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1 DISPEPSIA CASO CLINICO (1) UN MANAGER DI 37 ANNI SI PRESENTA AL NS AMBULATORIO PER DOLORI RICORRENTI A LIVELLO DEI QUADRANTI ADDOMINALI SUPERIORI. SEI.

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1 1 DISPEPSIA CASO CLINICO (1) UN MANAGER DI 37 ANNI SI PRESENTA AL NS AMBULATORIO PER DOLORI RICORRENTI A LIVELLO DEI QUADRANTI ADDOMINALI SUPERIORI. SEI SETTIMANE PRIMA AVEVA PRESENTATO UN DOLORE EPIGASTRICO DI TIPO URENTE CHE ERA PROGRESSIVAMENTE AUMENTATO DI FREQENZA E GRAVITA E CHE RIFERIVA DI AVER ACCUSATO OCCASIONALMENTE NEGLI ULTIMI 2 ANNI. ATTUALMENTE IL DOLORE COMPARIVA 3-4 VOLTE LA SETTIMANA, DI SOLITO A STOMACO VUOTO, TALORA RISVEGLIANDOLO DI NOTTE. IL DOLORE DI SOLITO REGREDIVA IN POCHI MINUTI DOPO LASSUNZIONE DI CIBO O DI ANTIACIDI, MA SI RIPRESENTAVA ENTRO 2-3 ORE.

2 2 DISPEPSIA CASO CLINICO (2) IL PAZIENTE ASSERIVA CHE A CAUSA DELLO STRESS NELLAMBIENTE DI LAVORO E DI UN SUPERLAVORO NEGLI ULTIMI TEMPI BEVEVA UNA QUANTITA MAGGIORE DI CAFFE E MANGIAVA IN MANIERA IRREGOLARE. LANAMNESI ERA SOSTANZALMENTE MUTA SE SI ECCETTUA LA ASSUNZIONE SALTUARIA DI ANTIACIDI. LESAME FISICO ERA NORMALE. IL SANGUE OCCULTO NELLE FECI ERA NEGATIVO. IL MEDICO GLI AVEVA PRESCRITTO DI ESEGUIRE UNA DIETA PIU EQUILIBRATA E FARMACI BLOCCANTI I RECETTORI H2 CON RISOLUZIONE DEI SINTOMI.

3 3 DISPEPSIA CASO CLINICO (3) GLI ESAMI DI LABORATORIO NON MOSTRAVANO ANEMIA, MENTRE GLI ANTICORPI ANTI H.p. ERANO POSITIVI. QUALE E LA DIAGNOSI? QUALE E IL PASSO SUCCESSIVO?

4 DISPEPSIA Con questo termine (tradotto letteralmente come cattiva digestione) si identifica una sindrome caratterizzata da un insieme di sintomi: senso di ripienezza precoce o tardiva, epigastralgia, precordialgia, eruttazioni, aereofagia, meteorismo, flatulenza, nausea, amaro in bocca. Può essere dovuta: A cause organiche A cause funzionali, in assenza di alterazioni organiche dimostrabili. 4

5 DISPEPSIA 5 DispepsiaFunzionale Cause non-GI della dispepsia (cuore, dolore muscolare, etc.) Dispepsia organica (MRGE, PUD, malattie del pancreas, colelitiasi, etc.)

6 DISPEPSIA FUNZIONALE: Sintomi 6 Dysmotility-likeUlcer-like Dolore notturno Bruciore epigastrico Migliora mangiando Nausea Gonfiore epigastrico Sazietà precoce Peggiora mangiando

7 7 DISPEPSIA PRINCIPALI SINTOMI: DOLORE EPIGASTRICO PIROSI RIGURGITO PESO EPIGASTRICO POST-PRANDIALE SAZIETÀ PRECOCE NAUSEA VOMITO ERUTTAZIONE

8 8 DISPEPSIA ALCUNI AUTORI HANNO TENTATO DI CLASSIFICARE I DIVERSI SINTOMI IN GRUPPI ALLO SCOPO DI CREARE CATEGORIE DI PAZIENTI PIÙ OMOGENEE SOTTO IL PROFILO FISIOPATOLOGICO CON CONSEGUENTE DIVERSIFICAZIONE DELLA GESTIONE DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA. SONO STATI IDENTIFICATE QUATTRO CATEGORIE DI DISPEPSIA: 1.DISPEPSIA SIMIL-ULCEROSA CARATTERIZZATA DA SINTOMI CHE RICORDANO QUELLI DELLA MALATTIA ULCEROSA CON PREVALENZA DI DOLORE E PIROSI EPIGASTRICA A COMPARSA POST-PRANDIALE O A DIGIUNO E CHE MIGLIORANO CON LASSUNZIONE DI CIBO O ANTIACIDI.

9 9 DISPEPSIA 2.DISPEPSIA DISMOTILICA IN CUI SONO PREVALENTI SINTOMI QUALI SAZIETÀ PRECOCE, GONFIORE EPIGASTRICO, SENSAZIONE DI DIGESTIONE LUNGA E LABORIOSA, NAUSEA E VOMITO. 3.DISPEPSIA SIMIL-REFLUSSO CHE SI MANIFESTA CON PIROSI RETROSTERNALE E RIGURGITO ACIDO. 4.DISPEPSIA INDEFINITA IN CUI SI ASSISTE ALLA COMBINAZIONE DI SINTOMI APPARTENENTI A DUE DELLE FORME PRECEDENTI.

