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UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Metodi e Strumenti clinico-assistenziali della Medicina di Comunità

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1 UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Metodi e Strumenti clinico-assistenziali della Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 Metodologia Medica Metodo della Medicina clinica tradizionale Metodo clinico (diagnostico- terapeutico) Metodo della Medicina di Comunità Metodo clinico- assistenziale- organizzativo- relazionale

3 Approccio Bio-Medico Approccio alla malattia Parametri biochimici, istologici, radiologici….indici di malattia Medica, chirurgica, palliativaInterventi di professionisti medici (generalisti e specialisti) con prestazioni settoriali Problemi di funzioni e organi Il Medico è lattore principale e attorno a lui ruotano le altre Professioni sanitarie e socio-assistenziali

4 Approccio Bio-Psico-Sociale Approccio alla persona Salute fisica, mentale, sociale, spirituale Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere da solo i vari aspetti della salute è la Equipe Multiprofessionale il fulcro della assistenza

5 Definizioni Modello Bio-Medico Modalità di approccio alla malattia che tiene conto di variabili biologiche misurabili (parametri biochimici, istologici…) e della loro deviazione dalla norma come indice di problema/malattia. Il medico analizza i sintomi del paziente per risalire alle variabili biologiche che consentono la diagnosi di malattia e la terapia (farmacologica, chirurgica, palliativa). Il trattamento è basato su attività dei singoli professionisti medici (specialisti di area medica, chirurgica, dei servizi) che erogano prestazioni settoriali. Il medico è lattore principale e attorno a lui ruotano le altre figure professionali Modello BPS Modalità di approccio alla persona che tiene conto delle numerose variabili biologiche, psicologiche, sociali, che influenzano la salute (salute multidimensionale nei suoi aspetti negativi e positivi). Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere i vari aspetti della salute, sono necessarie attività di equipe multiprofessionale (attività cliniche, assistenziali, organizzative e relazionali) fra loro integrate e coordinate, con la partecipazione di paziente e famiglia.

6 Strumenti Medici Strumenti della Medicina Clinica tradizionale 1.Strumenti diagnostici: strumenti per la Diagnosi di malattia (classificazione ICD): EO, esami strumentali, esami di laboratorio, test funzionali, referti specialistici 2.Strumenti prescrittivi: Linee Guida diagnostico- terapeutiche 3.Strumenti di registrazione: Cartella clinica, Referti medici, Scheda di dimissione Strumenti della Medicina di Comunità 1.Strumenti diagnostici Diagnosi di malattia Diagnosi di comorbilità Diagnosi dei bisogni 2.Strumenti prescrittivi Linee Guida diagnostico- terapeutiche Procedure organizzative 3.Strumenti di registrazione Cartelle, schede integrate

7 1. Strumenti diagnostici 1.Diagnosi di malattia: riferimento alla Classificazione ICD-10 (International Classification of Diseases) strumenti della diagnosi medica: EO, esami strumentali, esami di laboratorio, test funzionali, referti specialistici 2.Diagnosi di comorbilità e severità delle malattie: riferimento alla Classificazione ISM (Indice di Severità di Malattia) 3.Diagnosi dei bisogni: riferimento alla Classificazione ICF (WHO) (International Classification of Functioning, disability and health) strumenti della diagnosi medica: EO, esami strumentali, esami di laboratorio, referti specialistici, test funzionali, referti specialistici strumenti della diagnosi infermieristica, riabilitativa, psicologica, dietologica……: EO di nursing infermieristico, test funzionali, colloqui strumenti della diagnosi sociale: EO di nursing tutelare, colloquio, visita domiciliare Strumenti della Medicina di Comunità (strumenti dellapproccio BPS)

8 2. Strumenti prescrittivi 1.Organizzativi: Procedure (es. Procedura Dimissioni Ospedaliere Protette) 2.Assistenziali: linee guida di diagnosi e cura delle varie patologie (es. BPCO, Diabete,….) istruzioni operative di Educazione Terapeutica (es. self-care ) 3. Strumenti di registrazione 1.Strumenti di equipe multiprofessionale: cartella clinica integrata medico-infermieristica cartella socio-sanitaria (es. cartella dellADI) schede di pianificazione degli interventi (es.Scheda di Piano Assistenziale Individuale) lettera di dimissione integrata medico-infermieristica-sociale Strumenti della Medicina di Comunità (strumenti dellapproccio BPS)

9 Diagnosi di malattia

10 Classificazione ICD Malattie infettive e parassitarie 2.Neoplasie 3.Malattie del sangue, organi emopoietici e sistema immunitario 4. Malattie del sistema endocrino metabolico e della nutrizione 5.Malattie mentali e del comportamento 6.Malattie del sistema nervoso 7.Malattie dellocchi e degli organi correlati 8.Malattie dellorecchio e della mastoide 9.Malattie del sistema cardio- circolatorio 10.Malattie del sistema respiratorio 11.Malattie del sistema digerente 12.Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo 12.Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo 13.Malattie del sistema genito- urinario, gravidanza, parto e puerperio 14.Condizioni morbose di origine perinatale 15.Malformazioni congenite, deformazioni e anomalità cromosomiche 16.Sintomi, segni e reperti anomali di laboratorio non classificati altrove 17.Traumatismi, avvelenamenti e altre conseguenze di cause esterne 18.Cause esterne di malattia e morte 19.Fattori che influenzano la salute e il contato con i servizi 20.Malattie nuove

11 Metodo per la diagnosi di malattia 1.EO: rilevazione dei problemi indicativi di patologia 2.Esami strumentali: misurazione di parametri antropometrici, parametri vitali, esami di diagnostica per immagini… 3.Esami di laboratorio: misurazione di parametri biochimici, microbiologici, anatomo-patologici….. 4.Referti specialistici: di consulenze 5.Test funzionali: misurazione di vista, udito, movimento, stato cognitivo, emotivo, funzione respiratoria (spirometria), circolatoria (emodinamica)….

