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Ventilazione Meccanica. Obiettivi Fisiologici Miglioramento scambi gassosiMiglioramento scambi gassosi Aumento del volume polmonareAumento del volume.

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Presentazione sul tema: "Ventilazione Meccanica. Obiettivi Fisiologici Miglioramento scambi gassosiMiglioramento scambi gassosi Aumento del volume polmonareAumento del volume."— Transcript della presentazione:

1 Ventilazione Meccanica

2 Obiettivi Fisiologici Miglioramento scambi gassosiMiglioramento scambi gassosi Aumento del volume polmonareAumento del volume polmonare Riduzione del lavoro respiratorioRiduzione del lavoro respiratorio

3 Obiettivi clinici Risoluzione dellipossiemiaRisoluzione dellipossiemia Risoluzione dellipercapniaRisoluzione dellipercapnia Risoluzione atelettasiaRisoluzione atelettasia Risoluzione fatica muscolareRisoluzione fatica muscolare Riduzione del consumo di ossigeno sistemicoRiduzione del consumo di ossigeno sistemico Riduzione del consumo di ossigeno miocardicoRiduzione del consumo di ossigeno miocardico Riduzione della pressione endocranicaRiduzione della pressione endocranica Stabilizzazione della gabbia toracicaStabilizzazione della gabbia toracica

4 Obiettivi clinici La ventilazione meccanica non deve riportare necessariamente alla normalità gli scambi gassosiLa ventilazione meccanica non deve riportare necessariamente alla normalità gli scambi gassosi Soprattutto: non deve riportarli alla normalità ad ogni costoSoprattutto: non deve riportarli alla normalità ad ogni costo Nella maggior parte delle situazioni ci si può accontentare di PaO2> o = 60 mmHg (SatO2=90%) perché non è dimostrato che valori superiori siano vantaggiosi soprattutto quando la [Hb] e la GC sono normali.Nella maggior parte delle situazioni ci si può accontentare di PaO2> o = 60 mmHg (SatO2=90%) perché non è dimostrato che valori superiori siano vantaggiosi soprattutto quando la [Hb] e la GC sono normali.

5 Obiettivi clinici La ventilazione alveolare non necessariamente deve portare la PaCO al valore fisiologico: in alcune circostanze è vantaggioso mantenere un livello controllato di ipercapnia rivolgendo una maggiore attenzione al pH (BPCO, ipercapnia permissiva).La ventilazione alveolare non necessariamente deve portare la PaCO al valore fisiologico: in alcune circostanze è vantaggioso mantenere un livello controllato di ipercapnia rivolgendo una maggiore attenzione al pH (BPCO, ipercapnia permissiva). La ventilazione meccanica svolge un importante supporto transitorio della funzione respiratoria cercando di evitare i danni da VILI.La ventilazione meccanica svolge un importante supporto transitorio della funzione respiratoria cercando di evitare i danni da VILI.

6 Ventilatory – Induced Lung Injury VILI I volumi correnti un tempo consigliati pari a due tre volte quelli fisiologici (es ml/Kg) sono oggi raramente adottati e consigliati.I volumi correnti un tempo consigliati pari a due tre volte quelli fisiologici (es ml/Kg) sono oggi raramente adottati e consigliati. Anche volumi eccessivamente bassi (< 6ml/kg) sono ugualmente dannosiAnche volumi eccessivamente bassi (< 6ml/kg) sono ugualmente dannosi Picchi pressori al di sopra di 40cmH20 possono essere dannosiPicchi pressori al di sopra di 40cmH20 possono essere dannosi barotrauma e volotrauma (riuniti nel termine VILI) barotrauma e volotrauma (riuniti nel termine VILI)

7 Ventilazione - Intubazione La decisione di iniziare una ventilazione meccanica costituisce lindicazione più frequente alla intubazione tracheale.La decisione di iniziare una ventilazione meccanica costituisce lindicazione più frequente alla intubazione tracheale. La presenza del tubo endotracheale consente di mantenere la pervietà delle vie aeree, proteggere dal rischio di inalazione ((migliorare gli scambi gassosi???; ridurre il lavoro respiratorio?))La presenza del tubo endotracheale consente di mantenere la pervietà delle vie aeree, proteggere dal rischio di inalazione ((migliorare gli scambi gassosi???; ridurre il lavoro respiratorio?))

