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L’ ORGANIZZAZIONE DELLA SANITA’ IN CARCERE L’ ORGANIZZAZIONE DELLA SANITA’ IN CARCERE ANDREA FRANCESCHINI PRESIDENTE ON. DELLA SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA.

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1 L’ ORGANIZZAZIONE DELLA SANITA’ IN CARCERE L’ ORGANIZZAZIONE DELLA SANITA’ IN CARCERE ANDREA FRANCESCHINI PRESIDENTE ON. DELLA SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA E SANITA’ PENITENZIARIA (SIMSPE Onlus) MASTER IN DIRITTO PENITENZIARIO E COSTITUZIONE Anno Accademico 2013/2014

2 PERCORSO NORMATIVO Legge 354/75 Art.11 LP Art. 17 RE Indirizzo organizzativo D.L. 231/99 D.L. 230/2000, Art. 17 Riferimento alla Legislazione vigente D.L. 230/99 Riconduzione del SSP nel SSN Legge 740/70 Disciplina del Personale Titolo V° della Costituzione Ruolo delle Regioni Legge 833/78Istituzione del SSN

3 Decreto Legislativo 230/99 Articolo n. 244 della legge 24 dicembre 2007, recante “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007) Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri Concernente le modalità e i criteri per il trasferimento di tutte le funzioni sanitarie svolte finora dal dipartimento dell'amministrazione penitenziaria e da quello della giustizia minorile, del personale delle risorse, delle attrezzature mediche, degli arredi e dei beni strumentali sanitari alle Regioni (1/4/2008) Linee di indirizzo per gli interventi del Servizio Sanitario Nazionale a tutela della salute dei detenuti ed internati negli istituti penitenziari (10/4/2008)

4 Dal 1 ottobre 2008 l’ assistenza sanitaria in carcere è una Competenza Del Servizio Sanitario Nazionale

5 ASSICURARE L’ OFFERTA SANITARIA ALLE PERSONE DETENUTE, AL PARI DEI CITTADINI LIBERI OBIETTIVO OFFERTA DI PERCORSI DI: PREVENZIONE, DIAGNOSI, CURA E RIABILITAZIONE

6 NUOVA LINEA DI ATTIVITA’ PER IL S.S.N. ACQUISIZIONE DI CONOSCENZA SERVIZIO INNOVATIVO PERCORSI SPECIFICI IN RAPPORTO ALLE PECULIARITA’ ASSISTENZA SANITARIA IN CARCERE

7 L’ assistenza sanitaria in carcere può essere definita quale: insieme complesso di funzioni sanitarie svolte all'interno degli istituti detentivi e del circuito penale minorile italiano. Tutto ciò rappresenta un “unicum” nella realtà delle competenze del SSN DEFINIZIONE

8 LA PERSONA DETENUTA PRESENTA UN MODIFICATO STATUS SOGGETTO AI VINCOLI ORDINAMENTALI VIGENTI NEL SISTEMA PENITENZIARIO E NEL SISTEMA GIUDIZIARIO, NELLE LORO COMPLESSE ARTICOLAZIONI.  Il sistema penitenziario  l'Autorità Giudiziaria  Il contesto dell’ esecuzione penale Fattori che influiscono sulle modalità dell’ assistenza sanitaria in carcere

9 Le principali connotazioni della persona detenuta sono relative alla: privazione della libertà assenza di autodeterminazione, spesso anche per quanto riguarda gli aspetti di salute La detenzione è un periodo nel contesto della vita di una persona L’ UTENTE libero detenuto libero

10 ORGANIZZAZIONE  PENITENZIARIA /GIUDIZIARIA AMBIENTALE E STRUTTURALE  SANITARIA ASSISTENZIALE INTERNA, ESTERNA E TERRITORIALE, ASL  SANITARIA REGIONALE  INDICAZIONI NAZIONALI

