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Lintervento di Parent Training prescolare Per genitori di bambini disattenti, oppositivi ed irrequieti dai 3 ai 5 anni M, S. Spagnoletti C. Vio Studio.

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Presentazione sul tema: "Lintervento di Parent Training prescolare Per genitori di bambini disattenti, oppositivi ed irrequieti dai 3 ai 5 anni M, S. Spagnoletti C. Vio Studio."— Transcript della presentazione:

1 Lintervento di Parent Training prescolare Per genitori di bambini disattenti, oppositivi ed irrequieti dai 3 ai 5 anni M, S. Spagnoletti C. Vio Studio di Psicologia - Mestre UOC di Neuropsichiatria Infantile – San Donà di Piave

2 Si tratta di un percorso terapeutico rivolto ai genitori con lobiettivo di aiutarli a capire cosa sta succedendo nella loro famiglia, agevolando quelle attribuzioni sensate e realistiche circa i comportamenti propri e del loro bambino, e aumentando le loro competenze nella gestione dei comportamenti disfunzionali. Che cosè il PT

3 Fino ad ora, la maggior parte dei trattamenti sono stati pensati e rivolti a bambini in fascia di età scolare, poiché è possibile effettuare una diagnosi certa. Perché un PT prescolare

4 Tuttavia i sintomi cardine del profilo ADHD emergono già tra i tre e i cinque anni (Wilens, Biederman, & Brown, 2002), ed è proprio in questa fascia di età che lintervento sul contesto familiare e/o scolastico assume un ruolo importante. Perché un PT prescolare

5 L'ADHD è un disturbo dello sviluppo ad esordio precoce (Lavigne et al.,1996) che si ripercuote nelle diverse fasi evolutive. Anche se è comunemente considerato un "disturbo dell'infanzia", i sintomi possono persistere in età adulta. Quando si presenta

6 In età prescolare la presenza del disturbo si verifica in circa il 2% (5%) dei bambini ( Lavigne et al., 1996; 2009 ). Le manifestazioni sintomatologiche in questa età sono simili a quelle che si evidenziano nei bambini in età scolare (Sonuga-Barke, Dalen, e Ramington, 2003; Lahey et al, 1998;. DuPaul, McGoey, Eckert, e VanBrakle, 2001 ) Incidenza del disturbo

7 Lesordio precoce non è sempre e chiaramente individuabile vista la difficile distinzione fra i segni iniziali di una situazione problematica e le caratteristiche di immaturità proprie del bambino piccolo. Si consideri che buona parte della raccolta si concentra sulle caratteristiche comportamentali e sociali del disturbo.

8 Quali sono le competenze che acquisisce un bambino tra i 3 e i 5 anni in ordine allinterazione con i compagni, con ladulto di riferimento? Le caratteristiche comportamentali dei bambini con problematiche in questo ambito sono simili a quelle dei bambini con diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività in età scolare; non solo, la compromissione può essere distinta da altre condizioni cliniche?

9 I deficit neuropsicologici alla base di questi problemi in età prescolare sono simili a quelli evidenziati in bambini in età scolare? Quali sono le possibili interazioni tra ambiente e caratteristiche temperamentali del bambino? Quali indicazioni per lintervento: lavoro con il bambino, sulla famiglia, sulla relazione genitori-figlio?

10 Decorso del disturbo Crescenti complicazioni Comportamento antisociale Difficoltà nellambietne di lavoro Abuso di sostanze stupefacenti Disturbo di condotta Scuola: bocciature, percorsi interrotti Comorbilità con altre patologie Ricadute secondarie: Bassa autostima Scarse attitudini sociali Problemi di apprendimento Comportamento distruttivo Disturbate relazioni familiari Solo ADHD Età

11 Prima infanzia: variazioni temperamentali facile irritabilità difficoltà di addormentamento disturbi della regolazione del sonno difficoltà a carico dellalimentazione inclini a pianto inconsolabile limitato adattamento sociale bassa tolleranza alla frustrazione Possibili preditori