10 10 DISPEPSIA PREVALENZA DELLE DIVERSE FORME DI DISPEPSIA IN ITALIA. DISPEPSIA FUNZIONALE 63% DISPEPSIA ORGANICA37% MALATTIA ULCEROSA 17% LITIASI 7% CANCRO GASTRICO 1,1% ABUSO ALCOLICO 2% ESOFAGITE 6% ALTRE CAUSE 4%

11 11 DISPEPSIA LA PREVALENZA DELLA DISPEPSIA È ELEVATA OVUNQUE NEL MONDO. NEGLI STATI UNITI IL 25% DELLA POPOLAZIONE PRESENTA DISPEPSIA ( ESCLUDENDO LMRGE). I DATI SULLINCIDENZA SONO SCARSI MA IN UNO STUDIO ESEGUITO IN SCANDINAVIA LA DISPEPSIA SI È SVILUPPATA NELLO 0,8% DI SOGGETTI PRECEDENTEMENTE DISPEPTICI SEGUITI PER 3 MESI. TALLEY E COLL. HANNO DIMOSTRATO CHE LA PERCENTUALE DI PAZIENTI CHE SVILUPPA SINTOMI DISPEPTICI EX NOVO È SOVRAPPONIBILE A QUELLA DEI SOGGETTI IN CUI LA SINTOMATOLOGIA SCOMPARE, SUGGERENDO UNA RELATIVA STABILITÀ DELLA PREVALENZA NEL TEMPO.

12 12 DISPEPSIA INOLTRE, SEBBENE NON BEN SCIENTIFICAMENTE DOCUMENTATA, È NOTO CHE LA SINTOMATOLOGIA RECIDIVA CICLICAMENTE. NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI I SINTOMI DISPEPTICI SONO DI LIEVE ENTITÀ E DI BREVE DURATA E I PAZIENTI RICORRONO ALLAUTOMEDICAZIONE CON LAIUTO DEL FARMACISTA O SEGUENDO SUGGERIMENTI DELLA PUBBLICITÀ; SI CALCOLA PERTANTO CHE SOLO IL 25% DEI DISPEPTICI SI RIVOLGA AL MEDICO.

13 13 DISPEPSIA TUTTAVIA, DATA LELEVATA PREVALENZA, LA DISPEPSIA RAPPRESENTA IL 2-5% DELLE VISITE AMBULARIALI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE SOLO UN TERZO DEI SOGGETTI CON DISPEPSIA PRESENTA UNA CAUSA ORGANICA; I DUE TERZI SONO AFFETTI DA DISPEPSIA FUNZIONALE CHE SI DEFINISCE COME DISPEPSIA INSORTA DA ALMENO 3 MESI E CHE NON PRESENTI UNA CHIARA CAUSA ORGANICA.

14 14 DISPEPSIA DISPEPSIA ORGANICA PER QUANTO RIGUARDA LE CAUSE ORGANICHE IN LETTERATURA VI È UNA NOTEVOLE ETEROGENEITÀ DI DATI; LA PREVALENZA DELLULCERA PEPTICA È IN DECLINO MA È ANCORA RISCONTRABILE IN CIRCA IL 10% DEI PAZIENTI DESCRITTI NELLE DIVERSE CASISTICHE. IL CANCRO GASTRICO È UNA CAUSA RARA DI DISPEPSIA (1-2%)

15 15 DISPEPSIA DISPEPSIA ORGANICA NON SI DEVONO DIMENTICARE I FARMACI CHE POSSONO CAUSARE SINTOMATOLOGIA DISPEPTICA; FRA QUESTI VANNO INCLUSI ANTIBIOTICI (ES.ERITROMICINA), LALENDRONATO, LA TEOFILLINA ED IL POTASSIO PER OS. TUTTAVIA I FARMACI CHE PIÙ FREQUENTEMENTE CAUSANO LA DISPEPSIA SONO I FANS E LASPIRINA TANTO CHE ALCUNI CONSIGLIANO LESECUZIONE DI UNA EGDS IN TUTTI QUESTI PAZIENTI; ALTRI AUTORI SUGGERISCONO LEGDS SOLO IN QUELLI I CUI SINTOMI NON SI RISOLVONO DOPO SOSPENSIONE DEL FARMACO. SINTOMATOLOGIA DISPEPTICA È STATA DESCRITTA ANCHE CON GLI INIBITORI DELLA COX 2.

16 16 DISPEPSIA DISPEPSIA ORGANICA E MALATTIE GASTROINTESTINALI ULCERA PEPTICA MRGE PATOLOGIA VIE BILIARI GASTRITE, DUODENITE NEOLASIE (PANCREAS, COLON, STOMACO) PANCREATITE CRONICA MALASSORBIMENTO

17 17 DISPEPSIA FARMACI E DISPEPSIA ORGANICA FANS ANTIBIOTICI ORALI DIGITALE TEOFILLINA ALENDRONATO SALI DI POTASSIO

18 18 DISPEPSIA DISPEPSIA ORGANICA:ALTRE CAUSE CANCRO DEL PANCREAS INTOLLERANZA AL LATTOSIO CELIACHIA COLLAGENOPATIE MALATTIA DI CROHN

