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Giuseppe Ruffolo IL TRATTAMENTO DELL INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI MAASTRICHT IV/FLORENCE CONSENSUS REPORT 2012.

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1 Giuseppe Ruffolo IL TRATTAMENTO DELL INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI MAASTRICHT IV/FLORENCE CONSENSUS REPORT 2012

2 WORKSHOP 1 STRATEGIA TESTA E TRATTA

3 Una strategia testa e tratta è appropriata per una dispepsia non investigata in una popolazione dove la prevalenza di H pylori è alta (< o = 20%). Questo approccio è soggetto a considerazioni locali di tipo costo – beneficio e non è applicabile a pazienti con sintomi di allarme, o a pazienti più anziani che dovrebbero essere valutati in accordo con il rischio di cancro. Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: B Enunciato 1: STRATEGIA TESTA E TRATTA

4 Livello di Evidenza: 2 a Grado della Raccomandazione: B I principali test che possono essere usati per la strategia testa e tratta sono L Urea Breath Test e i test degli antigeni monoclonali nelle feci. Possono anche essere usati alcuni test sierologici validati. Enunciato 2: STRATEGIA TESTA E TRATTA

5 La eradicazione di HP produce miglioramento a lungo termine della dispepsia in uno su 12 pazienti con H pylori e dispepsia funzionale; questo rappresenta il miglior trattamento. H. PYLORI E DISPEPSIA ACIDA E FUNZIONALE Enunciato 3: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

6 H pylori può incrementare o ridurre la secrezione acida a seconda della distribuzione nello stomaco del processo infiammatorio. H. PYLORI E DISPEPSIA ACIDA E FUNZIONALE Enunciato 4: Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B

7 In media, essere portatore di H. Pylori non ha effetti sulla severità dei sintomi, la loro ricorrenza e lefficacia del trattamento nel reflusso gastroesofageo. Leradicazione non peggiora una malattia da reflusso gastroesofageo pre-esistente, né diminuisce lefficacia del trattamento. H. PYLORI E REFLUSSO GASTROESOFAGEO Enunciato 5: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

8 Studi epidemiologici mostrano una associazione negativa tra la prevalenza di H. Pylori e la severità della malattia da reflusso gastroesofageo e lincidenza di adenocarcinoma esofageo. H. PYLORI E REFLUSSO GASTROESOFAGEO Enunciato 6: Livello di Evidenza: 2 a Grado della Raccomandazione: B

9 Linfezione da H. Pylori è associata con aumentato rischio di ulcere gastroduodenali complicate e no in utilizzatori di aspirina a basse dosi e FANS. H. PYLORI, ASPIRINA E FANS Enunciato 7: Livello di Evidenza: 2 a Grado della Raccomandazione: B Leradicazione riduce il rischio di ulcere gastroduodenali complicate e non complicate associate con uso di aspirina a basse dosi o FANS. Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: A

10 Leradicazione di H. Pylori è di beneficio prima dellinizio di trattamento con FANS. E dobbligo nei pazienti con storia di ulcera peptica. H. PYLORI, ASPIRINA E FANS Enunciato 8: Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: A Comunque, Leradicazione di H. Pylori da sola non riduce lincidenza di ulcere gastroduodenali nei pazienti già in trattamento a lungo termine con FANS. Questi pazienti necessitano sia del trattamento eradicante che di continuare terapia con IPP. Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: A

11 I test per H. Pylori dovrebbero essere eseguiti in pazienti che utilizzano aspirina con una storia di ulcera gastroduodenale. Lincidenza a lungo termine di ulcera peptica sanguinante è bassa nei pazienti eradicati anche in assenza di trattamento gastroprotettivo. H. PYLORI, ASPIRINA E FANS Enunciato 9: Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B

12 Il trattamento a lungo termine con IPP nei pazienti H. Pylori positivi è associato con lo sviluppo di una gastrite predominante nel corpo gastrico. Questo accelera il processo di perdita di ghiandole specializzate, conducendo alla gastrite atrofica. H. PYLORI E INIBITORI DI POMPA P. Enunciato 10 a: Livello di Evidenza: 1 c Grado della Raccomandazione: A

13 Leradicazione di H. Pylori nei pazienti che assumono IPP a lungo termine favorisce la guarigione della gastrite e previene la progressione verso la gastrite atrofica. Non ci sono comunque evidenze che questo riduca il rischio di cancro gastrico. H. PYLORI E INIBITORI DI POMPA P. Enunciato 10 b: Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: A