11 Art. 7 Rapporti di collaborazione 1. Entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, sono definite le forme di collaborazione relative alle funzioni della sicurezza e sono regolati i rapporti di collaborazione tra l’ordinamento sanitario e l’ordinamento penitenziario, anche in materia di patologie da dipendenza. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1/4/2008 ORGANIZZAZIONE AMBIENTALE – STRUTTURALE GIUDIZIARIA

12 AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA GESTIONE DELLA PERSONA DETENUTA GESTIONE DELLA SALUTE GESTIONE DEI DATI SANITARI D. LG.VO 230/99 D.P.C.M. 1/4/2008 AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIAGESTIONE DELLA PERSONA DETENUTA SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE GESTIONE DELLA SALUTE GESTIONE DEI DATI SANITARI COMPETENZE

13 IN SANITA’ IL TITOLARE DEI DATI SANITARI E’ IL PAZIENTE ART COMMA 4, LEGGE 354/75 ( Trattamento ) Le indicazioni generali e particolari del trattamento sono inserite, unitamente ai dati giudiziari, biografici e sanitari, nella cartella personale….. ART. 26 D.P.R 230/20 ( Cartella personale ) Per ogni detenuto o internato è istituita una cartella personale….. …..sono inseriti i dati e le indicazioni previsti dal quarto comma dell’ Art 13 della Legge…. ART. 27 D.P.R 230/2000 ( Osservazione della personalità ) Ai fini dell’ osservazione si provvede all’ acquisizione di dati giudiziari e Penitenziari, clinici, psicologici e sociali…… ART 11, LEGGE 354/75 ART 17, D.P.R 230/2000 Disciplina delle attività Mediche ED ALTRI

14 DIPARTIMENTO DELL’ AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA 1.DIREZIONE GENERALE DEI DETENUTI E DEL TRATTAMENTO 2.PROVVEDITORATO REGIONALE DEL LAZIO GESTIONE DEI FLUSSI DETENTIVI ASSEGNAZIONI PER MOTIVI SANITARI TRASFERIMENTI PER MOTIVI GIUDIZIARI TRASFERIMENTI PER ALTRI MOTIVI DATI ORGANIZZATIVI SANITARI DATI STATISTICI Relazioni sanitarie Report

15 ISTITUTI PENITENZIARI DIREZIONE GESTIONE DELLE PERSONE DETENUTE - ORGANIZZAZIONE INSERIMENTO E LOGISTICA ISOLAMENTO SISTEMA GESTIONE RISCHIO / SORVEGLIANZA TRADUZIONI TRASFERIMENTI IN INFERMERIA CDT, OSPEDALI ESTERNI OSSERVAZIONE E TRATTAMENTO RAPPORTI CON AUTORITA’ GIUDIZIARIA Nuovi giunti TD Disagio psichico Sanitario / Giudiziario Tribunale Altri istituti Dati socio sanitari certificazioni report relazioni referti cartella clinica relazioni

16 AUTORITA’ GIUDIZIARIA PROCURA, TRIBUNALE ORDINARIO E DI SORVEGLIANZA DECISIONALITA’ NOTE INFORMATIVE SULLE CONDIZIONI DI SALUTE VALUTAZIONE SULLA INCOMPATIBILITA’ CON IL REGIME DETENTIVO ACQUISIZIONE ATTI SANITARI SEGNALAZIONI RICHIESTE DI PRESTAZIONI SANITARIE IN ESTERNO VALUTAZIONE CONDIZIONI PSICHICHE Valutazione De libertate referti cartella clinica relazioni certificazioniAutorizzazione Imputabilita’ Relazioni O.P. In associazione a perizia

17 POLIZIA PENITENZIARIA FUNZIONE DI GESTIONE DIRETTA DELLE PERSONE DETENUTE FUNZIONE DI GESTIONE DELLA SICUREZZA SOTTOUFFICIALE Protocollo e Trasmissione ADDETTO ALL’ AREA SANITARIA atti Sanitari, atti Giudiziari MATRICOLA SANITARIA Ricezione e trasmissione dati sanitari

