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Corretta tenuta della documentazione clinica dei Servizi Salute Mentale Adulti LE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALI Bologna, 31 ottobre 2014 Dott.ssa Alessandra.

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1 Corretta tenuta della documentazione clinica dei Servizi Salute Mentale Adulti LE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALI Bologna, 31 ottobre 2014 Dott.ssa Alessandra De Palma

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3 LA DUPLICE ACCEZIONE DELLA RESPONSABILITÁ OTTICA POSITIVA: Conoscenza degli obblighi connessi allo svolgimento della professione OTTICA NEGATIVA: Attitudine a rispondere del proprio operato (valutazione di un organo giudicante)

4 RESPONSABILITÁ come PRESA in CARICO o, meglio, PRESA in CURA del/la PAZIENTE (concetto “positivo”)

5 Il LATO “NEGATIVO” della RESPONSABILITÁ… PENALE CIVILE DISCIPLINARE DEONTOLOGICA AMMINISTRATIVO-CONTABILE

6 La violazione delle norme penali ART. 27 della COSTITUZIONE La responsabilità penale è personale

7 VALE a DIRE che… nell’AMBITO di un CONTENZIOSO in SEDE PENALE il PROFESSIONISTA è CHIAMATO a RISPONDERE “PERSONALMENTE” del FATTO-REATO che gli VIENE ATTRIBUITO…

8 ILLECITO PENALE = REATO il FATTO (la condotta “antigiuridica”) il NESSO di CAUSALITÁ l’EVENTO di DANNO

9 CONDOTTA ANTIGIURIDICA DELL’OPERATORE SANITARIO NESSO CAUSALE DANNO al/la PAZIENTE (lesione o morte)

10 I reati possono essere classificati secondo tre diversi criteri: l’intenzione, l’azione e la procedibilità. La classificazione «per intenzione» suddivide i reati in dolosi, ovvero commessi secondo l’intenzione, preter- intenzionali, anche detti oltre l’intenzione e colposi, ovvero non voluti dall’agente, ma PREVEDIBILI e, pertanto, EVITABILI. Categoria di reati più frequentemente contestati in ambito sanitario

11 Art. 43 codice penale Un delitto è colposo, o contro l’intenzione, quando l’evento anche se previsto non è voluto dall’agente e si verifica per negligenza, imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline. CONCETTO DI COLPA

12 COLPA  Negligenza  Imprudenza  Imperizia  Inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline

13 NEGLIGENZA: si configura qualora il sanitario, per disattenzione, dimenticanza, superficialità, trascuri le comuni norme di diligenza che è lecito attendersi da una persona abilitata all’esercizio professionale IMPRUDENZA : atteggiamento di avventatezza, mancanza di quelle ordinarie cautele consigliate dall’esperienza o dettate dalle regole della professione esercitata IMPERIZIA: ignoranza delle conoscenze richieste dal caso concreto, ovvero inosservanza delle regole delle leges artis (formazione e aggiornamento professionale) INOSSERVANZA di LEGGI, REGOLAMENTI, ORDINI e DISCIPLINE

14 COLPA GENERICA secondaria a NEGLIGENZA, IMPRUDENZA, IMPERIZIA COLPA SPECIFICA secondaria a INOSSERVANZA di LEGGI, REGOLAMENTI, ORDINI o DISCIPLINE

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16 …Come si è espressa la Corte di legittimità Cass. Penale, Sez. IV, sent. N del 2 marzo 2011 Nel praticare la professione medica, il medico deve, con scienza e coscienza, perseguire un unico fine: la cura del malato utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo dispone la scienza medica, senza farsi condizionare da esigenze di diversa natura, da disposizioni, considerazioni, valutazioni, direttive che non siano pertinenti rispetto ai compiti affidatigli dalla legge ed alle conseguenti relative responsabilità.

17 Cassazione Penale, Sez. IV, sent. n del 2 marzo 2011 Il rispetto delle "Linee guida", quindi, assunto nel caso specifico quale parametro di riferimento della legittimità della decisione di dimettere il paziente dall’ospedale e di valutazione della condotta del medico, nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate né all’autonomia ed alla responsabilità del medico nella cura.

