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Reflusso gastro-esofageo: caso clinico. C. A anni 40, nato nel 1968. Anamnesi patologica prossima: dalletà di 21 anni (1989) cominciava ad accusare singhiozzo,

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Presentazione sul tema: "Reflusso gastro-esofageo: caso clinico. C. A anni 40, nato nel 1968. Anamnesi patologica prossima: dalletà di 21 anni (1989) cominciava ad accusare singhiozzo,"— Transcript della presentazione:

1 Reflusso gastro-esofageo: caso clinico

2 C. A anni 40, nato nel Anamnesi patologica prossima: dalletà di 21 anni (1989) cominciava ad accusare singhiozzo, senso di acidità in bocca, bruciore retro- sternale. Tale sintomatologia si attenuava con il cibo per ripresentarsi unora dopo i pasti. Inoltre la sintomatologia era più frequente dopo il pasto delle ore 12, forse perché più frettoloso per il breve intervallo della pausa pranzo. Al mattino notava che il cuscino era sporco di un colorito rosaceo. Per questa sintomatologia si rivolgeva al curante che ordinava antiacidi (Maalox sospensione, Ranidil 150 mg 1, cp la sera. La sintomatologia subiva periodi di miglioramento alteranti a periodi di riacutizzazione e così il paziente è andato avanti per circa 10 anni passando alla fine alla assunzione di un inibitore della pompa protonica (Pantopan, 20 mg la sera).

3 Nel 1999 la sintomatologia si riacutizza intensamente per cui esegue RX stomaco con esito di stomaco normoconformato e presenza di piccola ernia jatale da scivolamento, reflusso gastro- esofageo, gastrite e abbondante secrezione gastrica a digiuno.

4 1999: EGDS: esofago regolare per calibro e motilità fino a 38 cm dallarcata dentaria ove sono presenti isolate aree iperemiche (eseguite bio = non alterazioni di rilievo); linea Z a 39 cm e irregolarità della circonferenza che si presenta iperemica (bio gastrica = gastrite lieve, H.P. negativo; duodeno indenne. Manometria esofagea: sfintere esofageo inferiore normale, continente con motilità regolare, anche se ridotta ; conclusioni: tracciato normale. pH-metria: non presenza di malattia da reflusso gastro-esofageo. Si consiglia terapia con Maalox, Riopan. Il test tuttavia poteva essere considerato falsamente negativo in la terapia antisecretiva era stata sospesa da poco.

5 2003EGDS: cardias risalito a 38 cm; il tratto sovra-cardiale presenta 3 piccole erosioni lineari. Normale lo stomaco, piccola ernia jatale da scivolamento con esofagite erosiva grado 1. Terapia Pantopan 40 mg 1 cp, Levopraid 50 mg 1 cp. 02/2004EGDS: quadro sovrapponibile a quello del 2003; piccola ernia jatale da scivolamento con esofagite di 1 grado, gastroduodenite superficiale. Terapia: Nexium 40 mg 1 cp, Levopraid 50 mg 1 cp. 06/2004 EGDS: ernia jatale da scivolamento con reflusso gastro- esofageo; erosioni antrali; bio = gastrite superficiale cronica H.P. negativa.

6 09/2004 EGDS esofagite di 2 grado che si estende fino a 41 cm dal cardias; cardias incontinente, gastrite iperemica diffusa, 3 ulcere duodenali. Biopsia esofagea: non presenza di atipie epiteliali ed assenza di materiale necrotico-flogistico. H.P. negativo. Terapia Lucen 20 mg 1 cp 09/2004pH-metria : tracciato patologico per reflussi gastro-esofagei, prevalentemente in posizione eretta, post-prandiali 09/2004Manometria : discinesia ipotonica del corpo esofageo in paziente con malattia da reflusso 12/2004 ricovero per malattia da reflusso già documentata; Viene eseguito intervento di plastica antireflussso secondo Nissen per via laparoscopica. Terapia: Pariet 20 mg 1 cp, Motilium 10 mg 1 cp x3.

