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Scenari futuri e criticità strategiche per il SSN: quale agenda per la ricerca organizzativa nelle cure primarie? Montecatini, 15/5/09 Francesco Longo.

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1 Scenari futuri e criticità strategiche per il SSN: quale agenda per la ricerca organizzativa nelle cure primarie? Montecatini, 15/5/09 Francesco Longo Direttore CERGAS-Bocconi

2 CERGAS-SDA Bocconi 1 Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti per il futuro del SSN I possibili scenari per i servizi territoriali Gli obiettivi strategici dei piani sanitari delle regioni avanzate Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici? Indice

3 CERGAS-SDA Bocconi 2 I principali elementi di discontinuità ambientale LATO DOMANDA Crescita quota di utenti evoluti e competenti Clusterizzazione sociale Diffusione di kit e tecnologie domestiche di diagnosi precoce Crescente disponibilità spesa out of pocket Sgretolamento confini sanità (fitness, medicine alternative, wellbeing) LATO OFFERTA - Crescente competizione sulle risorse - Formazione Universitaria personale sanitario - Progressiva eliminazione pletora medica - Diffusione numerica di OS/OTA e badanti - Sviluppo fondi non autosufficienza pubblici e privati

4 CERGAS-SDA Bocconi 3 Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato della domanda (1/2) Segmentazione dell’utenza: –Utenti competenti  Utenti fragili –Utenti local  utenti glocal  utenti global Empowerment di parte dell’utenza: –Indice di ricchezza socio-culturale –Ricerca II e III parere –Ricerca percorsi personalizzati, medicine alternative (esperienza UK patient budget)

5 CERGAS-SDA Bocconi 4 Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato della domanda (2/2) Disponibilità di mini tecnologie diagnostiche personali: –Scelte individuali spinte dalle pressioni dei produttori –Integrazione tra tecnologia e processi diagnostici in remoto –Distribuzione eterogenea tra i segmenti sociali/territori –Ridefinizione continua delle priorità di intervento dei servizi pubblici

6 CERGAS-SDA Bocconi 5 Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato dell’offerta (1/2) Competizione sulle risorse: –tra regioni (federalismo competitivo) – tra ambiti di cura – tra pubblico e privato => Maggiore variabilità delle risorse disponibili Welfare mix da ricomporre per rispondere all’incidenza della cronicità e all’empowerment degli utenti

7 CERGAS-SDA Bocconi 6 Esempio estratto dalla proposta di piano strategico AUSL BO: le componenti del welfare socio-sanitario (spesa pro capite) SSN € di cui 83 € F.N.A. INPS: Sostegno non autosufficienza 614 € di cui 155 € badanti Comuni assistenza 235 € Sanità out of pocket 733 € STIMA TOTALE: € * * Si evidenzia anche la presenza, con riferimento alle partite socio-assistenziali a carico INPS, di ulteriori 371 euro per residente destinati ad integrazione del reddito

8 CERGAS-SDA Bocconi 7 Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato dell’offerta (2/2) SSN - Significativa riallocazione di risorse a favore dei servizi territoriali: riduzione 30% PL H - I ricoveri consumano oggi il 44% del fondo sanitario - Significativa espansione dell’attività ambulatoriale specialistica FAMIGLIE Imponente sviluppo del care giver informale: badanti ( sono i dipendenti del SSN)

9 CERGAS-SDA Bocconi 8 POSSIBILI SCENARI FUTURI PER I SERVIZI TERRITORIALI 1.Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie” 2.Scenario “Sviluppo delle cure primarie” 3.Scenario “Modello bilanciato”

10 CERGAS-SDA Bocconi 9 1.Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie” l Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA, residenze protette l Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali di prossimità l Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie dei pazienti per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale ) l Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa l Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture l MMG come “consultant” sul territorio l Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture ospedaliere a strutture intermedie Scenari possibili

11 CERGAS-SDA Bocconi 10 1.Scenario “Sviluppo delle cure primarie” l Ruolo importante delle cure domiciliari l Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale l Ruolo modesto delle strutture intermedie, e quindi maggiore rilevanza degli ospedali di prossimità l Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come case manager di patologie croniche complesse l Centralità delle dimissioni protette dall’ Ospedale a case manager territoriali (MMG) Scenari possibili

12 CERGAS-SDA Bocconi 11 3.Scenario “Modello bilanciato” l Suddivisione pressoché paritaria del Territorio in Strutture intermedie (che curano all’incirca il 50% dei pazienti e consumano all’incirca il 50% delle risorse) e Cure primarie l Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale – Strutture intermedie - Cure primarie l La dimissione protetta dall’Ospedale assume la funzione di “triage” per il passaggio verso Strutture intermedie o Cure Primarie di carattere domiciliare l Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal momento che il territorio è particolarmente ricco di strutture intermedie e cure primarie Scenari possibili