18 “[...] Nulla, peraltro, si conosce dei contenuti di tali “linee guida”, né dell’autorità dalle quali provengono, né del loro livello di scientificità, né delle finalità che con esse si intende perseguire, né è dato di conoscere se le stesse rappresentino un’ulteriore garanzia per il paziente ovvero, come sembra di capire dalla lettura delle sentenze in atti, altro non siano che uno strumento per garantire l’economicità della gestione della struttura ospedaliera. In ogni caso, non risulta acquisito in atti alcun documento che le riproduca...”

19 “[...] D’altra parte, lo stesso sistema sanitario, nella sua complessiva organizzazione, è chiamato a garantire il rispetto dei richiamati principi, di guisa che a nessuno è consentito di anteporre la logica economica alla logica della tutela della salute, né di diramare direttive che, nel rispetto della prima, pongano in secondo piano le esigenze dell’ammalato. Mentre il medico, che risponde anche ad un preciso codice deontologico, che ha in maniera più diretta e personale il dovere di anteporre la salute del malato a qualsiasi altra diversa esigenza e che si pone, rispetto a questo, in una chiara posizione di garanzia, non è tenuto al rispetto di quelle direttive, laddove esse siano in contrasto con le esigenze di cura del paziente, e non può andare esente da colpa ove se ne lasci condizionare, rinunciando al proprio compito e degradando la propria professionalità e la propria missione a livello ragionieristico....”

20 Il codice penale precisa che, sebbene nessuno possa essere punito per un reato se questo non è conseguenza della sua azione o omissione, «non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo» (art. 40 c.p.) Trattasi della «famosa» POSIZIONE di GARANZIA…

21 “….il principio del rispetto della vita e della salute del paziente (primum non nocere) è la guida costante del medico in tutte le sue scelte, anche le più inquietanti ed angosciose. Il che implica come primo corollario la necessità, in ogni trattamento, di un costante rapporto di proporzioni tra prevedibili benefici e prevedibili danni. Il medico deve ogni volta valutare sulla base dei parametri offerti dalla miglior scienza ed esperienza medica del momento storico. Finché esiste per il paziente il prevedibile beneficio, si possono effettuare - in modo del tutto lecito - gli interventi anche più demolitivi …. Se, viceversa, il prevedibile danno supera il prevedibile beneficio, cessa la utilità terapeutica ed inizia la responsabilità….” (Ferrando Mantovani)

22 ATTIVITÁ in ÉQUIPE PRINCIPIO dell’AFFIDAMENTO: ciascuno deve tenere un comportamento corretto e appropriato alle circostanze SE DANNO al CITTADINO: ciascun operatore risponderà dell’inosservanza delle leges artis del proprio settore professionale

23 Art. 113 C.p. «Cooperazione nel delitto colposo» Nei delitti colposi, quando l’evento è stato cagionato dalla cooperazione di più persone, ciascuna di esse soggiace alle pene stabilite per il delitto stesso…

24 L’ILLECITO PENALE e l’ILLECITO CIVILE appartengono entrambi ai fatti giuridici causati da un’azione od omissione (condotta) contraria a una norma di diritto La differenza sostanziale è che la: Responsabilità penale è individuale (personale) punizione di un colpevole Responsabilità civile si estende allo Stato e all’ente pubblico risarcimento del danno

25 La violazione delle norme civili ART. 28 della COSTITUZIONE La responsabilità civile si estende all’ente (fatto salvo il diritto di rivalsa sul dipendente nei casi di dolo e di colpa grave in virtù delle norme specifiche sul pubblico impiego )

26 In ALTERNATIVA (o CONGIUNTAMENTE) all’AZIONE PENALE PUÓ ESSERE INTRAPRESA un’AZIONE di RESPONSABILITÁ in AMBITO CIVILE

27 L’ESITO del PROCEDIMENTO NON É una PENA per l’OPERATORE SANITARIO BENSÍ un RISARCIMENTO alla PERSONA DANNEGGIATA… SOSTENUTO ANCHE dalla STRUTTURA SANITARIA (RCS)

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29 CONDOTTA ANTIGIURIDICA DELL’OPERATORE SANITARIO NESSO CAUSALE DANNO al/la PAZIENTE (lesione o morte)

