La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Assistenza personalizzata al neonato pretermine ricoverato in Terapia Intensiva Neonatale Fisiopatologia respiratoria nel pretermine NB: Molte delle diapositive.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Assistenza personalizzata al neonato pretermine ricoverato in Terapia Intensiva Neonatale Fisiopatologia respiratoria nel pretermine NB: Molte delle diapositive."— Transcript della presentazione:

1 Assistenza personalizzata al neonato pretermine ricoverato in Terapia Intensiva Neonatale Fisiopatologia respiratoria nel pretermine NB: Molte delle diapositive proposte sono tratte dal “Corso di Perfezionamento in Terapia Intensiva Neonatale, febbraio – novembre 2008, Mangiagalli, Milano” Laura Travan Cristina Tull Cecilia Sanesi

2 Di cosa abbiamo parlato finora… 1.Lo sviluppo del SNC nel feto e nel neonato (ridondanza, apoptosi, dolore…) 2.Lo sviluppo sensoriale feto-neonatale 3.Sviluppo posturo-motorio 4.La teoria sinattiva e le competenze del pretermine 5.L’attaccamento in TIN: developmental care, NIDCAP e la I- KMC

3 Il cervello cosa si aspetta per crescere bene? Stabilità fisiologica Confort – minimo stress e dolore Una buona nutrizione Protezione/rispetto del sonno Adeguate stimolazioni sensoriali Presenza di mamma e papà DEVELOPMENTAL CARE

4 Six Sigma NEWBORN INDIVIDUALIZED DEVOLPMENTAL CARE ASSESTMENT PROGRAM NIDCAP….Brain Care A. OSSERVAZIONE DEL MICRO E MACRO AMBIENTE E COMPORTAMENTO DEL NEONATO B. INTERPRETAZIONE DELLE INFORMAZIONI INDIVIDUANDO AREE DI MATURAZIONE O DISORGANIZZAZIONE. C. PROGRAMMAZIONE INDIVIDUALIZZATA

5 Di cosa parleremo… 1.Anatomia/fisiologia dell’apparato respiratorio e sviluppo embrionario 2.Il distress respiratorio e l’RDS 3.Le diverse metodiche di ventilazione e l’applicazione della NIDCAP 4.L’osservazione del neonato ed i segnali di stress 5.Ma serve veramente la Care?

6 1. Anatomia/fisiologia dell’apparato respiratorio e sviluppo embrionario

7 Albero respiratorio acino 5 mm

8 L’unità respiratoria: l’acino Bronchiolo respirat Dotto alveolare alveoli

9 Alveolo (diametro medio mm)

10 Caratteristiche degli alveoli Pareti –estremamente sottili ed elastiche. Superficie di scambio –molto ampia (confrontata con il volume) e costante con massa corporea (1 m 2 /Kg) Sono circondati da numerosi capillari. Dissolvimento dei gas a livello della parete alveolare

11 Tapezzati da due tipi di cellule epiteliali (<) Tipo I° pneumociti membranosi ( 95% della S alveolare) (>) Tipo II° pneumociti granulari (5% S alveolare) Sintesi/storage surfattante Processi riparativi (precursori dei tipo I°) Liquido polmonare

12 SVILUPPO PRENATALE DEL POLMONE - piccola estroflessione intestino primitivo: 26° gg gestazione (4 sett. e.g.) (GEMMA POLMONARE) - età adulta : superficie di scambio di circa m 2 ; milioni di alveoli - barriera aria/sangue : 0.2 micron ( 1/50 foglio carta velina) - finalità : garantire apporto O 2 ai tessuti e rimuovere CO 2

13 Periodo embrionario (1–7 sett): vie aeree prossimali e prime connessioni vascolari Periodo pseudoghiandolare (6-17 sett): Bronchioli terminali immaturi Periodo canalicolare (16-26 sett): bronchioli respiratori e dotti alveolari (dalla 22° sett. pneumociti di 2° tipo) e capillari Le fasi dello sviluppo - 1-

14 Periodo sacculare (25-37 sett): ramificazione dei dotti con formazione dei sacculi; aumento V polm. Le fasi dello sviluppo - 2- Periodo alveolare/maturaz.circ.polm:…18-24 mm

15 Pseudoghiandolare Canalicolare/Sacculare Primo respiro

16 Figure: c/d 16-26° wks Figure: e/f 25-37° wks Maturazione polmonare istologia Pseudoghiandolare/canalicolare

17 Polmone maturo Pneumociti I tipo Pneumociti II tipo con corpi osmiofili Bronchioli Ampi spazi linfatici Cellule mesenchimali di supporto Capillari sanguigni Macrofagi Progressiva ed adeguata risposta immunitaria