19 19 DISPEPSIA MALATTIE METABOLICHE E DISPEPSIA ORGANICA DIABETE MELLITO PATOLOGIA TIROIDEA IPERPARATIROIDISMO DISIONEMIA

20 20 DISPEPSIA DISPEPSIA FUNZIONALE PATOGENESI: RITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICO IPERSENSIBILITÀ VISCERALE ALLA DISTENSIONE ALTERATA MOTILITÀ DUODENO-DIGIUNALE GASTRITE HELICOBACTER PYLORI CORRELATA DISFUNZIONE DEL SNC ALTERATA ACCOMODAZIONE GASTRICA POST- PRANDIALE

21 21 DISPEPSIA PATOGENESI DISPEPSIA SIMIL-ULCEROSA SECREZIONE ACIDA GASTRICA HELICOBACTER PYLORI GASTRITE E DUODENITE CRONICA FATTORI ESOGENI PROFILO PSICOLOGICO

22 22 DISPEPSIA PATOGENESI DISPEPSIA SIMIL-MOTORIA ALTERAZIONI DUODENO-DIGIUNALE ORMONI GASTROINTESTINALI HELICOBACTER PYLORI ALTERATA SENSIBILITÀ VISCERALE STRESS E PROFILO PSICOLOGICO ALTERATA ACCOMODAZIONE POST-PRANDIALE

23 23 DISPEPSIA OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE CON DISPEPSIA 1. ESECUZIONE IMMEDIATA DI EGDS CON TRATTAMENTO BASATO SULLESITO DELLINDAGINE. 2.TRATTAMENTO EMPIRICO CON ANTISECRETORI O PROCINETICI, ESEGUENDO UNA EGDS NEI NON- RESPONDERS. 3.RICERCA DELLINFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI CON TEST NON INVASIVI E TRATTAMENTO IN CASO DI POSITIVITÀ.

24 24 DISPEPSIA SINTOMI D ALLARME ET À D INSORGENZA > 45 ANNI PERDITA DI PESO > 10% DEL PESO CORPOREO VOMITO MELENA, RETTORRAGIA DISFAGIA ITTERO FAMILIARIT À PER K GASTRICO PREGRESSA GASTRORESEZIONE PREGRESSA ULCERA PEPTICA

25 25 DISPEPSIA LA SOGLIA DI ET À DEI 45 ANNI È STATA SCELTA MOLTI ANNI OR SONO DALL AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS SULLA BASE DI DATI DELLA LETTERATURA CHE INDICAVANO UNA BASSA PREVALENZA DI CANCRO GASTRICO NEI SOGGETTI CON MENO DI 45 ANNI. IN UNO STUDIO INGLESE SU QUASI DI SOGGETTI, SOLO 169 PAZIENTI SOTTO I 55 ANNI PRESENTAVANO CANCRO ESOFAGEO O GASTRICO E SOLO 5 (TUTTI CON NEOPLASIA AVANZATA E NON CURABILE) NON PRESENTAVANO SINTOMI D ALLARME.

26 26 DISPEPSIA SI DEVE TUTTAVIA CONSIDERARE CHE LA PRESENZA DI SINTOMI D ALLARME NON HA UN VALORE PREDITTIVO ELEVATO PER PATOLOGIA ORGANICA; L ANORESSIA E LA PERDITA DI PESO POSSONO ESSERE SINTOMI CORRELATI ANCHE AD ALTERAZIONI PSICHICHE COME ANSIA E DEPRESSIONE E DISFAGIA RICORRENTE SI POSSONO RISCONTRARE ANCHE IN SOGGETTI CON MRGE. TUTTAVIA IN PRESENZA DI QUESTI SINTOMI È ASSOLUTAMENTE NECESSARIO ESEGUIRE IMMEDIATAMENTE EGDS SENZA OPTARE PER ALTRE STRATEGIE.

27 27 DISPEPSIA DIAGNOSI ESAMI DI PRIMA SCELTA ESAMI EMATOCHIMICI RICERCA DEL SANGUE OCCULTO NELLE FECI EGDS BIOPSIA GASTRICA ECOGRAFIA TAC PER LO STUDIO DI FEGATO E PANCREAS VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE MOTORIA GASTROINTESTINALE (SCINTIGRAFIA, ECOGRAFIA) ELETTROGASTROGRAFI A PER REGISTRARE L ATTIVIT À ELETTRICA GASTRICA

28 28 DISPEPSIA OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE 1. ESECUZIONE IMMEDIATA DI EGDS CON SUCCESSIVO TRATTAMENTO BASATO SULL ESITO DELL INDAGINE. E L OPZIONE IDEALE PER IL CLINICO CHE HA LA POSSIBILIT À CON UN ESAME RELATIVAMENTE SEMPLICE E, NEL NOSTRO PAESE, POCO COSTOSO DI FORMULARE UNA DIAGNOSI PRECISA, ESCLUDERE PATOLOGIE ORGANICHE ED EVITARE TENTATIVI DI TRATTAMENTO TALORA INEFFICACI PERCH É BASATI EMPIRICAMENTE SUI SINTOMI. ESSA PERMETTE INOLTRE DI RASSICURARE IL PAZIENTE: VI SONO ALCUNI STUDI CHE DIMOSTRANO UN MIGLIORAMENTO DELLA SINTOMATOLOGIA DISPEPTICA NELLA SETTIMANA SUCCESSIVA ALL ESAME ENDOSCOPICO. TUTTAVIA QUESTO APPROCCIO PUÒ NON ESSERE CONCLUSIVO IN SOGGETTI CON MRGE NON EROSIVA O NEI SOGGETTI CON MENO DI 45 ANNI SENZA SINTOMI D ALLARME.

