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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Aspetti clinico-assistenziali della Medicina di Comunità CdL in Medicina.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Aspetti clinico-assistenziali della Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 Medicina Clinica di Comunità 1.Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura (domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura) 2.Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenza 3.Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia 4.Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente (erogazione di interventi di cura e assistenza) 5.Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza del PAI Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto dei bisogni multidimensionali del paziente e della famiglia, della offerta dei servizi sanitari e sociali e del coinvolgimento attivo di paziente e famiglia per garantire “global care” continua e integrata Medicina avente come Mission la “Global care” (cura + assistenza) continua e integrata ai singoli pazienti Cura = diagnosi e cura medica, chirurgica, palliativa Assistenza = diagnosi di bisogni di aiuto alla persona Tutti i cittadini con particolare riferimento ai pazienti complessi: pazienti a complessità sanitaria e/o assistenziale e/o socio-economico- familiare

3 Concetti Approccio bio-psico-sociale Paziente complesso

4 Approccio bio-psico-sociale Definizione Approccio alla persona che tiene conto delle numerose variabili che influenzano la salute (salute multidimensionale nei suoi aspetti negativi=male-essere e positivi=bene-essere) e propone attività sanitarie e socio- sanitarie integrate (attività di equipe, percorsi di cura) con la partecipazione di paziente e famiglia

5 Approccio bio-psico-sociale Principi 1.Centralità della persona 2.Multidimensionalità della salute 3.Integrazione professionale 4.Partecipazione di paziente e famiglia

6 Centralità della Persona Vision etica del paziente

7 Multidimensionalità della salute Funzioni e strutture del corpo (aspetti positivi e negativi) Stato intellettivo e psicologico (aspetti positivi e negativi) Vita domestica, lavorativa, economica, familiare, sociale, (aspetti positivi e negativi) Vita religiosa, valori (aspetti positivi e negativi) L’attenzione deve essere rivolta contemporaneamente a tutti gli aspetti (positivi e negativi) della salute fra loro interagenti e in grado di influenzare la evoluzione della malattia. Vision della salute del WHO

8 Integrazione professionale Poiché nessun operatore ha competenze per di approccio ai molteplici bisogni di salute, l’approccio corretto è da parte di più operatori (Equipe Multiprofessionale) fra loro integrati Coordinamento di professionisti di ruolo diverso attorno ad un Progetto di cura 1.Compiti professionali individuali + compiti di equipe 2.Metodi e strumenti del proprio specifico professionale + metodi e strumenti di equipe 3.Linguaggio comune 1.Fiducia e rispetto reciproco 2.Collaborazione 3.Coscienza dei limiti del proprio lavoro se fatto isolatamente Vision di cura e assistenza del WHO

9 Partecipazione di Paziente e Famiglia Coinvolgimento attivo nel Piano di cura Azione che mira alla presa di coscienza da parte di P e F dei bisogni legati alla malattia Azione che mira a fare acquisire conoscenze sulla malattia e sulle modalità di gestione dei problemi che scaturiscono dalla malattia Educazione Terapeutica Azione che mira a fare acquisire abilità nella gestione dei problemi che scaturiscono dalla malattia

10 Approccio bio-psico-sociale Basi metodologiche 1.Metodo a tappe 2.Linguaggio comune 3.Metodi e strumenti di diagnosi dei “problemi” che richiedono cura e assistenza (diagnosi medica, infermieristica, tutelare)

11 Tappe dell’approccio bio-psico-sociale

12 Il linguaggio comune nell’assessment dei bisogni ICF International Classification of Functioning, Disability and Health Versione in lingua italiana: Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute Edizioni Erickson 2002 € 37

13 L’ICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4 componenti: Esecuzione di un compito o di una azione Funzioni fisiologiche e parti anatomiche Ambiente fisico e sociale in cui il paziente vive Sesso, età, classe sociale, istruzione, professione, esperienze di vita, religione International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO)

14 Visione d’insieme dell’ICF Aspetti negativi della saluteAspetti positivi della salute Menomazioni: problemi di funzioni e strutture Limitazioni: riduzione di attività e partecipazione Disabilità Integrità funzionale e strutturale Attività e partecipazione: situazioni di vita Funzionamento + + Fattori ambientali negativi: barriere Fattori personali negativi: barriere Fattori ambientali positivi: facilitatori Fattori personali positivi:facilitatori