12 Dagli studi di Chess e Thomas (1987) su un campione di età tra 3,4 e 5 anni si evidenzia: Non adattabilità alle situazioni Disordini comportamentali Umore negativo Problemi di adattamento a casa e a scuola Tipologie temperamentali

13 Le qualità temperamentali che possono condizionare lo sviluppo del bambino possono essere distinte in tre fattori: 1.mancanza di controllo, irrequietezza, attenzione limitata, negativismo … (debole tolleranza alla frustrazione, allo stress, difficoltà a modulare gli impulsi, le emozioni) 2.Facilità di approccio, poca cautela, ricerca costante e desiderio di esplorare nuovi stimoli, compiacenza 3.Indolenza, pigrizia, timore, apprensione, passività, appiattimento delle emozioni (insensibile ai comportamenti sociali, ritirato) Caspi e Silva, 1995 (3, 5, 7 e 9 anni)

14 Fascia prescolare: Iperattività Crisi di rabbia (tempeste affettive) Ritardata acquisizione dei prerequisiti scolastici Ridotta quantità ed intensità del gioco Litigiosità, provocatorietà Assenza di paura, tendenza a incidenti domestici Comportamenti aggressivi Rapporto disturbato genitori-bambino Disturbo del sonno soprattutto della regolarità sonno veglia Bassa tolleranza alla frustrazione Difficoltà ad aderire alle regole Tendenza a disturbare i compagni Caratteristiche emergenti del disturbo

15 La diagnosi risulta più difficile in quanto alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili Le abilità di autoregolazione sono appena avviate la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolare i sintomi possono essere mascherati da problemi di interazione genitori-bambino Discriminare la vivacità tipica delletà dalliperattività può rivelarsi difficile Difficoltà diagnostiche

16 Indici importanti per lindividuazione di bambini maggiormente a rischio per lo sviluppo del disturbo: La pervasività dei sintomi che si manifestano nei vari contesti di vita La severità con la quale si manifestano i comportamenti Lincidenza sulle relazioni a casa e fuori, anche in situazioni e in contesti ludici (Connor, 2002) Indici prognostici

17 Sonuga-Barke e al. (2005) propone una tassonomia delliperattività prescolare, empiricamente fondata su caratteristiche osservabili, in grado di tenere in considerazione leterogeneità delle manifestazione del problema con le risposte fornite dallambiente. Tra i fattori che possono condizionare il funzionamento del bambino, ci sono certamente le caratteristiche individuali del singolo soggetto (es. temperamento, predisposizioni ecc..); giocano un ruolo importante anche le attitudini dei genitori, la relazione madre bambino, la presenza del padre nella gestione delle problematiche comportamentali, nel condizionare la traiettorie evolutive del Disturbo (Rothbaum e Weisz J 1994). Fattori che condizionano

18 Lazione educativa positiva della madre gioca un ruolo importante nel funzionamento sociale del bambino e nella severità dei sintomi del Disturbo (Healey e al., 2011), al contrario interazioni madre bambino caratterizzate esclusivamente da controllo del comportamento, con lutilizzo di molte punizioni, con la presenza di limitate interazioni sociali ed unazione educativa spesso incoerente giocano un ruolo importante nella comparsa in età prescolare dellADHD (Healey, Gopin e al., 2008 e 2010) Fattori che condizionano

19 Si tratta di uno disturbi in età evolutiva in cui è più difficile fare diagnosi differenziale o associata. scarsa concentrazione ed elevata attività motoria sono i primi segnali di disagio psicologico in età evolutiva, pertanto disattenzione e iperattività non significano sempre ADHD! scarsa concentrazione ed elevata attività motoria sono i primi segnali di disagio psicologico in età evolutiva, pertanto disattenzione e iperattività non significano sempre ADHD! Tutti ADHD?