18 NON È RICONOSCIBILE UNO SPECIFICO INSIEME DI PATOLOGIE CHE NELLA DETENZIONE OD A CAUSA DELLA DETENZIONE TROVINO UNA ETIOPATOGENESI L’ ORGANIZZAZIONE DEVE ESSERE VALUTATA IN FUNZIONE DELLE PROBLEMATCHE PRESENTATE ORGANIZZAZIONE SANITARIA ASSISTENZIALE INTERNA VALUTAZIONE

19 LA POPOLAZIONE DETENUTA RAPPRESENTA UN MODELLO DI COMUNITÀ CHIUSA SOGGETTA AD UNA PARTICOLARE SITUAZIONE RESTRITTIVA, CHE HA COMPOSIZIONE MULTIETNICA E PRESENTA UN’INCIDENZA DI PATOLOGIE PARTICOLARMENTE ELEVATA. È UNA COMUNITÀ CHE HA MODIFICATO PROGRESSIVAMENTE LE PROPRIE CARATTERISTICHE RISENTENDO DI FENOMENI PIÙ GENERALI MANIFESTATISI NELLA SOCIETÀ, CHE PRECOCEMENTE SI SONO CONCENTRATI NEL CARCERE EVIDENZE

20 TOSSICODIPENDENZA DA EROINA ANNI ’70 HIV ( HTLVIII ) ANNI ’80 MIGRAZIONE ANNI ‘ 90

21 FEBBRAIO “POSTI LETTO” PRESENZE STRANIERI (34%) Fonte:Ufficio per lo Sviluppo e la Gestione del Sistema Informativo Automatizzato - Sezione Statistica, DAP

22 PROBLEMATICHE DI APPROCCIO MULTIETNICO LINGUA CULTURA RELIGIONE ALIMENTAZIONE INTERPRETAZIONE DELLA MALATTIA COMPRENSIONE DEI PERCORSI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI CONDIVISIONE DELLE REGOLE COMPLIANCE

23 MINISTERO DELLA SALUTE Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie PROGETTO ESECUTIVO PROGRAMMA CCM 2012 “lo stato di salute dei detenuti degli istituti penitenziari di 6 regioni italiane: un modello sperimentale di monitoraggio della stato di salute e di prevenzione dei suicidi “ Toscana Lazio Umbria Veneto Liguria Az. USL Salerno

24 Direzione Generale Detenuti e Trattamento Ufficio III Servizio Sanitario Indice di Stato di Salute, Aggregati per apparati e funzioni Aprile Settembre Schede n° popolazione detenuta 20% buone condizioni di salute 38% condizioni mediocri 37% condizioni scadute 4% condizioni gravi ( Da: Dr. Vincenzo De Donatis, Ing. Orlando Sagulo )

25 Incidenza % di patologie nella “comunità detenuta”

26 L’ AREA CRITICA IN MEDICINA PENITENZIARIA Ingresso Primo soccorso, urgenze Tossicodipendenza Patologie psichiatriche Malattie infettive

27 INGRESSO - ACCETTAZIONE. Momento organizzativo di raccordo multidisciplinare con valutazioni sanitarie di ampio spettro, finalizzate all’ acquisizione, la più precoce possibile, di notizie di fondamentale interesse sia per la comunità che per la salute dell’ individuo. Intercettazione delle patologie Valutazione igienica Proposta di screening per le malattie infettive Informazione Raccordo con strutture territoriali Inizio programma terapeutico

28 PRIMO SOCCORSO, URGENZE Circa il 20% di tutti gli interventi sanitari effettuati in carcere è relativo a situazioni di primo soccorso. autolesionismo tentativi di suicidio traumatismi ( provocati od accidentali ) emergenze cardio-respiratorie intossicazione acuta da alcool o sostanze stupefacenti, gli “acting out” relativi alle esasperazioni correlate al disagio. Mancano però nelle strutture penitenziarie servizi diagnostici disponibili nelle 24 ore. Il primo soccorso, quindi, termina spesso con un ricovero esterno di urgenza basato su di un sospetto diagnostico, nell’ impossibilità di pervenire ad una diagnosi definita.