15 Terminologia Aspetti della salute: negativi = male-essere: malattia, disturbo/problema, lesione, trauma positivi = bene-essere condizioni fisiologiche: gravidanza, invecchiamento, stress Disabilità: termine “ad ombrello” che raggruppa i problemi di salute (menomazioni, limitazione di attività e partecipazione) Funzionamento: termine “ad ombrello” che raggruppa o non problemi di salute (integrità di funzioni e strutture, attività e partecipazione, facilitatori ambvientali)

16 Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le funzioni mentali e psicologiche Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi, arti) perdita o anomalia di una struttura del corpo (es. mancanza di un arto, resezione di intestino…) o di una funzione fisiologica (es. insufficienza cardiaca, respiratoria…)

17 Attività: esecuzione di una azione fisica (es. comunicare, muoversi, avere cura della persona) o psichica (es. pensare, avere relazioni) Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita (vita familiare, sociale, lavorativa…) difficoltà (da lieve a grave) nell’eseguire una attività (es. muoversi, eseguire le attività della vita giornaliera…) e nel partecipare ad una situazione di vita (domestica, lavorativa, sociale)

18 Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola), ambiente sociale (prodotti e tecnologia, servizi, leggi, regolamenti, relazioni, atteggiamenti) Fattori che ostacolano il funzionamento e creano disabilità Es: scale per un disabile Fattori che favoriscono il funzionamento e riducono la disabilità Es: carrozzina per un disabile

19 Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione, esperienze di vita, capacità di adattamento, carattere della persona fattori che ostacolano il funzionamento e creano disabilità Es: carattere oppositivo, pessimista fattori che favoriscono il funzionamento e riducono la disabilità Es. adattamento, carattere ottimista

20 Termine “ad ombrello” che raggruppa i “non problemi” di salute (non menomazioni, limitazione di attività e partecipazione) Ciò che un individuo può fare attraverso interventi, supporti. E’ il maggior livello di funzionamento possibile Ciò che un individuo in una determinata condizione di salute realmente fa nel suo ambiente attuale Termine che indica gli aspetti negativi della interazione fra una persona con disabilità e le barriere ambientali e personali

21 Classificazione e sottoclassificazione delle Funzioni 1.Funzioni mentali (Sottoclassificazione: coscienza, orientamento, intellettive, psicosociali, temperamento e personalità, energia e pulsioni, sonno, attenzione, memoria, psicomotorie, emozionali, percettive, del pensiero, cognitive superiori, mentali del linguaggio, calcolo, coordinamento dei movimenti, esperinza di sé e del tempo) 2.Funzioni sensoriali e del dolore (Sottoclassificazione: visive, uditive e vestibolari, altre sensoriali, dolore) 3.Funzioni della voce e dell’eloquio (Sottoclassificazione: produzione, articolazione, fluidità e ritmo) 4.Funzioni dei sistemi cardiovascolare (Sottoclassificazione: cuore, vasi, pressione), ematologico (Sottoclassificazione:produzione sangue, trasporto ossigeno, trasporto metaboliti, coagulazione), immunologico (Sottoclassificazione: reazioni), dell’apparato respiratorio (Sottoclassificazione: frequenza, ritmo, profondità, attività dei muscoli) 5.Funzioni dell’apparato digerente (Sottoclassificazione: ingestione, digestione, assimilazione, defecazione, mantenimenti peso, sensazioni associate), del sistema metabolico (Sottoclassificazione: metabolismo, bilancio idrico, elettrolitico, termoregolazione), del sistema endocrino (Sottoclassificazione: livelli ormonali)

22 Classificazione e sottoclassificazione delle Funzioni 6.Funzioni genito-urinarie (Sottoclassificazione: filtrazione, emissione, sensazioni) e riproduttive (Sottoclassificazione: sessuali, mestruali, riproduttive, sensazioni associate) 7.Funzioni neuro-muscolo-scheletriche (Sottoclassificazione: delle articolazioni, delle ossa, dei muscoli: forza, tono, resistenza) e correlate al movimento (Sottoclassificazione: riflessi, coordinazione movimenti, movimenti involontari, pattern andatura) 8.Funzioni della cute e delle strutture correlate (Sottoclassificazione: protezione, riparazione)