12 Finalità della diagnosi di malattia 1.Finalità cliniche: cura (medica, chirurgica, palliativa) 2.Finalità gestionali (per ospedali): definizione dei DRG (sistema di rimborso degenze ospedaliere) 3.Finalità epidemiologiche: prevalenza e incidenza delle varie malattie

13 Diagnosi di severità delle malattie e di comorbilità/polipatologia

14 Classificazione ISM (Indice di Severità di Malattia) 1.Cardiopatia organica 2.Cardiopatia ischemica 3.Disturbi primitivi del ritmo e della conduzione 4.Insufficienza cardiaca congestizia 5.Ipertensione arteriosa 6.Accidenti vascolari cerebrali 7.Vasculopatie periferiche 8.Diabete mellito 9.Malattie endocrine 10.Malattie respiratorie 11.Neoplasie maligne 12.Malattie epato biliari 13.Malattie renali 14.Malattie osteo-articolari 15.Malattie gastrointestinali 16.Malnutrizione, parkinsonismi 17.Depressione 18.Malattie mentali 19.Deterioramento mentale 20.Anemia 21.Deficit sensoriali 22.Altro

15 Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4 Severità delle Malattie Assenza di malattia Presenza di malattia allanamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

16 Comorbilità/polipatologia nessuna malattia con ISM > 2 2 o più malattie con ISM = 3 o 1 sola malattia con ISM = 4 1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1 1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2 Viene classificata con Classe 1-4

17 A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie…. ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo segni strumentali di ischemia (ECG,ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica ISM 2 Storia di IMA o EPA (>6mesi),intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo con trattamento ISM 3 IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamento ISM 4 Estesa area di acinesia C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemica ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo segni ECG ISM 2 Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker ISM 3 Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento ISM 4 Classe 5 Lown Indice di Severità della Malattia (ISM)

18 E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg) ISM 4 Ipertensione maligna D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico, insufficienza renale ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3 TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare

19 G. VASCULOPATIE PERIFERICHE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Vene: asintomaticità, storia di tromboflebite Arterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1) ISM 2 Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPA Arterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta ISM 3 Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicose Arterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4) ISM 4 Gangrena, amputazione H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock H 1. MALATTIE ENDOCRINE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia corretta con trattamento medico o chirurgico ISM 2 Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento ISM 3 Sintomi gravi mal controllati con il trattamento ISM 4 Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento

20 I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV % ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia 50mmHg) L. NEOPLASIE MALIGNE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nellultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale M. MALATTIE EPATO-BILIARI ISM 0 Assenza di malattia o pregressa epatite A ISM 1 Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi ISM 2 Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A) ISM 3 Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B) ISM 4 Cirrosi in stadio terminale (Child C)

21 N. MALATTIE RENALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi ISM 4 Uremia terminale 0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria ISM 2 Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento, sostituzione danca o di ginocchio ISM 3 Dolore osteoarticolare continuo,importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli ISM 4 Immobilità articolare P. MALATTIE GASTROINTESTINALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicale ISM 2 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo farmacologico, pseudocisti pancreatiche ISM 3 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale non controllata dal trattamento, pancreatite cronica ISM 4 Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica

22 Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA Stato nutrizionale gravemente scadente R. PARKINSONISMI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Manifestazioni minori, non necessità di trattamento ISM 2 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità moderata ISM 3 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità severa ISM 4 Immobilità S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)

23 S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo ISM 2 Presenza di malattia lieve con sintomi controllati ISM 3 Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia ISM 4 Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE 26 o SPMSQ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 MMS non somministrabile; stadio terminale U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

24 V. DEFICIT SENSORIALI ISM 0 Assenza di deficit ISM 1 Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nelluso della funzione o asintomatico per trattamento medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...) ISM 2 Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi ISM 3 Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi ISM 4 Perdita completa della funzione Z. ALTRO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica ISM 2 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

25 Finalità della diagnosi di comorbilità 1.Finalità gestionali : criteri di accesso alle Residenze (varie tipologie) 2.Finalità epidemiologiche: prevalenza e incidenza della comorbilità

26 Diagnosi dei bisogni multidimensionali

27 Classificazione ICF International Classification of Functioning, Disability and Health Versione in lingua italiana: Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute Edizioni Erickson Strumento innovativo 2.Rileva i bisogni di salute in tutti i suoi aspetti (salute fisica, mentale e sociale) secondo un sistema unico, trasversale a tutte le professioni 3.Quantifica i bisogni attraverso scale omogenee di misurazione 4.Rileva le ricadute del bisogno sulla vita quotidiana 5.Può essere utilizzato dai professionisti individualmente o in equipe 6.Consente la stesura di Piani Assistenziali Individuali (PAI) 7.Consente anche la rilevazione dei fattori positivi (abilità della persona, facilitatori ambientali) da potenziare per compensare i problemi rilevati

28 LICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4 componenti: Esecuzione di un compito o di una azione Funzioni fisiologiche e parti anatomiche Ambiente fisico e sociale in cui il paziente vive Sesso, età, classe sociale, istruzione, professione, esperienze di vita, religione, carattere

29 Visione dinsieme dellICF Aspetti negativi della saluteAspetti positivi della salute Menomazioni: problemi di funzioni e strutture Limitazioni: riduzione di attività e partecipazione Disabilità Integrità funzionale e strutturale Attività e partecipazione: situazioni di vita Funzionamento + + Fattori ambientali negativi: barriere Fattori personali negativi: barriere Fattori ambientali positivi: facilitatori Fattori personali positivi:facilitatori

30 Terminologia Aspetti della salute: negativi = male-essere: malattia, disturbo/problema, lesione, trauma positivi = bene-essere condizioni fisiologiche: gravidanza, invecchiamento, stress Disabilità: termine ad ombrello che raggruppa i problemi di salute (menomazioni, limitazione di attività e partecipazione) Funzionamento: termine ad ombrello che raggruppa o non problemi di salute (integrità di funzioni e strutture, attività e partecipazione, facilitatori ambvientali)

31 Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le funzioni mentali e psicologiche Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi, arti) perdita o anomalia di una struttura del corpo (es. mancanza di un arto, resezione di intestino…) o di una funzione fisiologica (es. insufficienza cardiaca, respiratoria…)

32 Attività: esecuzione di una azione fisica (es. comunicare, muoversi, avere cura della persona) o psichica (es. pensare, avere relazioni) Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita (vita familiare, sociale, lavorativa…) difficoltà (da lieve a grave) nelleseguire una attività (es. muoversi, eseguire le attività della vita giornaliera…) e nel partecipare ad una situazione di vita (domestica, lavorativa, sociale)

