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VENTILAZIONE (definizione) Per ventilazione si intende il movimento di aria dall'ambiente esterno verso il sistema tracheo-bronchiale e la sua distribuzione.

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1 VENTILAZIONE (definizione) Per ventilazione si intende il movimento di aria dall'ambiente esterno verso il sistema tracheo-bronchiale e la sua distribuzione all'interno di questo e delle unità polmonari preposte agli scambi gassosi. Iniziata e regolata dal centro respiratorio midollare (che invia stimoli lungo il nervo frenico ed i nervi somatici), essa viene normalmente realizzata da un sistema meccanico costituito da due componenti fondamentali: Parete toracica Polmoni

2 VENTILAZIONE (definizione) 1. La parete toracica, consente la prima fase (cioè il flusso d'aria); 2. I polmoni, assicurano la seconda fase, cioè gli scambi gassosi tra alveoli e sangue capillare, per il fabbisogno energetico dell'intero organismo. La parete toracica ed i polmoni sono strutture elastiche e la loro deformazione richiede un lavoro, che viene compiuto dai muscoli deputati alla inspirazione (diaframma, intercostali esterni, muscoli accessori).

3 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Alterazione della capacità del sistema respiratorio di mantenere adeguati gli scambi dei gas. Tale alterazione si caratterizza per una riduzione della pressione parziale dellossigeno nel sangue arterioso (PaO 2 ) al di sotto di 60 mmHg. Quando il danno respiratorio si manifesta abbastanza rapidamente si parla di IR acuta. Quando il danno si sviluppa gradualmente ed è tollerato abbastanza a lungo si parla di IR cronica.

4 Meccanismi fisiopatologici della IR Alterazioni del rapporto Ventilazione/Perfusione (V/Q) Alterazioni della capacità di diffusione Ipoventilazione Presenza di shunts ipossiemia. Tutti i suddetti meccanismi possono provocare ipossiemia.

5 Tipi di IR L'IR può avere 2 origini: 1) IR di I tipo o parziale: ha come caratteristica lipossiemia, associata a normo- o ipo-capnia. E tipica delle malattie che coinvolgono primitivamente il parenchima polmonare ed è causata da alterazioni del rapporto V/Q, shunts ed alterazioni della diffusione (es. ARDS).

6 Tipi di IR 2) IR di II tipo o globale: ha come caratteristica l'ipossiemia associata ad ipercapnia (aumento della PaCO 2 al di sopra di 45 mmHg); è legata a deficit di pompa e alterazioni del rapporto V/Q. E' tipica delle riacutizzazioni di BPCO e delle malattie neuromuscolari. In particolare, lipercapnia può essere causata dallinsorgenza di fatica muscolare.

7 Segni /Sintomi di IR Dispnea Agitazione Stato confusionale Disorientamento Panico Obnubilamento Cianosi Tachipnea Tachicardia Ipertensione Uso dei mm respiratori accessori Tremori, Flapping Papilledema

8 TRATTAMENTO OSPEDALIERO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO OSSIGENOTERAPIAFARMACOTERAPIA SaO 2 > 90% o PaO 2 > 60 mmHg Emogasanalisi (almeno 30 dopo ogni aumento di FiO 2 ) Ipercapnia significativa Considerare la ventilazione meccanica Linee guida AIPO 1999

9 EFFETTI DELLA VMNI 1.Migliora gli scambi gassosi. 2.Riduce il carico dei muscoli respiratori (carico eccessivo per la pompa ventilatoria con rischio di fatica muscolare). 3.Permette di guadagnare tempo per il trattamento della malattia alla base dellinsufficienza ventilatoria. Tobin MJ. N Engl J Med 1994 ACCP Consensus conference: Chest 1993

10 MODALITA' DI VENTILAZIONE La VM, che viene praticata con 2 diverse modalità: 1) VM invasiva: -intubazione endotracheale -tracheostomia 2) VM non invasiva: - a pressione negativa (poncho, corazza, polmone d'acciaio); - a pressione positiva (VM pressometrica e VM volumetrica).

11 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA (VMNI) Si intende la somministrazione al paziente, di un supporto ventilatorio attraverso le vie aeree superiori tramite lutilizzo di una maschera. Questa tecnica è distinta da dalla ventilazione meccanica invasiva che utilizza laccesso alle vie aeree inferiori tramite un tubo endotracheale o una tracheostomia che le by-passano.

12 VM INVASIVA (criteri di inclusione) 1) Coma, arresto respiratorio e/o cardiaco; 2)Complicanze di decorso postoperatorio (emorragie, infezioni); 3) Insufficienza Multipla d'Organo (MOFS); 4) Sindrome da Distress Respiratorio dell'Adulto (ARDS); 5) Shock, sepsi, politrauma; 6)Gravi sequele neurologiche (ictus, emorragia cerebrale); 7) Grave IR (tipo I e II).