23 Classificazione e sottoclassificazione delle Strutture 1.Strutture del sistema nervoso (Sottoclassificazione: cervello, cervelletto, midollo, meningi, SN simpatico e parasimpatico) 2.Occhio (Sottoclassificazione: cavità orbitarie, bulbo oculare, strutture adiacenti) orecchio (Sottoclassificazione: esterno, medio, interno) e strutture correlate 3.Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio (Sottoclassificazione: naso, bocca, faringe, laringe) 4.Strutture dei sistemi cardiovascolare (Sottoclassificazione: cuore, arterie, vene, capillari), immunologico (Sottoclassificazione: vasi linfatici, linfonodi, timo, milza, midollo), dell’apparato respiratorio (Sottoclassificazione: trachea, polmoni, gabbia toracica, muscoli) 5.Strutture correlate all’apparato digerente (Sottoclassificazione: ghiandole salivari, esofago, stomaco, intestino, pancreas, fegato, cistifellea e dotti biliari), al sistema metabolico ed endocrino (Sottoclassificazione: ghiandole endocrine) 6.Strutture correlate ai sistemi genito-urinario (Sottoclassificazione: reni, ureteri, vescica, uretra) e riproduttivo (Sottoclassificazione: organi maschili e femminili) 7.Strutture correlate al movimento (Sottoclassificazione: ossa, muscoli, legamenti di capo e collo, spalla, arto superiore, pelvi, arto inferiore, tronco) 8.Cute e strutture correlate

24 Classificazione e sottoclassificazione di Attività e Partecipazione 1.Apprendimento e applicazione delle conoscenze (Sottoclassificazione : guardare, ascoltare, acquisire abilità come imparare a leggere, scrivere…., applicare le abilità come leggere, scrivere….) 2.Compiti e richieste generali (Sottoclassificazione : eseguire compiti, eseguire la routine, gestire lo stress) 3.Comunicazione (Sottoclassificazione : comprendere e produrre messaggi) 4.Mobilità (Sottoclassificazione : cambiare e mantenere una posizione del corpo, spostare e maneggiare oggetti, camminare e spostarsi, muoversi con mezzo di trasporto) 5.Cura della propria persona (Sottoclassificazione : mangiare, bere, vestirsi, lavarsi….) 6.Vita domestica (Sottoclassificazione procurarsi beni e servizi, compiti casalinghi, assistere gli altri) 7.Interazioni e relazioni interpersonali (Sottoclassificazione formali professionali, informali con amici, familiari, intime) 8.Aree di vita principali (Sottoclassificazione istruzione, lavoro, vita economica) 9.Vita sociale, civile e di comunità (Sottoclassificazione: associazioni, ricreazione e tempo libero, religione)

25 Classificazione e sottoclassificazione dei Fattori Ambientali 3. Ambiente di vita Abitazione, risorse economiche 1. Relazioni e sostegno sociale Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto: famigliari, amici, conoscenti; persone esterne retribuite 2.Atteggiamenti delle persone Atteggiamenti di familiari, amici, conoscenti, persone esterne, operatori 4. Servizi, prodotti, benefici economici 1.Servizi sanitari, sociali, socio-sanitari, 2.Prodotti per il consumo personale (cibo e farmaci); tecnologie per vita quotidiana (protesi e altre tecnologie) 3.tecnologie per la mobilità (mezzi di trasporto generali e speciali) 4.tecnologie per la comunicazione (dispositivi ottici e acustici generali e speciali) 5.tecnologie per la istruzione (dispositivi generali e specifici per la acquisizione di competenze) 6.tecnologie per il lavoro (dispositivi generali e specifici per facilitare le attività lavorative) 7.tecnologie per la cultura, la ricreazione, lo sport, la vita spirituale; risorse finanziarie e beni

26 Non viene data una codifica, ma solo la raccomandazione di tenerne conto nella valutazione di bisogni e capacità Fattori Personali

27 Metodi e Strumenti per valutare menomazioni, limitazioni, barriere ambientali 1.Metodi e Strumenti della semeiotica medica: EO medico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono cura Esami strumentali: misurazioni parametri vitali, diagnostica per immagini… Esami di laboratorio: ematochimici, microbiologici…. Test funzionali: misurazioni di stato cognitivo, emotivo, funzione respiratoria (spirometria), circolatoria (emodinamica)…. 2.Metodi e Strumenti della semeiotica infermieristica: EO infermieristico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing infermieristico Test funzionali: valutazione di autonomia 3.Metodi e Strumenti della semeiotica sociale: EO sociale: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing tutelare (alla persona), sostegno economico, abitativo, lavorativo

