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ANALISI DEI COSTI RELATIVI ALLA PRESCRIZIONE DI TEST INUTILI SOPHIE TESTA, ADRIANO ALATRI GIAMPIETRO MORSTABILINI Centro Emostasi e Trombosi A.O. Istituti.

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1 ANALISI DEI COSTI RELATIVI ALLA PRESCRIZIONE DI TEST INUTILI SOPHIE TESTA, ADRIANO ALATRI GIAMPIETRO MORSTABILINI Centro Emostasi e Trombosi A.O. Istituti Ospitalieri - Cremona

2 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona INTRODUZIONE Incremento delle richieste per esami strumentali e test di laboratorioIncremento delle richieste per esami strumentali e test di laboratorio Richiesta di test altamente specialistici spesso senza una motivazione clinicaRichiesta di test altamente specialistici spesso senza una motivazione clinica Richieste spesso non appropriateRichieste spesso non appropriate Aumento della spesa sanitaria senza reale beneficio Aumento della spesa sanitaria senza reale beneficio Necessità di limitare i costi inutili per razionalizzare la spesa sanitaria Necessità di limitare i costi inutili per razionalizzare la spesa sanitaria

3 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona SCREENING TROMBOFILIA Quali pazienti devono essere sottoposti a screening?Quali pazienti devono essere sottoposti a screening? Quali test devono essere eseguiti?Quali test devono essere eseguiti? Chi deve decidere se e quando eseguire uno screening per trombofilia? Chi deve decidere se e quando eseguire uno screening per trombofilia?

4 Eta e VTE > Anderson et al, 1991 Incidence Rate per 100,000 Females Males

5 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona DVT/EP: Incidenza ( Thromb Haemost 1997; 78: 1-6) Infanzia - 1: Infanzia - 1: Eta > 70aa - 1:100Eta > 70aa - 1:100 Popolazione Generale - 1:1000Popolazione Generale - 1:1000

6 RELAZIONE FRA TVP ED EP (Bounameaux H et al, Thromb Haemost 1999)

7 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona TROMBOFILIA DEFINIZIONE: Tendenza al tromboembolismo, con una o più delle seguenti caratteristiche (Lane et al, Thromb Haemost 1996; 76:651-62)DEFINIZIONE: Tendenza al tromboembolismo, con una o più delle seguenti caratteristiche (Lane et al, Thromb Haemost 1996; 76:651-62) Tromboembolismo in giovane etàTromboembolismo in giovane età Tendenza alla recidivaTendenza alla recidiva Inusuale localizzazione della trombosiInusuale localizzazione della trombosi Assenza di evento scatenanteAssenza di evento scatenante

8 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Prevalenza di difetti trombofilici Popolazione Pz VTE generale non selezionati Popolazione Pz VTE generale non selezionati Antitrombina % 1 % proteina C % 3 % proteina S ? % fattore V Leiden % % G20210A Protrombina % %

9 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Rischio associato a trombofilia ereditaria RR RA RR RA antitrombina 5 – 50 v0,1-1% antitrombina 5 – 50 v0,1-1% proteina C 7 – 15 v 1-3% proteina C 7 – 15 v 1-3% proteina S 6 – 10 v - proteina S 6 – 10 v - fattore V Leiden 5 – 8 v 15% fattore V Leiden 5 – 8 v 15% G20210A protrombina 2 – 4 v 6% G20210A protrombina 2 – 4 v 6%

10 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Rischio di trombosi venosa in presenza di alterazioni trombofiliche OR No defect, No OC 1 (Reference) No defect, OC 2.4 R506Q, No OC 8.9 R506Q, OC 41.0 (Legnani et al, Eur Heart J 2002)

11 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona odds ratio (95% CI) odds ratio (95% CI) V- II- / OC- 1 (Ref.) V- II- / OC+ 4.6 ( ) V+ / OC- 2.4 ( ) V+ / OC- 2.4 ( ) II+ / OC- 2.7 ( ) II+ / OC- 2.7 ( ) V+ / OC ( ) V+ / OC ( ) II+ / OC ( ) II+ / OC ( ) RR di DVT in accordo a genotipo e pillola Martinelli et al, 1999

12 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Pillola: è utile lo screening per il FV Leiden ? (Rosendaal FR, Thromb Haemost 1996) Il rischio relativo è circa: 4 per la pillola, 8 per il FV Leiden, 30 per pillola+FV LeidenIl rischio relativo è circa: 4 per la pillola, 8 per il FV Leiden, 30 per pillola+FV Leiden La mortalità prevista è rispettivamente 2, 4 e 15 per milioneLa mortalità prevista è rispettivamente 2, 4 e 15 per milione per prevenire una morte, dobbiamo: Proibire la pillola a circa donne con FV LeidenProibire la pillola a circa donne con FV Leiden Indagare donneIndagare donne

13 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona E vantaggioso sospendere la pillola? Vandenbroucke et al, BMJ 1994 Sospendendo la pillola a donne potrebbero essere prevenute 25 VTE/yearSospendendo la pillola a donne potrebbero essere prevenute 25 VTE/year Per prevenire 1 VTE bisognerebbe sospendere la pillola a 400 donne portatrici fattore V LeidenPer prevenire 1 VTE bisognerebbe sospendere la pillola a 400 donne portatrici fattore V Leiden Per trovare 400 portatrici di fattore V Leiden (assumendo una prevalenza pari al 4% nella popolazione generale) dovremmo studiare donnePer trovare 400 portatrici di fattore V Leiden (assumendo una prevalenza pari al 4% nella popolazione generale) dovremmo studiare donne