30 In precedenza (?):  Rapporto contrattuale fra paziente e struttura (ospedale/poliambulatorio/casa di cura…)  Rapporto extracontrattuale fra paziente e medico (Cass. Civ., sez. III, n. 2750/1998): i corsi e ricorsi…. Dal 1999, incontrovertibilmente (fino a pochi mesi fa….):  Responsabilità contrattuale nel rapporto tra paziente e struttura (contratto c.d. di spedalità o di assistenza sanitaria)  Responsabilità contrattuale nel rapporto tra paziente e medico (contatto sociale, Cass. Civ. sez. III, n. 589/1999)

31 RESPONSABILITÁ CONTRATTUALE (Art C.C.) Il/la PAZIENTE deve allegare l’esistenza del contratto e la prova che il danno patito si è verificato in costanza della prestazione sanitaria RESPONSABILITÁ EXTRACONTRATTUALE (Art C.C.) Il/la PAZIENTE che si ritiene danneggiato/a deve provare:  l’errore  la lesione patita  la corrispondenza biunivoca tra errore e danno (cioè il nesso causale….)

32 RESPONSABILITÁ CONTRATTUALE Art cc Inadempimento di contratto Onere della prova spetta al professionista/ struttura Art cc Prescrizione: 10 anni Art cc RESPONSABILITÁ EXTRACONTRATTUALE Art cc “Neminem laedere” Onere della prova spetta a chi richiede il risarcimento Art cc Prescrizione: 5 anni Art cc RIPARTIZIONE dell’ONERE della PROVA

33 «L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo…» L’art. 3 comma 1, nell’identificare quale condizione esimente della responsabilità penale per colpa lieve l’essersi attenuto alle «linee guida e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica» continua a non menzionare (come nella versione originaria del decreto legge) né i protocolli né le procedure.

34 Le «Sentenze di Milano»… Il Tribunale di Milano ha rivoluzionato il campo della responsabilità da “malpractice medica”, cancellando ciò che stava alla base del rapporto tra sanitario e paziente, il cosiddetto “contatto sociale” La recente Sentenza n emessa dal Tribunale di Milano il 18 agosto 2014 ha rivoluzionato il campo della disciplina applicabile alla responsabilità da “malpractice medica”… Il Tribunale milanese afferma la natura extracontrattuale della responsabilità del medico nei confronti del paziente (a meno che non si alleghi un sottostante contratto d’opera professionale previamente intercorso), con importanti riflessi in ordine alla ripartizione dell’onere probatorio, maggiormente aggravato per il danneggiato che dovrà dimostrare tutti gli elementi costitutivi propri dell’illecito aquiliano (compreso, dunque, anche l’elemento soggettivo di imputazione), nonché in ordine al termine di prescrizione per potere esperire la relativa azione, che in tal modo passa da dieci a cinque anni decorrenti dal verificarsi dell’evento dannoso. Nulla cambia, comunque, per quanto concerne la responsabilità attribuibile alla struttura sanitaria, la cui natura contrattuale rimane (ad oggi) legata alla sussistenza di un contratto atipico “di spedalità” perfezionatosi a seguito del check-in del paziente.

35 ORGANO Giudice autonomo e indipendente di rilievo costituzionale Vigila sulla corretta gestione delle risorse pubbliche, sul rispetto degli equilibri finanziari complessivi, sulla responsabilità di chi ha gestione del pubblico denaro.

36 L’obbligo di segnalazione al Procuratore Generale presso la Corte dei Conti è ai sensi:  della legge 14 gennaio 1994, n. 20  del R.D. 18 novembre 1923, n  del R.D. 12 luglio 1934, n  dell’art. 23, comma 5 della Legge 27 dicembre 2002, n. 289 Segnalazioni tempestive e utili ad evitare la decorrenza del termine prescrizionale di 5 anni stabilito dall’art. 1, comma 2, della L. 20/1994

37 Le segnalazioni devono riguardare tutti i casi di danni liquidati a terzi, sia nell’ambito delle polizze RCT/O, per la parte in franchigia, sia nell’ambito delle fasce economiche previste dal Programma regionale La segnalazione degli eventi di danno deve essere effettuata a prescindere da valutazioni interne sul grado della colpa del personale coinvolto …che è competenza esclusiva della Corte dei Conti Assicurarsi per la c.d. «colpa grave»!