33 Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola), ambiente sociale (prodotti e tecnologia, servizi, leggi, regolamenti, relazioni, atteggiamenti) Fattori che ostacolano il funzionamento e creano disabilità Es: scale per un disabile Fattori che favoriscono il funzionamento e riducono la disabilità Es: carrozzina per un disabile

34 Fattori personali: fattori dellindividuo non legati alle condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione, esperienze di vita, capacità di adattamento, carattere della persona fattori che ostacolano il funzionamento e creano disabilità Es: carattere oppositivo, pessimista fattori che favoriscono il funzionamento e riducono la disabilità Es. adattamento, carattere ottimista

35 Termine ad ombrello che raggruppa i non problemi di salute (non menomazioni, limitazione di attività e partecipazione) Ciò che un individuo può fare attraverso interventi, supporti. E il maggior livello di funzionamento possibile Ciò che un individuo in una determinata condizione di salute realmente fa nel suo ambiente attuale Termine che indica gli aspetti negativi della interazione fra una persona con disabilità e le barriere ambientali e personali

36 Classificazione ICF dei bisogni 1.Menomazione di funzioni e strutture 2.Limitazioni di attività e partecipazione 3.Aspetti ambientali

37 1. Menomazioni funzioni e strutture Menomazioni di Funzioni Funzioni mentali Funzioni sensoriali e dolore Funzioni della voce e delleloquio Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico e dellapparato respiratorio Funzioni dellapparato digerente dei sistemi metabolico ed endocrino Funzioni genito-urinarie e riproduttive Funzioni neuro-muscolo- scheletriche e correlate al movimento Funzioni della cute e delle strutture correlate Menomazioni di Strutture Strutture del sistema nervoso Occhio, orecchio e strutture correlate Strutture della voce e delleloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico,immunologico e dellapparato respiratorio Strutture correlate all apparato digerente e ai sistemi metabolico ed endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo Strutture correlate al movimento Cute e strutture correlate

38 2. Limitazioni di attività e partecipazione 1.Apprendimento e applicazione delle conoscenze 2.Compiti e richieste generali 3.Comunicazione 4.Mobilità 5.Cura della persona 6.Vita domestica 7.Interazioni e relazioni interpersonali 8.Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica) 9.Vita sociale, civile e di comunità (ricreazione, spiritualità, vita politica…)

39 3. Fattori ambientali 1.Prodotti e tecnologia 2.Ambiente di vita 3.Relazioni e sostegno sociale 4.Atteggiamenti delle persone 5.Servizi, sistemi e politiche

40 Checklist ICF Scheda per il clinico (versione 2.1A 2003 Erickson 1.50)

41 Diagnosi dei bisogni Checklist ICF 1.Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni mentaliEsempi CoscienzaPerdita di coscienza, coma, stato vegetativo, delirio OrientamentoDisorientamento T-S IntellettoRitardo mentale, demenza Temperamento e personalitàIntroversione, irritabilità, pessimismo, insicurezza, opposizione, inaffidabilità Energia e pulsioniAppetito, craving, non controllo impulsi SonnoInsonnia, ipersonnia, narcolessia AttenzioneDistaibilità, mancanza di concentrazione MemoriaAmnesia Funzioni psicomotorieAgitazione, rallentamento, assunzione di posture, ecoprassia, ecolalia Funzioni emozionaliTristezza, paura, rabbia, odio, ansia, dolore Funzioni percettive (sensi)Allucinazioni, illusioni uditive, visive, olfattive, gustative, tattili, visuo-spaziali Funzioni del pensieroFuga di idee, manie, ossessioni, compulsioni Funzioni cognitive di livello superioreIncapacità a prendere decisioni, pianificare azioni LinguaggioIncapacità a comprendere e formulare il linguaggio verbale e scritto CalcoloIncapacità al calcolo semplice e complesso Funzioni sensoriali e doloreEsempi VistaDifetti di acuità visiva (miopia, astigmatismo…), campo visivo (diplopia…) Udito ed equilibrioSordità, ronzi, Capogiri, vertigini DoloreGeneralizzato, localizzato Altre sensorialiGusto (ageusia), olfatto (anosmia), propriocezione (sinestesia), tatto (anestesia, formicolio, parestesia, iperestesia) Funzioni della voce e delleloquioEsempi voceProduzione (afonia), articolazione (disartria), fluidità (balbuzie), piangere, urlare

42 1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Esempi Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore) Tachi/bradicardia, aritmie, ridotta gittata, ischemia coronarica Vasi (arterie, vene, capillari)Dilatazione/ costrizione arteriosa e venosa PressioneIpertensione, ipotensione Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)Anemia, emofilia, disfunzioni coagulazione Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)Reazioni autoimmuni, allergiche Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratoriTachi-bradipnea, respiro irregolare, superficiale Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)Affaticabilità Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrinoEsempi Ingestione (masticare, deglutire)Disfagia, vomito Digestione (peristalsi, assorbimento)Iperacidità, malassorbimento, ipermotilità, paralisi, ostruzione intestinale, intolleranza alimentare Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)Diarrea, stipsi, incontinenza Sensazioni associate allapparato digerenteNausea, gonfiore, crampi Mantenimento pesoSottopeso, cachessia, deperimento, sovrappeso, obesità Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)Carenze/eccessi minerali (ca,fe), elettroliti (na,k), ritenzione idrica, disidratazione TermoregolazioneIper/ipotermia Alterazioni ormonaliIper/ipo produzione ormoni Funzioni genito-urinarie e riproduttiveEsempi Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)Insufficienza renale, anuria, oliguria, idronefrosi, vescica ipotonica, ostruzioni ureterali Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)Ritenzione/incontinenza urinaria, minzione frequente Funzioni sessuali (mentali e fisiche dellatto sessuale, mestruali, della procreazione Impotenza, frigidità…, amenorrea, polimenorrea, dismenorrea…, menopausa, sterilità, aborti….