14 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Uso di EP e rischio di TEV Una possibile strategia è quella di esaminare per la presenza di alterazioni trombofiliche solo le donne con una storia familiare positiva per TEV Una possibile strategia è quella di esaminare per la presenza di alterazioni trombofiliche solo le donne con una storia familiare positiva per TEV Purtroppo la storia familiare è difficile da valutare ed è spesso negativa nelle portatrici di FV Leiden e mut. G20210A Purtroppo la storia familiare è difficile da valutare ed è spesso negativa nelle portatrici di FV Leiden e mut. G20210A (Palareti, Contraception, 1999)

15 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Ospedale di Cremona Bacino di utenza : ab (circa)Bacino di utenza : ab (circa) Posti letto : 650Posti letto : 650 Centro Emostasi e Trombosi attivo dal 1992Centro Emostasi e Trombosi attivo dal 1992

16 Motivazione richieste ricerca difetti trombofilici DVT / EPDVT / EP Familiarita TEVFamiliarita TEV Pregresso evento tromboembolicoPregresso evento tromboembolico DIC, sepsiDIC, sepsi EpatopatiaEpatopatia Insuff RenaleInsuff Renale Cefalea ricorrenteCefalea ricorrente Monitoraggio terapia estroprogestinica anticoncezionale /sostitutivaMonitoraggio terapia estroprogestinica anticoncezionale /sostitutiva Monitoraggio farmaci antiaggreganti/fibrinoliticiMonitoraggio farmaci antiaggreganti/fibrinolitici AbortivitaAbortivita TIA, Ictus cerebri, IMATIA, Ictus cerebri, IMA Familiarita per Ictus cerebri, IMAFamiliarita per Ictus cerebri, IMA Malattie autoimmuniMalattie autoimmuni

17 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Test di trombofilia

18 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona COSTO SCREENING TROMBOFILIA 490,44 490,44

19 TOTALE ESAMI TROMBOFILIA RICHIESTI IN UN ANNO (2002) ESAMEINTERNIESTERNI TOTALE esami PT aPTT AT-III * Prot.C Prot.S PCA LAC Ab ACA Mut. FV Mut.FII Omocisteina *

20 TROMBOFILIA: COSTI ESAME COSTO REALE () RIMBORSO SSN () SPESA SSN () PT0,142, ,34 aPTT0,562, ,64 AT-III3,293, ,2 Prot.C11,809, ,6 Prot.S14,208, ,11 PCA10,409, ,1 LAC25,504, ,35 Ab ACA 34,8425, ,96 Mut.FV64,84199, ,74 Mut. FII 81,00199, ,94 Omocisteina12,2125, ,94 TOTALE258,78729, ,82

21 = ,82 ( £ = ) = ,82 ( £ = )

22 STIMA GENERALE DEI COSTI Costo () di 1 test di 1 test N ° Dif Cong (Dif Acq) Costo () per diagnosticare 1 difetto AT-III3,102842* 1 (25) 8.810,2 (352,40) Prot.C9, (12) 4.482,6 (373,55) Prot.S8, (58) 3.883,11 (66,95) PCA9, ,45** LAC4, ,63** Ab ACA 25, ,95 Mut.FV199, ,88 Mut. FII 199, ,99 Omocisteina25,821957*62880,87**

23 STIMA DEI COSTI CENTRO TROMBOSI Costo () di 1 test di 1 test N ° Dif Cong (Dif Acq) Costo () per diagnosticare 1 difetto AT-III3, (4) 691,3 (172,82) Prot.C9, (4) 2.073,9 (518,4) Prot.S8, (12) (160) PCA9, ,3 LAC4, ,7 Ab ACA 25, ,1 Mut.FV199, ,2 Mut. FII 199, ,4 Omocisteina25, ,5

24 Costo per diagnosticare un singolo difetto Costo () Generale Centro Diff % G/C AT-III8.810,2691,3 + 92,2 Prot.C4.482,62.073,9 + 53,7 Prot.S3.883,11.920,1 + 50,6 PCA246,4138,3 + 43,9 LAC101,660,7 + 40,3 Ab ACA 302,9208,1 + 31,3 Mut.FV5.635,84.041,2 + 28,3 Mut. FII 6.862,96.350,4 + 7,5 Omocisteina80,849,5 + 38,7

25 Diff. Media % = 39,5

26 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Altri test Elevati livelli FIXElevati livelli FIX Elevati livelli di FXIElevati livelli di FXI F1+2F1+2 TATTAT Aggregazione piastrinicaAggregazione piastrinica TrombomodulinaTrombomodulina PF4PF4 Elevati Livelli di TAFIElevati Livelli di TAFI ……………… } Attualmente non sono disponibili evidenze che ne giustifichino luso in routine

27 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Valutazione dellappropriatezza delle richiesteValutazione dellappropriatezza delle richieste Adeguatezza della fase pre-analitica (tempi e modalita di esecuzione dei test)Adeguatezza della fase pre-analitica (tempi e modalita di esecuzione dei test) Lindicazione allo screening effettuata da un Centro specialistico consentirebbe una riduzione dei costi globali di circa il 40% (nellanalisi riportata corrisponderebbe ad un risparmio di = )Lindicazione allo screening effettuata da un Centro specialistico consentirebbe una riduzione dei costi globali di circa il 40% (nellanalisi riportata corrisponderebbe ad un risparmio di = )


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