38 AMBITI di RESPONSABILITÀ in PSICHIATRIA  PREVENZIONE (PREVEDIBILITÀ) degli AGITI AUTO- ETEROLESIVI  TSO e CONTENZIONE: LEGITTIMITÀ, INDICAZIONE “CLINICA”, SORVEGLIANZA e PREVENZIONE delle COMPLICANZE  GESTIONE della TERAPIA FARMACOLOGICA: SCELTE e MONITORAGGIO degli EFFETTI COLLATERALI

39 COME SI VALUTA la PREVEDIBILITÀ dell’EVENTO? La PREVENZIONE (e PREVEDIBILITÀ) degli AGITI AUTO-ETEROLESIVI

40 Cassazione penale Sez. IV, sentenza del 11/03/2008, n La sentenza di primo grado: Il Giudice dell’udienza preliminare presso il Tribunale di Bologna, con sentenza 25 novembre 2005, ha condannato P.E., all’esito del giudizio abbreviato, alla pena ritenuta di giustizia (con le conseguenti statuizioni civili a favore delle parti civili) per il delitto di omicidio colposo in danno di C.A. commesso in ….. Il processo trae origine da una tragica vicenda verificatasi, il giorno indicato, all’interno della comunità «…..», sita in....., nella quale era ricoverato un paziente psicotico, M.G., che il giorno indicato aveva aggredito con un coltello C. - educatore che prestava servizio presso la comunità - cagionandone la morte.

41 Al Dott. P., medico psichiatra che svolgeva la sua attività terapeutica presso la comunità, era stato addebitato di aver omesso di valutare adeguatamente i sintomi di aggressività manifestati da M. (anche specifici nei confronti di C.), di aver ridotto - e poi sospeso – la somministrazione di una terapia farmacologica di tipo neurolettico in modo tale da renderla inidonea a contenere la pericolosità del paziente e di aver omesso di richiedere il trattamento sanitario obbligatorio in presenza di sintomi che rendevano necessaria tale iniziativa.

42 In particolare il primo Giudice ha ritenuto che la condotta del medico fosse caratterizzata da colpa per avere prima ridotto e poi sospeso la somministrazione del farmaco (Moditen) di tipo Depot che gli veniva somministrato senza un’adeguata anamnesi e senza una corretta valutazione della situazione di recrudescenza dei sintomi di aggressività che caratterizzavano il paziente; per non aver commisurato la quantità e qualità delle visite alla situazione e non aver accompagnato la riduzione della terapia con misure di supporto; per aver omesso di richiedere il T.S.O.

43 Ha ritenuto, inoltre, che queste condotte colpose si ponessero in rapporto di causalità con l’evento verificatosi; in particolare la modifica del trattamento farmacologico aveva comportato un aggravamento della patologia e una recrudescenza dell’aggressività del paziente. Secondo il ricorrente la sentenza impugnata non avrebbe accertato la prevedibilità in concreto ma l’avrebbe ricollegata alla sola esistenza della malattia psichica senza neppure tener conto della circostanza che questa malattia era in remissione da oltre quindici anni.

44 Già di questa remissione era assai dubbia l’esistenza anche perché …. inspiegabilmente – dall’epoca del ricovero del paziente nella comunità Albatros (avvenuto nel 1995) e fino al 1999 – non risulta alcuna annotazione nella cartella clinica di MUSIANI….

45 LA CORTE: «…La prevedibilità dell’evento, riguardando l’elemento soggettivo e la sua esistenza, va accertata con criteri ex ante (a differenza della causalità) e si fonda sul principio che non possa essere addebitato all’agente di non aver previsto un evento che, in base alle conoscenze che aveva o che avrebbe dovuto avere, non poteva prevedere…»

46 Orbene nel nostro caso è sufficiente ripercorrere la storia clinica del paziente per trovare conferma della correttezza della valutazione sulla circostanza che lo sfondo delirante e persecutorio che caratterizzava la patologia di M. rendeva del tutto prevedibili manifestazioni eteroaggressive tanto più in quanto, prima del fatto che ha dato origine al presente processo, numerose altre e in varie epoche se ne erano verificate. Cassazione penale Sez. IV, sentenza del 11/03/2008, n

