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Prof. R. Naccarato, Dott.ssa F. Galeazzi Prof. R. Naccarato, Dott.ssa F. Galeazzi Prof. D. Miotto Prof. D. Miotto Dott. I. Angriman Dott. I. Angriman Dott.ssa.

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1 Prof. R. Naccarato, Dott.ssa F. Galeazzi Prof. R. Naccarato, Dott.ssa F. Galeazzi Prof. D. Miotto Prof. D. Miotto Dott. I. Angriman Dott. I. Angriman Dott.ssa F. Calabrese Dott.ssa F. Calabrese PATOLOGIE FUNZIONALI DELLE PRIME VIE DIGESTIVE

2 OBIETTIVI DELLA LEZIONE Apprendere epidemiologia e basi fisiopatologiche delle patologie funzionali delle prime vie digestive Individuare i percorsi diagnostici

3 Caso clinico 1 F.R. maschio, 47 anni, ferroviere Luglio 2005: dolore toracico retrosternale, costrittivo -> ricovero - es bioumorali neg - ECG neg; troponina I: neg - RX torace; neg - ECG 24 ore neg - Test da sforzo : neg dimesso con nitrati s.l. al bisogno Ottobre 2005: dolore retrosternale, modesto beneficio con nitrati -> ricovero tutti gli accertamenti negativi Coronarografia: neg

4 APR a 18 aa appendicectomia A Fisiologica: Non fuma, 1 caffè/die, 1/2 bicchiere di vino/die; Non allergie; A Familiare Padre diabetico (tipo II) in ter insulinica; Madre: pregresso IMA ns osservazione NOV 2002 EGDS: incontinenza cardiale RXTD discinesia esofago distale Manometria esofagea: contrazioni di elevata ampiezza all'esofago distale associate a dolore Diagnosi ESOFAGO A SCHIACCIANOCI

5 Caso clinico 2 M.D. femmina, 54,casalinga Da molti anni: senso di ripienezza postprandiale, gonfiore, digestione lenta, talvolta dolori epigastrici Es bioumorali neg EGDS (sett '05): gastrite dell'antro Istologia: gastrite superficiale H pylori positivo - terapia di eradicazione HP: PPI + amoxicillina + claritromicina

6 APR a 14 aa tonsillectomia A Fisiologica: Fuma 5 sig/die, 2 caffè/die, no alcol. Menopausa fisiologica a 52 aa A Familiare Padre vivente, cardiopatico, Madre deceduta per K utero, 1 sorella sana GEN 2006: persistenza sintomatologia, non calo ponderale EO: lieve dolorabilità in epigastrio Antigene fecale HP: negativo (eradic HP efficace) Ecografia addome superiore: neg Diagnosi: DISPEPSIA FUNZIONALE

7 DOLORE TORACICO Sintomo non organo-specifico, risposta a stimoli a partenza da: ESOFAGO CUORE/AORTA POLMONE/PLEURA MEDIASTINO STRUTTURE OSTEO-ARTICOLARI ADDOME SUPERIORE

8 DOLORE TORACICO NON-CARDIACO - Nel 30 % dei casi il dolore toracico NON è associato a disturbi cardiaci - Nei pazienti con dolore toracico non cardiaco nel 50-60% dei casi il sintomo è di origine esofagea Partenza dalla regione medio-sternale + associazione con altri sintomi di base

9 DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA SINTOMI ASSOCIATI (ma non sempre presenti!!) Disfagia: difficoltà alla deglutizione Odinofagia: deglutizione dolorosa Pirosi: bruciore retrosternale Eruttazione: emissione di aria di provenienza gastrica Ruminazione: rimasticazione del cibo dopo che è tornato alla bocca dallo stomaco

10 DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Reflusso gastro-esofageo Esofagite MRGE non erosiva (NERD) Esofago irritabile (ipersensibile a stimoli fisiologici) Disturbi motori dell'esofago: Esofago a schiaccianoci Spasmo esofageo diffuso Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa") Disordini motori non specifici

11 DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Reflusso gastro-esofageo Esofagite MRGE non erosiva (NERD) Esofago irritabile (ipersensibile a stimoli fisiologici) Disturbi motori dell'esofago: Esofago a schiaccianoci Spasmo esofageo diffuso Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa") Disordini motori non specifici

12 Sintomi o danno mucoso causati da anomalo reflusso del contenuto gastrico in esofago Saliva, HCO3 Motilità esofagea Resistenza mucosa Motilità gastrica Sfintere esofageo inferiore Percezione HCl + Pepsina (bile) MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

13 Grado D Lesione 75 % della circonferenza dell esofago ESOFAGITE : classificazione di Los Angeles Lundell L. et al-Gut 1999 Grado A Una o più lesioni mucose 5 mm, separate da pliche mucose Grado C Almeno una lesione mucosa che si estende lungo due o più pliche, ma circonferenziale Grado B Almeno una lesione mucosa 5 mm confinata fra pliche senza coinvolgerne lapice

14 NERD (Non Erosive Reflux Disease) Esofagite Pz sintomatici NERD = Pirosi acido-correlata senza esofagite Anormale esposizione allacido e/o Correlazione reflusso e sintomo Normale esposizione allacido No correlazione reflusso - sintomo NERD