29 TOSSICODIPENDENZA Circa il 25% della popolazione detenuta ha relazione con un vissuto di tossicodipendenza. Le difficoltà di gestione della persona tossicodipendente sono prevalentemente legate ad una dipendenza psichica e fisica agli effetti della sostanza che caratterizza la sindrome di astinenza, ad una diminuzione delle capacità di autocontrollo, fino a configurare spesso un vero e proprio disturbo del controllo degli impulsi, ad una ideazione che ruota costantemente intorno alle sostanze di abuso. Alla risoluzione della dipendenza fisica non corrisponde, solitamente, una pari risoluzione di quella psichica, e la persona detenuta, non ancora definitivamente “ex tossicodipendente”, rimane disponibile all’ assunzione di qualsiasi cosa possa creare sensazioni simili a quelle generate dagli stupefacenti. Comunemente la tossicodipendenza si associa ad una sorta di farmacodipendenza, prevalentemente da benzodiazepine e neurolettici, con la tendenza ad un “creving” dei dosaggi, che spinge il paziente a pretendere continui aggiustamenti posologici. La quasi totalità della sieropositività per HIV, in carcere, è appannaggio dei tossicodipendenti, come pure la gran parte dei casi di epatite virale HCV e HBV. Sul 58% delle persone detenute tossicodipendenti è possibile evidenziare una “ doppia diagnosi” di patologia psichiatrica e tossicodipendenza.

30 TOSSICODIPENDENZA E VIOLAZIONI ART. 73 TU 309/90 DETENUTI PRESENTI DETENUTI DETENUTI RISTRETTI TOSSICODIPENDENTI PER REATI DI CUI PRESENTI ALL'ART. 73 TU 309/90 Anno Totale StranieriTotale Stranieri % tossico Totale Stranieri % art. 73 dipendenti rispetto rispetto ai presenti ai presenti 31/12/ , ,14 31/12/ , ,53 31/12/ , ,92 31/12/ , ,76 31/12/ , ,90 31/12/ , ,53 31/12/ , ,42 31/12/ , ,10 31/12/ , ,21 31/12/ , ,16 31/12/ , ,70 30/06/ , ,17 Fonte: D.A.P - Ufficio per lo Sviluppo e la Gestione del Sistema Informativo Automatizzato - SEZIONE STATISTICA

31 PATOLOGIE PSICHIATRICHE La presenza di patologie di interesse psichiatrico negli Istituti Penitenziari propone aspetti critici relativi alla loro gestione e trattamento terapeutico perchè il carcere è divenuto il principale contenitore del dilagante disagio mentale. Le patologie relative all’ Asse I sono numericamente contenute, ma sono anche quelle che richiedono con più frequenza l’ intervento di strutture ospedaliere esterne di diagnosi e cura. Rimane, infatti, l’ impossibilità di intraprendere in ambito detentivo il Trattamento Sanitario Obbligatorio, perché demandato per legge a procedure che lo conducono di competenza ai reparti ospedalieri di diagnosi e cura. La schizofrenia ed i disturbi psicotici, per quanto è possibile rilevare dai dati anamnestici, sono prevalentemente relativi a situazioni stabilizzate, e quindi precedenti alla detenzione, ma sono stati osservati episodi di esordio acuto in concomitanza della detenzione ed episodi di riacutizzazione in corso di detenzione. I disturbi dell’ umore sono rappresentati da depressione maggiore, disturbo bipolare e, considerando che la depressione reattiva alla detenzione anche se in misura diversa è comune ad ogni persona detenuta, da alcuni rilevanti casi di depressione reattiva quando in corso di questa si manifesta un tentativo auto soppressivo.