18 La meccanica polmonare (studio dei movimenti dei gas respiratori) Volume corrente (TV): volume di gas inspirato o espirato in un singolo respiro (ml/Kg) 4-7 Ventilazione minuto (VM): volume di gas respirato in un minuto (TV x FR) (ml/Kg/min) v.n

19 COMPLIANCE: (riflette le proprietà elastiche del sistema respiratorio ): DV/DP (v.n.:1-2 cmH 2 O/Kg) il rapporto tra l’ultimo 20% della C totale e la C tot, indica se il polmone è iperinflato (v.n. > 0.8) PV-Loop Volume Pressure Overdistention begins C 20 C Peep

20 FRC: volume di gas presente nei polmoni alla fine di un respiro normale (20-30 ml/Kg) RESISTENZE (R): (riflette la difficoltà del gas a passare attraverso le vie aeree) DP aria- bocca/Flusso (cmH 2 O/l/sec) LAVORO RESPIRATORIO = P x V d’aria mosso ad ogni istante ( g cm/min/Kg)

21 2. Il distress respiratorio e l’RDS

22 Nel neonato affetto da RDS la ventilazione polmonare (immissione ritmica di gas freschi nell’alveolo e quindi il volume corrente o Vt) è estremamente inomogenea a causa dell’ampio spettro delle differenze di R e C Il “compartimento” polmonare

23 Elevata Compliance della gabbia toracica per immaturità del sistema muscolare e costale Bassa compliance polmonare Alte resistenze per ridotto calibro delle vie aeree Ridotto drive respiratorio spontaneo Minor efficienza diaframma Cause fisiopatologiche di distress respiratorio nel neonato pretermine

24 I-RDS: idiopathic respiratory distress syndrome o malattia delle membrane ialine (1% dei neonati) ~ 50%: g (mortalità < 6% ; morti/aa) Incidenza inversamente proporzionale all’e.g. e al p.n.: 60% < 28 wks 20%28-31 wks 15-20% wks 5% > 37 wks (> frequenza: gemelli, asfissia,TC, madri diabetiche, parto precipitoso) (Gomella LT,Neonatology 2004)

25 SURFATTANTE……E ALTERAZIONI DELLA MECCANICA

26 RDS: decorso clinico Insorgenza RDS da 1 a 12 h di vita; miglioramento da 3°- 4° gg risoluzione entro pochi giorni Guarigione nel 70 – 90 % Evoluzione in BPD : 20-25% < 28 sett

27 RDS : manifestazioni cliniche Distress respiratorio: tachipnea, gemito espiratorio, retrazioni toraciche retrazioni toraciche (sottocostali, intercostali, xifoidea), alitamento pinne nasali

28 RDS : manifestazioni cliniche Gemito espiratorio: creato dalle vibrazioni delle corde vocali in fase espiratoria, nel tentativo di aumentare la pressione intrapolmonare e impedire il collasso alveolare CPAP ( Gregory GA, NEJM 1971;284:1333)

29 RDS : manifestazioni cliniche Cianosi: da shunt intrapolmonare (atelettasie) e shunt dx-sx cardiovascolari (F.O. e dotto di Botallo); successivamente ipossia da deficit diffusione

30 RDS : manifestazioni cliniche Acidosi metabolica: da aumentato lavoro respiratorio e ipotensione sistemica (ipossia ed ipoperfusione tessutale)

31 RDS: quadri radiologici RDS I° stadioRDS I° stadio granuli fini disseminati RDS II° stadioRDS II° stadio opacità confluenti e broncogramma aereo opacità confluenti e broncogramma aereo RDS III° stadioRDS III° stadio opacità diffuse, broncogramma con mascheramento completo dell’ombra cardiaca (“white out” of the lung fields)

32 RDS I° stadio granuli fini disseminati

33 RDS II° stadio: opacità confluenti e broncogramma aereo

34 RDS III° stadio opacità diffuse broncogramma con mascheramento completo dell’ombra cardiaca

35 MANAGEMENT RDS Goals: evitare ipoO 2 e acidosiGoals: evitare ipoO 2 e acidosi Ottimizzare intake fluidiOttimizzare intake fluidi Ridurre dispendio metabolico (CARE!!) e garantire buon intake caloricoRidurre dispendio metabolico (CARE!!) e garantire buon intake calorico Minimizzare lung injury:Minimizzare lung injury: “surfactant therapy, ventilatory strategy…and CARE!!”