7 01/2005 Rx tubo digerente: normale canalizzazione esofagea, non ernia jatale, stomaco con accentuazione del disegno plicale; bulbo discinetico. 10/2005 Rx tubo digerente:esiti stabilizzati di fundoplicatio, nulla a carico di esofago, stomaco, piloro, bulbo. Manometria= regolare 2005pH-metria il tracciato è normale anche se vi sono rari segni di reflusso gastro-esofageo Rx esofago: esiti stabilizzati di intervento chirurgico; presenza di valva antireflussso ben continente:EGDS + biopsia= gastrite atrofica limitata allantro H.P. negativo 2007EGDS esiti stabilizzati di intervento chirurgico esofageo

8 DEFINIZIONE: è la sintomatologia che consegue alla non fisiologica risalita (ne risale troppo) del contenuto gastrico a livello del lume esofageo. Reflusso gastro-esofageo

9 Alterazioni della Deglutizione DIFFICOLTA INIZIALE PERMANEN ZA RESIDUI ASPIRAZION E POLMONAR E RIGURGITO NASOFARING EO

10 EZIOLOGIA La maggior parte dei casi è primario o idiopatico, nei rimanenti le cause sono attribuite a: Obesità (aumenta la pressione addominale) Malattie endocrino metaboliche (come diabete mellito ecc...) Stati ipersecretivi come la sdr. di Zollinger Ellison Farmaci (alcuni farmaci come i calcio antagonisti e i nitrati sembrano ridurre la continenza dello SEI) o avere effetto direttamente lesivo sulla mucosa come nel caso dei chemioterapici o dei sali di ferro e delle tetracicline ecc... Gravidanza Fumo / alcool / alcuni cibi Ernia iatale Reflusso gastro-esofageo

11 Per quanto riguarda i cibi, quelli maggiormente implicati nel reflusso sembrano essere Cibi piccanti Menta Caffè Thè Alcolici, ancora peggio super-alcolici Pomodoro Agrumi Cioccolato Cibi fritti Uova Banane Aglio Cipolla Bevande gasate

12 Reflusso gastro-esofageo Questi cibi peggiorerebbero la sintomatologia o direttamente per via del loro pH acido ovvero ancora per la loro capacità di ridurre la continenza dello sfintere esofageo inferiore o ancora, come nel caso dei fritti a causa della loro fisiologica lunga permanenza nello stomaco.

13 Reflusso gastro-esofageo La risalita dell'acido cloridrico può causare: Laringospasmo (Contrazione dei muscoli laringei con senso di soffocamento, dura secondi di solito, ma è terrificante) in cui la contrazione dei muscoli laringei rende difficoltoso o impossibile il respiro. Aumento della carie per aumentata corrosione dello smalto dei denti che viene intaccato dalle particelle di acido che risalgono fino alla bocca. Dolori retroauricolari, avverti per via dell'irritazione di un particolare nervo, sempre ad opera dell'acido.

14 Reflusso gastro-esofageo Asma: Le particelle di acido che risalgono lungo l'esofago e che giungono fino alla cavità orale possono essere "respirate" e passare nei bronchi dove vanno a causare una flogosi dell'epitelio che riveste appunto le varie diramazioni dei bronchi. A questa irritazione corrisponde una maggiore sensibilità al rilascio di istamina e una maggiore tendenza ad avere bronco-costrizione ed è quello che succede nell'asma classica. Faringodinia (dolore alla fonazione e alla deglutizione), Vellicchio (sensazione di doversi schiarire in continuazione la voce - la gola).

15 Reflusso gastro-esofageo Aumento delle secrezioni mucose (questo è un meccanismo di difesa delle prime vie aeree per "neutralizzare" le particelle di acido. Sensazione di eruttazioni acide. Sensazione di reflusso acido nella cavità orale con percezione dei gusti dei cibi ingeriti e reflusso in misura variabile degli stessi.

