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Diagnosi endoscopica Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano.

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Presentazione sul tema: "Diagnosi endoscopica Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano."— Transcript della presentazione:

1 diagnosi endoscopica Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano

2 1997 ruolo dellERCP nella diagnosi della patologia delle vie biliari gold standard diagnosi e terapia dei tumori delle vie biliari 2006 MRCP gold standard ERCP diagnostica se ERCP diagnostica se - non possibile MRCP - MRCP non diagnostica - raccolta di tessuto - colangioscopia - ecoendoscopia intraduttale

3 RMCP: accuratezza diagnostica dilatazione VBP 95% Wirsung 95% pseudocisti 95% calcoli 90% colangite sclerosante 85% DD lesione benigna/maligna 75% Bakish,NEJM, 1999

4 ERCP diagnostica = MRCP

5 ERCP diagnostica studi pubblicati consuetudine Centri % ERCP diagnostiche ERCPRMCP ERCP RMCP specificità sensibilità =

6 stenosi ilo

7 complicanze dellERCP pancreatite6.7% (1 – 30%)pancreatite6.7% (1 – 30%) sanguinamento2%sanguinamento2% perforazione0.3%perforazione0.3% colangite < 1%colangite < 1% cardiopolmonari; sedazionecardiopolmonari; sedazione mortalità0.4 – 1%mortalità0.4 – 1% Freeman GIE 2001 < 1%

8 come si previene la pancreatite acuta da ERCP strategie identificare i pazienti ad aumentato rischioidentificare i pazienti ad aumentato rischio identificare i fattori legati alla procedura che aumentano il rischioidentificare i fattori legati alla procedura che aumentano il rischio eseguire trattamenti endoscopici che diminuiscono il rischioeseguire trattamenti endoscopici che diminuiscono il rischio eseguire trattamenti farmacologici profilattici efficacieseguire trattamenti farmacologici profilattici efficaci eseguire trattamenti farmacologici efficaci solo nei pazienti ad aumentato rischioeseguire trattamenti farmacologici efficaci solo nei pazienti ad aumentato rischio eseguire lERCP solo in presenza di indicazione assolutaeseguire lERCP solo in presenza di indicazione assoluta

9 ecoendoscopia ERCP + raccolta tessutoraccolta tessuto ecoendoscopia intraduttaleecoendoscopia intraduttale colangioscopiacolangioscopia EUSEUS diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari assenza di massa se massa STADIAZIONE natura stenosi (FNA) NATURA STENOSI stadiazione

10 confronto ERCP - EUS in ittero ostruttivo 50 pazienti sensibilità %specificità % ERCP + biopsie ERCP + biopsie36100 ERCP + brushing ERCP + brushing47100 EUS (solo se massa) EUS (solo se massa)43100 se npl biliare sensibilità % ERCP ERCP75 EUS EUS25 se npl pancreatica ERCP ERCP38 EUS EUS60 Roesch et al, GIE 2004

11 raccolta tessuto raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttaleecoendoscopia intraduttale colangioscopiacolangioscopia diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari ERCP + ERCP + EUS in assenza di massa EUS in assenza di massa

12 raccolta di tessuto

13 Selected series reporting results of biliary brush cytology for diagnosis of malignant biliary strictures Sen Authors Year No.pts No.ca TP Sen Spe PPV NPV Foutch % 100% 100% 58% Lee % 100% 100% 39% Ponchon % 97% 96% 44% Pugliese % 100% 100% 50% Glasbrenner % 90% 94% 43% Mansfield % 100% 100% 8% Jailwala % 100% 100% 28% Macken % 100% 100% 62% 42% Total % 98% 99% 43% Pts: patients; ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value.

14 Selected series reporting results of endobiliary forceps biopsy for the diagnosis of malignant biliary strictures Sen Author Year No.pts No.Ca TP Sen Spe PPV NPV Kubota % 100% 100% 75% Pugliese % 100% 100% 48% Ponchon % 97% 97% 41% Sugiyama % 100% 100% 67% Schoefl % 100% 100% 69% Jailwala % 90% 94% 31% 56% Total % 97% 97% 51% Pts: Patients, ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV, :negative predictive value.

15 De Bellis e altri. Influence of stricture dilatation and repeat brushing on the cancer detection rate of brush citology in the evaluation of malignant biliary obstruction. GIEndoscopy 2003;58: Siddiqui e altri. Comparison of ThinPrep and conventional smears in detecting carcinoma in bile duct brushing. Cancer 2003;99: Duggan e altri. ERCP-directed brush cytology prepared by the Thin Prep method: test performance and morphology of 149 cases. Cytophatology 2004;15:80-6 Rosch e altri. ERCP o EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study. GIEndoscopy 2004;60: Zhou e altri. Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during ERCP in diagnosis of pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2004;10: Harewood et al. Prospective, blinded assessment of factors influencing the accuracy of biliary cytology interpretation. Am J Gastroent 2004; 99: Wight CO et al. Improving diagnostic yield of biliary brushings cytology for pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Cytopathology 2004; 15: Nanneke T. et al. The prevalence of K-ras mutations in ductal brushing cytology and bile subjects without pancreatic disease using the epidemiologic necroscopy as study design. GIEndoscopy 2005;61:T1223