32 I disturbi di personalità compresi nell’ Asse II, troviamo la incidenza di tali disturbi in ambito penitenziario, elevatissima per l’ estremo polimorfismo delle manifestazioni cliniche. I pazienti con gravi disturbi di personalità presentano problemi di trattamento e di gestione, spesso molto più complessi rispetto ai pazienti di Asse I. Si tratta di una categoria di forme psicopatologiche di tipo comportamentale che comprendono anche quei malati non riconosciuti come tali fuori dal carcere, dove i disturbi gravi della personalità raramente pervengono alla osservazione e assistenza psichiatrica, tanto che spesso è proprio in carcere che si verifica il primo contatto con un servizio psichiatrico. il disturbo del controllo degli impulsi, l’ eccitamento maniacale, la difficoltà nel funzionamento interpersonale rispetto ai quadri del disturbo borderline e del disturbo antisociale di personalità. La presenza di pazienti psichiatrici negli Istituti Penitenziari è fortemente correlata alla possibilità che tale situazione di patologia personale faciliti la realizzazione di reati, intesi come violazione, pur se non consapevole, delle regole imposte dalla società, ma, mentre la posizione di “reo” può essere consona al carcere, quella di “folle” non trova nello stesso ambiente adeguate possibilità di trattamento e di riabilitazione

33 La distribuzione delle manifestazioni di interesse psichiatrico non è omogenea tra detenuti italiani e stranieri: gli italiani presentano una maggiore incidenza nell’ ambito della depressione maggiore, disturbo borderline, DAP, schizofrenia cronica, mentre gli stranieri presentano una maggior incidenza nel disturbo del controllo degli impulsi, eccitamento maniacale, disturbo paranoide di personalità, esordio schizofrenico, schizofrenia paranoidea.

34 Una delle manifestazioni frequentemente espresse in carcere è rappresentata dall’ autolesionismo. Questo aspetto, in pratica sconosciuto in ambiente esterno, assume in carcere connotazioni di condivisione culturale da parte della popolazione detenuta ed assume il significato di richiamo dell’ attenzione per la situazione di disagio vissuta, per protesta, o per indirizzare l’ aggressività su sé stesso in alternativa ad una azione eteroaggressiva.

35 viene effettuata dagli Agenti di Polizia Penitenziaria su certificazione Medica e riguarda la necessità di controllo della persona che presenti rischio di auto nocumento od auto soppressione: a seconda del livello di tale rischio, vengono valutate ed attuate su indicazione di équipe, la grande sorveglianza ( controllo ogni 20 minuti), la grandissima sorveglianza ( controllo ogni 10 minuti) e la sorveglianza a vista (controllo 24 ore su 24 ). Questa metodica può apparire come una esasperazione del controllo totalizzante esercitato da parte dell’ Istituzione, ma in realtà esprime il tentativo da parte dell’ Istituzione stessa di tutelare la persona detenuta da quelle estreme conseguenze che la detenzione stessa può indurre. Nel 2012 è stato utilizzato lo strumento della sorveglianza a vista su 258 persone detenute presso la CC Regina Coeli La misura della sorveglianza

36 AUTOLESIONISMO E DECESSI AnniAtti di autolesionismoTentati suicidiSuicidiTot. Decessi 2003v.a % 10,4% 1,2% 0,1% 0,2% 2004v.a % 10,6% 1,3% 0,1% 0,2% 2005v.a % 9,3% 1,3% 0,1% 0,2% 2006v.a % 8,3% 1,2% 0,1% 0,2% 2007v.a % 7,6% 1,3% 0,1% 0,2% 2008v.a % 9,1% 1,3% 0,1% 0,2% 2009v.a % 9,4% 1,5% 0,1% 0,2% 2010v.a % 8,4% 1,7% 0,1% 0,2% 2011v.a % 8,4% 1,5% 0,1% 0,2% Fonte: D.A.P - Ufficio per lo Sviluppo e la Gestione del S. I. A. - SEZIONE STATISTICA

37 La maggior frequenza di suicidio in carcere si realizza in rapporto a due categorie di persone detenute : 1 ) detenuti in custodia cautelare, in attesa di rinvio a giudizio, specie nel primo mese di detenzione 2) condannati con sentenza definitiva passata in giudicato la frequenza di tali eventi è inversamente proporzionale all’ età dei soggetti. Tutto ciò riporta l’ attenzione sui due maggiori momenti di fragilità in relazione alla detenzione: nel primo, quando si è in custodia cautelare, a causa dell’ incognita di un futuro che può essere percepito come rovinoso, nel secondo quando si realizza coscientemente che le possibilità di risoluzione positiva del proprio iter giudiziario sono esaurite