16 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Pirosi e rigurgito sono presenti nel 70% dei pazienti con reflusso gastroesofageo (RGE); eruttazioni, nausea e ripienezza postprandiale sono correlati alla contemporanea presenza di un reflusso duodenogastrico. Il 40% dei pazienti con sintomi di reflusso non ha lesioni endoscopiche, mentre il 30% ha sintomi non correlati con il reflusso (laringiti, asma)

17 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie NO SI Rx transito Endoscopia + Biopsia pHmetria 24h Asma REFLUSSO GASTROESOFAGEO Dolore laringeo, raucedine Valutazione correzione Laringoscopia Flogosi Quadro polmonare non correlato NO SI NOSI

18 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie Asma Dolore laringeo, raucedine Valutazione correzione Laringoscopia Flogosi Quadro polmonare non correlato NO SI NOSI Il dolore laringeo, soprattutto se mattutino o correlato al decubito, può essere sintomo di una laringite peptica da reflusso esofagofaringeo, caratterizzata dal quadro laringoscopico di eritema delle corde vocali ed alterazioni distrofiche o granulomatose della parete posteriore della laringe.

19 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie Asma Dolore laringeo, raucedine Valutazione correzione Laringoscopia Flogosi Quadro polmonare non correlato NO SI NOSI Circa 2/3 dei pazienti con asma bronchiale hanno un RGE associato; la correlazione tra le due patologie deve essere sospettata in caso di dispnea o broncospasmo prevalentemente notturni, irritazione laringea, RGE precedente lasma, miglioramento dei sintomi respiratori in corso di terapia antireflusso.

20 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie NO Rx transito Endoscopia + Biopsia pHmetria 24h REFLUSSO GASTROESOFAGEO L Rx transito in posizione di Trendelemburg evidenzia ernie anatomiche, stenosi organiche o funzionali e, in via indiretta, alterazioni della motilità. L endoscopia con biopsia e la cromoendoscopia (eseguita sulla guida di colorazione vitale con blu di toluidina 1%) segnalano displasie mucose o stenosi e permettono di classificare le esofagiti in 4 stadi a seconda della gravità; lassenza di alterazioni flogistiche non esclude tuttavia la diagnosi di RGE. La pH metria-24 ore registra i reflussi acidi e permette di correlarli con la sintomatologia. La sensibilità è del 90% e la specificità è prossima al 100%; un secondo elettrodo gastrico permette di diagnosticare un reflusso alcalino.

21 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite I - II - III Esofagite IV

22 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite I - II - III Lo stadio I comprende erosioni eritematose ed essudative isolate; nello stadio II le lesioni sono confluenti, nello stadio III circonferenziali.

23 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite I - II - III Terapia medica La terapia medica comprende norme igieniche (elevare la testata del letto; evitare cibi che deprimono la pressione del LES quali alcool, grassi, cioccolata, menta; abolire farmaci ad azione analoga quali la nicotina, teofillinici, calcioantagonisti, progesterone, anticolinergici) e farmaci antisecretivi. Gli H2- bloccanti sono efficaci sui sintomi nel 50-75% dei casi, ma solo il 30-50% delle lesioni esofagitiche guarisce: sono indicati nei pazienti sintomatici senza esofagite o nello stadio I, eventualmente in associazione con farmaci procinetici (cisapride). In caso di fallimento o nelle esofagiti di grado II e III il farmaco di scelta è lomeprazolo per 12 settimane: la cicatrizzazione delle lesioni viene raggiunta nell80% dei casi.

24 Esofagite I - II - III Terapia medica Dopo settimane Risposta + Risposta - Terapia di mantenimento Manometria Peristalsi efficace Peristalsi inefficace FUNDOPLICATIO TOTALE FUNDOPLICATIO PARZIALE

25 Esofagite I - II - III Terapia medica Dopo settimane Risposta + Terapia di mantenimento La terapia di mantenimento si rende necessaria in quanto la sintomatologia recidiva entro 4-6 mesi per la persistenza del reflusso; i farmaci consigliati sono gli H2-bloccanti a dosi piene. Limpiego dellomeprazolo è tuttora in corso di valutazione per il rischio potenziale di sviluppo a lungo termine di carcinoidi gastrici indotti dallipergastrinemia secondaria al blocco secretorio.

26 Esofagite I - II - III Terapia medica Dopo settimane Risposta - Manometria Peristalsi efficace Peristalsi inefficace FUNDOPLICATIO TOTALE FUNDOPLICATIO PARZIALE In previsione di un intervento chirurgico, la manometria guida la scelta della tecnica evidenziando alterazioni della motilità esofagea (peristalsi primaria di intensità ridotta e presenza di onde terziarie) secondarie o meno al reflusso, presenti nel 25-50% dei pazienti con RGE. I valori pressori dello sfintere esofageo inferiore sono irrilevanti per la scelta della terapia in quanto non correlati con la gravità del RGE.