13 CERGAS-SDA Bocconi 12 Set di scenari “Case manager e care giver” IP laureata MMG CASE MANAGER CARE GIVER TERRITORIALE PREVALENTE SCENARIO 1 OS/OTA Informal care giver Specialista territoriale SCENARIO 2 SCENARIO 1 SCENARIO 2 SCENARIO 3

14 CERGAS-SDA Bocconi 13 1.Scenario “Territorio specialistico” l Il case manager territoriale è una figura medica (MMG o specialista territoriale) l Il care giver è una figura infermieristica altamente specializzata l Il sistema territoriale di cura si caratterizza per un alto livello di specializzazione dei professionisti coinvolti l Il focus dell’attività è l’assistenza sanitaria per patologie complesse Scenari possibili

15 CERGAS-SDA Bocconi 14 2.Scenario “Territorio della presa in carico” l Il case manager territoriale può essere un MMG o un infermiere specializzato l Il care giver principale è un operatore sanitario non laureato (OS/OTA) l Gli specialisti territoriali non vengono coinvolti nel ruolo di care giver o case manager, assumendo un ruolo di consultant l Il sistema di cura tende a un decentramento progressivo della gestione dell’assistenza territoriale a figure non mediche l Il focus dell’attività è l’assistenza socio-sanitaria per patologie di media – alta complessità Scenari possibili

16 CERGAS-SDA Bocconi 15 3.Scenario “Territorio preventivo e sociale” l Il case manager può essere un MMG o un infermiere laureato l Il care giver è prevalentemente informale, ossia: - badante - sostegno familiare - autosostegno l Il sistema di cure si caratterizza per livelli elevati di informalità nella gestione e nell’erogazione di servizi territoriali l Il focus è l’integrazione tra sanità e sociale per patologie croniche stabilizzate Scenari possibili

17 CERGAS-SDA Bocconi 16 Gli obiettivi strategici dei piani sanitari delle regioni avanzate 1.EBM, appropriatezza, cost-effectiveness 2.Dal governo della produzione alla committenza e alla tutela della salute 3.Sostituire la medicina d’attesa con la medicina di iniziativa 4.Equità d’accesso ed uguaglianza dei diritti

18 CERGAS-SDA Bocconi 17 Set di scenari “Modelli di TRASFORMAZIONE DEL BISOGNO IN DOMANA” 1.Scenario “Kit della prevenzione” 2.Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model” 3.Scenario “Personal technology- driven”

19 CERGAS-SDA Bocconi 18 1.Scenario “Kit personale di diagnosi precoce distribuito dai servizi specialistici” l L’attività di diagnosi precoce diventa prevalentemente personale e domestica, utilizzando KIT distribuiti dai servizi specialistici del SSN l Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in farmacia o distribuiti dalla AUSL) per la diagnosi precoce di patologie verso cui il soggetto è predisposto e che potranno svilupparsi lungo l’arco di diverse decine di anni l La diffusione dei KIT si associa ad un abbassamento della soglia di reclutamento dei pazienti (es. Statine) l La diagnosi precoce, infatti, una volta che l’esito del test dimostra la presenza di un rischio di insorgenza futura della patologia, attiva la richiesta del paziente al SSN Scenari possibili

20 CERGAS-SDA Bocconi 19 2.Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model” l Il focus dell’attività di prevenzione è sulla programmazione l La programmazione avviene attraverso analisi di tipo epidemiologico: le fasce di popolazione a rischio di determinate patologie vengono suddivise in cluster l Per ogni cluster vengono programmati gli ambiti di cura appropriati e i paralleli piani di assistenza l Si identificano percorsi programmati per cluster di popolazione, con identificazione di care giver dedicato e case manager l La medicina di iniziativa è governata da una regia complessiva dell’azienda sanitaria Scenari possibili

21 CERGAS-SDA Bocconi 20 3.Scenario “Personal technology-driven” l L’attività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni persona può avere a disposizione una macchinetta personale, che rileva 24 ore su 24 parametri biomedici, trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di rielaborazione l Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può avere a disposizione quotidianamente lo stato di aggiornamento dei propri valori l L’invio delle informazioni personali all’azienda del SSN determina automaticamente l’agenda e le priorità di intervento Scenari possibili

22 CERGAS-SDA Bocconi 21 Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici? (1/4) 1.EBM, appropriatezza, cost-effectiveness Significativo sforzo per ingegnerizzare PDTA e strumenti di knowledge management  Grande enfasi ad allineare la produzione all’EBM  Ma quale strategia di servizio per utenti empowered, glocal, alla ricerca del II parere, attratti dall’out of pocket o dalle medicine alternative?  Semplice assenza di servizio e condanna morale per “luddismo anti EBM”?