43 1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento Esempi Mobilità e stabilità articolazioneLussazione, instabilità articolare, tenosinoviti, artriti Forza muscolareDebolezza muscolare, paresi/paralisi o plegia (perdita parziale/totale del movimento volontario di 1 o più muscoli), plegia (paralisi completa di una area corporea/estremità): monoparesi/plegia, emiparesi/plegia (lato sx o dx corpo), paraparesi/plegia (art inferiori), tetraparesi/plegia (4 arti), paralisi generale Tono muscolare (associato a paresi/plegia)Ipo/ipertonia, spasticità muscolare, distonia (Parkinson) Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)Ridotta resistenza generalizzata (miastenia), localizzata (monoparesi/plegia, emiparesi/plegia, paraparesi/plegia, tetraparesi/plegia) Movimenti riflessiDeficit dei riflessi motori da stimoli nocivi (ritrazione, rotuleo…), da perdita di equilibrio (raddrizzamento…), di coordinazione motoria (occhi-mano….) Movimenti involontariTremore, tic, corea, atetosi, movimemnti distonici e discinetici, bruxismo, dondolamento Pattern dellandaturaSpastica, emiplegica, paraplegica, zoppicante, rigida Funzioni della cute e delle strutture correlate Esempi Funzione protettivaUlcere, piaghe da decubito, cheloidi, formicolii, perdita di peli, capelli

44 2. Strutture corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture del Sistema Nervoso Cervello Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate Occhio Orecchio Strutture della voce e delleloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Sistema cardiovascolare Sistema ematologico Sistema immunilogico Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino Apparato digerente Sistema metabolico Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo Sistema urinario Sistema riproduttivo

45 2. Strutture corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture correlate al movimento Regione del capo e del collo Regione della spalla Braccio, mano Regione pelvica Gamba, piede Tronco Cute e delle strutture correlate Altre strutture

46 3. Attività e partecipazioneLimitazioni Apprendimento e applicazione delle conoscenze Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare) Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse) Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generali Intraprendere un compito singolo Intraprendere compiti articolati Pianificare le attività giornaliere Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione Ricevere messaggi (verbali, non verbali) Produrre messaggi (verbali, non verbali) Conversare, discutere Produrre messaggi non verbali Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione Mobilità Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi) Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati) Trasferirsi (da letto a sedia) Sollevare e trasportare oggetti Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…) Uso fine della mano (raccogliere,afferrare) Camminare Spostarsi con ausili (sedia rotelle…) Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno) Guidare (bici, auto…)

47 3. Attività e partecipazioneLimitazioni Cura della persona Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno) Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…) Bisogni corporali (continenza, igiene) Vestirsi Mangiare Bere Prendersi cura della propria salute Vita domestica Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…) Preparare i pasti (cucinare…) Fare i lavori di casa Assistere gli altri Relazioni interpersonali Relazioni sociali Relazioni familiari Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economica Istruzione scolastica Lavoro retribuito Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare) Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunità Ricreazione e tempo libero Religione e spiritualità Vita politica Vita di comunità

48 4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (esempi) Barriere (mancanza di…) Servizi, prodotti e tecnologia (attivati) Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)Cibi speciali, farmaci fascia A Tecnologia per uso personale nella vita quotidianaProtesi ortopediche, pace-maker Tecnologia per il trasporto personaleCarrozzine, montascale Tecnologie per la comunicazioneOcchiali,, apparecchi acustici, protesi vocali, dispositivi elettronici per scrivere Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la culturaStrumenti, tecnologia adattati Servizi sanitariServizi di diagnosi, cura, riabilitazione, supporto psicologico Servizi socialiServizi di supporto tutelare, lavorativo, economico….. Benefici economiciAssegni di cura, accompagnamento, pensione invalidità… Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche) AbitazioneEsistente Camera da letto individualeEsistente Servizi igieniciEsistenti RiscaldamentoEsistente AscensoreEsistente RedditoSufficiente Altro

49 4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (esempi) Barriere (esempi) Relazioni e sostegno sociale Nucleo familiareEsistente, collaborante (collaborazione fisica, economica) Mancante (paziente solo), inadeguato ( Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegnoEsistenteMancante (paziente che vive solo), inadeguato (coniuge anziano) Persone che forniscono aiuto retribuitoAssistente domiciliareMancante Persone che forniscono aiuto non retribuitoAmici, conoscenti, vicini di casa, volontariMancanti Operatori sanitariPresenza di professionisti necessari (medici, infermieri, fisioterapisti…) ambulatoriali domiciliari, residenziali Mancanza di professionisti necessari Operatori sociali Presenza di professionisti necessari (AS, OSS…) per assistenza ambulatoriale, domiciliare, residenziale Mancanza di professionisti necessari Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni ) Atteggiamenti individuali nel nucleo familiareRelazioni familiari buone, comportamenti che integrano e valorizzano il paziente Relazioni familiari conflittuali Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno Relazioni buoneRelazioni familiari conflittuali Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuitoRelazioni buoneRelazioni familiari conflittuali Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari) Relazioni buoneRelazioni familiari conflittuali Atteggiamenti degli operatori sanitariRelazioni buoneRelazioni familiari conflittuali Atteggiamenti degli operatori socialiRelazioni buoneRelazioni familiari conflittuali

50 Metodo per la quantificazione dei bisogni Sistema descrittivo basato su livelli diversi di gravità 0. nessun problema 1. Problema lieve 2. Problema medio 3. Problema grave 4. Problema completo 5. Non specificato 6. Non applicabile Vengono rilevati: 1.Durata del problema: % nella 24 ore 2.Intensità del problema: interferenza con attività giornaliere 3.Frequenza: mensile

51 Gravità delle menomazioni e limitazioni (indicazioni ICF) 0. Nessuna menomazione/limitazione: la persona non presenta problemi 1.Menomazione/limitazione lieve: il problema è presente in meno del 25% del tempo con intensità che la persona può tollerare e che si è presentato raramente negli ultimi 30 giorni 2.Menomazione/limitazione media: il problema è presente in meno del 50% del tempo con intensità che interferisce nella vita quotidiana e che si è presentato occasionalmente negli ultimi 30 giorni 3.Menomazione/limitazione grave: il problema è presente per più del 50% del tempo con intensità che altera parzialmente la vita quotidiana e che si è presentato quotidianamente negli ultimi 30 giorni 4.Menomazione/limitazione completa: il problema è presente per più del 95% del tempo con intensità che altera totalmente la vita quotidiana e che si è presentato quotidianamente negli ultimi 30 giorni 5.Non specificato: linformazione è insufficiente a specificare la gravità 6.Non applicabile: è improprio valutare la menomazione/limitazione (es. funzione della mestruazione in età pre-pubere o post-menopausa)