38 In ogni caso il soggetto, trattandosi di un’ azione che deve essere agita in solitudine per il suo successo, tende progressivamente ad isolarsi dal resto della comunità, evita il passeggio e la socialità, evita il contatto anche con i servizi sanitari, tende a “ scomparire “. Questi elementi, tra gli altri, devono indurre il sospetto e spingere ad un contatto obbligato da parte degli operatori.

39 LEGGE 9 DEL 17/2/2012, ART. 3: DISPOSIZIONI PER IL DEFINITIVO SUPERAMENTO DEGLI OSPEDALI PSICHIATRICI GIUDIZIARI (OPG) 1/2/2013 TERMINE DI REALIZZAZIONE 31/3/2012 DEFINIZIONE DEI REQUISITI STRUTTURALI, TECNOLOGICI ED ORGANIZZATIVI DELLE NUOVE STRUTTURE. CRITERI: a) ESCLUSIVA GESTIONE SANITARIA INTERNA b) ATTIVITA’ PERIMETRALE DI SICUREZZA E VIGILANZA c) DESTINAZIONE DELLE STRUTTURE AGLI UTENTI REGIONALI 31/3/3013 TERMINE PER L’ INIZIO DI UTILIZZO DELLE STRUTTURE PER L’ APPLICAZIONE DELLE MISURE DI SICUREZZA. LE PERSONE NON SOCIALMENTE PERICOLOSE, DIMESSE E PRESE IN CARICO DAL DSM ENTRO FEBBRAIO 2013, PER LA REALIZZAZIONE DEL PROCESSO, DEROGA AL CONTENIMENTO DELLA SPESA PER IL PERSONALE

40 soggetti autori di reato riconosciuti non imputabili per vizio totale di mente ma considerati socialmente pericolosi e pertanto internati negli ospedali psichiatrici giudiziari. soggetti che nonostante siano affetti da una malattia mentale essendo riconosciuti imputabili espiano una condanna definitiva a pena detentiva soggetti che presentano disturbo mentale nei cui confronti non si è ancora concluso l’iter processuale e che sono sottoposti alla misura della custodia cautelare in carcere anziché di quella di cui all’art. 286 c.p.p – (custodia cautelare in luogo di cura). Art 111 RE Imputabilità

41 Art 112 RE Accertamento delle infermità psichiche Autorità Giudiziaria procedente Magistrato di Sorveglianza Segnalazione della Direzione dell’ Istituto Istituto OPG Casa di Cura e Custodia Sezione per infermi o minorati psichici SPDC Periodo di 30 giorni Misura di sicurezza o Rientro in Istituto

42 MALATTIE INFETTIVE il sovraffollamento in comunità chiusa, che facilita la possibilità di diffusione delle malattie infettive. la elevata presenza di tossicodipendenti, prostitute, soggetti provenienti da zone ad elevata endemia per patologie trasmissibili, in situazione di forzata promiscuità la persistenza di comportamenti a rischio, quali rapporti omosessuali non protetti (nel carcere non è consentito l’ uso di profilattici), e/o eterosessuali nei periodi di permessi premio, la pratica di tatuaggi, l’ uso di aghi per siringa e taglienti i fattori strutturali ed ambientali, come la vetustà degli Istituti di Pena e la conflittualità tra detenuti e tra questi ed il personale, la non obbligatorietà dell’offerta dei test di screening per le patologie diffusive e l’elevato turn-over della popolazione, La patologia infettiva prevalente in carcere è rappresentata dall’epatite virale cronica HCV e/o HBV correlata. Numerosi studi internazionali pubblicati negli ultimi anni indicano elevatissime prevalenze di anti-HCV positività nella popolazione detenuta, con valori medi che superano il 30% e punte massime di oltre il 50%.