27 La terapia chirurgica del reflusso gastroesofageo si basa sulla confezione di un neo-sfintere esofago-gastrico ottenuto avvolgendo il fondo gastrico intorno allesofago (fundoplicatio); il decadimento nel tempo della continenza gastroesofagea ottenuta è inversamente proporzionale al grado di avvolgimento, essendo minimo nelle fundoplicatio totali (360°: intervento di Nissen o Nissen-Rossetti). creare una valvola ipercalibrata per prevenire le recidive espone al rischio (amplificato dalla presenza di turbe della motilità esofagea e gastrica) di disfagia e di gastrectasia gassosa (gas-bloat syndrome). Se la peristalsi esofagea è efficace la tecnica di scelta è la fundoplicatio totale secondo Nissen, calibrata con un dilatatore endoaddominale o endoesofageo (floppy) o con manometria intraoperatoria. Se la peristalsi è inefficace sono indicate le fundoplicatio posteriori parziali (> 200°: Toupet, Lind), gravate da una maggior percentuale di recidive (15-20%) ma virtualmente prive di importante morbilità specifica. I risultati della tecnica possono essere migliorati dalla calibrazione manometrica intraoperatoria.

28 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite IV Nello stadio IV sono comprese le stenosi cicatriziali e le lesioni croniche (ulcere; brachiesofago; metaplasia colonnare tipo Barrett). Le ulcere sono indirizzate alla terapia medica come le esofagiti di minor grado. Il trattamento di scelta delle stenosi peptiche consiste nella dilatazione e nella terapia antisecretiva aggressiva (omeprazolo). In caso di fallimento o in caso di brachiesofago cicatriziale è indicata la resezione del segmento interessato.

29 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite IV Terapia medica BARRETTSTENOSI BRACHI- ESOFAGO Ulcere Dilatazione Terapia medica RESEZIONE Terapia medica + follow-up endoscopico

30 STENOSIBRACHI- ESOFAGO Dilatazione Terapia medica RESEZIONE Successo NOSI Terapia di mantenimento

31 ESOFAGO DI BARRETT IL REFLUSSO CRONICO PROVOCA UNINFIAMMAZIONE CRONICA DELLA MUCOSA CHE DESQUAMA E CHE VIENE GRADUALMENTE SOSTITUITA DA EPITELIO COLONNARE. E IMPORTANTE ESEGUIRE BIOPSIE MULTIPLE PER VEDERE SE È O NO PRESENTE DISPLASIA. IL FOLLOW-UP È IL SEGUENTE: SE NON CÈ DISPLASIA SI FA UN CONTROLLO ENDOSCOPICO OGNI 2 ANNI SE CÈ DISPLASIA LIEVE ENDOSCOPIA OGNI 6 MESI FINO A CHE LA DISPLASIA NON REGREDISCE SE CÈ DISPLASIA GRAVE RIPETERE LA BIOPSIA DOPO UN MESE DI TERAPIA E SE VIENE CONFERMATA LA DISPLASIA GRAVE SI PROPONE LINTERVENTO CHIRURGICO PER I SOGGETTI GIOVANI O COMUNQUE IN BUONE CONDIZIONI GENERALI, ALTRIMENTI SI PROPONE IL CONTROLLO ENDOSCOPICO OGNI 3 MESI.

32 REFLUSSO GASTROESOFAGEO LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE), CHIAMATA ANCHE CON LA SIGLA GERD (GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE) È UNA CONDIZIONE ANOMALA PER LA QUALE IL CONTENUTO ACIDO DELLO STOMACO RISALE NELLESOFAGO, CREANDO INFIAMMAZIONE E DANNO ALLESOFAGO. ENTRO CERTI LIMITI, SPECIE NELLA FASE POSTPRANDIALE, È UN FENOMENO FISIOLOGICO; DIVENTA PATOLOGICO QUANDO PER ENTITÀ E/O FREQUENZA PROVOCA DISTURBI O INDUCE ESOFAGITE PEPTICA (LA PEPSINA È IL MAGGIORE FATTORE LESIVO DELLA MUCOSA ESOFAGEA) DA REFLUSSO.