13 VM INVASIVA (limiti) 1)Elevati costi di cura: maggiore necessità di personale medico e paramedico rispetto alle UTIR ed alle normali corsie di clinica medica; 2)Limitato numero di posti letto; 3) Elevato numero di complicazioni.

14 VM NON INVASIVA (criteri di inclusione) 1) F.R. > 35 apm; 2) SaO 2 < 90% in aria ambiente o in ossigeno; 3) Improvviso aumento di mmHg della PaCO 2 ; 4) pH < 7.35; 5) Segni clinici di distress respiratorio (dispnea, cianosi, movimenti paradossi); 6) Lievi alterazioni del sensorio (coma escluso).

15 VANTAGGI della VM NON INVASIVA 1) Possibilità di applicare la VM in modo intermittente; 2) Non necessità di IE; 3) Possibilità di uso di differenti modalità di VM; 4) Possibilità di normale deglutizione, alimentazione, eloquio; 5) Fisiologico riscaldamento ed umidificazione dell'aria; 6) Tosse fisiologica; 7) Svezzamento più facile; 8) Immodificate possibilità di ricorrere alla IE.

16 INDICAZIONI DELLA VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA 1) IR, prevalentemente di II tipo, conseguente a BPCO; 2)IR, prevalentemente di II tipo, conseguente a malattie neuromuscolari; 3) Edema polmonare acuto; 4) Svezzamento dalla VM invasiva; 5) Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS).

17 MONITORAGGIO Ispezione (dispnea, cianosi, presenza di movimenti paradossi, valutazione del grado di cooperazione); Saturimetria; Frequenza Respiratoria (F.R.); Frequenza Cardiaca (F.C.); Pressione arteriosa (P.A.); ECG; EGA (catetere arterioso); Ossigeno-terapia; Diuresi (bilancio idrico); Esame obiettivo generale (marezzature, edemi ecc.); Esame obiettivo neurologico; Valutazione presenza di secrezioni (ASPIRAZIONI).

18 VMNI A PRESSIONE NEGATIVA E' stata la prima modalità ad essere impiegata in campo clinico (1876). Negli anni epidemia di poliomielite con riduzione della mortalità del 50%. Abbandonata in seguito alla produzione di ventilatori a pressione positiva, meno costosi e più maneggevoli. Negli ultimi anni si è assistito ad un parziale riutilizzo, soprattutto in Italia.

19 VMNI A PRESSIONE NEGATIVA La superficie del torace viene esposta ad una pressione subatmosferica durante la inspirazione. Ciò provoca un'espansione del torace, con contemporanea riduzione della pressione alveolare, che permette all'aria di fluire passivamente all'interno dell'albero respiratorio. Al contrario, durante l'espirazione, la pressione intorno al torace aumenta determinando l'aumento della pressione alveolare che supera l'atmosferica. Viene, in tal modo, determinato un gradiente di pressione, che permette la fuoriuscita dell'aria dalle vie respiratorie. I ventilatori che sfruttano tale principio sono rappresentati da polmone d'acciaio, poncho e corazza.

20 VMNI A PRESSIONE NEGATIVA I ventilatori a pressione negativa funzionano prevalentemente nella modalità: Controllata Lo sforzo inspiratorio del paziente non innesca latto respiratorio. La frequenza respiratoria del paziente è comandata dalla frequenza impostata sul ventilatore.

21 VMNI A PRESSIONE NEGATIVA VANTAGGI : mancanza di invasività, facilità di impiego. SVANTAGGI : inalazione del contenuto gastrico; ingombro; difficoltà di gestione; limitazione della libertà; elevato costo.

22 VMNI A PRESSIONE POSITIVA (NPPV) Può essere eseguita con: - Ventilatori volumetrici; -Ventilatori pressometrici (Bi-PAP; CPAP; IPPV; PAV); Ha lo scopo di somministrare aria a pressione positiva, con l'espirazione che si manifesta in modo passivo (sia a pressione atmosferica che a pressione positiva di fine espirazione: PEEP). Tale tipo di ventilazione non è considerata life-support. Viene eseguita con circuito unico, per cui si possono manifestare fenomeni di rebreathing (sono posizionate delle valvole espiratorie tra interfaccia collegata al paziente e tubo collegato al ventilatore) A differenza dei ventilatori volumetrici, i pressometrici presentano una buona compensazione delle perdite.