29 29 DISPEPSIA OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE 2.TRATTAMENTO EMPIRICO ALLA CIECA (ANTISECRETORI O PROCINETICI), RISERVANDO L EGDS AI CASI CHE NON HANNO RISPOSTO ALLA TERAPIA QUESTO APPROCCIO PUÒ ESSERE QUELLO PI Ù ADATTO NEL GRUPPO DEI SOGGETTI GIOVANI SENZA SINTOMI D ALLARME IN CUI L ESAME ENDOSCOPICO NON AGGIUNGE MOLTO ALLA DIAGNOSI. UN TENTATIVO TERAPEUTICO EMPIRICO CON ANTISECRETORI POTREBBE SEMBRARE POCO GIUSTIFICATO PERCH É LA SECREZIONE GASTRICA ACIDA È NORMALE NELLA DISPEPSIA. TUTTAVIA L IPERSENSIBILIT À DELLA MUCOSA GASTRICA ALL ACIDO, DIMOSTRATA SPERIMENTALMENTE, RENDEREBBE CONTO DEI BUONI RISULTATI CHE TALE APPROCCIO POSSIEDE NEL TRATTAMENTO DELLA DISPEPSIA FUNZIONALE. GLI INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA (PPIS) SI SONO MOSTRATI SUPERIORI AGLI ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2 E ALL ALGINATO.

30 30 DISPEPSIA OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE I RISULTATI MIGLIORI SONO COMUNQUE STATI OTTENUTI NEL SOTTOGRUPPO DI PAZIENTI CON DISPEPSIA FUNZIONALE SIMIL-ULCEROSA E QUELLA SIMIL-REFLUSSO. VI SONO PERÒ ANCHE DEGLI SVANTAGGI DI QUESTO TIPO DI APPROCCIO NELLA DISPEPSIA FUNZIONALE: L USO DI PPI POTREBBE GUARIRE SOLO TEMPORANEAMENTE UNA LESIONE ULCERATIVA CHE POTREBBE RIPRESENTARSI CON COMPLICANZE A DISTANZA DALLA FINE DEL TRATTAMENTO; POTREBBERO ESSERE MASCHERATI SINTOMI DI UNA PATOLOGIA NEOPLASTICA GASTRICA (CANCRO, LINFOMA) CON PERDITA DI TEMPO E PROGRESSIONE DELLA MALATTIA PRIMA DI ARRIVARE AD UNA DIAGNOSI.

31 31 DISPEPSIA OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE IL POSSIBILE REBOUND ACIDO DOPO SOSPENSIONE DI PPI POTREBBE CAUSARE DIFFICOLT À NEL SOSPENDERE LA TERAPIA ANTISECRETIVA. NON SAREBBE RAZIONALE INIZIARE LA TERAPIA ANTISECRETIVA PRIMA DI CONOSCERE SE IL PAZIENTE SIA H.P. POSITIVO.

32 32 DISPEPSIA OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE 3. RICERCA DELL INFEZIONE DA H.p. CON TEST NON INVASIVI E TRATTAMENTO DELLA STESSA SE PRESENTE QUESTA OPZIONE È ALTERNATIVA ALLA PRECEDENTE E PREVEDE DI ESEGUIRE UN TEST NON INVASIVO PER RICERCARE LA PRESENZA DI H.P. E DI TRATTARE IL PAZIENTE SE POSITIVO CON IL RAZIONALE DI ELIMINARE LA GASTRITE CRONICA ASSOCIATA E L EVENTUALE ULCERA CHE POTREBBE COESISTERE. IN ALCUNI STUDI SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE DISPEPTICO QUESTA OPZIONE SI È DIMOSTRATA EQUIVALENTE ALL ESECUZIONE IMMEDIATA DI ENDOSCOPIA E SUPERIORE ALL APPROCCIO CON TERAPIA ANTISECRETIVA. UNO STUDIO INGLESE HA MODIFICATO LA PRESENTE OPZIONE INSERENDO L ESECUZIONE DELL ENDOSCOPIA NEI CASI RISULTATI POSITIVI PER H.p. ALLO SCOPO DI EVIDENZIARE L EVENTUALE PRESENZA DI LESIONI ULCEROSE MA, A FRONTE DI UN AUMENTO DEI COSTI NELLA CATEGORIA DEI SOGGETTI PI Ù GIOVANI, NON È STATO RILEVATO ALCUN MIGLIORAMENTO DEI RISULTATI.

33 33 DISPEPSIA OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE L APPROCCIO TEST AND TREAT PRESENTA ALCUNI SVANTAGGI: L ERADICAZIONE DELL H.p. IN SOGGETTI CHE PRESENTANO ULCERA PEPTICA NON SEMPRE RISOLVE I SINTOMI. ALMENO IL 30% DEI SOGGETTI TRATTATI PRESENTA ANCORA DISPEPSIA O PUÒ SVILUPPARE SINTOMATOLOGIA DA MRGE, SEBBENE CIÒ SIA MOLTO CONTROVERSO.