43 La malattia HIV,in ambito penitenziario è strettamente correlata alla tossicodipendenza: sono rarissimi, infatti, i pazienti detenuti che hanno contratto tale malattia per motivi diversi dall’ uso di siringhe infette. Il problema della terapia antiretrovirale in carcere è acuito da problematiche organizzative ed economiche presenti nel Servizio Sanitario Penitenziario (non immediata disponibilità dei farmaci in caso di detenuti provenienti dalla libertà o da altri istituti penitenziari e già in trattamento, limitata presenza di personale infermieristico, scarso rispetto degli orari di distribuzione della terapia). La possibilità di esecuzione di una corretta terapia risente della manipolazione che il recluso pone spesso in essere per poter usufruire dei benefici di legge che prevedono misure alternative alla detenzione in carcere, in caso di grave immunodeficit CD4<200 AIDS conclamato. Classificazione di Atalanta od indice di Karnowski Sotto l’aspetto medico legale la normativa ( art.li 146 del c.p. e 275 del c.p.p.), subordina la concessione del differimento della pena o delle misure alternative alla detenzione, non solo alla presenza di AIDS o di grave immunodeficienza, ma anche alla gravità delle condizioni che devono essere tali da poter escludere la pericolosità sociale della persona. La decisione in tal senso è rimessa alla magistratura competente che, tra gli elementi di giudizio valuta anche la certificazione rilasciata da Unità Operative di Malattie Infettive o dal Servizio Sanitario Penitenziario corredata comunque da una diagnosi convalidata da un’Unità Operativa di Malattie Infettive Ospedaliere o Universitaria. ( D.M. 21 ottobre 1999, art. 3).

44 TBC La Tubercolosi non rappresenta una malattia nuova per il carcere, avendo mietuto migliaia di vittime in era pre-antibiotica nei sanatori penitenziari italiani come quello di Pianosa o di Paliano, quest’ultimo ancora in parte dedicato ad accogliere detenuti affetti da TBC. Pur non essendosi verificati episodi epidemici nelle carceri italiane, alla base della recrudescenza dei casi negli ultimi anni, oltre le condizioni strutturali proprie del carcere che possono favorire la diffusione di malattie trasmissibili per via aerea, vi sono fattori quali l’ alta incidenza di HIV, la crescita esponenziale di detenuti provenienti da paesi ad alta endemia per la TBC, elementi favorenti l'insorgenza o la risacerbazione della malattia quali un cattivo stato fisico, l’ ambiente affollato ed insalubre con ridotto ricambio di aria, la malnutrizione condizioni sfavorevoli che possono diminuire le difese corporee. Sebbene in alcune realtà carcerarie vi siano reparti attrezzati per ospitare pazienti affetti da tubercolosi, nella maggior parte degli Istituti Penitenziari è pressochè impossibile procedere ad un efficace isolamento sanitario per una malattia così pericolosamente diffusiva ed è quindi obbligato il ricovero in Ospedale.

45 ORGANIZZAZIONE SANITARIA INVESTIMENTO DELLE RISORSE IN RAPPORTO ALLE NECESSITA’ ED AGLI OBIETTIVI Piano sanitario nazionale e regionale

46 ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE INTERNA, ASL Aspetti Igienico ambientali Aspetti di assistenza Degenza Stanze di detenzione Locali di socialità Sicurezza sul lavoro Alimentazione Assistenza di base Farmaceutica L’ ingresso Medicina Specialistica Assistenza psichiatrica Assistenza agli stranieri CDT Repartini Reparti Di Medicina Protetta Tossico dipendenti Medicina d’urgenza Malattie infettive Assistenza Sociale