23 VMNI A PRESSIONE POSITIVA (NPPV): MODALITA DI FUNZIONAMENTO Ventilazione Assistita : il paziente inizia e termina latto respiratorio; il lavoro respiratorio viene svolto, in misura variabile, dal paziente e dal ventilatore. Implica la presenza di un Trigger, per l'innesco dell'atto inspiratorio. Ventilazione Controllata : il ventilatore inizia e termina latto respiratorio; il lavoro respiratorio viene svolto tutto dal ventilatore. Presuppone le impostazioni di F.R. e rapporto I/E. Ventilazione Assistita/Controllata : presenza di Trigger; impostazione di F.R. di minima; se la F.R. sta al di sopra di quella impostata il ventilatore funziona in assistita, se sta al di sotto in controllata. Nei ventilatori pressometrici vengono, inoltre, impostati i livelli di pressione inspiratoria e, dove previsto, espiratoria. Nei ventilatori volumetrici viene impostato il V T.

24 TIPI DI INTERFACCE 1)maschere nasali (buona aderenza, per evitare e ridurre le perdite di aria; lesioni nasali); 2) maschere facciali; 3) circuito Adam, ad olive nasali.

25 DETERMINANTI DI SUCCESSO 1) Grado di cooperazione; 2) Attento monitoraggio; 3) Scelta della corretta interfaccia; 4) Assistenza medica ed infermieristica (soprattutto nella prima ora).

26 CRITERI DI SOSPENSIONE 1) Incapacità a tollerare la maschera; 2) Mancato miglioramento dell'EGA o della dispnea; 3) Necessità di IE per rimuovere le secrezioni delle vie aeree; 4) Instabilità emodinamica; 5)Instabilità ECG (grave ischemia; significativa aritmia ventricolare); 6) Mancato miglioramento dello stato mentale entro 30'.

27 OSAS Condizione morbosa caratterizzata da eccessiva sonnolenza diurna, russamento intenso, ripetuti episodi di ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno, ipossiemia notturna

28 Apnea : assenza di flusso aereo per almeno 10 secondi Ostruttive: se movimenti toraco-addominali presenti Centrali: se movimenti toraco-addominali assenti Ipopnea :riduzione del 50% del flusso aereo per almeno 10 secondi AHI (indice di apnea-ipopnea): numero di A e I per ora di sonno. Arousals: microrisvegli elettroencefalografici RDI (respiratory disturbance index): numero di A + I + arousals per ora di sonno ODI (indice di desaturazione di O2): numero di desaturazioni (di almeno il 4%) per ora di sonno

29 -30% adulti > 30 anni; -Rapporto Maschi/Femmine = 2:1; -Aumenta Età > 60 anni, calo nei pazienti più anziani. Prevalenza RUSSAMENTO OSAS © Copyright 2000 QUBIsoft -2-5% adulti> 30 anni; -Rapporto Maschi/Femmine: 2:1 -Aumenta Età> 50 anni, calo nei pz. più anziani; -Particolari gruppi etnici.

30 Il faringe si divide in: Nasofaringe Orofaringe Ipofaringe Il sito primario dellostruzione variabile: Nasofaringe – 80% dei casi; Orofaringe – 40% dei casi; Ipofaringe – 20% dei casi. Il FARINGE è lunica porzione delle vie aeree superiori priva di strutture che ne impediscano il collasso Il FARINGE è lunica porzione delle vie aeree superiori priva di strutture che ne impediscano il collasso © Copyright 2000 QUBIsoft

31 segmento superioresegmento inferiore Pressione segmento superiore: negativa Pressione di chiusura: negativa Pressione critica: negativa Pressione esterna: ridotta Pressione esterna: ridotta Soggetto normale durante il sonno in fase inspiratoria Flusso solo lievemente ridotto Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/ Resistenza segmento superiore © Copyright 2000 QUBIsoft

32 Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica) / Resistenza segmento superiore Soggetto con OSAS durante il sonno in fase inspiratoria © Copyright 2000 QUBIsoft

33 OSAS: FATTORI DI RISCHIO Obesità +++ Sesso maschile ++ Età ++ Alcool e benzodiazepine ++ Fumo + Endocrinopatie + Razza nera +

34 CAUSE DI OSAS Deviazione del setto nasale Ipertrofia dei turbinati Ipertrofia tonsillare Ipertrofia adenoidea Retrognazia e micrognatia Neoplasie Obesità Ipotiroidismo Acromegalia Sindrome di Down

35 Test di Mallampati TEST DI MALLAMPATI I II III IV CAUSE DI OSAS

36 OBESITA © Copyright 2000 QUBIsoft

37 CAUSE DI OSAS MORFOLOGIA CRANIO-FACCIALE © Copyright 2000 QUBIsoft

38 Segni e Sintomi della presenza di OSAS Russamento abituale e persistente Sonnolenza diurna Risvegli con senso di soffocamento Apnee riferite Cefalea mattutina Alterazione della personalità Alterazione dello stato intellettivo Nicturia Stanchezza diurna © Copyright 2000 QUBIsoft Ridotta libido e impotenza secondaria

39 OSAS: QUADRO CLINICO SINTOMI Russamento Apnee Risvegli Sonnolenza diurna SEGNI BMI> 29 Collo> 41 cm Anomalie oro-faringee Dismorfismicranio-facciali

40 CONSEGUENZE CARDIOVASCOLARI Ipertensione arteriosa Disturbi del ritmo cardiaco Ischemia miocardica Ischemia cerebrale

41 Percorsi diagnostici nellOSAS © Copyright 2000 QUBIsoft

42 Metodiche Monitoraggio cardiorespiratorio ridotto (4 canali); Monitoraggio cardio-respiratorio completo (8 canali); Polisonnografia (con sistema portatile o in laboratorio).