33 REFLUSSO GASTROESOFAGEO E UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO DA ESSERE DEFINITO LA MALATTIA DEL TERZO MILLENNIO. ULTIMAMENTE IL NUMERO DI PERSONE CHE NE SOFFRONO È MOLTO AUMENTATO, PERCHÉ È CAMBIATO IL MODO DI MANGIARE E DI VIVERE. E UN DISTURBO PIÙ COMUNE NEL MONDO OCCIDENTALE DOVE RIGUARDA IL 10-40% DI TUTTA LA POPOLAZIONE. IN ITALIA IL DISTURBO È MOLTO COMUNE, COLPISCE CIRCA IL 30%. IL DISTURBO COLPISCE PIÙ LE DONNE CHE GLI UOMINI LE PERSONE PIÙ COLPITE SONO TRA I 55 E I 64 ANNI. IL REFLUSSO È FREQUENTE NELLE DONNE IN GRAVIDANZA E NEI NEONATI. LA MALATTIA AUMENTA CON LETÀ:INFATTI IL RISCHIO AUMENTA MOLTO DOPO I 40 ANNI.

34 REFLUSSO GASTROESOFAGEO CAUSE 1.ALTERAZIONI DEI MECCANISMI ANTIREFLUSSO 2.AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRAGASTRICA

35 ESOFAGITE CAUSE: 1.FREQUENZA ED ENTITÀ DEL REFLUSSO a)ALTERAZIONE DEI MECCANISMI ANTIREFLUSSO b)AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRAGASTRICA c)INGESTIONE DI CIBO E TIPO DI CIBO

36 ESOFAGITE CAUSE: 2.CARATTERISTICHE CHIMICHE DEL MATERIALE REFLUITO a)ENTITÀ DELLA SECREZIONE GASTRICA b)CIBO INGERITO c)PRESENZA DI REFLUSSO DUODENO-GASTRICO d)TEMPO DI SVUOTAMENTO GASTRICO

37 ESOFAGITE CAUSE: 3.TEMPO DI CONTATTO TRA MATERIALE REFLUITO E MUCOSA ESOFAGEA a)FREQUENZA ED ENTITÀ DEL REFLUSSO b)CLEARANCE ESOFAGEA

38 ESOFAGITE CAUSE: 4.RESISTENZA DELLA MUCOSA ESOFAGEA a)MUCO b)RIGENERAZIONE EPITELIALE

39 ESOFAGITE FATTORI LESIVI ACIDO CLORIDRICO: DENATURAZIONE PROTEICA E RETRODIFFUSIONE H+ PEPSINA: DIGESTIONE DELLA SOSTANZA INTERCELLULARE E DESQUAMAZIONE SALI BILIARI: DISSOLUZIONE DEI LIPIDI DELLE CELLULE EPITELIALI QUINDI AUMENTO DELLA PERMEABILITÀ DELLA MUCOSA ESOFAGEA AGLI H+ ENZIMI PANCREATICI: PROTEOLISI

40 ESOFAGITE CLEARANCE ESOFAGEA DIPENDE DA: POSIZIONE CORPOREA (GRAVITÀ) ATTIVITÀ PERISTALTICA SALIVAZIONE

41 ESOFAGITE NEL SONNO: ASSENZA DI DEGLUTIZIONE ASSENZA DI PERISTALSI PRIMARIA DEFICIT CLEARANCE ESOFAGEA DANNO DELLA MUCOSA EOSFAGEA

42 ESOFAGITE FUNZIONE DELLA SALIVAZIONE DEGLUTIZIONE PERISTALSI CLEARANCE PH ALCALINO NEUTRALIZZAZIONE DEL MATERIALE ACIDO GASTRICO

43 REFLUSSO GASTROESOFAGEO SOSTANZE E FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE AUMENTO DIMINUZIONE GASTRINA VASOPRESSINA COLINERGICI PASTO PROTEICO METOCLOPRAMIDE SECRETINA COLECISTOCHININA GLUCAGONE PROGESTERONE TEOFILLINA CAFFEINA PASTO GRASSO CIOCCOLATO FUMO DI TABACCO ETANOLO MENTA ANTICOLINERGICI CALCIOANTAGONISTI MORFINA BENZODIAZEPINE