52 Finalità della diagnosi dei bisogni 1.Pianificazione degli interventi sanitari e sociali (definire Piani Assistenziali Individuali (PAI): interventi di cura, assistenza alla persona, assistenza sociale… 2.Finalità epidemiologiche: prevalenza e incidenza dei bisogni

53 Destinatari dellapproccio bio-psico-sociale Pazienti di ogni età, con particolare riferimento ai pazienti complessi (pazienti con polipatologia, con problemi complessi di salute fisica e/o mentale e/o sociale)

54 il paziente presenta una patologia fisica o mentale ad Indice di Severità elevato o è affetto da polipatologia o da problemi di funzioni vitali richiedenti dispositivi tecnologici di sostituzione (es. per nutrizione, ventilazione…) il paziente è affetto da disabilità fisiche o mentali comportanti non autonomia nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita domestica) e richiede aiuto da parte di altri, anche con l utilizzo di dispositivi fisici il paziente presenta criticità legate alla abitazione, al reddito, al nucleo familiare e alle persone che forniscono aiuto, alle relazioni familiari, non ha ancora accesso a servizi, presidi-ausili e facilitazioni economiche Paziente complesso Visione Bio-Psico-Sociale multidimensionale

55 Paziente Fragile Paziente in cui coesistono complessità sanitaria, assistenziale e ambientale Il Paziente ha un aumentato rischio di complicanze con deterioramento della qualità di vita e prognosi sfavorevole Frequentemente i pazienti fragili sono anziani

56 Paziente complesso 1.Paziente complesso stabile Polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica Parametri vitali non compromessi (PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza, Colore cute, dolore 2. Paziente complesso instabile Polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica Compromissione dei parametri vitali: PAS 100/min, FR >24/min, T>37.8 °C, SO2 < 90%, Stato coscienza alterato (delirium, sopore), pallore o rossore, dolore Visione Bio-Medica monodimensionale 3. Paziente complesso critico Polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica Insufficienza acuta di un organo e/o di un sistema e/o di più organi e sistemi con conseguente rischio per la vita e necessità di osservazione continua e prestazioni personalizzate

57 Il paziente complesso-fragile, sia stabile che instabile e critico delinea situazioni multiproblematiche che richiedono un approccio globale e integrato al paziente e alla sua famiglia Questo approccio si chiama approccio bio-psico- sociale

58 Tappe dellapproccio bio-psico-sociale

59 Approccio bio-psico-sociale 1° tappa: valutazione multidimensionale della salute 2. Limitazioni e capacità di attività e partecipazione 1. Menomazioni e integrità di funzioni e strutture 3. Barriere e facilitatori ambientali 4.Barriere e facilitatori personali

60 Voce ed eloquio: es. disartria Apparato digerente: es. disfagia, insufficienza nutrizionale, incontinenza Apparato respiratorio: es. dispnea, insufficienza respiratoria Apparato neuro-muscolo scheletrico: es. emiparesi, debolezza muscolare Mentali es. demenza Sensoriali e dolore: es.sordità, gonalgia Apparato cardiovascolare ed ematologico: es. ipertensione, insufficienza coronarica, aterosclerosi, tromboembolia, difetti di coagulazione, anemia Sistema metabolico-endocrino: es. disidratazione, diabete Apparato genito-urinario e riproduttivo: es.incontinenza, insufficienza renale Cute: es. lesioni da decubito Apparato digerente: es. stomia Ecc…………. in grado di compensare le menomazioni e le limitazioni

61 1.Apprendimento e applicazione conoscenze: es. incapacità ad utilizzare presidi o ausili 2.Eseguire compiti singoli o articolati: es. incapacità a compire atti, coordinare, organizzare 3.Comunicazione: es.incapacità a ricevere o produrre messaggi (afasia) 4.Interazioni e relazioni interpersonali: es.incapacità ad interagire (demenza) 5.Mobilità: es.difficoltà a deambulare 6.Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi, vestirsi, gestire la igiene personale, mangiare, bere, prendersi cura della propria salute 7.Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i beni necessari, effettuare i compiti casalinghi, prendersi cura di altri 8.Vita lavorativa, economica: es.risorse economiche inadeguate 9.Vita sociale, civile, di comunità: es. restrizioni nella vita sociale In grado di compensare le limitazioni e le menomazioni

62 1.Nucleo familiare e persone per aiuto: es. mancanza del nucleo familiare (paziente solo), inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente e che vive solo o con coniuge anziano), mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica), mancanza di aiuti esterni 2.Relazioni familiari e atteggiamenti (delle persone): relazioni familiari conflittuali, comportamenti che stigmatizzano, emarginano la persona, sfiducia nei servizi 3.Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche): es. mancanza di abitazione, abitazione inadeguata per AD (mancanza di camera per il paziente, di servizi igienici, riscaldamento, barriere architettoniche); reddito insufficiente della famiglia (per spese sanitarie a carico del paziente) Fattori ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. Sono riferiti a: Fattori favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Sono riferiti a: 1.Nucleo familiare e persone per aiuto 2.Relazioni familiari 3.Ambiente di vita 4.Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici 4.Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici: es. carenza di servizi; oneri a carico della famiglia (farmaci di fascia C), presidi e ausili extra-tariffario; benefici economici non attivabili)