20 LIPDDAI (Marcotto, Paletenghi e Cornoldi, 2002) e lIPDDAG (Re, Riello e Cornoldi) sono scale di osservazione per insegnanti e genitori, sviluppate per rilevare eventuali difficoltà attentive e di autocontrollo in bambini di età prescolare. Sono composte da 18 item di cui : - gli item pari (7) per liperattività - gli item dispari (7) per la disattenzione - gli ultimi 4 item per i fattori di rischio Scale di identificazione precoce

21 WM visuo spaziale (Re e al., 2010): mantenimento dellinformazione e controllo dellinterferenza FE: automonitoraggio, pianificazione, controllo attentivo (*), abilità di linguaggio (*) Attenzione off task Indagine NP

22 Valutazione precoce Intervento precoce Molti bambini in età prescolare con caratteristiche comportamentali assimilabili ad un profilo di ADHD non ricevono alcun trattamento (Greenhill, Posner, Vaughan, e Kratochvil, 2008), nonostante lobiettivo primario di una valutazione precoce sia quello di garantire un intervento orientato ad una significativa remissione dei comportamenti problematici emergenti. Cosa fare dopo …

23 Terapia farmacologica : prima dei 6, off label, ci sono studi di efficacia, ma non gradita da genitori e clinici Interventi comportamentali: limiti nel mantenimento e nella generalizzazione dei risultati ottenuti Training cognitivo-comportamentali: la formazione dei genitori (Parent Training) come opzione di trattamento primario, per i bambini in età prescolare (Pilker et al 1996; Young e Amarasinghe, 2010) Il trattamento

24 Impedire lo sviluppo di problemi secondari Ridurre lo stress genitoriale Prevenire alcune traiettorie negative dello sviluppo Motivi per un PT prescolare

25 Intervenire in tempo nel contesto, con i genitori e con gli insegnanti, quando ancora le problematiche non hanno prodotto effetti secondari sul piano sociale, relazionale, scolastico, ecc. è utile, spesso opportuno, in alcune situazioni fondamentale (cfr Sonuga-Barke e al., 2005) Infatti come per buona parte dei disturbi ad esordio precoce è significativo un intervento tempestivo anche per la fascia di età dai 3 ai 5 anni, al fine di minimizzare l'impatto del disturbo sulla vita del bambino, prima che questo diventi una sindrome del tutto sviluppata. Motivi per un PT prescolare

26 Forehand e McMahon (1981) Helping the Noncompliant Child e Barkley (1981) Hyperactive Children Tripla P (Positive Parenting Program di Sanders, 1999): sessioni, solo G, basate sulle abilità sociali e su tecniche di gestione comportamentale Terapia Interattiva G_B (PCIT di Eyberg e al., 1995): sessioni; minore stress genitoriale, diminuzione comportamenti disturbanti NFPP (Sonuga- Barke e al., 2006): 8 incontri, visite a casa; tecniche tradizionali di PT e osservazione G-B durante due sessione PT Prescolari

27 figli più autonomi nel trovare modalità alternative di pensiero e di comportamento genitori più riflessivi, coerenti ed organizzati

28 Filmato 1

29 Filmato 2

30 La presenza di disturbi psicopatologici e depressione materna aumenta il rischio di drop-out al trattamento Madri ADHD: lefficacia dellintervento è limitato; se le madri ricevono adeguata attenzione clinica (anche con farmaci), i bambini traggono beneficio dal PT Cognizione genitoriale: bassa stima di sé nelle madri, bassa efficacia genitoriale nei padri, è spesso associata a scarsa risposta agli interventi Conflitto parentale limita i risultati del PT (o scarso coinvolgimento del padre) Fattori che possono influenzare lintervento di PT

31 Fattori che mediano i risultati del PT Sonuga-Barke et al 2002 LADHD materno riduce leffetto positivo del PT La maggior gravità dei sintomi ADHD del b/o è un indice predittivo negativo La compresenza di altre problematiche (CBCL) è un indice predittivo positivo Fattori che mediano i risultati del PT Sonuga-Barke et al 2002

32 Interazioni di m-f adhd sono caratterizzate da maggior controllo, relazioni di segno prevalentemente negativo, con molte punizioni; meno interazioni sociali, azione educativa incoerente Fattori che condizionano il funzionamento del bambino ADHD Healey, Gopin e al. (2010), Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51-9;

33 Entusiasmo, approccio al gioco con energia o eccitazione Negatività/ostilità, rigettare le proposte della madre, proposte irragionevoli cooperazione VARIABILI PER CODIFICARE lazione del b. rispetto alle proposte della m.