34 34 DISPEPSIA OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE I VANTAGGI POTENZIALI DELL ERADICAZIONE SONO: 1. LA POSSIBILE PREVENZIONE DELL EVENTUALE INSORGENZA DI ULCERA PEPTICA NEL CORSO DELLA VITA DEL PAZIENTE 2. LA PREVENZIONE DI CANCRO GASTRICO DATO CHE L H.p. È CONSIDERATO COME AGENTE CARCINOGENO 3. LA PREVENZIONE DELLO SVILUPPO DI GASTRITE ATROFICA CHE È STATA DESCRITTA CON L USO PROLUNGATO DI PPIS PER MOLTI ANNI, ANCHE SE QUESTA RELAZIONE È IN LARGA MISURA NON DIMOSTRATA E CONTROVERSA

35 35 DISPEPSIA OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE IL NON RESPONDER ALLA TERAPIA CONVENZIONALE SEBBENE I SOGGETTI CON DISPEPSIA SPESSO RISOLVANO I SINTOMI DOPO LA MESSA IN ATTO DI UNO O PI Ù DEGLI SCHEMI TERAPEUTICI SOPRA CITATI, UN GRUPPO DI DISPEPTICI NON PRESENTA UN DECISO MIGLIORAMENTO. CHE FARE?

36 36 DISPEPSIA OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE NON VI SONO MOLTE OPZIONI DISPONIBILI. CONVIENE IN PRIMO LUOGO RIVALUTARE SE LA DISPEPSIA SIA SINTOMATICA DI UNA PATOLOGIA ORGANICA PI Ù RARA SENZA ESEGUIRE TEST DIAGNOSTICI A TAPPETO, MA VALUTANDO LA SITUAZIONE CLINICA CASO PER CASO. AD ESEMPIO LA DISPEPSIA PUÒ ESSERE SINTOMO PRECOCE DI CANCRO DEL PANCREAS MA RARAMENTE È L UNICO SEGNO; SPESSO VI È COESISTENZA DI CALO PONDERALE DIABETE DI RECENTE INSORGENZA. UN ECOGRAFIA ADDOMINALE PUÒ ESSERE UTILE IN QUESTI CASI, MA SE USATA ESTENSIVAMENTE NEI DISPEPTICI, SOLO RARAMENTE METTE IN EVIDENZA PATOLOGIE CHE RAPPRESENTANO IL MOVENTE EZIOLOGICO DELLA DISPEPSIA.

37 37 DISPEPSIA OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE SOTTO IL PROFILO TERAPEUTICO L APPROCCIO È MOLTO EMPIRICO E LE OPZIONI POTREBBERO ESSERE LE SEGUENTI: 1.TRATTAMENTO CON PPI RADDOPPIANDO LA DOSE PER CIRCA 1 MESE CON SUCCESSIA RIVALUTAZIONE CLINICA DELL EFFETTO 2.ASSOCIAZIONE DI PROCINETICO AL PPI 3. IN CASO DI INEFFICACIA DI QUALSIASI TERAPIA POTREBBE ESSERE TENTATO L USO DI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI COME L AMITRIPTILINA A BASSE DOSI (ES: DOSE UNICA SERALE DI MG).

38 38 DISPEPSIA TERAPIA 1.ANTIACIDI, SUCRALFATO, SALI DI BISMUTO: SONO SPESSO I FARMACI USATI IN PRIMA ISTANZA DALLO STESSO PAZIENTE O DAL MEDICO DI MEDICINA GENERALE. GLI STUDI NON HANNO DIMOSTRATO UN EFFETTO > AL PLACEBO 2.PROCINETICI: HANNO DIMOSTRATO DI POTER DETERMINARE UN MIGLIORAMENTO IMPORTANTE DELLA SINTOMATOLOGIA DISPEPTICA- 3.ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2 :FINO ALLA COMPARSA IN COMMERCIO DEI PPI SONO STATI I FARMACI PI Ù USATI NELLA TERAPIA DELLA DISPEPSIA DANDO RISULTATI > AL PLACEBO. 4.PPI :ESSI SI SONO DIMOSTRATI EFFICACI NELLA TERAPIA DELLA DISPEPSIA.

39 39 DISPEPSIA FATTORI PREDITTIVI DI SUCCESSO DELLA TERAPIA DELLA DISPEPSIA CON PPI LUNGA STORIA DI DISPEPSIA PRESENZA DI NAUSEA PRESENZA DI SENSO DI RIPIENEZZA BASSA PRESENZA DI SINTOMI CARATTERISTICI DELLA SINDROME DELL INTESTINO IRRITABILE IL SUCCESSO DELLA TERAPIA È INDIPENDENTE DALLA PRESENZA O ASSENZA DELL H.p. LA TERAPIA CON PPIS DETERMINA UN MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DI VITA E PERDURA ANCHE 3 MESI DOPO LA FINE DELLA TERAPIA

40 40 DISPEPSIA QUALIT À DI VITA E IMPATTO SANITARIO DOPO TERAPIA ANTISECRETIVA NELLA DISPEPSIA FUNZIONALE PERSISTENZA DI UNA MIGLIORE QUALIT À DI VITA NEI 3 MESI SUCCESSIVI AL TRATTAMENTO RIDUZIONE AL RICORSO DI CONSULTI MEDICI RIDUZIONE DELLA NECESSIT À DI TERAPIA FARMACOLOGICA RIDUZIONE DEI COSTI PER VISITE E FARMACI.