63 AspettiBarriereFacilitatori Servizi, prodotti e tecnologia Servizi sanitari necessari ma non attivati ……………………………………………………………………….. farmaci e cibi speciali necessari man non attivati ……………………………………………………… presidi necessari ma non attivati …………………………………………………………………………. servizi tutelari necessari ma non attivati …………………………………………………………………………. supporti economici necessari ma non attivati ……………………………………………………… servizi sanitari attivati ……………………………………………………………………… farmaci e cibi speciali attivati ……………………………………………………………………… presidi attivati ……………………………………….……………………………. servizi tutelari attivati ……………………………………………………………………… supporti economici attivati Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche) mancanza di abitazione mancanza di camera per il paziente mancanza o criticità dei servizi igienici mancanza o criticità di riscaldamento mancanza di ascensore reddito basso esistenza di abitazione idoneità della abitazione alla assistenza reddito sufficiente Relazioni e sostegno sociale (nucleo familiare e persone che forniscono aiuto) mancanza di nucleo familiare (paziente solo) mancanza di caregiver/referente familiare mancanza di amministratore di sostegno inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente che vive solo o con coniuge anziano) mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica) mancanza di aiuto esterno (retribuito o di volontariato) altro………………………………………….. esistenza di un nucleo familiare esistenza di un caregiver, referente familiare esistenza di amministratore di sostegno collaborazione fisica o economica della famiglia nella assistenza esistenza di un aiuto esterno (retribuito i di volontariato) altro……………………………………….. Atteggiamenti delle persone e relazioni familiari relazioni familiari conflittuali comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona sfiducia dei familiari nei servizi relazioni familiari buone comportamenti che favoriscono la integrazione e valorizzazione della persona fiducia dei familiari nei servizi ValutazioneSintesi barriere Sintesi facilitatori Scheda di valutazione ambientale

64 I fattori ambientali condizionano il setting assistenziale del paziente complesso Es. Paziente con cardiopatia di severità elevata gravità (NYHA 4), con menomazioni di gravità elevata (dispnea, edemi…), con gravi limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di casa…), non autonomia Barriere ambientali 1.paziente che vive solo 2.abitazione con servizi inadeguati 3.Relazioni familiari conflittuali Facilitatori ambientali 1.paziente con supporto assistenziale 2.abitazione idonea 3.Relazioni familiari positive Assistenza Residenziale Assistenza Domiciliare

65 Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia, ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. ES. pessimismo, sfiducia nei servizi…. Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia, favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Es. ottimismo, fiducia nei servizi…. Età, sesso, classe sociale, cultura, educazione, esperienze di vita, spiritualità, stile di vita, abitudini, temperamento e carattere, capacità di adattamento (coping)

66 Fattori personali Facilitatori stile di vita regolato capacità di adattamento buona background sociale e istruzione esperienze positive carattere: ottimista, socievole, calmo, accomodante, allegro, coraggioso, affidabile Barriere stile di vita sregolato capacità di adattamento scarsa background sociale e istruzione esperienze negative carattere: pessimista, irritabile, oppositivo, triste, inattivo,

67 Approccio bio-psico-sociale 2° tappa: stesura del PAI 1. Setting assistenziale 2. Interventi sanitari e tutelari 3. Operatori + Famiglia e 3° settore 4.Farmaci e forniture

68 Problemi 1. sanitari 2. assistenziali, 3. ambientali 4. personali Obiettivi Raggiungibili (anche tenendo conto degli aspetti positivi in grado di compensare gli aspetti negativi) Prestazioni 1.mediche 2. infermieristiche 3. riabilitative 4. tutelari Operatori (compreso il caregiver) Prescrizioni 1. farmaci 2. presidi, ausili 2. supporti economici 4. modifiche abitative Problemi di salute fisica e mentale Limitazioni di attività e partecipazione Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Fattori personali (barriere e facilitatori) Schema del PAI

69 1.Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) SituazioneObiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: nucleo familiare inadeguato alla assistenza (paziente solo, che vive solo o con altro anziano- disabile…), mancanza di collaborazione fisica ed economica della famiglia Attivazione di supporti alla famiglia; sensibilizzazione e responsabilizzazione della famiglia Facilitatori: nucleo familiare adeguato alla assistenza, collaborazione fisica ed economica della famiglia persone esterne di aiuto (amici, volontari, personale retribuito) Incoraggiamento ed Educazione terapeutica Atteggiamenti delle persone Barriere: relazioni familiari conflittuali, comportamenti che emarginano il paziente, sfiducia nei servizi Sensibilizzazione e responsabilizzazione della famiglia Facilitatori: relazioni familiari buone, comportamenti che integrano e valorizzano il paziente Incoraggiamento ed Educazione terapeutica Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: mancanza o non idoneità della abitazione alla assistenza, reddito insufficiente Ristrutturazioni ambientali Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza, reddito buono Miglioramenti ambientali Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere: non esistenza o non attivazione di servizi, presidi, ausili, benefici economici Attivazione servizi Facilitatori: esistenza di servizi presidi, ausili, benefici economici, loro attivazione o attivabilità Attivazione servizi Schema di PAI – Sezione 1

70 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici 1.p revenzione riacutizzazioni 2.stabilizzazione malattia 3.monitoraggio malattie a prognosi infausta, 4.attivazione self-care Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) 1.prevenzione 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Cardiopatie Menomazioni……… Ipertensione Menomazioni:……… Malattie epato- biliari Menomazioni………. Malattie renali Menomazioni…….. Malattie osteo- articolari Menomazioni………. Ecc…………….. Schema di PAI - Sezione 2

71 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione…………. Compiti e richieste generali Limitazione……………….. Comunicazione Limitazione……………….. Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione………………. Vita domestica Limitazione………………. Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità Limitazione…………………. Schema di PAI. Sezione 3

72 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 2.Fare bagno e doccia 3.Igiene personale 4.Vestirsi 5.Continenza intestinale 6.Continenza urinaria 7.Uso WC Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 2.Deambulazione 3.Fare le scale Schema PAI – Sezione 3

73 ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL Totale ……/100

74 2. Responsabilizzare, concordare il self- care 1. Conoscere, informare, ascoltare 3. Formare al self care e attribuire empowerment 4.Creare alleanza terapeutica Approccio bio-psico-sociale 3° tappa:attivazione della partecipazione del caregiver

75 Attivazione della Partecipazione di Paziente e Famiglia Partecipazione Paziente 1.Mantenere il più possibile le attività della vita quotidiana e la partecipazione alla vita sociale 2.Mantenere il più possibile le attività cognitive di base (lettura, scrittura, calcolo), la memoria (oggetti personali, foto) 3.Attuare un approccio psicologico e relazionale positivo: dimostrare affetto, non richiedere fretta 4.Stimolare interessi, stimolare la comunicazione Partecipazione Famiglia 1.Conoscere la Famiglia 2.Informare la Famiglia sulla malattia 3.Ascoltare i bisogni del Caregiver 4.Responsabilizzare il Caregiver 5.Concordare il self-care 6.Formare al self-care (educazione terapeutica) 7.Attribuire empowerment 8.Creare alleanza terapeutica