36 TERAPIA DI SUPPORTO RDS Terapia di supporto – stimolazioni esterne (anche la luce! = ridurre le apnee) –Controllo T° corporea (evitare ipo e ipertemia) –Bilancio idroelettrolitico (sodio-potassio-calcio, adeguato intake di fluidi) –Prevenzione infezioni (riduzione danno polmonare da infiammazione) –Controllo emodinamico (soprattutto PDA)

37 O 2 TERAPIA Target monitoraggio non invasivo satO % (Brockway and Hay,J Pediatr 1998) Neo a termine : 95-98% Neo < 28 sett. : 80-90% Neo < 32 sett. < 1 Kg : 83-93% Neo > 32 sett > 1.2 Kg : 85-94% BPD senza PPHN : 85-94% BPD e PPHN : 90-96% Chow et al, Pediatrics 2003;111(2):339 Alte concentr. O 2 ROP BPD

38

39 MALATTIA POLMONARE CRONICA alterazioni Rx torace, O 2 dipendenza e/o supporto respiratorio 50% :24-26 wks 22% :27-29 wks 5% : wks BPD: DEFINIZIONE

40 - Prematurity - MMI - barovolutrauma - oxygen free radicals - O 2 therapy - infections/inflammation - low nutrition - PDA/excessive fluids - genetic factors Sweet DG et al., Drug Saf, 2000;22: Clark RH, J Pediatr 2001;139: Saugstad, Semin Neonatol 2003;8:39-49 BPD: Etiology and pathogenesis Lung inflammation

41 La ventilazione meccanica

42 Circa 2-3% dei neonati richiede una assistenza intensiva sin dalle prime ore di vita per distress respiratorio RDS

43 . La patologia respiratoria è causa di elevata morbilità e mortalità nel neonato: 2.8% “respiratory signs”, 16% mortalità in Italia) (F.Rubaltelli, Biol Neonate, 1998;74:7-15) > per pretermine la nascita di neonati di e.g. sempre più bassa e da gravidanze patologiche ne aumentano l’incidenza (60% VLBW : assistenza ventilatoria) nonostante: 1.la profilassi steroidea, 2.la terapia sostitutiva con surfattante (Hack M. et al.,NEJM 1995)

44 Chiarezza?….Confusione? “Tracheal intubation in neonates, infants and children: right way ?” Anand KJ, 2004 “If you don’t ventilate, you don’t get bpd” Wung, 2000 “Large tidal volumes while no applying PEEP..this is the fastest way to create lung injury!” Clark RH, 2000 “….the choice of the mode of ventilation does not affect the pulmonary outcome” Stark, 2002

45 ELBW: respiratory support < 24 wks : all wks :80-90% wks : 50-60% Cloherty JP, Manual of neonatal care, 5th edition, 2004

46 (A) Obiettivi e (B) regole del “supporto respiratorio” Garantire un adeguato scambio gassoso Ridurre il lavoro respiratorio (A) (B) “Aprire” il polmone “senza sovradistenderlo” “Mantenerlo aperto” “Minima interferenza emodinamica”

47 Supporto respiratorio N-CPAP HFOV Percussionair Ventilazione convenzionale - Cardiocirculatory support - PDA: prophylaxis/ therapy

48 CPAP Continuous Positive Airway Pressure L respiratorio FRC, Compliance e Volume corrente R vie aeree e shunt dx-sx Stabilizza parete toracica, MAP, preserva l’azione del surfattante, migliora rapporto Ventilazione/Perfusione

49

50 INTUBAZIONE TRACHEALE è l’estrema tecnica di supporto alla “vita” (garantisce : la pervietà delle vie aeree, : la ventilazione e : la ventilazione e : l’ossigenazione) : l’ossigenazione) NB: E’ una manovra che va eseguita con adeguato contenimento Se la CPAP non basta… PERCHE’ INTUBARE ?