16 1) ERCP con dimostrazione stenosi 2) Superamento stenosi con filo e cannula 3) Raccolta di bile sovrastenotica 4) Reinserimento filo guida 5) Sfinterotomia di accesso 6) 1° spazzolato (in metanolo e non strisciato) 7) Dilatazione 8) 2° spazzolato (idem) 9) Biopsia (3 prese) 10) Stent plastica finale 11) Richiesta per istologo con notizie precise e dettagliate raccolta di tessuto > sensibilità ( 64%)

17 raccolta tessuto raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale ecoendoscopia intraduttale colangioscopiacolangioscopia diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari ERCP + ERCP + EUS in assenza di massa EUS in assenza di massa

18 ECOENDOSCOPIA INTRADUTTALE Minisonda 6 French Canale largo 20 Mhz ecoendoscopia intraduttale

19 fattibilita: % pancreatite acuta lieve: 2-5% MENZEL - Scand J Gastroenterol 2000 INUI - J Gastroenterol 2000 DOMAGK – Gut 2002 TAMADA- GIEndoscopy 2004 STAUROPOULUS – Endoscopy 2005 IDUS

20 BILIARY STENOSIS Farrell R, Gastrointest Endosc 2002 ERCP+TSERCP+TS+ IDUS SENSIBILITA 48.4%90.3%* SPECIFICITA100%93.1% VPP100%93.3% VPN64%90%* ACCURATEZZA 73.3%91.64%* TS = tissue sampling MALIGNANT STENOSIS ASSESSMENT DURING ERCP MALIGNANT STENOSIS ASSESSMENT DURING ERCP

21 BILIARY STENOSIS Domagk D et Al, Am J Gastroenterol 2004 Studio prospettico su 33 pts con stenosi di NDD MRCPERCPERCP + IDUS DIAGNOSTIC IMAGE QUALITY 76%88% CBD COMPLETE VISUALIZATION 82%94% DIFFERENTIATION MALIGNANT/BENIGN58%76%88% * * * P =

22 IDUS : STADIAZIONE invasione vascolare ACCURATEZZA: % scadente la visualizzazione dellarteria epatica e del suo ramo sinistro (14-18 %) Inui, J Gastroenterol, 2000

23 IDUS : STADIAZIONE metastasi linfonodali metastasi a distanza IDUS < a EUS Menzel, Scand J Gastroenterol 2000

24 IDUSEUS nature of the stenosis89%76% resectability82%76% Menzel J et al, Scand J Gastroenterol 2000 BILIARY STENOSIS OF UNKNOWN ORIGIN IDUS e EUS

25 raccolta tessuto raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttaleecoendoscopia intraduttale colangioscopia colangioscopia diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari ERCP + ERCP + EUS in assenza di massa EUS in assenza di massa

26 Stenosi Calcolo o npl? colangioscopia

27 ERC/tissue samplingcombined with POCS ERC/tissue sampling alone and combined with POCS in the diagnosis of malignant bile duct strictures Accuracy Sensitivity Specificity PPV NPV All patients Accuracy Sensitivity Specificity PPV NPV ERC/tissue sampling 78.1% 57.9% 100% 100% 68.6% 100%* ERC/tissue sampling+POCS 93.4%* 100%* 86.8% 88.4% 100% * * p < 0.05 * p < 0.05 Fukuda Y et al. Diagnostic utility of peroral cholangioscopy for various bile duct lesions. GIEndoscopy 2005;62:374-81

28 inserimento finale stent plastica ERCP ERCP + brushing- biopsia + ecoendoscopia intraduttale + colangioscopia

29 raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttaleecoendoscopia intraduttale colangioscopiacolangioscopia diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari ERCP + ERCP + EUS in assenza di massa EUS in assenza di massa

30 EUS e FNA in stenosi VBP EUSsensibilità x npl % specificità % irregolarità dotti irregolarità dotti88100 > spessore VBP > 3mm > spessore VBP > 3mm7979 FNA FNA pazienti dopo ERCP e prelievo tessuto negativo Lee Jh, Am J Gastroenterol 2004

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34 E.R.C.P. + IDUS + biopsia + brushing + colangioscopia EUS US – TAC – MRCP stenosi coledocica no diagnosi

35 US – TAC – MRCP ittero ostruttivo VB dilatate ? massa ? E.R.C.P. + prelievo tess. IDUS colangioscopi a EUS candidato chirurgico EUS + FNA / CT + FNA resecabile non resecabile terapia palliativa chirurgia sìno nono Ittero epatocellulare sìsì

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38 stenosi ilo

39 IDUS : STADIAZIONE invasione del parenchima pancreatico ACCURATEZZA: % Tamada,Gut 2002


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