28 Approccio bio-psico-sociale 1° tappa 2. attività e partecipazione (limitazioni e capacità) 1.Funzioni e strutture (menomazioni e integrità) 3. Fattori ambientali (barriere e facilitatori) 4.Fattori personali (barriere e facilitatori) Da…diagnosi di malattia A…. diagnosi dei bisogni + diagnosi di integrità e capacità

29 2.Mentali-emozionali: es.ansia, depressione 5.Voce ed eloquio: es. disartria 8.Apparato digerente: es. disfagia, insufficienza nutrizionale, incontinenza 7.Apparato respiratorio: es. dispnea, insufficienza respiratoria 11.Apparato muscolo scheletrico: es. emiparesi, debolezza muscolare 1.Mentali-cognitive: es.demenza 4.Sensoriali e dolore: es.sordità, gonalgia 6.Apparato cardiovascolare ed ematologico: es. ipertensione, insufficienza coronarica, aterosclerosi, tromboembolia, difetti di coagulazione, anemia 9.Sistema metabolico-endocrino: es. disidratazione, diabete 10.Apparato genito-urinario e riproduttivo: es.incontinenza, insufficienza renale 1.Cute: es. lesioni da decubito 2.Apparato digerente: es. colonstomia 3.Mentali-psicomotorie: es.agitazione L’assessment di Funzioni e Strutture è compito dei Medici I medici utilizzano Metodi e Strumenti del proprio “specifico professionale” (EO,Esami strumentali, di laboratorio…) e valutano:

30 1.Comunicazione: es.afasia 2.Mobilità: es.difficoltà a deambulare 3.Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi, vestirsi, gestire la igiene personale, mangiare, bere, prendersi cura della propria salute 4.Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i beni necessari, effettuare i compiti casalinghi, prendersi cura di altri 6.Vita lavorativa, economica: es.risorse economiche inadeguate 7.Vita sociale, civile, di comunità: es. restrizioni nella vita sociale 5.Interazioni e relazioni personali: es.difficoltà nelle relazioni familiari, amicali L’assessment di Attività e Partecipazione è compito di Infermieri e/o altre Professioni sanitarie e/o Professioni sociali Gli operatore utilizzano Metodi e Strumenti del proprio “specifico professionale” (Nursing, colloquio) e valutano:

31 1.Servizi, prodotti e tecnologia: es. carenza di servizi di ASP; necessità di farmaci di fascia C e parafarmaci per la gestione quotidiana, ausili extra-tariffario; Fattori favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Sono riferiti a: 3.Relazioni e sostegno sociale (persone fisiche): es. rete famigliare ed amicale assente; carenza di personale sanitario e sociale istituzionale o privato che fornisce aiuto (es. medici specialisti a domicilio) 4.Atteggiamenti (delle persone): es. tendenza della famiglia alla gestione individualistica della malattia (percorsi privati, medicina alternativa); non collaborazione della famiglia (per aspetti assistenziali, economici) 2.Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche): es. abitazione inadeguata per AD; reddito insufficiente per spese sanitarie a carico del paziente Fattori ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. Sono riferiti a: 1.Servizi, prodotti e tecnologia: es. disponibilità 2.Ambiente di vita: es. appropriatezza 3.Relazioni e sostegno sociale: es. 4.Atteggiamenti: es. relazioni affettive, valori, convinzioni… L’assessment dei fattori ambientali è compito di Medici e/o altre Professioni sanitarie e/o socio assistenziali Gli operatori utilizzano Metodi e Strumenti trasversali alle varie professioni (ICF sezione fattori ambientali) e valutano:

32 Fattori individuali *, non dipendenti dalla malattia, ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. Fattori individuali *, non dipendenti dalla malattia, favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. * Età, sesso, classe sociale, cultura, educazione, esperienze di vita, spiritualità L’assessment dei fattori personali è compito di Medici e/o altre Professioni sanitarie e/o Professioni socio assistenziali Gli operatori utilizzano Metodi e Strumenti trasversali alle varie professioni (colloquio) e valutano:

33 Approccio bio-psico-sociale 2° tappa. 1. Setting assistenziale 2. Interventi sanitari e tutelari 3. Operatori + Famiglia e 3° settore 4.Farmaci e forniture Da… Piano terapeutico A… Piano di cura e assistenza

34 E’ la definizione del regime assistenziale appropriato ai bisogni del paziente, degli interventi di cura e assistenza e degli operatori necessari, compresa la famiglia Metodo: definizione in equipe + sintesi clinico- assistenziale (coordinatore della equipe) Strumento: Scheda PAI Piano Assistenziale Individuale

35 Fattori ambientali e familiariSituazioneObiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere Facilitatori Atteggiamenti delle personeBarriere Facilitatori Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere Facilitatori Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici Barriere Facilitatori Schema di PAI

36 Patologie e menomazioniObiettivi specifici Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi, familiari) Prescrizioni (farmaci, diete, presidi e ausili) Schema di PAI

37 Limitazioni di attività e partecipazione Obiettivi specifici Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi, familiari) Prescrizioni (farmaci, diete, presidi e ausili) Schema di PAI

38 1.Fattori ambientali e familiari (da colloquio con la famiglia al ricovero) AspettiSituazioneObiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Famiglia ristretta: paziente+ coniuge, senza figli Collaboratrice domiciliare retribuita convivente Formazione di collaboratrice al piano di cura e assistenza Atteggiamenti delle persone Relazioni difficili fra moglie e maritoRicerca collaborazione della moglie Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Abitazione di proprietà idonea alla assistenza: camera da letto e bagno al piano terreno Pensione lavorativa, Autosufficienza economica Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici Neurologo (Parkinson) Cardiologo privato Collaboratrice domiciliare retribuita Domanda di invalidità civile inoltrata Carrozzina disponibile Attivazione ADI (tenendo conto di famiglia, caregiver e cardiologo privato) con coinvolgimento del MMG PAI alla dimissione di un Paziente ricoverato in Ospedale per scompenso cardiaco e comorbilità (miocardiopatia dilatativa NYHA 4, morbo di Parkinson in fase avanzata, depressione)

39 2. Situazione Sanitaria (da EO, esami strumentali, di laboratorio) PatologieProblemi che derivano dalle patologie Interventi sanitari e operatori Compreso Caregivers (chi fa che cosa) Prescrizioni (farmaci, presidi e ausili sanitari) Miocardiopatia dilatativa (ISM4) F.respiratoria: dispnea a riposo F.cardio-circolatoria: affaticabilità a minimi sforzi, insufficienza cardiocircolatoria, edemi, sofferenza coronarica F.urinaria: ritenzione urinaria F.mentale: deterioramento, labilità emotiva, alterazioni ritmo sonno-veglia Somm. farmaci secondo schemi: Caregiver Misurazione giornaliera parametri vitali: Caregiver Monitoraggio stato salute ogni 7-10g: MMG, MS Prelievi ogni 20-30g: Infermiere Sostituzione CV ogni 20g: Infermiere Svuotamento sacche: Caregiver Farmaci per sistemi: cardiovascolare, respiratorio, nervoso Bombola O2 CV e sacche urine Parkinson (ISM3) F.neuro-muscolo-scheletrica: tremore, ipertono, movimenti involontari di severa entità, andatura rigida Somm. farmaci secondo schema: Caregiver Farmaci per sistema muscolo- scheletrico Depressione (ISM2) Labilità emotivaSomm. farmaci secondo schema: Caregiver Farmaci antidepressivi

40 3. Situazione assistenziale (da EO, scale funzionali) Limitazioni attività e partecipazione Interventi e operatori compresi Caregivers (chi fa che cosa) Prescrizioni (presidi, ausili tutelari) Mobilità (Barthel mobilità 8/40) Cura della persona (Barthel ADL 16/60) Vita domestica (IADL 5/14) Relazioni personali, vita sociale, civile e di comunità Deambulazione con aiuto di una persona: Caregiver Esecuzione delle attività giornaliere con aiuto di una Persona: C Supporto psicologico: operatori di equipe Mantenimento valori religiosi: ministro di culto Carrozzina

41 1. Informare e responsabilizzare al self-care 2. Concordare il self-care 3. Formare al self care (Educazione Terapeutica) 4.Garantire il supporto dei servizi Approccio bio-psico-sociale 3° tappa Da… compliance A… empowerment