43 Canali da applicare Monitoraggio cardiorespiratorio ridotto Flusso aereo FC ossimetria posizione Monitoraggio cardiorespiratorio completo Ridotto + Rumore respiratorio Movimenti toraco-addominali Polisonnografia Completo + EEG; EOG; EMG

44 Linee guida AIPO-AIMS La diagnosi di OSAS non può prescindere da una valutazione strumentale!!! 10 < AHI < 20 OSAS di grado lieve 20 < AHI < 30 OSAS di grado moderato 30 < AHI < 60 OSAS di grado severo AHI > 60 OSAS di grado molto severo

45 Terapia dell'OSAS © Copyright 2000 QUBIsoft

46 Trattamento dell'OSAS Calo ponderale (quando necessario) Modificare il decubito notturno Protesi orali Chirurgia delle alte vie aeree e/o maxillo-facciale Trattamento farmacologico CPAP nasale Evitare alcolici, ipnotici, sedativi

47 Decubito notturno: Il decubito supino peggiora sia il russamento che il numero delle apnee-ipopnee Rimedi 1 - Pallina da tennis 2 - Allarme elettronico © Copyright 2000 QUBIsoft

48 Protesi Orali 1 - Protesi per l'avanzamento della mandibola 2 - Protesi per lo spostamento dorsale della lingua © Copyright 2000 QUBIsoft Consigliate per i russatori e/o OSAS di grado lieve Non sono il trattamento di prima scelta per OSAS medio gravi

49 Indicazioni alla CPAP AHI > 20 AHI < 20 in presenza di sonnolenza diurna e co-morbidità

50 Apparecchio che genera una pressione positiva nelle vie aeree L'aumento della pressione nelle vie aeree impedisce il collasso delle vie aeree che avviene durante linspirazione Continous Positive Airway Pressure (CPAP) nasale Continous Positive Airway Pressure (CPAP) nasale © Copyright 2000 QUBIsoft

51 Determinazione della pressione ottimale della CPAP nasale Determinazione della pressione ottimale della CPAP nasale 1 - Eliminare/ridurre il russamento (diversi decubiti) 2 - Eliminare/ridurre le apnee-ipopnee 3 - Eliminare/ridurre i microrisvegli e/o risvegli secondari agli eventi respiratori 4 - Ripristinare un normale ipnogramma Nella maggior parte dei pazienti la pressione ottimale oscilla tra 5 e 15 cm/H2O © Copyright 2000 QUBIsoft 5 - Eliminare/ridurre i respiri con flow limitation

52 CPAP Ventilatore meccanico Filtro antibatterico Tubo corrugato Maschera nasale o facciale Cuffia reggimaschera

53 Informazione Maschera nasale Valori pressori Umidificatore Evitare le perdite di flusso dalla bocca Pressioni subottimali Come migliorare la compliance Il trattamento con CPAP nasale determina effetti positivi che si sviluppano immediatamente ed altri che si manifestano a distanza di tempo © Copyright 2000 QUBIsoft

54 Mortalità in pazienti con OSAS In rapporto alla gravità delle apnee notturne: - maggiore negli obesi e ipertesi - minore o assente negli anziani Incidenti stradali Anestesia preoperatoria o recupero postoperatorio © Copyright 2000 QUBIsoft

55 Effetti collaterali della CPAP nasale Effetti collaterali della CPAP nasale Secondari alla maschera nasale Secondari all'elevato flusso d'aria © Copyright 2000 QUBIsoft

56 Ventilatore Bi-level Costo elevato Due livelli pressori Pressione espiratoria inferiore rispetto a CPAP Riduzione dispnea e aumento compliance Preferito dai pazienti Nessuna differenza per numero di ore di utilizzo Indicato in caso di insuccesso della CPAP Possibile utilizzo per valori pressori > cmH2O Quadri misti di OSAS e BPCO © Copyright 2000 QUBIsoft

57 Auto CPAP Efficacia clinica simile a CPAP nasale Pressioni medie in generale minori Riduzione dei costi Utilizzo pazienti con scarsa compliance a nCPAP apnee/ipopnee in periodi limitati © Copyright 2000 QUBIsoft


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