15 pH pH-METRIA ESOFAGEA 24 ORE

16 DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Reflusso gastro-esofageo Esofagite MRGE non erosiva (NERD) Esofago irritabile (ipersensibile a stimoli fisiologici) Disordini motori dell'esofago: Esofago a schiaccianoci Spasmo esofageo diffuso Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa") Disordini motori non specifici

17 MANOMETRIA ESOFAGEA SEI SES CORPO ESOFAGO

18 A SCHIACCIANOCI - dolore toracico, disfagia ACALASIA - - disfagia ingravescente - - Calo ponderale, vomito NORMALE

19 Anamnesi (descrizione precisa, associazione con altri sintomi, Fattori di rischio) Es Obiettivo (non specifico) Valutazione cardiologica completa positiva negativa EGDS/RXTD PositivaNegativa (les organiche/esofagite) pH-metria e manometria

20 DISPEPSIA DEFINIZIONE Gruppo eterogeneo di sintomi riferibili ai quadranti addominali superiori con numerose cause

21 DISPEPSIA QUALI SINTOMI? QUALE SEDE? QUALI CAUSE?

22 DISPEPSIA Dolore Bruciore Ripienezza Nausea Gonfiore Digestionelenta Fastidio(discomfort) DISPEPSIA SINTOMI

23 DISPEPSIA SEDE Quadranti addominali superiori

24 PAZIENTE DISPEPTICO Dolore Bruciore Ripienezza Nausea Gonfiore Digestionelenta Fastidio(discomfort)

25 DISPEPSIA CAUSE ?? Esofago Stomaco Fegato Vie biliari Pancreas Intestino tenue Colon

26 Patologie tratto gastro-intestinale: Ulcera gastrica, ulcera duodenale, Reflusso gastro-esofageo, NEOPLASIE STOMACO, Infezioni, Malassorbimenti,… Patologie bilio-pancreatiche: Pancreatite cronica, Colelitiasi, NEOPLASIE PANCREAS, NEOPLASIE VV BILIARI Farmaci: ASA, FANS, antibiotici (macrolidi, metronidazolo), Fe++ (per os), KCl, ACE inibitori, steroidi, digitale,… Patologie sistemiche: Diabete, Pat tiroide, Malattie del collagene, Insuff renale, Cardiopatie,… DISPEPSIA FUNZIONALE…. DISPEPSIA CAUSE

27 DISPEPSIA Anamnesi Esame Obiettivo APPROCCIO AL PAZIENTE Es. Bioumorali e/o Indagini strumentali CAUSA = DIAGNOSI NESSUNA CAUSA ??

28 DISPEPSIA ANAMNESI DOVE? Si localizza? QUANDO?Compare? Scompare? Pasti? Evacuazioni? Notturno COME? Si risolve? Spontaneamente? Farmaci? ALTRI SINTOMI?Nausea ? Vomito ? Calo ponderale? Alter alvo? Anoressia? Astenia?…

29 DISPEPSIA ESAME OBIETTIVO Ispezione addome Presenza di punti dolorabili Presenza di masse Presenza di soffi Resistenza della parete addominale Segno di Murphy (patologia biliare) Segno di Giordano Peristalsi

30 DISPEPSIA INDAGINI 1° LIVELLO Es bioumoraIi: emocromo, glicemia, indici citolisi (AST,ALT) colestasi, amilasi, lipasi, sideremia, TSH Ecografia Addome EGDS, ricerca H pylori

31 DISPEPSIA APPROCCIO AL PAZIENTE Anamnesi Esame Obiettivo Es. Bioumorali e/o Indagini strumentali CAUSA = DIAGNOSI NESSUNA CAUSA ?? = DISPEPSIA FUNZIONALE

32 DISPEPSIA Dispepsia: SINTOMI, senza riferimento alla causa SINTOMI, senza riferimento alla causa Dispepsia Funzionale: SINTOMI persistenti in assenza di cause organiche (DOPO indagini diagnostiche!!!)

33 Pazienti con DISPEPSIA 60% DISPEPSIA FUNZIONALE 40% CAUSE ORGANICHE

34 EPIDEMIOLOGIA: Popolazione adulta occidentale: % prevalenza Età: anni Sintomi NON specifici !! Generalmente: Non compromissione delle attività quotidiane, NON compromissione del sonno, NON associazione con sintomi e/o segni di allarme (calo ponderale, vomito, anemia) NON evidenza di patologia organica Diagnosi di esclusione! DISPEPSIA FUNZIONALE

35 SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI: 1. Dispepsia simil-ulcerosa: soprattutto dolore 2. Tipo disturbo della motilità dello stomaco ("dismotility-like): ripienezza, gonfiore, digestione lenta 3. Simil – reflusso gastroesofageo (reflux-like) QUADRI SPESSO SOVRAPPOSTI DISPEPSIA FUNZIONALE TipoRGE Tipodismotilità Tipoulcera

36 FISIOPATOLOGIA H pylori (ruolo incerto) Alterazioni secrezione? Alterazioni neuromuscolari post infiammatorie? DISPEPSIA FUNZIONALE Hp HCl

37 FISIOPATOLOGIA Alterata motilità gastrica Rallentato svuotamento nel 20-40% Diminuita funzione reservoir Alterata sensibilità viscerale DISPEPSIA FUNZIONALE Sano dispeptico SINTOMI


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