41 41 DISPEPSIA FATTORI DI RISCHIO DI ULCEREA GASTRO-DUODENALE CORRELATA AI FANS FATTORI DI RISCHIO CERTI ET À AVANZATA (>60 ANNI) STORIA DI ULCERA CONCOMITANTE ASSUNZIONE DI CORTICOSTEROIDI ALTI DOSAGGI DI FANS E IMPIEGO CONTEMPORANEO DI PI Ù FANS CONCOMITANTE ASSUNZIONE DIU ANTICOAGULANTI PATOLOGIE SISTEMICHE SEVERE FATTORI DI RISCHIO PROBABILI INFEZIONE DA H.p. FATTORI DI RISCHIO POSSIBILI FUMO ALCOL

42 42 DISPEPSIA CARATTERISTICHE DELLE ULCERE PEPTICHE E DA FANS FATTORI DI RISCHIO CERTI LOCALIZZAZIONE DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA PATOGENESI QUADRI SITOLOGICI ASSOCIATI ASSOCIAZIONE CON H.p. SINTOMATOLOGIA ULCERA PEPTICA DUODENALE GIOVANI UOMINI ACIDO-CORRELATA GASTRITE CRONICA ATTIVA PRESSOCHÈ COSTANTE 75% DEI PAZIENTI ULCERA DA FANS ANTRALE-PILORICA DONNE ANZIANE INIBIZIONE DI PGS MUCOSA SPESSO INDENNE INCERTA 30% DEI PAZIENTI

43 43 DISPEPSIA MECCANISMO DEL DANNO GASTRICO DA FANS FANS INIBIZIONE DELLE CICLOSSIGENASI RIDUZIONE DELLA SINTESI DI PROSTAGLANINE RIDOTTA PRODUZIONE DI MUCO, RIDOTTA SECREZIONE DI BICARBONATI, ALTERAZIONE DEL FLUSSO EMATICO DANNO GASTRODUODENALE

44 44 DISPEPSIA H.p NELL ADULTO L H.p. SI PUÒ ASSOCIARE A DIVERSI SINTOMI O A CONDIZIONI PATOLOGICHE: DISPEPSIA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO GASTRITE ULCERA PEPTICA EMORRAGIA DA ULCERA PEPTICA ATROFIA GASTRICA METAPLASIA INTESTINALE POLIPI IPERPLASTICI LINFOMA GASTRICO CA GASTRICO

45 45 DISPEPSIA H.P TEST DIAGNOSTICI INVASIVI: TEST DIRETTO RICERCA DI AG NELLE FECI TEST INDIRETTI: UREA BREATH TEST DOSAGGIO DI AC SPECIFICI NEL SIERO, SALIVA URINA, FECI DOSAGGIO DEI PEPSINOGENI SIERICI PCR SU PLACCA DENTARIA, FECI, SALIVA

46 46 DISPEPSIA H.p. TEST DIAGNOSTICI NON INVASIVI: ENDOSCOPIA BIOPSIE TEST RAPIDO ALL UREASI ISTOLOGIA ESAME COLTURALE TECNICHE MOLECOLARI

47 47 DISPEPSIA H.p. IN AMBITO GASTRICO LA DISTRIBUZIONE DELL H.p. NON È UNIFORME, QUINDI È OPPORTUNO ESEGUIRE PRELIEVI MULTIPLI SIA A LIVELLO ANRTRALE SIA A LIVELLO DI ALTRE PORZIONI GASTRICHE. SONO NECESSARI 4 PRELIEVI: 2 ALL ANTRO, 2 AL CORPO-FONDO DOVE MIGRA L H.P. DOPO L USO DI INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA IL TEST SIERICO PER IL DOSAGGIO DI AC VIENE UTILIZZATO PER STUDI EPIDEMIOLOGICI, MENTRE HA SCARSA IMPORTANZA PER STABILIRE L EFFICACAIA DELLA TERAPIA ERADICANTE, ANCHE PERCH É DEVONO PASSARE 6 MESI PRIMA DI OSSERVARE UNA SIGNIFICATIVA CADUTA DEL TITOLO AC DOPO L AVVENUTA ERADICAZIONE DEL BATTERIO.

48 48 DISPEPSIA H.p. SE IL TEST È POSTIVO INDICA CHE NEL PERIODO DEGLI ULTIMI 3 ANNI C È STATO UN CONTATTO CON L H.p., MA NON DICE SE L INFEZIONE È IN ATTO O È PREGRESSA.. SE NEGATIVO POSSIAMO DIRE CON CERTEZZA CHE IL PAZIENTE NON HA UNA INFEZIONE DA H.p. DOSAGGIO DI AC ANTI CAG A E ANTI VAC A: QUESTI DUE TESTS PERMETTONO DI DISTINGUERE IN PAZIENTI INFETTATI DA H.P. AGGRESSIVI (CHE DI FREQUENZA SI ASSOCIANO AD ULCERA GASTRICA O DUODENALE ED EVENTUALMENTE A CA GASTRICO) E PAZIENTI INFETTATI DA H.P. MENO AGGRESSIVI I CEPPI AGGRESSIVI O DI TIPO 1 SONO QUELLI AC CAG + E AC VAC + I CEPPI MENO AGGRESSIVI O DI TIPO 2 SONO ANTI CAG NEGATIVI E ANTI VAC NEGATIVI.