14 Esistono evidenze che dopo leradicazione di H. Pylori, la funzione del corpo gastrico può migliorare. Comunque, se questo sia associato con la regressione della gastrite atrofica rimane dubbio. H. PYLORI E METAPLASIA INTESTINALE Enunciato 11 a: Livello di Evidenza: 2 a Grado della Raccomandazione: B

15 Non ci sono evidenze che leradicazione di H. Pylori possa condurre alla regressione della metaplasia intestinale. H. PYLORI E METAPLASIA INTESTINALE Enunciato 11 b: Livello di Evidenza: 2 a Grado della Raccomandazione: B

16 Leradicazione di H. Pylori è il trattamento di prima linea per il Linfoma gastrico della zona marginale di basso grado (MALT). H. PYLORI E LINFOMA (MALT) ASSOCIATO ALLA MUCOSA GASTRICA Enunciato 12: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

17 Esistono evidenze che legano H. Pylori alleziologia di altrimenti non spiegate anemie da carenza di ferro, Porpore trombocitopeniche idiopatiche e deficit di vitamina B12. In queste malattie H. Pylori dovrebbe essere cercato ed eradicato. H. PYLORI E MALATTIE EXTRAGASTRICHE Enunciato 13:

18 Anemia da carenza di ferro Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A Porpora trombocitopenia Idiopatica Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: A Deficit di vitamina B12 Livello di Evidenza: 3 b Grado della Raccomandazione: B Le evidenze disponibili non mostrano associazioni causali evidenti tra H Pylori e altri disturbi extragastrici, incluso disturbi cardiovascolari e neurologici. H. PYLORI E MALATTIE EXTRAGASTRICHE Enunciato 13:

19 Le evidenze disponibili non mostrano chiari effetti di H pylori nei confronti dei seguenti disturbi e nemmeno che la eradicazione le causi o le peggiori. Sono necessari ulteriori studi. Asma e atopia Obesità e malattie correlate H. PYLORI E MALATTIE EXTRAGASTRICHE Enunciato 14:

20 Nei pazienti H Pylori positivi, il trattamento eradicante migliora la biodisponibilità di Tiroxina e l-dopa. H. PYLORI E MALATTIE EXTRAGASTRICHE Enunciato 15: Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B

21 WORKSHOP 2 GESTIONE DELLA INFEZIONE DA H. PYLORI

22 Laccuratezza diagnostica del test antigenico nelle feci è equivalente allUrea Breath Test (UBT) se è utilizzato un test monoclonale di laboratorio validato. TESTS DIAGNOSTICI NON INVASIVI Enunciato 1: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

23 I tests sierologici non sono tutti equivalenti. Poiché esiste variabilità nellaccuratezza di differenti test commerciali, dovrebbero essere usati soltanto test sierologici IgG validati. TESTS DIAGNOSTICI NON INVASIVI Enunciato 2: Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: B

24 Un test sierologico IgG può essere usato nel setting di recente uso di antimicrobici* e di farmaci antisecretivi, o di ulcera sanguinante, atrofia e neoplasie gastriche maligne. * Opinione di Esperti (5 D) TESTS DIAGNOSTICI NON INVASIVI Enunciato 3: Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: B

25 Nei pazienti trattati con IPP: se possibile, gli IPP andrebbero sospesi per 2 settimane prima di eseguire test istologici, culture, test rapidi allurea, UBT o antigeni fecali. TESTS DIAGNOSTICI NON INVASIVI Enunciato 4: Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: A (2) Se non è possibile, possono essere usati test sierologici IgG validati. Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B

26 (1) E importante eseguire colture e test standard di sensibilità agli antibiotici in una regione o popolazione ad alta resistenza alla claritromicina prima di prescrivere il trattamento di prima linea se deve essere presa in considerazione la triplice terapia che include la claritromicina. Ancora di più, colture e test standard di sensibilità agli antibiotici dovrebbero essere presi in considerazione in tutte le regioni prima della seconda linea di trattamento se lendoscopia è stata eseguita per altra ragione e generalmente quando la seconda linea ha fallito. STRATEGIA BASATA SULLENDOSCOPIA Enunciato 5: Livello di Evidenza: 5 Grado della Raccomandazione: D