47 Anche perché, dal momento in cui il ricorrente ha preso in carico il paziente e fino al momento della riduzione della posologia del neurolettico sono almeno tre gli episodi sintomatici di una situazione di possibile scompenso (tra questi uno in cui M., dopo un diverbio con un altro paziente, tentò di nascondere un coltello temendo di essere aggredito)…

48 Se dunque è stato accertato nel giudizio di merito che la patologia da cui era affetto M. era idonea, se incongruamente trattata - ed in particolare con una diminuzione e sospensione del trattamento farmacologico in atto senza la gradualità richiesta - ad esasperare le manifestazioni di aggressività nei confronti di terzi ne consegue che la prevedibilità dell’evento sia stata logicamente affermata (seppur implicitamente dai Giudici di appello i quali hanno peraltro richiamato la sentenza di primo grado che ne tratta adeguatamente e qualifica come addirittura « imminente» la reazione violenta)…..

49 Il ricorrente propone poi una censura che si riferisce all’addebito dei Giudici di merito che hanno affermato l’obbligo per il medico psichiatra di documentarsi adeguatamente prima di modificare il trattamento farmacologico facendosi esibire il diario tenuto dagli operatori nonché, dopo la modifica della terapia, di pretendere di essere informato di qualunque evenienza negativa.

50 Il ricorrente afferma invece che ciò risponde ad una concezione gerarchica del rapporto tra consulente e struttura e ad una logica custodialistica del trattamento della malattia psichica non più ipotizzabile dopo la riforma del E proprio la struttura complessa della comunità e la presenza di operatori attrezzati professionalmente non poteva che indurre il medico psichiatra a fare affidamento sulla corretta condotta di coloro che operavano all'interno della struttura.

51 Nel nostro caso i Giudici di merito hanno invece accertato che il Dott. P. aveva omesso completamente di acquisire le conoscenze disponibili sul percorso patologico del paziente e di sollecitare l’acquisizione delle informazioni necessarie (tra l’altro l’anamnesi pregressa competeva proprio al Dott. P. per cui è incongruo parlare di principio di affidamento). Questa mancata acquisizione delle informazioni è stata peraltro ammessa dal medesimo imputato che ha dichiarato che ignorava addirittura che il paziente fosse stato in passato ricoverato in ospedale psichiatrico giudiziario.

52 A maggior ragione, dopo la modifica del trattamento, proprio per i rilevanti effetti negativi che tale modifica era idonea a provocare, costituiva un obbligo del medico informarsi in modo continuativo sull’evoluzione della malattia per verificare l’esistenza di questi effetti in conseguenza della modificazione del trattamento. Certo, anche gli operatori della comunità avevano l’obbligo di segnalare le manifestazioni anomale del paziente ma ciò non fa venir meno l’obbligo informativo che grava primariamente sul medico.

53 COSA NON HA FUNZIONATO?  L’APPROPRIATEZZA del TRATTAMENTO (COMPETENZA TECNICO-PROFESSIONALE)?  La RELAZIONE tra i PROFESSIONISTI e la «RETE» ASSISTENZIALE?  Il PASSAGGIO di INFORMAZIONI e la DOCUMENTAZIONE delle AZIONI SVOLTE?

54 Posizione di garanzia degli operatori psichiatrici Hanno l’obbligo di proteggere il/la paziente da condotte auto ed eterolesive, anche se la cura è volontaria Cosa si intende…

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57 CORTE DI CASSAZIONE PENALE Il medico psichiatra è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente, anche se questi non sia sottoposto a ricovero coatto, ed ha, pertanto, l’obbligo - quando sussista il concreto rischio di condotte autolesive, anche suicidiarie - di apprestare specifiche cautele. In applicazione del principio, la Corte ha confermato l’affermazione di responsabilità del primario e dei medici del reparto di psichiatria di un ospedale pubblico per omicidio colposo in danno di un paziente che, ricoveratosi volontariamente con divieto di uscita senza autorizzazione, si era allontanato dal reparto dichiarando all’infermiera di volersi recare a prendere un caffè al distributore automatico situato al piano superiore, ed ivi giunto si era suicidato gettandosi da una finestra. Sez. 4, Sentenza n del 27/11/2008 Ud. (dep. 29/12/2008 )

58 La posizione di garanzia degli psichiatri non è sempre fonte di responsabilità per gli eventi suicidiari dei pazienti… Corte di cassazione, IV sezione penale, sentenza 12 aprile 2013, n In un centro di salute mentale di Udine, una persona ricoverata con una grave forma di depressione bipolare con manifeste tendenze suicidarie e sottoposta a terapia farmacologia, in data (omissis), dopo avere attraversato la recinzione, in gran parte divelta, sita nel lato est del confine del medesimo centro con l’Azienda Universitaria (omissis), si suicidava, gettandosi nel torrente.