8 Indicazioni alla ventilazione Difetto di accoppiamento neuroventilatorio: sfavorevole rapporto tra sforzo inspiratorio e ventilazione che ne risulta.Difetto di accoppiamento neuroventilatorio: sfavorevole rapporto tra sforzo inspiratorio e ventilazione che ne risulta. Ipossiemia: PaO2<60mmHg con FiO2=0.5; (PaO2/FiO2<200??)Ipossiemia: PaO2<60mmHg con FiO2=0.5; (PaO2/FiO2<200??) Ipercapnia: PaCO2>50mmHgIpercapnia: PaCO2>50mmHg CLINICA: F>35 atti/min; bocca aperta; alitamento pinne nasali; muscoli accessori, ecc.).CLINICA: F>35 atti/min; bocca aperta; alitamento pinne nasali; muscoli accessori, ecc.).

9 Cosa ventilare

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11 Chi ventilare

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13 Tecniche di ventilazione La ventilazione meccanica può essere eseguita in molti modi ma nella pratica clinica si utilizzano un numero limitato di tecnicheLa ventilazione meccanica può essere eseguita in molti modi ma nella pratica clinica si utilizzano un numero limitato di tecniche In base al parametro che viene sottoposto al diretto ed esclusivo controllo del ventilatore si distinguono :In base al parametro che viene sottoposto al diretto ed esclusivo controllo del ventilatore si distinguono : a)Ventilazione a controllo di volume b)Ventilazione a controllo di pressione

14 Tecniche di ventilazione Ventilazione spontaneaVentilazione spontanea Ventilazione controllataVentilazione controllata Ventilazione assistitaVentilazione assistita

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16 Ventilazione a controllo di volume Il ventilatore indipendentemente da qualsiasi altro evento eroga il volume corrente stabilito dalloperatore.Il ventilatore indipendentemente da qualsiasi altro evento eroga il volume corrente stabilito dalloperatore. Loperatore decide:Loperatore decide: a)TV b)FR c)I/E La P dipende dalle caratteristiche del sistema toracopolmonare.La P dipende dalle caratteristiche del sistema toracopolmonare.

17 Controllo di volume Le tecniche di ventilazione a controllo di volume sono fondamentalmente due:Le tecniche di ventilazione a controllo di volume sono fondamentalmente due: a)Ventilazione obbligatoria (mandatory) che può essere continua CMV (o IPPV), assistita (AMV) o assistita/controllata (A/C) b)Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV).

18 Ventilazione a controllo di pressione Il ventilatore, indipendentemente da qualsiasi altro evento, mantiene costante per tutta la durata dellinspirazione il valore di P deciso dalloperatore.Il ventilatore, indipendentemente da qualsiasi altro evento, mantiene costante per tutta la durata dellinspirazione il valore di P deciso dalloperatore. Loperatore imposta.Loperatore imposta. a)P b)FR c)Ti o I:E

19 Controllo di pressione Le tecniche a controllo di P più diffuse sono:Le tecniche a controllo di P più diffuse sono: a)PCV (può essere controllata, assistita o A/C) b)PSV (o ASB): modalità assistita c)CPAP: spontanea

20 CMV (IPPV) Impostare: FiO2FiO2 VtVt FR: intervalli tra i respiri tutti ugualiFR: intervalli tra i respiri tutti uguali I/E: i respiri sono ciclati a tempoI/E: i respiri sono ciclati a tempo PeepPeep Peak flow ( L/min)Peak flow ( L/min) Limiti di PLimiti di PNB: Non è possibile alcun respiro spontaneoNon è possibile alcun respiro spontaneo Richiesta sedazione e talvolta curarizzazioneRichiesta sedazione e talvolta curarizzazione La Press dipende dalle caratteristiche del sistema torace-polmoniLa Press dipende dalle caratteristiche del sistema torace-polmoni

21 CMV (IPPV) Applicazioni: Anestesia generaleAnestesia generale Trauma cranio – encefalicoTrauma cranio – encefalico Ecc.Ecc.

