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VALUTAZIONE DEL RISCHIO CHIRURGICO. STRUMENTI DISPONIBILI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SANGUINAMENTO CHIRURGICO 1.ANAMNESI personale e familiare.

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1 VALUTAZIONE DEL RISCHIO CHIRURGICO

2 STRUMENTI DISPONIBILI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SANGUINAMENTO CHIRURGICO 1.ANAMNESI personale e familiare 2.ESAME OBBIETTIVO 3.TEST DI LABORATORIO: - Tempo di protrombina (PT) - Tempo di tromboplastina parziale (PTT) - Conta piastrinica - Tempo di emorragia (TE)

3 STRUMENTI DISPONIBILI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SANGUINAMENTO CHIRURGICO 1.ANAMNESI personale e familiare

4 ANAMNESI PER DIFETTI EMORRAGICI 1.Ricerca di pregressi episodi emorragici: insorgenza, durata, sede 2. Ricerca di precedenti cimenti emostatici: gravidanze interventi chirurgici manovre invasive estrazioni dentarie traumi, ferite 3. Ricerca di condizioni cliniche associate a difetti emostatici (epatopatia, nefropatia, malassorbimento, farmaci)

5 STRUMENTI DISPONIBILI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SANGUINAMENTO CHIRURGICO 2. ESAME OBBIETTIVO

6 ESAME OBBIETTIVO LESAME OBBIETTIVO E VOLTO AD INDIVIDUARE CO-MORBILITA E/O SEGNI DI SANGUINAMENTO IN ATTO O PREGRESSO

7 STRUMENTI DISPONIBILI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SANGUINAMENTO CHIRURGICO 3. TEST DI LABORATORIO: -tempo di protrombina (PT) -tempo di tromboplastina parziale (PTT) -Conta piastrinica -Tempo di emorragia (TE)

8 LIMITAZIONE DEI TEST DI SCREENING NEL PREDIRE IL SANGUINAMENTO POST-CHIRURGICO CONSIDERAZIONI GENERALI Bassa prevalenza di malattia (5-17/100,000) Insensibilità ad alcuni difetti (deficit di fXIII e di 2-antiplasmina) Variazione biologica SMSM

9 LIMITAZIONE DEI TEST DI SCREENING NEL PREDIRE IL SANGUINAMENTO POST-CHIRURGICO LIMITAZIONI SPECIFICHE Per PT e PTT: Reagenti Identificazione di alterazioni non associate a malattia (deficit di fattore XII, precallicreina, HMWK) Sensibilità al LAC Variabili pre-analitiche (eparina, sodio citrato) Per TE: Variabilità tecnica Fattori influenzanti (cute, farmaci) Sensibilità ridotta (es. vWD)

10 RISULTATI IN CHIRURGIA TEST DI SCREENING Chirurgia generale (23 studi rivisti dal ) 3.8% TE alterato 4.8% PT alterato 15.6% APTT alterato Sanguinamento 0-0.2% Modificazione gestione paziente 0-0.8% 9 studi hanno valutato potere predittivo nessun valore o troppo basso per essere di utilità clinica Chee & Greaves, 2003

11 Tonsillectomia (età adulta e pediatrica): 12 studi, di cui 4 prospettici metanalisi Conclusioni: La differenza nella prevalenza di emorragia peri-op fra coloro che avevano i test alterati e coloro che li avevano normali pre-op non era significativa, anche negli studi prospettici Bassa sensibilità nel predire il sanguinamento Basso potere predittivo positivo per il sanguinamento Chee & Greaves, 2003 RISULTATI IN CHIRURGIA

12 TEMPO DI EMORRAGIA Da 13 studi analizzati fino al 1990, le conclusioni: Chirurgia cardiaca TE non correla con Ht o q. sangue nel drenaggio Chi sanguina e chi no ha stesso TE TE non associato a maggior richiesta trasfusionale ASA provoca TE non associato a perdite di sangue Lind SE, 1991 RISULTATI IN CHIRURGIA

13 Chirurgia non cardiaca (anca, generale, durgenza, cataractemia) Non sanguinamento in TE Nessuna correlazione fra TE e sanguinamento TE non predice sanguinamento TEMPO DI EMORRAGIA Lind SE, 1991 RISULTATI IN CHIRURGIA

14 PROBLEMI LEGATI ALLUSO A TAPPETO DEI TEST DI SCREENING PRE-OPERATORI Test alterati richiedono ulteriori indagini Spostamento di interventi programmati Costo Poco predittivi per emorragia Poco sensibili

15 ALLORA PERCHE TUTTI LI RICHIEDONO? Abitudine Motivi legali Mancanza di studi prospettici

16 IN CONCLUSIONE RISULTATI DI STUDI PREVALENTEMENTE RETROSPETTIVI INDICANO CHE UNA CORRETTA ANAMNESI (+ ESAME OBBIETTIVO) NEL 95% DEI CASI PUO SOSTITUIRE I TEST DI SCREENING DELLEMOSTASI TUTTAVIA QUANDO LANAMNESI E SILENTE O DUBBIA, SI DEVONO ESEGUIRE INDAGINI APPROFONDITE

17 MANCANO STUDI PROSPETTICI ESTESI CHE STABILISCANO IL VALORE PREDITTIVO PER EVENTI EMORRAGICI PERI-OPERATORI DEI TEST DI SCREENING E DELLANAMNESI per intervento? per ospedale?


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