Changing Timeline of Infection after Organ Transplantation Fishman J. N Engl J Med 2007;357:2601-2614.

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2 Changing Timeline of Infection after Organ Transplantation Fishman J. N Engl J Med 2007;357:2601-2614

3 (Kowalsky R et al: Clin Transpl 2003) ( Kowalsky R et al: Transplant 2006)

4 (De Paolis P et al Transplant Proc 2011) Aumento % Infezioni

5 HIV 01-03% dei pz in RRT TBC 0,8 – 5% Pielonefriti 13-23 % Infezioni e Trapianto di rene

6 ESRD in HIV-infected patients: about 30% (black > caucasian) is associated with increased morbidity and mortality After RRT increase the risk of death and C-V events as general populations Cause of Kidney diseases in HIV- infected patients: - HIV related Nephropathy ( HIVAN) Collapsing glomerulopathy Focal glomerulosclerosis Microcystic tubule damge Interstitial inflammation Tubular atrophy - immune complex glomerulonephritis - thrombotic nephropathy - chronic hepatitis virus coinfection - factors not directly related to HIV - drug toxicity - age - diabetes - hypertension (Bickel M et al: HIV Med 2013)

7 ( Bickel M et al: HIV Medicine 2013) End stage Renal Disease and Dialysis in HIV-Positive Patients Pre HAART Late HAART Early HAART

8 (Swanson SJ Transpl Infect Dis 2002)

9 (Trullas CJ et al Kidney Int 2011) Pre HAART

10 ( Bickel M et al: HIV Medicine 2013) End stage Renal Disease and Dialysis in HIV-Positive Patients Pre HAART Late HAART Early HAART HAART Highly Active AntiRetroviral therapy

11 ( Trullas Jc et al Kidney Int 2011) In RRT Aumento incidenti Aumento prevalenti - N. Tx - Sopravv - organo - paziente

12 Mazuecos A et al 2010 ----------------------HAART------------------------

13 (Blumberg EA et al: Am J Transpl 2009) Protocollo CNT Aprile 2011 Criteri aggiuntivi di inclusione - Infezione da HIV documentata - Capacita' di fornire/acquisire il Consenso informato - Pazienti mai trattati con terapia antiretrovirale con conta di linfociti CD4+ circolanti, stabilmente ≥ 200/mmc. - Pazienti in terapia antiretrovirale, con conta dei linfociti CD4+≥200/mmc, stabile da almeno 6 mesi e HIV-1-RNA undetectable al momento dell'inclusione in lista - Compliance al trattamento immunosoppressivo e antiretrovirale ed alla profilassi delle infezioni opportunistiche, se indicata. - I pazienti verranno monitorati, a cura del centro che ha in carico il paziente, per CD4 e HIV-RNA con cadenza trimestrale durante la permanenza in lista d'attesa. - La perdita di uno o piu' criteri di inclusione determina uscita temporanea dalla lista fino al recupero di validita' di tutti i criteri di inclusione.

14 (Blumberg EA et al: Am J Transpl 2009) Protocollo CNT Aprile 2011 Criteri di esclusione l Mancanza dei criteri immunologici e virologici di inclusione 2. Storia di patologie opportunistiche per le quali non esistono al momento attuale opzioni terapeutiche efficaci (Criptosporidiosi,Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva, Infezioni daMycobacterium abscessus, etc.) 3. Diagnosi di Sarcoma di Kaposi viscerale 4. Storia di neoplasia (eccezion fatta per basalioma ed il carcinoma in situ della cervic) con disease-free documentata superiore ai 5 anni; la guarigione dalla patologia neoplastica dovra'essere certificata da uno specialista oncologo Vaccinazioni Antipneumococcica Antinfluenzale Epatite B (nei soggetti sprovvisti di immunita‘ naturale o vaccinale) Epatite A (nei etti sprovvisti di immunita‘ naturale o vaccinale)

15 New York State Department of Health AIDS Institute: www.hivguidelines.org

16 (Thomas LD et al: Am J Transplant 2009) NNRTI Inibit Transcrip inv Non-nucleosidici PI Inibit Proteasi NRTI Inibit Transcrip inv nucleosidici

17 (Landin L et al: NDT 2010) Patients survival Patients with organ rejection Patients with infectious complications

18 Casari S et al 2012 Attività del Centro Trapianti di Brescia dal Giugno 2007 al Marzo 2012

19 (Rodrigue JR et al Transplantation 2013)

20 New York State Department of Health AIDS Institute: www.hivguidelines.org Successful results have been demonstrated in HIV-infected renal transplant patients receiving ART. The rates of both acute rejection and infection among HIV-infected patients were comparable to non-HIV-infected transplant recipients. More recently, prospective data from the Solid Organ Transplantation in HIV: Multi-Site Study demonstrated excellent patient and graft survival, despite an increased rate of acute rejection in HIV-infected kidney transplant recipients. Clinicians should be aware of the potential for significant drug-drug interactions between ART and immunosuppressive agents.