34 Presenza emotivamente supportiva, clima familiare, riuscire a guardare con fiducia allazione del figlio Rispettare lautonomia del figlio Presenza di Reazioni negative (rabbia, rifiuto del figlio) Qualità della cooperazione (la m utilizza le necessarie indicazioni quando servono, struttura ed organizza lambiente …) Variabili per valutare la relazione della m con il bambino

35 M e b rispondono appropriatamente alle reciproche emozioni M e b provano piacere in modo reciproco Interazione reciproca: risposte comportamentali o verbali sono caratterizzata da turnazione Codifica diadica: Maggior punteggio in questo ambito è associato con un miglior funzionamento del bambino rispetto ai sintomo ADHD

36 consente di amplificare la relazione positiva genitori-figli e sviluppa la conoscenza delle strategie di gestione specifiche (ad esempio, tecniche di modificazione comportamentale) per far fronte ai problemi comportamentali. modifica le condotte dei genitori così che ad ogni comportamento del bambino segue unappropriata conseguenza, rendendoli capaci di gestire le situazioni educative restituisce loro autostima e fiducia nel ruolo genitoriale Le componenti essenziali del PT

37 Sembra che in questa fase di sviluppo il bambino sia maggiormente ricettivo nei confronti dellambiente e lazione educativa dei genitori risulta, se adeguatamente orientata, più efficace e incisiva. Inoltre rispetto ai metodi e interventi più tardivi, il Parent Training in età prescolare emerge come trattamento efficace ed economico, in grado di fornire o di sollecitare ulteriori modalità di fronteggiamento dei comportamenti problema del bambino. Perché un PT prescolare?

38 Lavorare direttamente con i genitori permettere loro di modificare e migliorare le proprie competenze genitoriali, al fine di migliorare la relazione genitore-bambino. (Young e Amarasinghe, 2010) Lefficacia di tali interventi è verosimilmente proporzionale alletà del bambino coinvolto (risulta difficile modificare delle consuetudini educative consolidate da anni) (Vio e al., 1999) Perché un PT prescolare?

39 Lintervento precoce spesso permette lindividuazione tempestiva di meccanismi, che amplificano circoli viziosi, prima che questi si consolidino.

40 Laiuto ai genitori, con un approccio psicoeducativo, è quello di tenere presente le caratteristiche psicologico relazionali del figlio, interpretarle alla luce del modello di funzionamento descritto per bambini con disturbo di attenzione/iperattività (es. Sonuga-Barke e al., 2005; Barkley, 1998)

41 Effettuare una dettagliata analisi della situazione, rendere esplicite le attese sul comportamento del figlio, verificare la sensibilità ai rinforzi, decidere come utilizzarli solo per gli obiettivi individuati, sostenere un atteggiamento di gradualità, rigorosità nellapplicazione delle procedure, senza essere impazienti

42 INCONTROOBIETTIVICADENZA DEGLI INCONTRI 1Definizione degli obiettivi del lavoro Definizione delle aspettative Affrontare la conoscenza sullADHD ed implicazioni per lo sviluppo del bambino Preparare il terreno per lintervento Consegna questionari (allegati) 2Affrontare le idee dei genitori circa le caratteristiche e lo sviluppo del figlio: cosa penso di mio figlio? Definizione dei punti di forza e di debolezza Affrontare tematiche del parenting: cosa penso di me come genitore? Introduzione ai principi base dellintervento comportamentale Indicazioni operative (es. richiesta di contatto visivo, ecc.) e introduzione del diario Dopo 15 giorni 3La comprensione del dove, quando e con chi si manifestano comportamenti problema (utilizzo dello schema ABC per lanalisi funzionale del comportamento) Analisi della relazione genitore bambino, anche attraverso la videoripresa Indicazioni operative : linguaggio dei genitori, routine familiari, ecc. Dopo 15 giorni