44 REFLUSSO GASTROESOFAGEO SI POSSONO DISTINGUERE 3 TIPI DIPERSONE CHE SOFFRONO : CHI NE SOFFRE SOLO OGNI TANTO CHI NE SOFFRE SPESSO, MA CON SINTOMI LIEVI CHI NE SOFFRE IN MODO CRONICO E PRESENTA QUALCHE COMPLICANZA LANZIANO È PIÙ PREDISPOSTO AL REFLUSSO GASTRO- ESOFAGEO ED ALLE SUE CONSEGUENZE, PERCHÉ LA MUCOSA ESOFAGEA È MENO RESISTENTE, LA CLEARANCE ESOFAGEA È RIDOTTA, LO SVUOTAMENTO GASTRICO È RIDOTTO.

45 REFLUSSO GASTROESOFAGEO SINTOMI TIPICI: QUELLI CHE SONO CARATTERISTICI DELLA MALATTIA E SONO SEMPRE PRESENTI. ATIPICI: QUELLI CHE NON SEMPRE SONO PRESENTI E CHE SONO PIÙ DIFFICILI DA ASSOCIARE AL REFLUSSO.

46 REFLUSSO GASTROESOFAGEO TIPICI 1. BRUCIORE DI STOMACO O DOLORE ALLA BOCCA DELLO STOMACO: DEFINIZIONE IMPROPRIA PERCHÉ QUELLO CHE BRUCIA NON È LO STOMACO MA LESOFAGO. IL SUO NOME SCIENTIFICO È PIROSI, PUÒ ESSERE INTERMITTENTE E IRRADIARSI AL COLLO, LUNGO LO STERNO SIMULANDO UN DOLORE CARDIACO. DI SOLITO SI AVVERTE DOPO I PASTI, IN UN PERIODO DI TEMPO CHE VA DAI 30 AI 60 MINUTI. IL DISTURBO SI AVVERTE QUANDO IL PAZIENTE SI SDRAIA, SI PIEGA IN AVANTI O FA, DOPO AVER MANGIATO, DEI MOVIMENTI SCORRETTI.

47 REFLUSSO GASTROESOFAGEO TIPICI 2.RIGURGITO ACIDO: ESSO È DIVERSO DAL VOMITO PERCHÉ AVVIENE SENZA SFORZO, NON SI ASSOCIA A NAUSEA, SI HA LA SENSAZIONE DI AMARO IN GOLA; SI PUÒ ACCOMPAGNARE AD ERUTTAZIONI. 3.DISFAGIA 4.IPERSALIVAZIONE:IL MATERIALE RIGURGITATO ARRIVA IN GOLA E STIMOLA LA SECREZIONE DI SALIVA CHE CONTIENE BICARBONATO PER NEUTRALIZZARE LACIDO RISALITO.

48 REFLUSSO GASTROESOFAGEO ATIPICI: 1.TOSSE CRONICA CHE NON SCOMPARE E NON SI RIESCE A CURARE CON LE CLASSICHE TERAPIE. E DOVUTA AL FATTO CHE IL MATERIALE RISALITO IN GOLA ENTRA NELLE VIE RESPIRATORIE E LE INFIAMMA. SI VERIFICA SPECIE DI NOTTE. 2.DOLORE TORACICO CHE COINVOLGE COLLO E SPALLE, SI VERIFICA NEL 20-30% DEI CASI E SIMULA UN DOLORE CARDIACO.

49 REFLUSSO GASTROESOFAGEO ATIPICI: 3.ODINOFAGIA: SVEGLIARSI CON IL MAL DI GOLA, SENZA CAUSA APPARENTE, È SPESSO SEGNO DI REFLUSSO GASTRO- ESOFAGEO. 4.SINTOMI RESPIRATORI:ASMA, BRONCHITE CRONICA, BRONCOPOLMONITI RICORRENTI; CIRCA L80% DEI PAZIENTI CON ASMA NON ALLERGICO SOFFRE ANCHE DI REFLUSSO GASTROESOFAGEO. 5.SINTOMI ORL: LARINGITI, RAUCEDINE, ALITOSI.

