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Il trattamento del potenziale Donatore Una decisione condivisa NITp Versione 18/2/2003.

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Presentazione sul tema: "Il trattamento del potenziale Donatore Una decisione condivisa NITp Versione 18/2/2003."— Transcript della presentazione:

1 Il trattamento del potenziale Donatore Una decisione condivisa NITp Versione 18/2/2003

2 Mantenimento (trattamento) del donatore Attività complessa multifattoriale

3 Trattamento durante losservazione Trattamento durante il prelievo

4 Aspetto clinico assistenziale: d iagnosi, terapia, monitoraggio, nursing ecc. Aspetto organizzativo Altri aspetti: giuridico, legale ecc. Mantenimento

5 Il trattamento sia indirizzato non più alla protezione cerebrale, ma alla conservazione degli organi Effettuata la diagnosi di morte è necessario che:

6 Nella morte cerebrale (encefalica) si osservano: Alterazioni organiche/funzionali di cellule, tessuti, organi e apparati Diminuzione dellossigenazione e della perfusione degi organi e tessuti

7 Prevenire/correggere le alterazioni funzionali che seguono alla morte Conservare/recuperare la qualità degli organi da prelevare Il trattamento del donatore deve:

8 Alterazioni organiche funzionali della morte Alterazioni cardiocircolatorie Perdita della respirazione spontanea Squilibri idroelettrolitici Alterazioni ormonali e metaboliche Alterazioni della coagulazione Perdita della termoregolazione

9 Controllo emodinamico Mantenimento: - scambi respiratori; - equilibrio idroelettrolitico ; - equilibrio endocrinometabolico ; - funzione emostatica; - temperatura corporea. Trattamento del potenziale donatore Obiettivi

10 Preparazione del donatore Ventilazione artificiale (intubazione tracheale/tracheotomia ) Accessi venosi periferici Catetere venoso centrale Catetere arterioso Sondino naso-gastrico Catetere vescicale (diuresi oraria) Temperatura corporea centrale

11 Controllo emodinamico Ipotensione arteriosa Ipertensione arteriosa Alterazioni ritmo cardiaco Arresto cardiaco

12 Meccanismo Perdita azione centri vasomotori del tronco cerebrale vasodilatazione periferica sequestro ematico venoso ipovolemia relativa Ipotensione arteriosa Shock Spinale PAM <60-70 mmHg

13 Cofattori Shock emorragico Ipovolemia (restr. idrica) Poliuria (diabete insipido, glicosuria, iatrogena ecc.) Ipotermia Alterazioni dellattività cardiaca (Infarto miocardico, aritmie, alterazioni metaboliche, elettrolitiche ecc.) Ipotensione arteriosa

14 Terapia - Infusionale - Farmaci Cardiovasoattivi Ipotensione arteriosa Efficiente stato di Ossigenazione Perfusione

15 Obiettivi Hb >9-10 g/dl Ht >30% PVC >8-12 cm H 2 O PAS >100 mmHg PAM mmHg PCWP mmHg (SG) Diuresi 1-1,5 ml/Kg/h

16 Cristalloidi Colloidi (destrani, gelatine, HEA) Cristalloidi/Colloidi 2/1 (starter) Albumina 5% Soluzioni Glucosate Soluzioni Ipotoniche Plasma Coagulopatia Sangue (GR) Anemia Terapia Infusionale

17 Swan-Ganz Si consiglia di mantenersi entro i seguenti valori: PCWP: da 8-10 mm/Hg Resistenza vascolare periferica: Dyne x s -1 x cm -5 Indice cardiaco: >2,4 l x min -1 xm -2

18 Farmaci Vaso-Cardioattivi Se: PAM <60-70 mmHg PVC 8-12 cm H 2 O Dopamina <10-12 μg/Kg/min Dobutamina <15 μg/Kg/min Noradrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min Adrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min Vasopressina 0,1-0,4 fino a 4 U/h

19 Farmaci adiuvanti T3: 4 ug in bolo, seguiti da 3 ug e.v. Metilprednisolone: un bolo da 15 mg/kg

20 Equilibrio Emodinamico: algoritmo di mantenimento Aggiungere Noradrenalina 0,01-0,02 μ g/Kg/min (max 0,05-0,1 μ g/Kg/min) PVC <8 cmH 2 O NO SI NO Ipovolemia Vasoplegia SI Riempimento vascolare a raggiungere PVC 8-12 cmH 2 O PAM <60-70 mmHg Infondere Dopamina (max 10 μ g/Kg/min) Compensare diuresi e altre perdite Se PAM ancora 10 μ g/Kg/mine/o compare tachicardia (>120/min) achiaritmia Compensare diuresi e altre perdite Obiettivo raggiunto Rivalutazione emodinamica: Swan-Ganz, ecografia transesofagea Insufficienza della pompa cardiaca Riprendere riempimento vascolare + Noradrenal- ina 0,01-0,02 μ g/Kg/min (max 0,05-0,1 μ g/Kg/min) Dobutamina (max 15 μ g/Kg/min)e/o Adrenalina (max 0,05-0,1 μ g/Kg/min) Riprendere riempimento vascolare

21 Ipertensione Arteriosa Causa Iatrogena (eccessivo uso di amine o eccessivo riempimento volemico) Riflessi neurovegetativi durante losservazione e prelievo Terapia Eliminare la noxa eziologica Esmololo/vasodilatatori Attenzione

22 Alterazioni del ritmo cardiaco Terapia Eziologica Terapia Antiaritmica: - Bradicardia-BAV: Amine (latropina è inefficace) (IPN 0,02 μg/Kg/min) - Torsione di punta: Tosilato di bretilio - Aritmie sopraventricolari: Amiodarone - Aritmie ventricolari: Lidocaina - Arresto cardiaco: Manovre rianimatorie (RCP) (no intracardiaca) Rivalutazione Funzionale degli organi