42 il paziente presenta una patologia fisica o mentale ad Indice di Severità elevato o è affetto da polipatologia o da problemi di funzioni vitali richiedenti dispositivi tecnologici di sostituzione (es. per nutrizione, ventilazione…) il paziente è affetto da disabilità fisiche o mentali comportanti non autonomia nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita domestica) e richiede aiuto da parte di altri, anche con l’ utilizzo di dispositivi fisici il paziente presenta criticità legate alla abitazione, al nucleo familiare e alle persone che forniscono aiuto, alle relazioni familiari, e non ha ancora accesso a servizi, presidi-ausili e facilitazioni economiche Il Paziente complesso

43 Es. polipatologia Es. demenza Es. non autonomia Es. basso reddito Es. coniuge anziano

44 E’ data da numero e gravità delle patologie (comorbilità) e da numero e gravità dei problemi sanitari (menomazioni di funzioni e strutture) associati alle patologie. Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravità (media) Strumenti ISM : indice di severità di Malattia CIRS: Cumulative Illness Rating Scale

45 Strumento che valuta la gravità delle patologie e la pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo oggettivo lo stato di salute ISM e Comorbilità Tiene conto di: 1. Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale, depressione, parkinsonismi 2. Stato sensoriale: deficit vista, udito 3. Stato nutrizionale: deficit nutrizionali 4. Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato cardiovascolare, respiratorio, digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare 5. Neoplasie maligne 6. Anemie 7. Altro

46 Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4 Severità delle Patologie Assenza di malattia Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

47 Comorbilità-Pluripatologia nessuna patologia con ISM > 2 2 o più patologie con ISM = 3 o 1 sola patologia con ISM = 4 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2 La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4

48 A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo segni strumentali di ischemia (ECG,ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica ISM 2 Storia di IMA o EPA (>6mesi),intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo con trattamento ISM 3 IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamento ISM 4 Estesa area di acinesia C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemica ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo segni ECG ISM 2 Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker ISM 3 Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento ISM 4 Classe 5 Lown Indice di Severità della Malattia (ISM)

49 E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg) ISM 4 Ipertensione maligna D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico, insufficienza renale ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3 TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare

50 G. VASCULOPATIE PERIFERICHE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Vene: asintomaticità, storia di tromboflebite Arterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1) ISM 2 Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPA Arterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta ISM 3 Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicose Arterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4) ISM 4 Gangrena, amputazione H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (>180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock H 1. MALATTIE ENDOCRINE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia corretta con trattamento medico o chirurgico ISM 2 Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento ISM 3 Sintomi gravi mal controllati con il trattamento ISM 4 Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento

51 I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV % ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia 50mmHg) L. NEOPLASIE MALIGNE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale M. MALATTIE EPATO-BILIARI ISM 0 Assenza di malattia o pregressa epatite A ISM 1 Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi ISM 2 Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A) ISM 3 Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B) ISM 4 Cirrosi in stadio terminale (Child C)

52 N. MALATTIE RENALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi ISM 4 Uremia terminale 0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria ISM 2 Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento, sostituzione d’anca o di ginocchio ISM 3 Dolore osteoarticolare continuo,importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli ISM 4 Immobilità articolare P. MALATTIE GASTROINTESTINALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicale ISM 2 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo farmacologico, pseudocisti pancreatiche ISM 3 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale non controllata dal trattamento, pancreatite cronica ISM 4 Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica

53 Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA Stato nutrizionale gravemente scadente R. PARKINSONISMI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Manifestazioni minori, non necessità di trattamento ISM 2 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità moderata ISM 3 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità severa ISM 4 Immobilità S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)

54 S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo ISM 2 Presenza di malattia lieve con sintomi controllati ISM 3 Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia ISM 4 Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 Stadio terminale U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

55 V. DEFICIT SENSORIALI ISM 0 Assenza di deficit ISM 1 Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...) ISM 2 Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi ISM 3 Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi ISM 4 Perdita completa della funzione Z. ALTRO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica ISM 2 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento Classi di Comorbilità Classe 1Nessuna patologia con ISM > 2 Classe 21 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >1 Classe 31 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >2 Classe 42 o più patologie con ISM = 3 o 1 patologia con ISM = 4