51 Indicazioni alla ventilazione meccanica assistita Apnee prolungate e frequenti Distress respiratorio ingravescente Con FiO 2 > 0.4 (e. g.< 32 wks) Con FiO 2 > 0.6 (e. g. > 32 wks) PaO 2 < Torr pH < 7.25 PaCO 2 > Torr

52 L’AVVIO DELLA VENTILAZIONE MECCANICA ASSISTITA

53 Flusso Continuo Ciclato a tempo Limitato in Pressione Principio di Funzionamento di un respiratore neonatale crociera Gentile concessione dott-ssa Colnaghi TET insp esp TET crociera Gentile concessione Draeger

54 Interferenze emodinamiche della ventilazione meccanica Ridotto ritorno venoso al cuore destroRidotto ritorno venoso al cuore destro Ridotta gettata cardiaca (per ridotto riempimento delle camere cardiache)Ridotta gettata cardiaca (per ridotto riempimento delle camere cardiache) Azione diretta sui vasi intrapolmonari con conseguente aumento delle resistenze vascolariAzione diretta sui vasi intrapolmonari con conseguente aumento delle resistenze vascolari

55 MODERNE TECNICHE DI VENTILAZIONE Tecniche di supporto ventilatorio totale (CMV) IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) Tecniche di supporto ventilatorio parziale: PATIENT TRIGGERED VENTILATION SIPPV o A/C (Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation) SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) PSV (Pressure Support Ventilation) Altre tecniche di supporto ventilatorio VENTILAZIONE AD ALTA FREQUENZA OSCILLATORIA (HF0V) VENTILAZIONE CON OSSIDO NITRICO (NO) VENTILAZIONE CON PERCUSSIONAIR PTV

56 PTV: patient triggered ventilation La fase inspiratoria e’ iniziata in risposta allo sforzo inspiratorio del paziente, sincronizzando l’inizio del respiro spontaneo con quello meccanicoLa fase inspiratoria e’ iniziata in risposta allo sforzo inspiratorio del paziente, sincronizzando l’inizio del respiro spontaneo con quello meccanico La sincronizzazione si ottieneLa sincronizzazione si ottiene con un sistema di trigger che con un sistema di trigger che per essere efficace deve avere per essere efficace deve avere un ritardo (tempo di rilevazione un ritardo (tempo di rilevazione dello sforzo insp. spontaneo) dello sforzo insp. spontaneo) < 100 msec < 100 msec ventilatore Sforzo inspiratorio

57 Sistemi di trigger nella PTV neonatale  Impedenza toracica  Capsula di Grasby  Trigger di pressione  Trigger di flusso Il sistema piu’ affidabile nel neonato trigger di flusso anemometro a filo caldo

58 PTV: vantaggi Coincidenza di fase tra l’attività respiratoria spontanea e quella meccanica spontanea e quella meccanica Eliminazione dell’espirazione attiva Eliminazione dell’espirazione attiva (opposizione al ventilatore) con ridotta (opposizione al ventilatore) con ridotta necessità di sedazione necessità di sedazione Migliorato scambio gassoso Migliorato scambio gassoso Diminuita variabilità del flusso ematico Diminuita variabilità del flusso ematico cerebrale cerebrale

59 Aumentato flusso cerebrale Ventilazione sincronizzata ASINCRONIA O 2/ CO 2 Paralisi

60 MODERNE TECNICHE DI VENTILAZIONE CONVENZIONALE SIPPV o A/C (Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation) SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) PSV (Pressure Support Ventilation) +/- Vg (Volume garantito)

61 SIPPV (synchronized intermittent positive pressure ventilation) o Assistita/Controllata Modalita’ di ventilazione sincronizzata in cui ogni inspirazione spontanea del paziente viene sincronizzata con la mandata del respiratore. In questo modo ogni atto e’ triggerato dal respiratore ed erogato con i parametri impostati.Modalita’ di ventilazione sincronizzata in cui ogni inspirazione spontanea del paziente viene sincronizzata con la mandata del respiratore. In questo modo ogni atto e’ triggerato dal respiratore ed erogato con i parametri impostati. Il paziente determina in questo modo la Frequenza Respiratoria

62 SIPPV o A/C flusso pressione PIP PEEP T.i. Flusso inspir inspir. tempo

63

64 SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) Modalita’ di ventilazione sincronizzata in cui viene impostata una frequenza di base che e’ sincronizzata con l’inspirazione spontanea del paziente. Fra i singoli atti sincronizzati il paziente respira spontaneamenteModalita’ di ventilazione sincronizzata in cui viene impostata una frequenza di base che e’ sincronizzata con l’inspirazione spontanea del paziente. Fra i singoli atti sincronizzati il paziente respira spontaneamente utile per lo svezzamento dal respiratore

65 SIMV tempo PEEP PIP T.i. flusso pressione Flusso inspir inspir.

66


Scaricare ppt "Assistenza personalizzata al neonato pretermine ricoverato in Terapia Intensiva Neonatale Fisiopatologia respiratoria nel pretermine NB: Molte delle diapositive."

Presentazioni simili


Annunci Google