43 4Analisi dellinterazione genitore figlio (schede dellanalisi funzionale del comportamento e videotape) Inventario delle regole Ulteriori indicazioni operative Dopo 15 giorni 5Introduzione del contratto Utilizzo della token economy Indicazioni operative: es. gestione delle crisi di collera, ecc. Dopo 15 giorni 6Analisi del lavoro effettuato con le procedure dellincontro precedente Indicazioni operative: tempo privilegiato e scatola delle sorprese, ecc. Dopo 15 giorni 7Introduzione del time-out Presentazione della tecnica della punizione: Il senso ed il suo utilizzo Consegna dei questionari (allegati) Dopo 15 giorni 8Meta - riflessione del lavoro svolto Elenco dei cambiamenti e del lavoro ancora da svolgere Dopo 15 giorni

44 Il percorso si struttura in 8 momenti operativi, con cadenza quindicinale, anticipati da un primo incontro di conoscenza dei partecipanti alliniziativa, mentre le sessioni successive mantengono una struttura comune. Nel corso della sessione iniziale loperatore mostra ai genitori le modalità di svolgimento del training, favorisce la costruzione di un clima di accettazione e coesione; esplicita gli obiettivi del programma, sottolinea la necessità, da parte dei genitori, di impegnarsi costantemente e ascolta e comprende le loro aspettative. Strutturazione del PT

45 Gli incontri successivi inizieranno con lanalisi delle schede di lavoro (homework), fornite alla fine di ogni incontro. Questa procedura permetterà di fornire feedback e rinforzi, di chiarire dubbi eventualmente sorti ai genitori, stimolerà la discussione e la sistematicità dellapplicazione della strategia conosciuta. La parte centrale di ogni incontro si dedicherà allacquisizione, da parte dei genitori di una nuova abilità comportamentale: ogni incontro è finalizzato allinsegnamento-apprendimento di strategia educative. Strutturazione del PT

46 Uno informativo relativo alle caratteristiche del bambino ADHD ricavate dalla letteratura uno formativo che prevede da parte dei genitori la definizione dei comportamenti problema e la ricerca di soluzioni che ne favoriscono il cambiamento Due momenti operativi

47 Il percorso formativo e il relativo materiale deve essere mediato da parole ed esempi concreti ricavati dai racconti dei genitori stessi il genitore andrebbe aiutato ad analizzare i problemi del figlio e a ricercarne la soluzione bisogna favorire laiuto reciproco tra genitori, in modo tale che un problema risolto in modo positivo possa esercitare negli altri la curiosità e la ricerca dei motivi che hanno spinto verso la soluzione Deve inoltre tener presente i seguenti suggerimenti:

48 Ricorso a schede operative che orientano visivamente il genitore. In cosa si differenzia… SCHEDA OPERATIVA 2^ SETTIMANA Ottieni attenzione prima fare una richiesta Cerca il contatto visivo

49 Indicazioni precise e puntuali rispetto a modalità comportamentali da attuare nelle situazioni specifiche. In cosa si differenzia… Indicazioni operative: 1) Ottenere lattenzione del bambino prima di dare istruzioni: È necessario ottenere lattenzione del bambino parlandogli direttamente (non da una stanza allaltra), stabilendo un contatto visivo accovacciandosi, abbassandosi al livello del bambino, tenendogli delicatamente la testa con le mani…

50 Maggiore preparazione attiva di materiali da utilizzare in ambito domestico, sulla base delle idee raccolte (brain storming), per far fronte a situazioni che prevedono un intervento specifico. In cosa si differenzia… Il ricorso alluso di atteggiamenti e modalità comportamentali compatibili con letà del bambino e la maggiore enfasi dinanzi alla riuscita parziale.