21 Terapia TBC latente -Mantoux positiva -TB Gold positivo -Es colturali negativi -No vaccinazione TBC attiva

22 Localizzazioni Tbc polmonari ed extra-polmonari anche nel trapiantato di rene Duodeno Spinale Intestinale Tessuto

23 (Currie AC et al: Transplantation 2010) Differente prevalenza nella Popolazione generale e nei trapiantati di rene

24 ( Naqvi R. et al: NDT 2010) Pakistan: Alta Endemia Prevalenza 0,25% popolazione 12-15 % in Tx renali

25 ( Currie AC et al Transplantation 2010) Problema nel post-tx di tossicità dei farmaci

26 Trattamento profilattico pre trapianto per Tbc Latente su 492 candidati al trapianto - 149 candidati al trapianto sottoposti a 2° valutazione per TBC: - 65 (2,4%) sottoposti a Profilassi con ISZ x 6 mesi di questi 12 trapiantati c/o Ns Centro Follow up post-trapianto M+/-DS: 19+/-13 mesi - 5 donatori viventi hanno iniziato la profilassi con ISZ x 6 mesi 1 tx da DV eseguito Anest Chirur Infett Oncol Card Attività di del Centro Trapianti POIT NESSUN SEGNO CLINICO – LABORATORISTICO DI RIATTIVAZIONE

27 ( Canet E et al: NDT 2011)

28 ( Subramian A et al: Am J Transpl 2009) Terapia d’elezione Isoniazide - Rifampicina – Pirazinamide – Etambutolo x 2 mesi PolmoneIsoniazide – Rifampicina per altri 4 mesi OssaIsoniazide – Rifampicinaper altri 4-7 mesi SNCIsoniazide – Rifampicinaper altri 7-10 mesi Rifampicina …….. CyA - Tac - SRL - Ever Epatotossicità

29 (Dorman A et al: Am J Transpl 2009) Bassa incidenza nel Tx renale 0,16-0,38% Fattori di rischio AIDS con CD4+Tcell < 50cells/mm3 Patologie polmonari Nel tx di polmone sono associate ad aumentato rischio di Rigetto

30 (Guidelines Am Soc Transplant 2009)

31 PNA Batteriuria asintomatica % 40-74 25 -30 15-25 13-28 12-23 Cistopielite Batteriuria sintomatica Infezioni ricorrenti Rice JC. Am J Transpl 2009 Fiorante S. NDT 2011 Pellè G. Am J Transpl 2007

32 (Lorenz EC et al: Kidney Int 2010)

33 (Boffi E et al NDT 2011) Il trattamento antibiotico deve essere riservato a: Alta o Bassa batteriuria (100.000 cfu/ml) MA SEMPRE IN PRESENZA DI PIURIA

34 (Fiorante S et al NDT 2011)

35 (Rice JC et al: Am J Transplant 2009)

36 ( Fiorante S et al NDT 2011) AGPN Non modifica l’outcome del graft nel tempo

37 ( Mohamed S et al: Transplantation 2012) Poor Responders Good Responders

38 (Lorenz EC et al: Kidney Int 2010)

39 (Rice JC et al: Am J Transplant 2009) Bonifiche chirurgiche pre-trapianto

40 Il Trattamento in regime di ricovero almeno per 2 settimane (Guidelines Am Soc Transpl 2009)

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42 Conclusioni - Le complicanze infettive dopo trapianto rivestono sempre più importanza sull’outcome del graft e del paziente - Stretto monitoraggio della terapia immunosoppressiva va perseguito nel follow up nel breve e lungo termine - Maggiori attenzioni vanno riservate a pazienti iperimmuni – diabetici e riceventi complessi - Maggiore integrazione e condivisione con l’Infettivologo L’aumento della sopravvivenza media del graft e del paziente sul lungo periodo sta esponendo il paziente trapiantato ad aumentata suscettibilità alle infezioni anche nel lungo periodo

43 GRAZIE !

44 (Dharnidharka VR et al: Am J Transpl 2007) 28.924 pazienti dal 1996 al 2000

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46 (Mazuecos A et al NDT 2010) Post Transplant Outcome

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48 (Roland ME et al: Am J Transpl 2008) HAART

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50 INFEZIONI VIE URINARIE NEL TRAPIANTO DI RENE Batteriuria asintomaticanei primi 4 mesi post- tx Urosepsi Pielonefrite (Saemann M et al: Eur J Clin Invest 2008) Fattori di rischio -Immunosoppressione -Stent u-v -Catetere vescicale -Anomalie anatomiche vie urinarieRVU Litiasi stenosi ureterali -Prolungato T di HD -Vescica neurologica -Rigetto ( Lyerova L et al: Am J Transplant 2001 Wilson C et al: Cochrane Database Syst rev 2005 Chuang P et al: Clin Transplant 2005

51 (Matas AJ et al Am J Transpl 2008)

52 TRAPIANTO RENALE: SUSCETTIBILITA’ ALLE INFEZIONI Stato di Immunosoppressione - dose, durata e sequenze temporali della terapia - Neutropenia, Linfopenia - Deficienza immunitaria - Integrità barriere muco-cutanee - Alterazioni metaboliche - Malnutrizione proteico-calorica - Uremia - Iperglicemia Esposizione ad agenti infettivi - Infezioni primarie - Riattivazione dell’infezione - Re-induzione ( American Journal of Transplantation 2004)

53 ( Currie AC et al Transplantation 2010)