22 Impostazioni FiO2 Garantire PaO2>60mmg o SpO2>90%Garantire PaO2>60mmg o SpO2>90% Sfruttare PEEP per evitare rischi di tossicità dellO2Sfruttare PEEP per evitare rischi di tossicità dellO2 VT: non troppo alto né troppo basso (VILI) 8-10ml in anestesia8-10ml in anestesia 6-9ml in BPCO6-9ml in BPCO 6ml in ARDS6ml in ARDSFR Dopo aver impostato il VT si sceglie la FR per mantenere normocapnia. FR 8-16 in AGDopo aver impostato il VT si sceglie la FR per mantenere normocapnia. FR 8-16 in AG Forma del flusso: costante (onda quadra), crescente o decrescente. In genere onda quadra. Peak flow: tra 45 e 60 L/min Pausa inspiratoria: favorisce il reclutamento alveolare ma prolunga il tempo di massimo volume e pressione polmonare (danno alveolare + effetti emodinamici) VT, peak flow, FR, pausa ins, condizionano I/E o Ti/TtotVT, peak flow, FR condizionano I/E o Ti/Ttot

23 Impostazioni

24 Ventilazione volumetrica assistita FR decisa dal paziente, trigger e volume (fisso) deciso dalloperatore.FR decisa dal paziente, trigger e volume (fisso) deciso dalloperatore. Abbandonata per rischio di air trapping con FR elevateAbbandonata per rischio di air trapping con FR elevate

25 SIMV Sono presenti respiri meccanici (a controllo di volume o di pressione) e respiri spontanei.Sono presenti respiri meccanici (a controllo di volume o di pressione) e respiri spontanei. Loperatore stabilisce una FR MINIMA e le caratteristiche del singolo respiro. Volume corrente e picco di flusso (volumetrica) o pressione inspiratoria Ti o I:E (pressumetrica)Loperatore stabilisce una FR MINIMA e le caratteristiche del singolo respiro. Volume corrente e picco di flusso (volumetrica) o pressione inspiratoria Ti o I:E (pressumetrica) Loperatore imposta il trigger (a P o a Flusso)Loperatore imposta il trigger (a P o a Flusso) Per la presenza di respiri meccanici e spontanei lintervallo tra 2 respiri può variare. I respiri meccanici sono sempre sincronizzati con lattività respiratoria del paziente.Per la presenza di respiri meccanici e spontanei lintervallo tra 2 respiri può variare. I respiri meccanici sono sempre sincronizzati con lattività respiratoria del paziente. Il Vt varia nella SIMV (P) mentre nella SIMV (V) varia la pressione.Il Vt varia nella SIMV (P) mentre nella SIMV (V) varia la pressione. Deve essere presente un drive respiratorioDeve essere presente un drive respiratorio È possibile associare la PSVÈ possibile associare la PSV

26 SIMV WeaningWeaning Come ventilazione minima in PSVCome ventilazione minima in PSV

27 SIMV Il supporto ventilatorio offerto è variabile: si parla di supporto totale se la FR è elevata e tale da impedire la respirazione spontanea, supporto assente quando FR =0-4, supporto parziale > 4.Il supporto ventilatorio offerto è variabile: si parla di supporto totale se la FR è elevata e tale da impedire la respirazione spontanea, supporto assente quando FR =0-4, supporto parziale > 4. Quando il pz cessa di respirare, trascorso un intero ciclo SIMV il ventilatore eroga latto successivo.Quando il pz cessa di respirare, trascorso un intero ciclo SIMV il ventilatore eroga latto successivo.