50 REFLUSSO GASTROESOFAGEO TERAPIA : MISURE DIETETICHE ELIMINARE I GRASSI, CIOCCOLATO,MENTA,FUMO DI TABACCO CHE RIDUCONO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE E FAVORISCONO IL REFLUSSO. ELIMINARE IL CAFFÈ (NORMALE E DECAFFEINATO) PERCHÉ STIMOLA LA SECREZIONE GASTRICA. ELIMINARE ALCOL E SUCCHI DI FRUTTA ACIDI PERCHÉ IRRITANO LA MUCOSA ESOFAGEA. EVITARE I PASTI ABBONDANTI. RIDURRE IL PESO CORPOREO.

51 REFLUSSO GASTROESOFAGEO TERAPIA : MISURE POSTURALI EVITARE SFORZI CHE AUMENTANO LA PRESSIONE ENDOADDOMINALE EVITARE ABITI STRETTI EVITARE IL CLINOSTATISMO NELLE 2 ORE POST-PRANDIALI SOLLEVARE DI 5 CM LA TESTIERA DEL LETTO

52 REFLUSSO GASTROESOFAGEO TERAPIA : FARMACI ALGINATI: SONO COMPOSTI CHE SI OTTIENGONO DALLE ALGHE MARINE. NON HANNO SAPORE NÉ ODORE; SPESSO VENGONO USATI COME ADDITIVO ALIMENTARE. NON HANNO UNAZIONE FARAMACOLOGICA VERA E PROPRIA, MA BLOCCANO IL REFLUSSO IN MODO MECCANICO:ARRIVATI NELLO STOMACO ENTRANO IN CONTATTO CON GLI ACIDI GASTRICI E FORMANO UN GEL CHE GALLEGGIA E FUNGE DA BARRIERA ANTIREFLUSSO PERCHÉ SI COLLOCA A LIVELLO DELLA BOCCA DELLO STOMACO E IMPEDISCE LA RISALITA DI MATERIALE ACIDO NELLESOFAGO. GLI ALGINATI SONO IN PASTIGLIE O IN SOSPENSIONE LIQUIDA. HANNO UNAZIONE RAPIDA, NON INTERFERISCONO CON LA DIGESTIONE,NON VENGONO ASSORBITI. IN GENERE SI PRENDONO DOPO I PASTI E PRIMA DI ANDARE A DORMIRE. POSSONO ESSERE USATI INSIEME AD ALTRI FARMACI; SONO SICURI PER I BAMBINI, DURANTE LA GRAVIDANZA E LALLATTAMENTO.

53 REFLUSSO GASTROESOFAGEO TERAPIA : FARMACI ANTIACIDI: NEUTRALIZZANO IL PH ACIDO, AUMENTANO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE; LA LORO AZIONE PROTETTIVA È BREVE; VENGONO ELIMINATI RAPIDAMENTE DALLO STOMACO E SONO PIÙ EFFICACI SE PRESI DOPO PRANZO, IN QUANTO IL CIBO RALLENTA LO SVUOTAMENTO GASTRICO E QUINDI GLI ANTIACIDI RIMANGONO PIÙ A LUNGO NELLO STOMACO. SUCRALFATO: FAVORISCE LA SECREZIONE DI MUCO E BICARBONATO, AUMENTA IL FLUSSO EMATICO DELLA MUCOSA E FISSA LA PEPSINA ED I SALI BILIARI.TUTTO QUESTO RENDE MENO DANNOSO IL MATERIALE CHE RIGURGITA NELLESOFAGO.

54 REFLUSSO GASTROESOFAGEO TERAPIA : FARMACI PROCINETICI (METOCLOPRAMIDE) : ACCELERANO LO SVUOTAMENTO GASTRICO, DEVONO ESSERE ASSUNTI PRIMA DEI PASTI (CIRCA 30 MINUTI) E PRIMA DI ANDARE A LETTO ANTAGONISTI DEI RECETTORI ISTAMINICI H2 INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA (PPI): LA MALATTIA DA REFLUSSO CON SINTOMI SOLO TIPICI PUÒ ESSERE TRATTATA CON INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA A SECONDA DEL GRADO DI ESOFAGITE.