59 Sono stati rinviati a giudizio il Direttore Sanitario della struttura e il medico psichiatra per le loro «condotte negligenti, imperite ed imprudenti, e, segnatamente, al fine di prevenire l’allontanamento e conseguentemente la realizzazione di atti autolesivi da parte della predetta paziente, omettevano, N.M. (Direttore Sanitario, ndr.) di dotare la struttura ospedaliera e le relative adiacenze di misure di sicurezza e di controllo, quale una recinzione del perimetro del Centro, C.M. e B.M.A. di valutare adeguatamente l’alto rischio suicidario, di prescrivere un’adeguata terapia farmacologia con stabilizzanti dell’umore e di dare le opportune prescrizioni di stretta sorveglianza al personale infermieristico del reparto psichiatrico».

60 Il Tribunale di Udine prima e la Corte di appello di Trieste hanno assolto gli imputati per «non avere commesso il fatto». La Suprema Corte, dopo avere ricordato la sua costante giurisprudenza sul punto – vedi da ultimo «il medico psichiatra è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente, anche se questi non sia sottoposto a ricovero coatto, ed ha, pertanto, l’obbligo - quando sussista il concreto rischio di condotte autolesive, anche suicidarie - di apprestare specifiche cautele» sezione IV, sentenza 27 gennaio 2008, n – arriva alla conclusione che non risulta provato nelle fasi di giudizio di merito la responsabilità del Direttore Sanitario rispetto alla mancata riparazione della recinzione divelta.

61 Sul mancato adeguamento della terapia antidepressiva si sottolinea che «non vi sono evidenze scientifiche per ritenere con apprezzabile certezza che un adeguato trattamento farmacologico e una più assidua presenza terapeutica avrebbero impedito il compimento di atti autoaggressivi» in quanto non risulta provato che «una tempestiva cura con il litio avrebbe avuto maggiore efficacia antisuicidaria rispetto a quella con la olanzapina, stabilizzatore dell’umore in concreto somministrato al paziente, in quanto gli effetti degli stabilizzatori non sono acuti ma si esprimono nell’arco di mesi ed anni, di tal che una simile valutazione potrebbe essere parametrata soltanto in relazione all’intero percorso di cura e non limitatamente alle fasi dell’ultimo ricovero».

62 La Corte specifica che anche in una struttura ospedaliera vi è «l’impossibilità di scongiurare in termini di certezza il suicidio» ma soprattutto entra nella motivazione del mancato trasferimento: il non gradimento della paziente.

63 LE PROCEDURE AZIENDALI…  DEFINISCONO LE RESPONSABILITÁ E DESCRIVONO LE AZIONI: CHI FA CHE COSA, COME  PER PARLARE UN LINGUAGGIO COMUNE: FACILITARE IL PASSAGGIO DI INFORMAZIONI, SUPPORTO ALLA RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DEL RISCHIO  REQUISITO DI ACCREDITAMENTO

64 IL T.S.O. LICEITÁ del TRATTAMENTO:  alterazioni psichiche tali da richiedere interventi terapeutici urgenti (non differibili nel tempo);  gli interventi terapeutici non vengono accettati dal/la paziente (il rifiuto è strettamente correlato/dipende dal disturbo mentale;  non sussistono le condizioni e le circostanze per attuare idonei e tempestivi interventi in ambito extraospedaliero DOCUMENTARE ESAUSTIVAMENTE E CORRETTAMENTE LE MOTIVAZIONI NELLE FASI DELL’ATTIVAZIONE APPROPRIATEZZA E PROPORZIONALITÁ

65 DGR 1457/90 “Direttiva regionale in ordine alle procedure per gli accertamenti e i trattamenti sanitari di psichiatria”