28 Ventilazione a supporto di pressione (PSV) Assicura valori predefiniti e costanti di pressione positiva inspiratoria, lasciando al paziente di decidere la frequenza respiratoria.Assicura valori predefiniti e costanti di pressione positiva inspiratoria, lasciando al paziente di decidere la frequenza respiratoria. Il Vt dipende dalla p impostata, dallentità dello sforzo respiratorio del pz e dalle caratteristiche meccaniche del sistema toraco-polmonareIl Vt dipende dalla p impostata, dallentità dello sforzo respiratorio del pz e dalle caratteristiche meccaniche del sistema toraco-polmonare Essendo più rispettosa della fisiologia assicura un maggior confort al malato.Essendo più rispettosa della fisiologia assicura un maggior confort al malato.

29 PSV 3 fasi3 fasi 1)Riconoscimento dellinspirazione (trigger a P o a flusso) 2)Pressurizzazione delle vie aeree (velocità fissa o modulabile) 3)Riconoscimento dellespirazione (importante nella NIV): il respiro termina quando il flusso cade a valori molto bassi e predefiniti (ciclo a flusso) perché il pz passa in espirazione o per la retrazione del sistema torace – polmoni indotto dallaumento di volume.

30 PSV Il livello di PS deve essere deciso in modo da ottenere la FR ed il VT desiderato.Il livello di PS deve essere deciso in modo da ottenere la FR ed il VT desiderato. Volumi eccessivamente elevati o frequenze eccessivamente elevate possono portare ed inperinsufflazione polmonare e quindi PEEP intrinseca.Volumi eccessivamente elevati o frequenze eccessivamente elevate possono portare ed inperinsufflazione polmonare e quindi PEEP intrinseca. Il livello di PS viene gradualmente ridotto al migliorare delle condizioni cliniche del paziente.Il livello di PS viene gradualmente ridotto al migliorare delle condizioni cliniche del paziente.

31 Ventilazione meccanica a controllo di pressione (PCV) Sembra migliore della ventilazione volumetrica nel limitare il VILI in alcune patologie acute ipossiemiche.Sembra migliore della ventilazione volumetrica nel limitare il VILI in alcune patologie acute ipossiemiche. La P ha la forma di onda quadra mentre il flusso è decelerato perché mano a mano che il polmone si riempie sale la P nel suo interno, il gradiente di P diminuisce e cosi il flusso.La P ha la forma di onda quadra mentre il flusso è decelerato perché mano a mano che il polmone si riempie sale la P nel suo interno, il gradiente di P diminuisce e cosi il flusso. Nei pz in cui è presente una PEEP (i o e) il VT sarà minore.Nei pz in cui è presente una PEEP (i o e) il VT sarà minore.

32 PCV Vengono impostati:Vengono impostati: 1) Pmax 2) FR 3) I:E Quando la FR aumenta loperatore può decidere di mantenere costante il Ti o I:EQuando la FR aumenta loperatore può decidere di mantenere costante il Ti o I:E I respiri possono essere ciclati a tempo o richiesti dal pz (assist) mediante attivazione di un trigger.I respiri possono essere ciclati a tempo o richiesti dal pz (assist) mediante attivazione di un trigger. Il VT dipende dalla P, dalle caratteristiche del sistema torace –polmoni (R vie aeree, compliance) dalla durata del tempo inspiratorio.Il VT dipende dalla P, dalle caratteristiche del sistema torace –polmoni (R vie aeree, compliance) dalla durata del tempo inspiratorio.

33 PCV Il Vt aumenta con laumentare della P e/o del Ti.Il Vt aumenta con laumentare della P e/o del Ti. Si può aumentare la P fino a 35-40cmH2O poi, per aumentare il Vt si dev aumentare il Ti.Si può aumentare la P fino a 35-40cmH2O poi, per aumentare il Vt si dev aumentare il Ti. Con la sola FR, allaumento del Ti diminuisce il Te: air trapping: peep intrinseca.Con la sola FR, allaumento del Ti diminuisce il Te: air trapping: peep intrinseca.

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35 CPAP Il paziente respira spontaneamente e la P min delle vie aeree viene mantenuta costantemente a valori positivi.Il paziente respira spontaneamente e la P min delle vie aeree viene mantenuta costantemente a valori positivi. P = 0


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