27 (2) Se test standard di suscettibilità non sono possibili, possono essere usati test molecolari per indagare H Pylori e resistenza alla claritromicina e/o fluorchinolonici direttamente sulle biopsie gastriche. STRATEGIA BASATA SULLENDOSCOPIA Enunciato 5: Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: A

28 (1) Se H Pylori è coltivato da prelievi di biopsie gastriche, i test di suscettibilità agli antibiotico dovrebbero comprendere metronidazolo. STRATEGIA BASATA SULLENDOSCOPIA Enunciato 6: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

29 La triplice terapia contenente IPP e claritromicina senza esecuzione di test di suscettibilità dovrebbe essere abbandonata quando il livello di resistenza alla claritromicina nella regione è più del 15-20%. STRATEGIA BASATA SULLENDOSCOPIA Enunciato 7: Livello di Evidenza: 5 Grado della Raccomandazione: D

30 In aree a bassa resistenza alla claritromicina, trattamenti contenenti claritromicina sono raccomandati per la prima linea di terapia empirica. La quadruplice terapia che comprende bismuto è anche unalternativa. Regioni A Bassa Resistenza Alla Claritromicina Prima linea di trattamento Enunciato 8: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

31 Luso di alte dosi (2 volte al dì) di IPP aumenta lefficacia della triplice terapia. Regioni A Bassa Resistenza Alla Claritromicina Prima linea di trattamento Enunciato 9: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

32 Allungare la durata del trattamento della triplice terapia contenente claritromicina da 7 a giorni migliora la probabilità di eradicazione del 5% e può essere preso in considerazione. Regioni A Bassa Resistenza Alla Claritromicina Prima linea di trattamento Enunciato 10: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

33 Il regime con IPP-claritromicina-metronidazolo (PCM) è equivalente a quello con IPP-claritromicina- amoxicillina (PCA). Regioni A Bassa Resistenza Alla Claritromicina Prima linea di trattamento Enunciato 11: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

34 Certi probiotici e prebiotici mostrano risultati promettenti come terapie adiuvanti che riducono gli effetti collaterali. Regioni A Bassa Resistenza Alla Claritromicina Prima linea di trattamento Enunciato 12: Livello di Evidenza: 5 Grado della Raccomandazione: D

35 Le terapie contenenti IPP e claritromicina non necessitano di adattamenti a fattori legati al paziente eccetto che per le dosi. Regioni A Bassa Resistenza Alla Claritromicina Prima linea di trattamento Enunciato 13: Livello di Evidenza: 5 Grado della Raccomandazione: D

36 (1) Dopo il fallimento di una terapia con IPP e claritromicina, è raccomandata sia una quadruplice con bismuto sia una triplice con levofloxacina. Regioni A Bassa Resistenza Alla Claritromicina Seconda linea di trattamento Enunciato 14: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A (2) Dovrebbero essere valutate le possibilità di incremento della resistenza alla levofloxacina. Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B

37 Dopo il fallimento del trattamento di seconda linea, la terapia dovrebbe essere guidata dai test di suscettibilità agli antimicrobici quando possibile. Regioni A Bassa Resistenza Alla Claritromicina Terza linea di trattamento Enunciato 15: Livello di Evidenza: 4 Grado della Raccomandazione: A

38 In aree ad alto tasso di resistenza alla claritromicina, quadruplici terapie con bismuto sono raccomandate per il trattamento empirico di prima linea. Se questo regime non è disponibile, allora sono raccomandati un trattamento sequenziale o una quadruplice senza bismuto. Regioni ad alta Resistenza Alla Claritromicina Prima linea di trattamento Enunciato 16: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

39 (1) In aree ad alto tasso di resistenza alla claritromicina dopo il fallimento di una quadruplice con bismuto, è raccomandata una triplice con levofloxacina. Regioni ad alta Resistenza Alla Claritromicina Seconda linea di trattamento Enunciato 17: Livello di Evidenza: 5 Grado della Raccomandazione: D (2) Dovrebbero essere valutate le possibilità di incremento della resistenza alla levofloxacina. Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B

40 Dopo il fallimento del trattamento di seconda linea, la terapia dovrebbe essere guidata dai test di suscettibilità agli antimicrobici quando possibile. Regioni ad alta Resistenza Alla Claritromicina Terza linea di trattamento Enunciato 18: Livello di Evidenza: 4 Grado della Raccomandazione: A