51 Il diario è una scheda in cui i genitori devono descrivere comportamenti positivi e comportamenti del proprio bambino, ordinandoli, con laiuto delloperatore, in una lista, graduata per livello di importanza, dallinaccettabile allaccettabile, ad esempio il comportamento dare calci dovrà esser in cima alla lista, mentre piagnucolare potrà essere messo alla fine, è un comportamento fastidioso ma può essere ignorato DIARIO

52 In casa si cammina A tavola si mangia seduti Riordiniamo i giochi alla fine della giornata Esempi di regole

53 Le regole devono essere condivise; devono essere proposizioni positive e non divieti; devono essere espresse con simboli o disegni chiari, supportate da materiale simbolico,quindi visive; devono riguardare comportamenti ben precisi e ben determinati; devono essere poche (si inizia con 1 regola e poi a salire con 2 max tre regole per volta); devono essere sempre ben visibili a tutti (es. cartellone) Le regole

54 I limiti e le regole poste dai genitori devono essere esplicite, chiare e semplici, i bambini devono esserne a conoscenza e comprenderle a pieno. se gli scopi e i limiti si modificano; se ciò avviene di frequente e repentinamente diventano nervosi e si sentono insicuri Porre confini e limiti

55 Uno dei modi per aiutare i genitori posti dinanzi a questo problema è insegnargli ad evitare la parola no. Ad ogni domanda posta dal genitore fare in modo che le alternative di risposta non siano più di due, e che non prevedano leventuale risposta no; ad ogni risposta data dal genitore al bambino non usare la parola no, ad esempio >. Evitare conflitti e litigi

56 I giochi alla portata di questi bambini sono quelli che consentono una premiazione immediata, che non hanno bisogno di tempi lunghi per la preparazione, in caso contrario i bambini perdono linteresse ancor prima di iniziare a giocare. I giochi che includono lattesa del proprio turno aiutano i bambini ad imparare ad avere pazienza, a rispettare i turni; sono utili anche i giochi di ruolo Il valore del gioco

57 Campione costituito da 14 coppie di genitori, con bambini in età prescolare (tra i 3,5 e i 5 anni) Le componenti considerate per la costruzione del gruppo di PT sono la fascia di età e le caratteristiche del bambino (identificazione precoce di comportamenti che possono presentarsi nel profilo ADHD) I nominativi vengono raccolti da una lista di utenti che si sono rivolti alla NPI con richiesta di consulenza per i propri figli ed ai quali viene suggerito la partecipazione ad una serie di incontri di Parent Training di gruppo. Ricerca

58 1.Verificare lefficacia del parent training prescolare in termini di: a.Migliore gestione delle difficoltà del figlio (disattenzione e impulsività/iperattività) b.Aumento del senso di competenza genitoriale percepita 1.Verificare la generalizzazione ad altri ambienti significativi (scuola) Obiettivi della ricerca

59 MATERIALI: IPPDAI, IPPDAG Questionario del senso di competenza dei genitori (Mash e Johnston, 1993), versione per madre e per padre Somministrazione dei questionari effettuata prima e dopo il trattamento Ricerca

60 MediaNDev stt Sig. (2 code) IPDDAIDI1 14,21143,725 IPDDAIDI2 13,07143,3623,7.003 IPDDAIIP1 15,43144,450 IPDDAIIP2 14,79143,9451,2 n.s. IPDDAGDI1 13,14144,990 IPDDAGDI2 11,50143,5251,1 n.s. IPDDAGIP1 14,71144,410 IPDDAGIP2 12,50143,9562,7.01

61 MediaNDev Stt Sig. (2 code) SODD1M 29,79147,837 SODD2M 31,43144,972 -1,6 n.s. EFFIC1M 23,36143,713 EFFIC2M 23,43143,390 -1,0 n.s. SODD1P 31,00146,760 SODD2P 32,07144,875 -1,1 n.s. EFFIC1P 22,00143,211 EFFIC2P 24,50143,252 -2,9.01

62 Insegnanti: rilevano cambiamenti significativi nella componente disattenzione del Disturbo Genitori: rilevano cambiamenti significativi nella dimensione iperattività Conclusioni

63 Genitori: sembrano meglio in grado di intervenire sulle componenti di irrequietezza motoria del figlio Padri: si sentono significativamente più efficaci, Aumenta anche il grado di soddisfazione in entrambe i componenti della coppia ma non in maniera significativa. Conclusioni


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