56 E’ data dalle limitazioni e dalla loro gravità nello svolgimento delle Attività giornaliere e nella Partecipazione alla vita sociale (disabilità) Barthel ADL Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravità (media), limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di casa…), limitazioni di partecipazione (fare attività motorio-sportiva…) Autonomo o quasi Dipendente Totalmente dipendente Si sposta da solo Si sposta assistito Non si sposta Barthel Mobilità IADL

57 ALIMENTAZIONE Indipendente (con cibi preparati). Capace di usare le posate, tagliare i cibi, versarsi da bere…. Indipendente (con cibi preparati), ad eccezione di tagliare la carne, aprire le bottiglie…. Capace di alimentarsi da solo ma con supervisione e assistenza nel tagliare, versare Capace di utilizzare una posata (cucchiaio o forchetta), ma richiede assistenza attiva durante il pasto Dipendente. Deve essere alimentato (imboccato, nutrizione artificiale…) BAGNO, DOCCIA (lavarsi) Autonomo nelle operazioni Necessita di supervisione per sicurezza (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) Necessita di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) Necessita di aiuto per tutte le operazioni Totale dipendenza IGIENE PERSONALE Indipendente (lavarsi mani, faccia, denti, uso rasoio….) Necessita di aiuto minimo Necessita di aiuto per una o più operazioni Necessita di aiuto per tutte le operazioni Incapace di attendere alla igiene personale. Totalmente dipendente AUTONOMIA 1. INDICE DI BARTHEL. Attività di base

58 ABBIGLIAMENTO Capace di indossare, togliere, chiudere, allacciare indumenti, scarpe, indossare e togliere una protesi Necessita di minimo aiuto (uso di bottoni, cerniere, lacci…) Necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumento Collabora in qualche modo ma è dipendente sotto tutti gli aspetti Non collabora ed è dipendente sotto tutti gli aspetti CONTINENZA INTESTINALE Controllo intestinale completo, nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclisma Occasionali perdite, necessità di supervisione per supposte, enteroclismi Perdite frequenti, necessità di aiuto nell’uso di dispositivi (pannoloni) Necessità di manovre facilitatorie Incontinente CONTINENZA URINARIA Controllo completo durante il giorno e la notte; indipendente nell’uso di dispositivi interni o esterni Occasionali perdite; minimo aiuto nell’uso di dispositivi interni o esterni Perdite notturne; aiuto parziale nell’uso di dispositivi Incontinente, ma collaborante nell’uso dei dispositivi Incontinente; portatore di CV a dimora;dipendente nella applicazione dei dispositivi USO DEL WC Capace di trasferirsi, pulirsi, lavarsi; capace di usare comoda, padella, pappagallo con capacità di svuotarli e pulirli Necessita di supervisione per sicurezza; capace di usare comoda, padella, pappagallo, ma non di svuotarli e pulirli Necessita di aiuto per alcuni aspetti (trasferimenti, pulirsi, lavarsi, uso comoda, padella…) Necessita di aiuto per tutti gli aspetti Completamente dipendente TOTALE Punteggi Autonomo o quasi Dipendente Totalmente dipendente

59 TRASFERIMENTO LETTO – SEDIA –CARROZZINA Indipendente. Capace di avvicinarsi al letto con la carrozzina, trasferirsi sul letto e viceversa Necessita di supervisione nei trasferimenti per sicurezza Necessità di minimo aiuto nei trasferimenti Richiede massimo aiuto, ma collabora Non collabora. Necessarie 2 persone per i trasferimenti. Uso di sollevatore DEAMBULAZIONE  Indipendente con o senza ausili (stampelle, deambulatore..) per 50 m senza aiuto o supervisione. Capace di portare una protesi, bloccarla, sbloccarla, sedersi 15USO CARROZZINA (per punteggio 0 alla voce “Deambulazione)  Capace di compiere autonomamente per > 50 m tutti gli spostamenti (lineari e manovre) 15  Indipendente con o senza ausili per meno di 50 m. Necessita di supervisione per sicurezza 12  Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di supervisione per manovre (avvicinare carrozzina al letto….) 14  Necessita di assistenza di una persona per raggiungere e usare gli ausili 7  Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di assistenza per manovre 12  Necessita della presenza costante di una o più persone per la deambulazione 3  Necessità di assistenza per tutte le manovre 11  Non deambulazione autonoma 0  Dipendente negli spostamenti 10 SCALE Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili; supervisione per sicurezza Non autonomia nel salire e scendere le scale con ausili e necessita di supervisione e assistenza Necessita di aiuto per salire e scendere Incapace di salire e scendere TOTALE Punteggi si sposta da solo Si sposta assistito 14-0 Non si sposta 2. INDICE DI BARTHEL. Mobilità