23 Mantenimento degli scambi respiratori PaO 2 >100 mmHg pH = 7,35-7,45 SaO 2 >95% PaCO 2 = mmHg Obiettivi

24 Mantenimento degli scambi respiratori Volume corrente = 8-10 ml/Kg PEEP 5 cmH2O FIO Frequenza atti respiratori Procedura (1) PaO 2 >100 mmHg Normocapnia

25 Mantenimento degli scambi respiratori Gas inspirati filtrati, riscaldati ed umidificati Espansioni toraciche manuali/meccaniche Variazioni di postura Toilette bronchiale: - broncoaspirazione - broncofibroscopia Procedura (2)

26 Monitoraggio della funzione respiratoria Emogasanalisi arteriosa Saturimetria (Pulsossimetria) Capnometria Dinamica ventilatoria: - pressione inspiratoria massima - compliance polmonare PEEP FIO 2 Rx torace, TAC torace

27 Peculiarità del donatore di polmone Pressione inspiratoria massima <30 cm H 2 O Test di ossigenazione: - FIO 2 = 1 (10 min.) (PEEP 5 cm H 2 O) - PaO 2 > mmHg OK Bilancio idrico (PVC Swan-Ganz) Profilassi antibiotica Rx torace, TAC Torace Broncoscopia Es. Colturale escreato Es. citologico-batteriologico (GRAM)

28 Equilibrio idrico Diuresi adulti1-1,5 ml/Kg/ora Diuresi bambini 2 ml/Kg/ora PVC <8 cm H 2 O PAS <100 mmHg PAM <60-70 mmHg PVC >12 cm H 2 O PAS >100 mmHg PAM >70 mmHg Poliuria >3-4 ml/Kg/h Oliguria <0,5-1 ml/Kg/h Riempimento vascolare Diuretici Terapia eziologica Riempimento vascolare

29 Equilibrio elettrolitico Alterazioni Na +, K +, Cl -, Mg ++, Ca ++, P ++ Conseguenze Aritmie Alterazioni emodinamiche Alterazioni funzionalità organi (rene-fegato) Difficoltà mantenimento bilancio idrico Monitoraggio Na +, K +, Osmolarità Cl -, Mg ++, Ca ++, P ++ Sangue-urine

30 Equilibrio endocrino-metabolico Alterazioni dellasse ipotalamo-adenoipofisi Nella morte encefalica si ha:

31 Equilibrio endocrino-metabolico Alterazioni dellasse ipotalamo-neuroipofisi Diabete insipido Diuresi oraria >4 ml/Kg Osmolarità plasmatica >300 mOsm/Kg Osmolarità urinaria <300 mOsm/Kg Peso specifico urinario <1005 Diagnosi Nel sangue Aumento di Na+ Riduzione di K +, Ca ++, Mg ++, P ++

32 Trattamento del diabete insipido Poliuria Moderata 4-5 ml/Kg/h Poliuria Severa >5 ml/Kg/h Riempimento vascolare Normalizzazione volemia Integrazione elettroliti

33 ADH di sintesi Agonista selettivo V 2 >effetto antidiuretico Durata > 3-5 volte Somministrazione ev: 0,1-0,4 U/h fino a 4 U/h Desmopressina = DDAVP (Minirin) (1-desamino 8 D arginina vasopressina) Pitressina

34 Alterazioni del metabolismo del glucosio. Iperglicemia

35 Mantenimento della funzione emostatica Anomalie della coagulazione Stati di fibrinolisi DIC Trasfusioni massive di sangue citratato Ipotermia CauseConseguenze Consumo piastrinico e di fattori della coagulazione Emorragie Formazione microtrombi Trattamento Trasfusioni di emazie concentrate e di plasma fresco, piastrine, conc. fattori coagulazione e Ca ++ Normalizzazione dei parametri coagulatori

36 Mantenimento della temperatura corporea Ipotermia Meccanismo Distruzione ipotalamo assenza termogenesi assenza riflessi antitermodispersione poichilotermia Conseguenze Depressione miocardica Aritmie (QT lungo, inv. T, FA, FV) Acidosi Alterazioni della coagulazione/microtrombi Squilibri elettrolitici-enzimatici Ridotta liberazione di O 2 tessuti Iperglicemia

37 Riscaldamento ambiente Riscaldamento delle vie di infusione Riscaldamento dei gas inspiratori Coperte elettriche Coperte a flusso di aria riscaldata Lampade irradianti Materassini riscaldanti (H 2 O) Trattamento dellipotermia Apporto di calore Riduzione della termodispersione Teli isolanti Coperte isolanti

38 Temperatura centrale Esofagea Vescicale Ematica (Swan-Ganz) Rettale Temperatura Centrale = >35°C Monitoraggio dellequilibrio termico

39 Gruppo sanguigno (AB0-Rh) Esame emocromocitometrico PT, PTT, AT III, Fibrinogeno, FDP (XDP), Piastrine EGA art., Azotemia, Creatinina, Elettroliti, Cl creat. Glicemia, Amilasi CPK, CPK MB, ALT (GPT), AST (GOT) Troponina, Gamma GT, LDH, Colinesterasi, Fosfatasi Alcalina, Bilirubina (Totale-Diretta) Albumina, Proteina totali Osmolarità Esame urine completo (Sed. Prot. Ps. El. Az. Osm. Glic.) Esami ecografici, immunologici, radiologici ecc. ECG, coronarografia Es. colturali, biopsie ecc. Monitoraggio Scopo=Determinazione stato di funzionalità organi

40 Protezione organi-tessuti Prevenzione infezioni Adempimenti normativi


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