47  Revisione dei servizi di Assistenza di Base e di Guardia Medica  Valutazione dell’ organico degli operatori sanitari  Presa in carico ed assistenza psichiatrica, in correlazione con il DSM, e con il SERT nel caso di doppia diagnosi, per gli eventuali ricoveri in ambito psichiatrico  Osservazione Psichiatrica per imputabilità ( OPG )  SERT, percorsi terapeutici, progetti di recupero,percorso di comunità e di continuità assistenziale con SERT territoriali per i ristretti tossicodipendenti,  Assistenza ai pazienti sieropositivi per HIV e malattie infettive, Diagnostica correlata ai centri individuati da Decreto ( D.M. 21 ottobre 1999, art. 3). .Servizio di Councelling per la malattia HIV e per le epatiti virali B e C  Servizio dedicato all’ accettazione ed ingresso nuovi giunti in istituto penitenziario all’ interno del quale inserire le attività di prevenzione e l’offerta di percorsi di salute,valutazione ed accoglienza dei soggetti fragili in primo ingresso  Protocolli d’ intesa con l’ Amministrazione Penitenziaria

48 SERVIZI ASL RETE ESTERNA ATTIVAZIONE DEI CIRCUITI TERRITORIALI Laboratorio analisi Acquisizione farmaci Acquisizione materiale sanitario Acquisizione servizi di manutenzione tecnologie Assistenza protesica Invalidità Stranieri STP / ENI DSM SERT Correlazione con Uffici gestione del personale Correlazione con strutture territoriali di ricovero Correlazione con RSA e Comunità

49 ORGANIZZAZIONE REGIONALE VALUTAZIONE E PREDISPOSIZIONE DELLE RISORSE NORMATIVA REGIONALE INDIVIDUAZIONE DELLA SEDE OPG INDIVIDUAZIONE REPARTI DI MEDICINA PROTETTA OSSERVATORIO E RACCOLTA / ELABORAZIONE DATI

50 CONFERENZA STATO - REGIONI LINEE GUIDA IN MATERIA DI MODALITA’ DI EROGAZIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA NEGLI ISTITUTI PENITENZIARI; IMPLEMENTAZIONE DELLE RETI SANITARIE REGIONALI E NAZIONALI.

51 Valutazione : Realtà esistente in termini di strutture e servizi, capienza degli istituti numero annuo di ingressi, presenza media di detenuti territori a più alto tasso di criminalità. sedi penitenziarie con particolari tipologie di detenuti istituti penitenziari attrezzati con specifiche strutture sanitarie interne, per i quali sia predisposto un servizio di continuità assistenziale medica ed infermieristica presente h.24. PIANIFICAZIONE DELLA RETE REGIONALE

52 INDICAZIONI NAZIONALI PRESIDI SANITARI DISTRETTUALIZZATI IN AMBITO PENITENZIARIO Presidio Medico di Base Presidio Medico Multi-professionale Presidio Medico Multi-professionale Integrato ( h 24 ) Presidio Medico Multi-professionale Integrato con sezione Dedicata Presidio Medico Multi-professionale Integrato con sezione Specializzata ( Sezioni per soggetti affetti da disturbi mentali - Sezioni per detenuti con AIDS - Sezioni per detenuti tossicodipendenti ) Presidio medico Multi-professionale Integrato con sezioni dedicate e specializzate di assistenza intensiva (P.A.I. Ex CDT) Ospedale hub/spoke con stanze dedicate o Reparto Ospedaliero per detenuti (Part time)

53 MEDICO INDIVIDUATO DALLA REGIONE CON FUNZIONI DI COORDINAMENTO DELLA RETE REGIONALE (RETE SANITARIA INTERPENITENZIARIA REGIONALE INTERAZIENDALE) OGNI REGIONE DOVRÀ ASSICURARE SUL PROPRIO TERRITORIO LA PRESENZA DI ALCUNE O TUTTE LE TIPOLOGIE DI PRESIDI SANITARI DESCRITTE ‘TRASFERIMENTO E PERMANENZA’ “sezioni sanitarie specializzate” ‘RICOVERO’ O ‘DEGENZA’ ‘reparti ospedalieri di medicina penitenziaria’ (ex ‘medicina protetta’)

54 ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE PENITENZIARIE COMPETENZE Requisiti organizzativi, dotazioni organiche e strumentali Requisiti strutturali ( adeguamento AMMINISTRAZIONE delle strutture sanitarie penitenziarie ) PENITENZIARIA SANITA’


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