49 49 DISPEPSIA H.p. L UREA BREATH TEST È UN TETS MOLTO SENSIBILE E SERVE PER IL FOLLOW-UP DELLA TERAPIA. SE IL TEST È NEGATIVO DOPO UN MESE DALLA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA VUOL DIRE CHE C È STATA UNA ERADICAZIONE; LA SUA RISPOSTIVIZZAZIONE INDICA UNA REINFEZIONE

50 50 DISPEPSIA H.p. IL TEST DELLA RICERCA DELL AG NELLE FECI È PI Ù COMODO PER IL PAZIENTE ED È MOLTO UTILE QUANDO SI TRATTA DI BAMBINI. LE FECI SI POSSONO CONSERVARE IN FRIGO, MA NON OLTRE LE 18 ORE. IL TEST SERVE PER VEDERE IL SUCCESSO DELLA TERAPIA; IN CASO DI ERADICAZIONE IL TEST DIVENTA NEGATIVO DOPO 2-4 SETTIMANE DALLA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA; IN CASO DI INSUCCESSO IL TEST RISULTA POSITIVO GI À DOPO 7 GIORNI DOPO LA SOSPENSIONE DELLA CURA.

51 51 DISPEPSIA H.P. CHI DEVE ESSERE TRATTATO? (2) 5.I PAZIENTI CON ANAMNESI FAMILIARE POSITIVA PER K GASTRICO. 6.I PAZIENTI H.P. + CHE HANNO BISOGNO DI TERAPIA ANTISECRETIVA PER LUNGO TEMPO. 7.I PAZIENTI GASTRECTOMIZZATI PER ULCERA PEPTICA OPER EARLY GASTRIC CANCER. 8.I PAZIENTI CON LINFOMA GASTRICO MALT IN CONSIDERAZIONE DEL AFTTO CHE ELIMINANDO IL BATTERIO SI HA LA COMPLETA REMISSIONE DELLA MALATTIA MEL 74% DEI ACSI. 9.NON ESISTONO VALIDI MOTIVI PER LA TERAPIA AI SOGGETTI ASINTOMATICI H.P.+ E AI FAMILIARI DI PAZIENTI INFETTI.

52 52 DISPEPSIA H.P. CHI DEVE ESSERE TRATTATO? (1) 1.I PAZIENTI INFETTI CON DIAGNOSI DI ULCERA PEPTICA IN FASE ATTIVA E QUELLI CON ANAMNESI POSITIVA PER PREGRESSA MALATTIA PEPTICA. 2.I PAZIENTI ESPOSTI A TERAPIA CON FANS: QUELLI CON H.P. POSITIVI SOTTOPOSTI A TERAPIA CON FANS SVILUPPANO PI Ù FACILMENTE LESIONE ULCERATIVA 3.I PAZIENTI H.P. CHE SANGUINANO DA UNA MALATTIA PEPTICA. SI INIZIA SUBITO CON UN INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA E IN UN SECONDO MOMENTO SI INIZIA LA TERAPIA ANTIBIOTICA. 4.I PAZIENTI CON GASTRITE CHE SI ASSOCIA A METAPLASIA INTESTINALE E AD ATROFIA GHIANDOLARE. L INFEZIONE DA H.P. AUMENTA IL RISCHIO DI SVILUPPARE UN CANCRO GASTRICO.

53 53 DISPEPSIA CONCLUSIONI (1) NON ESISTE UN FARMACO IDEALE PER LA ERADICAZIONE DELL H.P. E A TUTT OGGI IL TRATTAMENTO DELL H.p. RAPPRESENTA UN OSTACOLO ANCHE PERCH É IL GERME È PROTETTO DAL MUCO, È SITUATO NELLE CRIPTE ED È SOLO PARZIALMENTE AGGREDIBILE PER VIA CIRCOLATORIA. FARE UN ESAME SU TUTTA LA POPOLAZIONE PER LA RICERCA DELL H.p. È IMPROPONIBILE, IRREALIZZABILE E COSTOSO. ALLORA SI INDIVIDUANO I SOGGETTI A MAGGIOR RISCHIO ESPOSITIVO COME LE PERSONE CON PREDISPOSIZIONE FAMILIARE PER ULCERA E NEOPLASIA GASTRICA, COMPONENTI FAMILIARI E COMUNIT À DOVE SONO PRESENTI CASI DI H.p.

54 54 DISPEPSIA CONCLUSIONI (2) LA DISPEPSIA È MOLTO FREQUENTE NEL MONDO OCCIDENTALE E NON ESISTE UNA STRATEGIA OTTIMALE A BASSO COSTO VALIDA PER TUTTI I PAZIENTI. LA GESTIONE DEL PAZIENTE VA INDIVIDUALIZZATA. L ESECUZIONE DI EGDS RIMANE IL GOLD STANDARD NEL PAZIENTE DI ET À > 45 ANNI E/O CON SINTOMI D ALLARME.