41 In pazienti con allergia alla penicillina, nelle aree a bassa resistenza alla claritromicina, per una prima linea di trattamento, può essere prescritta una combinazione di IPP-claritromicina-metronidazolo mentre in aree ad alta resistenza dovrebbe essere preferita una quadruplice con bismuto. Come regime aggiuntivo, in aree a bassa resistenza al fluorchinolone, una triplice con IPP-claritromicina- levofloxacina rappresenta una seconda linea alternativa in presenza di allergia alla penicillina. PAZIENTI ALLERGICI ALLA PENICILLINA Enunciato 19: Livello di Evidenza: 2 c Grado della Raccomandazione: B

42 Sia lUrea Breath Test (UBT) che un test monoclonale sulle feci validato sono entrambi raccomandati come test non invasivi per determinare il successo della eradicazione. Non esiste nessun ruolo utile per la sierologia. FOLLOW UP DOPO IL TRATTAMENTO DELLINFEZIONE DA H PYLORI Enunciato 20: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

43 Questi test per valutare il successo della eradicazione dovrebbero essere eseguiti non prima di 4 settimane dal termine del trattamento. FOLLOW UP DOPO IL TRATTAMENTO DELLINFEZIONE DA H PYLORI Enunciato 21: Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B

44 Nellulcera duodenale non complicata non è raccomandato prolungare linibizione della produzione acida con IPP dopo il trattamento eradicante. FOLLOW UP DOPO IL TRATTAMENTO DELLINFEZIONE DA H PYLORI Enunciato 22: Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B (2) Nelle ulcere gastriche e nelle duodenali complicate il trattamento prolungato con IPP è raccomandato. Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B

45 Il trattamento eradicante per H pylori dovrebbe essere iniziato alla reintroduzione dellalimentazione orale nel caso di ulcera sanguinante. FOLLOW UP DOPO IL TRATTAMENTO DELLINFEZIONE DA H PYLORI Enunciato 23: Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: A

46 Tabella 2. SOMMARIO: STRATEGIE DI TRATTAMENTO Enunciato Livello di evidenzaGrado della raccomandazione La triplice terapia contenente IPP e claritromicina senza esecuzione di test di suscettibilità dovrebbe essere abbandonata quando il livello di resistenza alla claritromicina nella regione è più del 15-20%. 5 D In aree a bassa resistenza alla claritromicina, trattamenti contenenti claritromicina sono raccomandati per la prima linea di terapia empirica. La quadruplice terapia che comprende bismuto è anche unalternativa. 1 a A In aree ad alto tasso di resistenza alla claritromicina, quadruplici terapie con bismuto sono raccomandate per il trattamento empirico di prima linea. Se questo regime non è disponibile, allora sono raccomandati un trattamento sequenziale o una quadruplice senza bismuto. 1 a A

47 Tabella 2. SOMMARIO: STRATEGIE DI TRATTAMENTO Enunciato Livello di evidenzaGrado della raccomandazione Luso di alte dosi (2 volte al dì) di IPP aumenta lefficacia della triplice terapia. 1 b A Allungare la durata del trattamento della triplice terapia contenente claritromicina da giorni migliora la probabilità di eradicazione del 5% e può essere preso in considerazione. 1 a A Il regime con IPP-claritromicina-metronidazolo (PCM) è equivalente a quello con IPP-claritromicina-amoxicillina (PCA). 1 a A Certi probiotici e prebiotici mostrano risultati promettenti come terapie adiuvanti che riducono gli effetti collaterali. 5D Le terapie contenenti IPP e claritromicina non necessitano di adattamenti a fattori legati al paziente eccetto che per le dosi. 5D

48 Tabella 2. SOMMARIO: STRATEGIE DI TRATTAMENTO Enunciato Livello di evidenzaGrado della raccomandazione Dopo il fallimento di una terapia con IPP e claritromicina, è raccomandata sia una quadruplice con bismuto sia una triplice con levofloxacina. 1 aA Dovrebbero essere tenute presenti le possibilità di incremento della resistenza alla levofloxacina. 2 b B Dopo il fallimento del trattamento di seconda linea, la terapia dovrebbe essere guidata dai test di suscettibilità agli antimicrobici quando possibile. 4 A Sia lUrea Breath Test (UBT) che un test monoclonali sulle feci validato sono entrambi raccomandati come test non invasivi per determinare il successo della eradicazione. Non esiste nessun ruolo utile per la sierologia. 1 a A

