vie urinarie già documentata: da reflusso o da ostruzione SVANTAGGI: Insufficiente rappresentazione anatomica (in particolare delle basse vie) Costi elevati

20 CISTOSONOGRAFIA

21 MEDICINA NUCLEARE CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA E INDIRETTA CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA E INDIRETTA SCINTIGRAFIA STATICA SCINTIGRAFIA STATICA SCINTIGRAFIA DINAMICA O SEQUENZIALE SCINTIGRAFIA DINAMICA O SEQUENZIALE

22 CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA 99mTc Nanocolloidi di albumina 99mTc Nanocolloidi di albumina circa 30 MBq in 150 ml di soluzione fisiologica circa 30 MBq in 150 ml di soluzione fisiologica

23 CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA Reflusso vescico-ureterale Reflusso vescico-ureterale

24 CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA RVU durante minzione spontanea RVU durante minzione spontanea

25 PARAMETRI QUANTITATIVI Volume vescicale massimo Volume vescicale massimo Volume di urina refluente Volume di urina refluente Volume vescicale oltre il quale inizia il reflusso Volume vescicale oltre il quale inizia il reflusso Volume vescicale residuo Volume vescicale residuo Durata della ritenzione delle urine nelle alte vie Durata della ritenzione delle urine nelle alte vie

26 CURVA ATTIVITA/TEMPO

27 CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA SENSIBILITA 90 – 95 % SENSIBILITA 90 – 95 % Per reflussi maggiori di 0.25 ml

28 SCINTIGRAFIA STATICA 99mTc DMSA : acido dimercaptosuccinico 99mTc DMSA : acido dimercaptosuccinico viene fissato e captato a livello dei tubuli prossimali viene fissato e captato a livello dei tubuli prossimali lacquisizione si effettua circa 3 ore dopo linfusione lacquisizione si effettua circa 3 ore dopo linfusione possibilità di studio mediante SPET possibilità di studio mediante SPET

29 SCINTIGRAFIA STATICA Valutazione del danno parenchimale renale Valutazione del danno parenchimale renale Studio della funzionalità renale separata relativa cioè non quantificata in ml/min ma in termini percentuali rispetto alla funzionalità renale totale Studio della funzionalità renale separata relativa cioè non quantificata in ml/min ma in termini percentuali rispetto alla funzionalità renale totale

30 SCINTIGRAFIA STATICA RICOSTRUZIONE 3 D PIELONFRITE ACUTA SINISTRAPIELONFRITE ACUTA SINISTRA CONTROLLO DOPO TERAPIACONTROLLO DOPO TERAPIA

31 SCINTIGRAFIA DINAMICA 99mTc DTPA: 99mTc DTPA: acido dietilenaminopentacetico acido dietilenaminopentacetico escreto per filtrazione glomerulare escreto per filtrazione glomerulare indice di estrazione del 20% indice di estrazione del 20% la sua clearance esprime la Velocità di Filtrazione Glomerulare la sua clearance esprime la Velocità di Filtrazione Glomerulare

32 SCINTIGRAFIA DINAMICA 99mTc MAG3: 99mTc MAG3: mercaptoacetiltriglicina mercaptoacetiltriglicina eliminato per via tubulare per oltre il 90% con indice di estrazione di circa il 60 % eliminato per via tubulare per oltre il 90% con indice di estrazione di circa il 60 % la sua clearance esprime la velocità di estrazione tubulare ed è una stima del Flusso Plasmatico Efficace (moltiplicandone il valore per un fattore di correzione di 1,5) la sua clearance esprime la velocità di estrazione tubulare ed è una stima del Flusso Plasmatico Efficace (moltiplicandone il valore per un fattore di correzione di 1,5)

33 SCINTIGRAFIA DINAMICA Prima fase di arrivo vascolare del radiofarmaco Prima fase di arrivo vascolare del radiofarmaco Seconda fase di estrazione della radioattività dal rene Seconda fase di estrazione della radioattività dal rene

34 SCINTIGRAFIA DINAMICA Terza fase di deflusso dellurina radioattiva nelle vie escretrici urinarie Terza fase di deflusso dellurina radioattiva nelle vie escretrici urinarie

35 ANALISI QUANTITATIVA

36 CURVA ATTIVITA/TEMPO RENOGRAMMA PICCO VASCOLARE: rappresenta il primo passaggio PICCO VASCOLARE: rappresenta il primo passaggio SECONDO PICCO: estrazione della radioattività da parte del rene, espressione della FUNZIONE GLOMERULARE o TUBULARE SECONDO PICCO: estrazione della radioattività da parte del rene, espressione della FUNZIONE GLOMERULARE o TUBULARE DISCESA: rispecchia il deflusso dellurina radioattiva dai reni DISCESA: rispecchia il deflusso dellurina radioattiva dai reni

37 SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE CON TEST DIURETICO Curva in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa Curva in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa Curva in progressiva salita. La somministrazione del diuretico non è in grado di indurre una discesa significativa Curva in progressiva salita. La somministrazione del diuretico non è in grado di indurre una discesa significativa

38 SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE CON TEST DIURETICO il 99mTcMAG3 è il radiofarmaco di elezione perché: raggiunge maggiore concentrazione nelle vie escretrici e quindi si ottengono immagini migliori raggiunge maggiore concentrazione nelle vie escretrici e quindi si ottengono immagini migliori in caso di ostruzione la funzione glomerulare viene compromessa prima di quella tubulare in caso di ostruzione la funzione glomerulare viene compromessa prima di quella tubulare

39 DOSIMETRIA CUM 2.5 – 3 mGy CUM 2.5 – 3 mGy (con fluoroscopia 0.6 mGy digitale pulsata) (con fluoroscopia 0.6 mGy digitale pulsata) SCINTIGRAFIA 0.3 mGy SCINTIGRAFIA 0.3 mGy con DTPA mGy/MBq con DTPA mGy/MBq con MAG mGy/MBq con MAG mGy/MBq (RX torace 0.01 mGy) (RX torace 0.01 mGy)


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