60 IADL (Indice di Lawton) Grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane: Usare il telefono 3 Usa il telefono in modo normale 2 Compone solo numeri telefonici conosciuti 1 Risponde al telefono ma non è in grado di chiamare 0 E’ incapace di usare il telefono Fare acquisti 3 Fa tutte le spese senza aiuto 2 Fa solo piccoli acquisti senza aiuto 1 Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti 0 E’ incapace di fare acquisti Usare i mezzi di trasporto 4 Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto) 3 Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici 2 Usa i mezzi pubblici se accompagnato 1 Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato 0 Non si sposta Usare i medicinali 2 E’ capace di assumere correttamente le medicine 1 Assume le medicine se preparate 0 Non è in grado di assumere medicine da solo Maneggiare il denaro 2 Gestisce in modo autonomo le finanze 1 E’ in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto per quelli importanti 0 E’ incapace di gestire il denaro Somma …./14

61 E’ data dalla presenza di Barriere/Ostacoli nell’ambiente di vita del paziente con riferimento alla abitazione, alle relazioni, agli aspetti economici, lavorativi, dei servizi Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravità (media), limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di casa…), limitazioni di partecipazione (fare attività motorio-sportiva…), barriere (paziente che vive solo solo, abitazione senza ascensore…) Sistema descrittivo: Scheda ICF (barriere e loro entità)

62 AspettiBarriereFacilitatori Abitazione  mancanza di abitazione  mancanza di camera per il paziente  mancanza o criticità dei servizi igienici  mancanza o criticità di riscaldamento  mancanza di ascensore  altro……………………………………………  Esistenza di abitazione  idoneità della abitazione alla assistenza  altro…………………………………………… Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto  mancanza di nucleo familiare (paziente solo)  I inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente che vive solo o con coniuge anziano)  mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica)  mancanza di aiuto esterno  altro…………………………………………..  esistenza di un nucleo familiare  esistenza di un caregiver  esistenza di un assistente familiare retribuito  collaborazione fisica o economica della famiglia nella assistenza  esistenza di persone esterne di aiuto informale  altro……………………………………….. Relazioni  Relazioni familiari conflittuali  Comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona  Sfiducia dei familiari nei servizi  relazioni familiari buone  comportamenti che favoriscono la integrazione e valorizzazione della persona Accesso a servizi, presidi, ausili, supporti economici  Servizi sanitari necessari ma non attivati ……………………………………………………………… …………………………………………………………………  farmaci e cibi speciali necessari man non attivati……………………………………………….. ………………………………………………………………..  presidi necessari ma non attivati ……………………………………………………………… ………………………………………………………………..  servizi tutelari necessari ma non attivati ………………………………………………………………..  supporti economici necessari ma non attivati………………………………………………… ………………………………………………………………  servizi sanitari attivati ……………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………….  farmaci e cibi speciali attivati ……………………………………………………………. ……………………………………………………………..  presidi attivati………………………………….. …………………………………………………………….  servizi tutelari attivati……………………….. …………………………………………………………….  supporti economici attivati………………… Scheda di valutazione della complessità ambientale

63 Entità dei Fattori Ambientali Nessuna barriera-Nessun facilitatore 0-4% Barriera lieve – Facilitatore di lieve entità 5-24% Barriera media – Facilitatore di media entità 25-49% Barriera grave – Facilitatore di notevole entità 50-95% Barriera completa – Facilitatore totale % Non esistono Strumenti di quantificazione dei Fattori Ambientali. La valutazione è solo descrittiva

64 Approccio bio-psico-sociale 4° tappa 1. Integrazione istituzionale (socio-sanitaria) 2. Integrazione organizzativa (orizzontale e verticale) 3. Integrazione professionale (attività di equipe) 4. Integrazione con la Famiglia Da… Prestazioni settoriali A… Prestazioni integrate


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