49 Tabella 3. TRATTAMENTO DELLULCERA PEPTICA HP POSITIVA Enunciato Livello di evidenza Grado della raccomandazione Nellulcera duodenale non complicata non è raccomandato prolungare linibizione della produzione acida con IPP dopo il trattamento eradicante. 1 aA Nelle ulcere gastriche e nelle duodenali complicate il trattamento prolungato con IPP è raccomandato. 1 bA Il trattamento eradicante per H pylori dovrebbe essere iniziato alla reintroduzione dellalimentazione orale nel caso di ulcera sanguinante. 1 aA

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51 WORKSHOP 3 PREVENZIONE DEL CANCRO GASTRICO E ALTRE COMPLICAZIONI

52 Linfezione da H Pylori è il più importante fattore di rischio per il cancro dello stomaco. La sua eliminazione è perciò la più promettente strategia per ridurre lincidenza del cancro dello stomaco. Enunciato 1: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

53 Ci sono forti evidenze che linfezione da H Pylori eserciti effetti mutageni diretti nei modelli animali e nelle linee cellulari. Enunciato 2: Livello di Evidenza: non quantificabile Grado della Raccomandazione: C

54 Il rischio dello sviluppo di cancro gastrico è influenzato da fattori di virulenza batterica, ma non sono raccomandati specifici marcatori di virulenza batterica nella pratica clinica. Enunciato 3: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

55 Il rischio di cancro gastrico è influenzato da fattori genetici relativi allospite ma nella pratica clinica nessun marcatore specifico può essere raccomandato al momento per lo studio genetico. Enunciato 4: Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: A

56 Linfluenza dei fattori ambientali è subordinato alleffetto dellinfezione da H Pylori. Enunciato 5: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

57 Cambiamenti istopatologici a livello morfologico indicano che: 1.Il cancro gastrico è raro in assenza di gastrite cronica attiva 2.Lestensione e la gravità della gastrite, insieme con atrofia e metaplasia intestinale sono positivamente associate con il cancro. Enunciato 6: Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: A

58 Meccanismi a livello funzionale indicano: 1.La gastrite atrofica del corpo causa ipocloridria 2.Lipocloridria consente la sovracrescita di organismi non H Pylori che sono in grado di produrre metaboliti con potenziale carcinogenetico. Enunciato 7: Livello di Evidenza: 2 c Grado della Raccomandazione: A

59 Leradicazione di H Pylori abolisce la risposta infiammatoria e rallenta o arresta la progressione dellatrofia. In alcuni casi può far regredire latrofia. Enunciato 8: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

60 Ci sono forti evidenze che leradicazione di H Pylori riduca il rischio di sviluppo di cancro gastrico. Enunciato 9: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

61 Il rischio di cancro gastrico può essere ridotto più efficacemente utilizzando il trattamento eradicante prima che si sviluppino condizioni preneoplastiche. Enunciato 10: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

62 La prevenzione del cancro gastrico basata sulla eradicazione di H Pylori è una strategia con profilo costo beneficio positivo in certe comunità con alto rischio di cancro gastrico. Enunciato 11: Livello di Evidenza: 3 Grado della Raccomandazione: B

63 Leradicazione di H Pylori offre vantaggi aggiuntivi sia di tipo clinico che finanziario rispetto alla prevenzione del cancro gastrico. Enunciato 12: Livello di Evidenza: varia con la malattia (da 1a a 4) Grado della Raccomandazione: A

64 Una strategia di screening e trattamento eradicante di H Pylori dovrebbe essere valutata nelle comunità con un significativo carico di cancro dello stomaco. Enunciato 13: Livello di Evidenza: 2 c Grado della Raccomandazione: A

65 Test sierologici validati per H Pylori e marcatori di atrofia (ie, pepsinogeni) sono i migliori test non invasivi disponibili per identificare soggetti ad alto rischio di cancro gastrico. Enunciato 14: Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: B

66 La stratificazione del rischio dei pazienti con condizioni gastriche premaligne è utile e dovrebbe essere basata sulla severità e distribuzione delle lesioni. Enunciato 15: Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B