76 Conoscere famiglia e caregiver 1.Chi è il Caregiver principale 2.Quali esperienze, capacit à, volont à di aiuto ha il caregiver. E necessario sapere se il caregiver: svolge gi à attivit à di assistenza sul paziente o è la prima volta è gi à addestrato ai compiti assistenziali o al contrario richiede formazione 3.Quale è il sistema familiare del paziente e quali relazioni esistono fra paziente e caregiver. L operatore deve capire: se ha davanti una famiglia unita, flessibile, o piuttosto divergente se la relazione del paziente con il familiare-caregiver è affettiva o conflittuale se c è condivisione delle decisioni all interno della famiglia, se c è dialogo e ricerca di soluzione di eventuali conflitti la relazione fra paziente e caregiver retribuito. E possibile trovare un rifiuto da parte del paziente ad una persona estranea alla famiglia soprattutto se straniera o disaccordi fra questa persona ed i membri della famiglia 4.Quali sono i bisogni del caregiver. Il caregiver ha bisogni di: informazione (stato di salute del paziente e sua evoluzione) addestramento (gestione di sintomi e degli interventi di cura e assistenza alla persona) supporto (fisico, psicologico, spirituale, economico, sociale) da parte dei servizi formali e informali 5.Quali sono i possibili aiuti al caregiver. E necessario sapere se il caregiver dispone già o può contare su: servizi formali (infermieristici, assistenziali pubblici o retribuiti dalla famiglia) servizi informali (altri familiari, volontariato, amici).

77 Caregiver Significato Letteralmente significa donatore di cure e indica colui che si prende cura di una persona che necessita di aiuto (malato cronico, anziano non autosufficiente, disabile). Il caregiver può essere: caregiver informale: familiare (per lo più coniuge o convivente, figlio, nipote, genitore), amico, volontario, persona retribuita dalla famiglia (assistente domiciliare) caregiver formale: professionista dei servizi, amministratore di sostegno Aspetti del caregiving burden del caregiver: carico assistenziale in termini di tempo impegnato e di prestazioni eseguite che causa difficoltà fisiche, psicologiche, sociali, economiche burn-out del caregiver: sindrome di esaurimento psico-fisico che si sviluppa in risposta ad una ininterrotta serie di stress quotidiani bisogni del caregiver: il caregiver richiede informazione (stato di salute del familiare, accesso a servizi e benefici economici), sostegno (psicologico, fisico, economico), formazione (addestramento al self-care), riconoscimento (del lavoro svolto, garanzia di essere parte di un progetto assistenziale integrato), garanzie (supporto dei servizi), opportunità (di mantenere il proprio lavoro attraverso flessibilità di orario, permessi retribuiti, congedi, part-time, di avere pause dallassistenza) caregiver competente: vedi competenze di paziente/caregiver

78 Informare e ascoltare famiglia e caregiver Gli Operatori devono: 1.Informare su malattia e bisogni che derivano dalla malattia, sulla evoluzione della malattia 2.Ascoltare i bisogni del caregiver: burden (carico assistenziale che causa difficoltà fisiche, psicologiche, sociali ed economiche) e burnout (esaurimento psico-fisico legato al carico assistenziale) 3.Informare sui servizi: servizi per il paziente: servizi domiciliari, residenziali, centri diurni servizi per il caregiver: servizi di supporto psicologico, di ascolto, di counselling, di auto aiuto

79 Responsabilizzare Dinamiche della assunzione della responsabilità: Ruolo assunto per forza: è stato voluto, non esiste alternativa, per sensi di colpa… Ruolo assunto per caso: si è celibi/nubili, si vive nella casa del genitore, si pensava di suddividere le responsabilità… Ruolo assunto per amore: risposta ad una storia di affetti coniugale, filiale… Ruolo assunto per desiderio: con consapevolezza, per competizione…. Compiti del MMG Poiché il MMG conosce la storia familiare e le relazioni intrafamiliari, deve fare riflettere la famiglia sugli aspetti etici del prendersi cura, sulla solidarietà affettiva di fronte alla sofferenza, prospettando sempre la prospettiva della alleanza terapeutica

80 Concordare il Self-care Significato di self-care Autogestione, autonomia di cura Capacità di eseguire specifiche azioni (abilità) di cura, assistenza tutelare, riabilitazione, acquisite a seguito di Educazione Terapeutica Aspetti del self-care 1.Somministrazione dei farmaci 2.Trattamenti vari sanitari 3.Controllo di parametri vitali e funzioni 4.Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti 5.Gestione della mobilità 6.Gestione delle attività della vita quotidiana 7.Gestione degli aspetti cognitivo- comportamentali 8.Gestione della sicurezza 9.Gestione di aspetti psicologici nella relazione di cura 10.Accesso e rapporti con i servizi 11.Prevenzione e gestione dello stress del caregiver

81 Formare al self-care (Fare Educazione Terapeutica) Significato di ET Processo educativo finalizzato alla gestione delle malattie croniche da parte di paziente e famiglia. E attuata da operatori sanitari e/o socio-assistenziali competenti nel settore della formazione. Ha come obiettivi: 1.aiutare i pazienti o gruppi di pazienti e loro familiari a capire malattie/disabilità e le relative cure 2.adattarsi alla malattia mettendo in atto strategie per superare i problemi personali e le difficoltà oggettive (coping) 3.gestire i trattamenti attraverso il self- care 4.prevenire le complicanze evitabili 5.collaborare con i servizi. LEducazione Terapeutica produce un effetto terapeutico aggiuntivo a quello degli altri interventi (farmacologici, fisioterapici…) e allo stesso tempo contribuisce a ridurre i costi della lungoassistenza, a migliorare la qualità della stessa e la qualità di vita del paziente. Tappe operative 1.fare prendere coscienza del problema 2.informare e formare 3.fare ripetere le azioni in presenza delloperatore 4.fare esercitare senza loperatore 5.verificare la acquisizione delle competenze 6.valutare periodicamente lo stato di salute del paziente 7.rimodulare la formazione alla evoluzione della malattia. Prerequisito della Educazione Terapeutica è la competenza delloperatore acquisita attraverso corsi pre-laurea e post-laurea specifici e lesperienza acquisita durante la vita professionale