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67 Sentenza TAR Sicilia – n. 0799/05 1) Nel caso di malato di mente per il quale si riveli indispensabile, a giudizio dei sanitari, un T.S.O. con ospedalizzazione, che per le specifiche condizioni psicofisiche può essere prelevato al domicilio e trasportato all’ospedale di destinazione dal solo personale sanitario, non appare necessario anche l’intervento della polizia municipale; in tal caso non può che farsi applicazione della regola generale secondo cui gli interventi sanitari competono (di norma) alle strutture sanitarie. 2) Nelle ipotesi nelle quali invece si sia in presenza non già della semplice impossibilità/incapacità di esprimere un consenso o un dissenso, bensì di un atteggiamento di rifiuto del trattamento sanitario, che renda necessaria la coazione anche fisica, il malato stesso andrà prelevato dalla polizia municipale e da questa accompagnato al presidio ospedaliero di destinazione, insieme al personale medico e sanitario non medico necessario alla somministrazione di terapie durante il viaggio e, comunque, alla continua supervisione degli aspetti medico-assistenziali.

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69 LA CONTENZIONE

70 Allegato 3 - DGR 1706/2009 Comunicazione al paziente e comunicazione istituzionale pubblica:

71 Cassazione Penale - Sez. V; Sent., n del 27/09/2010 COMMENTO (Avv. Grassini- Diritto Sanitario) «…nei confronti di alcuni medici di un reparto ospedaliero di psichiatria veniva applicata la misura interdittiva di sospensione della professione medica per due mesi che, impugnata dai sanitari, veniva annullata. A seguito di ricorso alla Corte di Cassazione proposto dalla Procura avverso l’annullamento dell’ordinanza contenente la misura interdittiva della sospensione dalla professione medica, la questione è stata nuovamente rimessa alla valutazione del Tribunale.

72 La vicenda giudiziaria vedeva imputati taluni sanitari: -per aver formato una cartella clinica falsa, riguardante il ricovero di due pazienti per trattamento sanitario obbligatorio e volontario, nella quale non davano atto che costoro erano stati legati con fasce di contenzione; -per aver privato i pazienti della libertà personale, disponendo che venissero legati al letto di degenza con fasce di contenzione ai piedi e alle mani senza alcuna interruzione e senza che venissero mai slegati, in un caso, per più di tre giorni, senza effettuare visite di controllo sulle ferite riportate a causa della contenzione, senza dargli acqua né cibo, ma solo idratandolo con flebo; in altro caso per alcune ore; -nonché per il reato di “morte come conseguenza di altro delitto”.

73 Tra gli altri aspetti, la Corte di Cassazione ha evidenziato come nella valutazione del Tribunale sia riscontrabile un contrasto insanabile sul piano logico - e comunque non sanato sul piano fattuale – con la premessa descrizione della misura di contenzione, indicata dal Tribunale come atto sanitario assistenziale che, in quanto costituente illecito penale (limita la libertà di movimento della persona senza il suo consenso) non è punibile, qualora l’autore vi sia costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.

74 …Il Tribunale ha comunque precisato che lo stato di necessità - proprio in virtù dell’immanenza, della non evitabilità del pericolo e della proporzionalità della limitazione della libertà - non potrà mai essere invocato «per sopperire a carenze organizzative»…

75 «DISCIPLINA» DELLE CONTENZIONI  DOCUMENTAZIONE (REGISTRI, CARTELLA CLINICA)  SEGNALAZIONI ALLA DS E ALL’U.O. di GESTIONE del RISCHIO  PIANIFICARE ATTIVITÀ di AUDIT  AZIONI di MIGLIORAMENTO

76 GESTIONE della TERAPIA FARMACOLOGICA: SCELTE e MONITORAGGIO degli EFFETTI COLLATERALI Adverse effects of antipsychotic medications Am Fam Physician Mar 1;81(5): Review Antipsychotic medications and cardiac conduction risks Issues Ment Health Nurs Jan;31(1): QT alterations in psychopharmacology: proven candidates and suspects Curr Drug Saf Jan;5(1): Review. Antipsychotics and the Risk of Sudden Cardiac Death Arch Intern Med. 2004;164:

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