67 Leradicazione di H Pylori per prevenire il cancro gastrico dovrebbe essere presa in considerazione nei casi seguenti: Familiari di primo grado di pazienti con una diagnosi di cancro gastrico; Pazienti con precedente diagnosi di cancro gastrico trattato in endoscopia o con resezione gastrica subtotale; Pazienti con una gastrite a rischio: pan gastrite severa, gastrite predominante nel corpo, severa atrofia; Pazienti con inibizione acida gastrica cronica per più di 1 anno; Pazienti con forti fattori di rischio ambientali per cancro gastrico ( forti fumatori; alta esposizione a polveri, carbone, quarzo, cemento e/o lavori in miniera. Pazienti positivi per H Pylori con angoscia di cancro gastrico Enunciato 16: Livello di Evidenza: 1 a fino a 4 Grado della Raccomandazione: A

68 Leradicazione di H Pylori per la prevenzione del cancro gastrico dovrebbe essere considerata in popolazioni ad alto rischio. Enunciato 17: Livello di Evidenza: 1 c Grado della Raccomandazione: A

69 I fattori che devono essere considerati per le strategie di prevenzione includono: Lincidenza del cancro gastrico nella comunità considerata Tassi di incidenza del cancro gastrico probabili se lintervento non è impiegato; La disponibilità di attrezzature a livello di cure primarie e altri supporti logistici; La probabile compliance della popolazione scelta; La disponibilità di finanziamento La possibilità di riesecuzione dei test e di trattamento in caso di fallimento delleradicazione; Enunciato 18: Livello di Evidenza: non quantificabile Grado della Raccomandazione: A

70 La combinazione di antibiotici dovrebbe essere scelta secondo i locali livelli di antibiotico resistenza di H pylori. Enunciato 19: Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B

71 La vaccinazione sarebbe la migliore opzione per eliminare linfezione da H Pylori nella popolazione. Dovrebbe essere fatto un maggiore sforzo per sviluppare un vaccino. Enunciato 20: Livello di Evidenza: 4 Grado della Raccomandazione: A

72 A.Condizioni preneoplastiche ad alto rischio richiedono un follow up endoscopico. B.Sono necessari ulteriori studi prospettici per determinare la corretta cronologia degli esami di follow up. Enunciato 21: Livello di Evidenza: 2 c Grado della Raccomandazione: A

73 Tabella 4 HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GASTRICO ENUNCIATI CHIAVE PER LE STRATEGIE DI PREVENZIONE Enunciato Livello di evidenzaGrado della raccomandazione Linfezione da H Pylori è il più importante fattore di rischio per il cancro dello stomaco. La sua eliminazione è perciò la più promettente strategia per ridurre lincidenza del cancro dello stomaco. 1 aA Linfluenza dei fattori ambientali è subordinato alleffetto dellinfezione da H Pylori. 1 aA Leradicazione di H Pylori abolisce la risposta infiammatoria e rallenta o arresta la progressione dellatrofia. In alcuni casi può far regredire latrofia. 1 aA Ci sono forti evidenze che leradicazione di H Pylori riduca il rischio di sviluppo di cancro gastrico. 1 cA Il rischio di cancro gastrico può essere ridotto più efficacemente utilizzando il trattamento eradicante prima che si sviluppino condizioni preneoplastiche. 1 aA

74 Tabella 4 HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GASTRICO ENUNCIATI CHIAVE PER LE STRATEGIE DI PREVENZIONE Enunciato Livello di evidenza Grado della raccomandazione La prevenzione del cancro gastrico basata sulla eradicazione di H Pylori è una strategia con profilo costo beneficio positivo in certe comunità con alto rischio di cancro gastrico. 3B Leradicazione di H Pylori offre vantaggi aggiuntivi sia di tipo clinico che finanziario rispetto alla prevenzione del cancro gastrico. 1a– 4 varia con malattia A Una strategia di screening e trattamento eradicante di H Pylori dovrebbe essere valutata nelle comunità con un significativo carico di cancro dello stomaco. 2 cA Test sierologici validati per H Pylori e marcatori di atrofia (ie, pepsinogeni) sono i migliori test non invasivi disponibili per identificare soggetti ad alto rischio di cancro gastrico. 1 aB

75 Tabella 4 HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GASTRICO ENUNCIATI CHIAVE PER LE STRATEGIE DI PREVENZIONE Enunciato Livello di evidenzaGrado della raccomandazione Leradicazione di H Pylori per la prevenzione del cancro gastrico dovrebbe essere considerata in popolazioni ad alto rischio. 1 cA Condizioni preneoplastiche ad alto rischio richiedono un follow up endoscopico. Sono necessari ulteriori studi prospettici per determinare la corretta cronologia degli esami di follow up. 2 cA

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