23 CERGAS-SDA Bocconi 22 Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici? (2/4) 2.Dal governo della produzione alla committenza e alla tutela della salute -Le aziende del SSN hanno introdotto moltissimi strumenti manageriali negli ultimi 15 anni di aziendalizzazione => Questi strumenti sono coerenti alla mission di committenza e di tutela della salute?

24 CERGAS-SDA Bocconi 23 Il focus dei sistemi di governo delle AUSL: produzione o consumi? Evidenze da una ricerca FIASO-CERGAS 2008 Az.1Az.2Az.3Az.4Az.5Az.6Az.7Az.8Az. 9Az. 10Az. 11Tot dati Consumo per ambito Ricoveri ospedalieri ProdNo datoProdCons ProdConsProdCons 6/11 SpecialisticaProdNo datoProd Cons Prod ConsProd3/11 AnzianiProdNo datoProdCons ProdConsProd ConsProd4/11 Pronto SoccorsoProdNo datoProd ConsProd No datoProd Cons2/11 Totale dati Consumo per azienda 0/4 2/44/42/41/4 0/43/42/4 15/44 Ad ogni singola azienda del campione è stato richiesto quale sia la disponibilità effettiva immediata di dati, sulla base di tre opzioni: - Assenza di disponibilità di dato (“No dato”) - Presenza del solo dato di produzione erogata dalla ASL (“Prod”) - Presenza del dato di consumo dei residenti (“Cons”)

25 CERGAS-SDA Bocconi 24 Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici? (3/4) 3.Sostituire la medicina d’attesa con la medicina di iniziativa  Il cuore della mission dell’azienda diventa il la ricerca proattiva degli utenti per livello di rischio, ovvero il momento di trasformazione del bisogno in domanda (governo della domanda)  Qual è il focus dell’evoluzione organizzativa delle aziende del SSN?

26 CERGAS-SDA Bocconi 25 L’evoluzione degli strumenti manageriali Tratto da E. Anessi, F. Longo, Trent’anni di storia delle aziende del SSN: quali coerenze tra evoluzione delle missioni e sviluppo degli strumenti di governo?, Sviluppo della funzione di programmazione e controllo e correlati sistemi di gestione del personale 2.Riformulazione delle strutture organizzative su due levelli con lo sviluppo delle strutture intermedie (dipartimenti e distretti) 3.Empowerment e rendicontazione degli stakeholder esterni ed interni => LOGICHE E STRUMENTI DI CORNICE ALLE COMBINAZIONI ECONOMICHE 4.Introduzione della riorganizzazione delle operation/logistica e ridefinizione dei PDTA => AVVIO GOVERNO DEL CUORE DEI PROCESSI PRODUTTIVI

27 CERGAS-SDA Bocconi 26 Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici? (4/4) 4.Equità d’accesso ed uguaglianza dei diritti -L’equità per utenti omogenei per profili di consumo è garantita dalle pari opportunità nei meccanismi di accesso -La clusterizzazione dei bisogni/profili di consumo richiede, per tutelare l’equità, la segmentazione dei servizi -Come misurare l’equità utilizzando modalità di erogazione diverse per patologie simili, ma profili di consumo eterogenei? => Quale focus dei SI aziendali: produzione o tasso di correlazione dei consumi ai bisogni?

28 CERGAS-SDA Bocconi 27 Es. Il t asso di copertura dei bisogni per la non autosufficienza anziana da R. Montanelli, A. Turrini, Governance dei servizi sociali, Egea, 2006

29 CERGAS-SDA Bocconi 28 Conclusioni Le aziende e i servizi del SSN sono cresciute molto sul piano organizzativo e manageriale: rappresentano un asset prezioso del SSN Gli scenari emergenti della società e del settore sanitario rilanciano nobili e antichi obiettivi: EBM, integrazione a rete, prevenzione e interventi precoci, equità Il portafoglio classico di strumenti organizzativi e manageriali disponibili non sembra del tutto coerente => VA RIDEFINITA STRATEGICAMENTE L’AGENDA DELLA RICERCA ORGANIZZATIVA DEL SSN


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