55 REFLUSSO GASTROESOFAGEO INIBITORI POMPA PROTONICA IL REFLUSSO SENZA ESOFAGITE O CON ESOFAGITE DI 1 GRADO O ESOFAGITE DI 2 GRADO:IPP A DOSE PIENA PER 2 VOLTE AL GIORNO PER 15 GIORNI SEGUITA DA DOSE PIENA UNA VOLTA/DIE PER 45 GIORNI LA MALATTIA CON ESOFAGITE DI 3 E 4 GRADO: IPP A DOSE PIENA PER 2 VOLTE AL GIORNO PER 15 GIORNI SEGUITA DA DOSE PIENA UNA VOLTA/DIE PER 45 GIORNI, SEGUITA DA 6 MESI A DOSE DIMEZZATA

56 REFLUSSO GASTROESOFAGEO INIBITORI POMPA PROTONICA NELLE FORME RECIDIVANTI È INDICATA LA TERAPIA CICLICA. SE LA MALATTIA DA REFLUSSO È ASSOCIATA AD INFEZIONE DA HP, LERADICAZIONE DEL BATTERIO PUÒ ESSERE INDICATA SE IL REFLUSSO È ASSOCIATO AD ULCERA PEPTICA O A GASTRITE CRONICA GRAVE ISTOLOGICAMENTE DOCUMENTATA O SE IL CONTROLLO DEI DISTURBI RICHIEDE TRATTAMENTO ININTERROTTO CON DOSI ELEVATE DI IPP (ES. OMEPRAZOLO, DOSI PARI O SUPERIORI A 20 MG/DIE).

57 REFLUSSO GASTROESOFAGEO LINEE GUIDA TERAPEUTICHE 1.CASI LIEVI: SONO PRESENTI SOLO I SINTOMI DELLA MALATTIA, MA NON SONO PRESENTI NÉ INFIAMMAZIONE NÉ COMPLICANZE. SI DEVE CAMBIARE STILE DI VITA, SI DEVONO CAMBIARE LE ABITUDINI DI VITA: IN QUESTI CASI SONO INDICATI GLI ALGINATI E GLI ANTIACIDI PER UN PERIODO DI 6-8 SETTIMANE. 2.CASI DI MEDIA GRAVITÀ: SONO PRESENTI I SINTOMI DI MALATTIA, INFIAMMAZIONE. VALGONO LE REGOLE PRECEDENTI + ANTISECRETORI E PROCINETICI. LA CURA DURA 8 SETTIMANE, SPESSO È NECESSARIA UNA TERAPIA DI MANTENIMENTO PER EVITARE LE RICADUTE.

58 REFLUSSO GASTROESOFAGEO LINEE GUIDA TERAPEUTICHE 3.CASI PIÙ GRAVI: SONO PRESENTI I SINTOMI INFIAMMAZIONE GRAVE. SI USANO GLI INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA PER 8 SETTIMANE ED È NECESSARIA UNA TERAPIA DI MANTENIMENTO 4.CASI RESISTENTI ALLA TERAPIA MEDICA: IN ESSI È NECESSARIO RICORRERE ALLINTERVENTO CHIRURGICO.

59 DOLORE TORACICO DA GERD DURA ORE O GIORNI PEGGIORAMENTO POST-PRANDIALE PEGGIORAMENTO IN POSIZIONE SUPINA SEDE RETROSTERNALE MIGLIORAMENTO O RISOLUZIONE CON ANTIACIDI ASSOCIAZIONE CON ALTRI SINTOMI ESOFAGEI DOLORE TORACICO CARDIACO DURATA DI QUALCHE MINUTO PEGGIORAMENTO DOPO SFORZI FISICI MIGLIORAMENTO CON IL RIPOSO SEDE RETROSTERNALE CON FREQUENTE IRRADIAZIONE LATERALE (BRACCIO SX) MIGLIORAMENTO O RISOLUZIONE CON NITRODERIVATI ASSOCIAZIONE CON ALTRI SINTOMI E/O FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

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61 I°GRADOII° GRADOIII° GRADO Esofago di Barrett Area di metaplasia gatrica Esofagite da reflusso

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