55 55 DISPEPSIA CONCLUSIONI (3) NEI PAZIENTI PI Ù GIOVANI E SENZA TALI SINTOMI LE OPZIONI SONO DIFFERENTI E ABBASTANZA EQUIVALENTI. PERSONALMENTE RITENGO RICERCARE L H.p. CON TESTS NON INVASIVI E, SE POSITIVO TRATTARLO. DOPO L AVVENUTA ERADICAZIONE, IN CASO DI RECIDIVA DEI SINTOMI SI PUÒ TRATTARE IL PAZIENTE CON UN PPI O CON UN PROCINETICO (PI Ù O MENO ASSOCIATO A PPI) IN CASO DI DISPEPSIA DISMOTILICA. IN CASO DI INEFFICACIA DI QUESTO APPROCCIO CONVIENE RICONSIDERARE LA DIAGNOSI DI DISPEPSIA E FARE UNA EGDS.

56 56 DISPEPSIA CONCLUSIONI (4) NEI PAZIENTI CON ACCERTATA DISPEPSIA FUNZIONALE CHE NON RISPONDONO ALLA TERAPIA ANTISECRETIVA O PROCINETICA È POSSIBILE FARE UN TENTATIVO CON UN ANTIDEPRESSIVO TRICICLICO. ANCHE DOPO RISOLUZIONE DEI SINTOMI CI SI PUÒ ASPETTARE FUTURE RECIDIVE DATO CHE LA DISPEPSIA HA UN ANDAMENTO CICLICO, MA LA GESTIONE A LUNGO TERMINE E/O LA TERAPIA DI MANTENIMENTO NELLA DISPEPSIA NON SONO ANCORA STATE STUDIATE ESTENSIVAMENTE.

57 DISPEPSIA CONCLUSIONI (5) NELLE FORME FUNZIONALI LOBIETTIVITÀ È NEGATIVA, LE CONDIZIONI GENERALI SONO BUONE ED EMERGONO SOLO NOTE DANSIA E DEPRESSIONE. TUTTAVIA È DIFFICILE FARE UNA NETTA DISTINZIONE TRA UNA FORMA ORGANICA E FUNZIONALE PERCHÉ LA MAGGIOR PARTE DEI SINTOMI È COMUNE AD ECCEZIONE DEL DOLORE NOTTURNO CHE È CARATTERISTICO DELLULCERA DUODENALE E DEL DIMAGRIMENTO RAPIDO E INGIUSTIFICATO CHE È SUGGESTIVO DI CANCRO GASTRICO. UNA MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA E DELLE ABITUDINI ALIMENTARI È COMUNQUE FONDAMENTALE E VA RACCOMANDATA CON PARTICOLARE ENFASI IN TALI PAZIENTI

58 58 DISPEPSIA SCHEMI TERAPEUTICI (1) 1.INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA: OMEPRAZOLO 20 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO LANSOPRAZOLO 30 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO PANTOPRAZOLO 40 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO CLARITROMICINA 250 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO METRONIDAZOLO 400 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO OPPURE TINIDAZOLO 500 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO

59 59 DISPEPSIA SCHEMI TERAPEUTICI (2) 2.INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA AMOXICILLINA 1 G PER 2 VOLTE AL GIORNO CLARITROMICINA 500 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO 3.INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA AMOXICILLINA 500 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO METRONIDAZOLO 400 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO

60 60 DISPEPSIA INSUCCESSO DELLA TERAPIA ERADICANTE INCIDENZA CIRCA IL 10% DEI SOGGETTI TRATTATI CAUSE LEGATE AL PAZIENTE: FUMO DI SIGARETTA ET À AVANZATA SCARSA COMPLIANCE

61 61 DISPEPSIA INSUCCESSO DELLA TERAPIA ERADICANTE CAUSE LEGATE AL BATTERIO: 1.IL SUO HABITAT.INFATTI SI LOCALIZZA AL DI SOTTO DEL MUCO, A LIVELLO DELLE GIUNZIONI INTERCELLULARI CHE SONO ZONE NON FACILMENTE ACCESSIBILI AL FARMACO IMPEDENDO COSÌ UNA EFFICACE INTERAZIONE BATTERE-FARMACO.

62 62 DISPEPSIA INSUCCESSO DELLA TERAPIA ERADICANTE CAUSE LEGATE AL BATTERIO: 2.ANTIBIOTICO RESISTENZA DEL GERME. QUESTA POTREBBE ESSERE LEGATA A DIVERSI FATTORI. AD ES. LA RESISTENZA VERSO I NITROIMIDAZOLI VARIA CON IL GENERE ED IL GRUPPO ETNICO DEI PAZIENTI. LE DONNE SEMBRANO ESSERE PI Ù FACILMENTE INFETTE DA CEPPI PI Ù RESISTENTI. LA RESISTENZA NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI VARIA DALL 11 AL 70%, MENTRE NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO PUÒ ARRIVARE AL 95%. LA RESISTENZA VERSO I NITROIMIDAZOLI POTREBBE ESSERE DOVUTA ALLA MANCATA TRASFORMAZIONE DEL METRONIDAZOLO NEL SUO METABOLITA ATTIVO O AD UNA MUTAZIONE, COME QUELLA ALLA CLARITROMICINA.

63 63 A rischio per dispepsia organica Paziente dispeptico EGDS Esclud.colecistopatie,Gerd,etc < 45 a,non sintomi dallarme HPsAG Eradicazione Stop + + benessere Antisecretori per 4-8 settimane Stop EGDS _ benessere persistenza dei sintomi no benessere recidiva


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