82 Bisogni sanitari del paziente Bisogni di addestramento del caregiver (in caso di necessit à di addestramento contrassegnare ) Patologie ……………………………… …………………………….. ……………………………… Informazione su stato di salute, evoluzione, prognosi Addestramento a somministrazione farmaci farmaci per via orale farmaci intramuscolo farmaci sottocute farmaci intradermici terapia insulinica farmaci via endovenosa e ipodermica farmaci per aerosol farmaci per SNG, PEG ossigenoterapia altro …………………………. Addestramento a trattamenti sanitari vari test glicemia medicazioni semplici sorveglianza stomie gestione pannolone gestione sacche urine gestione urocontrol gestione catetere vescicale gestione SNG aspirazione secrezioni bronchiali altro …………………………. Addestramento al controllo di parametri vitali e funzioni stato di coscienza dolore respiro frequenza cardiaca pressione arteriosa temperatura stato di cute e mucose eliminazione urinaria eliminazione fecale alimentazione e idratazione altro …………………………. Addestramento al riconoscimento di eventi sentinella e sintomi acuti confusione mentale acuta perdita di coscienza segni di scompenso cardiaco convulsioni insufficienza respiratoria dolore acuto emorragia diarrea acuta contrazione diuresi disidratazione incidente vascolare cerebrale colpo di calore danni da caduta accidentale emergenze nel soggetto diabetico altro ………………………… Altro ………………………………………………………………………………………………………………………. Paziente ………………………………………… Caregiver familiare (rapporto di parentela) …………………………… altro (specificare) ………………………………………………… Scheda di rilevazione dei bisogni di formazione al self-care del caregiver

83 Bisogni assistenziali del paziente Bisogni di addestramento del caregiver (in caso di bisogni di addestramento contrassegnare ) Autonomia nella comunicazione A PA NA Addestramento ad aiuto nella comunicazione comunicazione verbale comunicazione non verbale lettura scrittura altro Autonomia nel movimento A PA NA Addestramento ad aiuto nella mobilit à mobilizzazione del paziente allettato trasferimenti letto-sedia/carrozzina/stazione eretta deambulazione in casa fare le scale deambulazione/spostamenti fuori casa altro Autonomia nelle attivit à giornaliere A PA NA Addestramento ad aiuto nelle attivit à della vita quotidiana igiene e cura della persona bagno/doccia abbigliamento alimentazione e idratazione Autonomia nelle attivit à domestiche A PA NA Addestramento ad aiuto nelle attivit à domestiche preparazione pasti lavori domestici spesa e commissioni esterne gestione finanze altro Partecipazione ad attivit à ricreative e sociali A PA NA Informazioni su servizi Centri Diurni attivit à ricreative di auto-aiuto servizi di trasporto altro Organizzazione assistenza A PA NA Informazioni su accesso ai servizi assistenza domiciliare aiuto domiciliare privato residenze sollievo centri diurni altro ………………………………….. Problemi ambientali del paziente Bisogni di addestramento del caregiver (in caso di bisogni di addestramento contrassegnare ) Abitazione non idoneaInformazioni per rendere l ambiente adatto all assistenza accesso a presidi ambientali modifiche ambientali eliminazione barriere altro ……………………… Necessit à di persone che forniscono aiuto Informazioni per l accesso ad aiuti altri familiari volontariato servizi pubblici servizi privati altro ……………………………… Necessit à di prodotti e tecnologia Informazioni per l accesso a presidi e ausili alimentazione speciale mobilit à sollevamento antidecubito stomie letti cura e igiene personale altro ……………………….. Necessit à di supporto dei Servizi Informazioni per l accesso ai servizi territoriali assistenza domiciliare aiuto domiciliare privato residenze sollievo centri diurni altro …………………………………..

84 Attribuire Empowerment Significato Risultato di un intervento di Educazione Sanitaria o di Educazione Terapeutica attraverso cui un paziente o un gruppo di pazienti è messo nelle condizioni di sviluppare in modo autonomo e consapevole capacità di agire (autonomia esecutiva) e di operare delle scelte (autonomia decisionale). Aspetti Scopo: sviluppare autonomia di azione ed autonomia decisionale Principi: sussidiarietà orizzontale, responsabilizzazione Obiettivi: riconoscere i propri bisogni di salute, gestire i fattori personali e ambientali che influiscono sulla salute, realizzare autonomamente azioni positive per la salute, partecipare attivamente ai processi decisionali e assistenziali dei percorsi di cura Responsabilità: individuale e familiare Metodi: responsabilizzare, informare, formare al self-care e verificare lapprendimento, incoraggiare e supportare

85 Sviluppare Alleanza Terapeutica Significato Contratto fra operatori e paziente/famiglia su ciò che paziente e famiglia devono fare con laiuto del personale sanitario per gestire la malattia e le cure. Vengono stabiliti compiti di paziente e famiglia (titolarità di attività nel piano assistenziale) e vengono offerti supporti da parte dei servizi per il paziente (servizi domiciliari, residenziali, centri diurni) e per il caregiver (servizi di supporto psicologico, di ascolto, di counselling, di auto aiuto Metodo 1.Conoscere paziente e famiglia/caregiver 2.Attivare la partecipazione di paziente/caregiver al self-care 3.Formare paziente/caregiver al self- care 4.Garantire il supporto attivo dei servizi

86 1. Integrazione istituzionale (socio-sanitaria) Convenzioni 2. Integrazione organizzativa (orizzontale e verticale) Procedure 3. Integrazione professionale Coordinamento equipe 4. Integrazione con la Famiglia e il 3° settore Educazione Terapeutica Approccio bio-psico-sociale 4° tappa: erogazione di interventi integrati e continui

87 Lapproccio BPS è lapproccio più appropriato nellambito delle Cure Primarie 1.Valuta tutti i bisogni del paziente Sanitari Assistenziali (assistenza alla persona) Ambientali: barriere e facilitatori che condizionano la scelta dei settings assistenziali per la continuità delle cure 2.Consente di definire PAI (operatori, prestazioni, forniture) e PAI orientati al Caregiver 3.Consente di definire Processi organizzativi di coordinamento per garantire cura e assistenza centrata sul paziente, continua e integrata


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