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I criteri ISO 9004 nel Manuale di Qualità in Nefrologia Carlo Manno Le nuove sfide organizzative e gestionali in ambito nefrologico UDINE, 3-4 Febbraio.

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1 I criteri ISO 9004 nel Manuale di Qualità in Nefrologia Carlo Manno Le nuove sfide organizzative e gestionali in ambito nefrologico UDINE, 3-4 Febbraio 2006

2 STRUMENTI DI INNOVAZIONE ORGANIZZATIVA Contabilità Budgeting Accreditamento Certificazione ISO 9000 Evidence Based Medicine Linee guida-protocolli VRQ-QA-TQM MBO-BPR Profili di assistenza Appropriatezza Carta dei servizi Orientamento al cliente Privacy Sicurezza

3 La Qualità è Il rapporto tra i miglioramenti ottenuti nelle condizioni di salute e i miglioramenti massimi raggiungibili sulla base dello stato attuale delle conoscenze, delle risorse disponibili e delle caratteristiche dei pazienti Donabedian, 1989 Linsieme delle proprietà e delle caratteristiche di una entità che conferiscono ad essa la capacità di soddisfare esigenze espresse o implicite ISO 8402:1995

4 Dimensioni della qualità Sociale –Accessibilità, adeguatezza, equità, soddisfazione Tecnica –Efficacia, –Qualità professionale Economica –Efficienza

5 MIGLIORAMENTO CONTINUO FOCALIZZAZIONE SUL CLIENTE EVIDENCE BASED MEDICINE LAVORO IN TEAM MASSIMIZZAZIONEDELLEFFICIENZA

6 LA SENSIBILITÀ DEI NEFROLOGI AI TEMI DELLA QUALITÀ Specialità relativamente giovane Specifico background culturale Innovazioni tecnologiche Target degli assistiti (politico, economico, sociale) Complessità e articolazione dellassistenza Industria di settore assai agguerrita Costi crescenti e …pesanti ! Risvolti etici ………...

7 SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITA (I) ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE (Autorizzazione ad operare o a stipulare contratti di convenzionamento) REQUISITI: Rispetto di normative regionali METODOLOGIA: Valutazione esterna,nessun coinvolgimento delloperatore, scarsa attenzione allorganizzazione RISULTATO: Eliminazione di strutture inaffidabili, scarso miglioramento generale

8 SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITA (II) ACCREDITAMENTO VOLONTARIO REQUISITI: Valutazione tra pari (VRQ) METODOLOGIA: Centrata sulla qualità delle prestazioni più che sulla capacità organizzativa RISULTATO: Promuove la Qualità, mancanza di regole universali

9 SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITA (III) CERTIFICAZIONE ISO 9004 REQUISITI: La Struttura, certificata da un Organismo indipendente, opera secondo un Sistema della Qualità descritto nel Manuale della Qualità METODOLOGIA: RISULTATO: Centrata al sistema organizzativo e gestionale, utilizzando criteri, indicatori e metodiche VRQ Prescrizioni precise sulle responsabilità e procedure per misurare il miglioramento continuo

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11 Manuale della Qualità Documento che enuncia la politica per la qualità e descrive il sistema qualità di una organizzazione. ISO 9004

12 Promuove lo sviluppo di standard per facilitare la cooperazione intellettuale, scientifica, tecnologica ed economica

13 SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO Responsabilità della direzione Gestione delle risorse Valutazione, analisi, miglioramento UtentiUtenti UtentiUtenti SoddisfazioneSoddisfazione InputOutput Prodotto / servizio MIGLIORAMENTO CONTINUO RequisitiRequisiti Realizzazione del prodotto e/o servizio Sistema di Gestione per la Qualità

14 SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO Responsabilità della direzione Gestione delle risorse Valutazione, analisi, miglioramento UtentiUtenti UtentiUtenti SoddisfazioneSoddisfazione InputOutput Prodotto / servizio MIGLIORAMENTO CONTINUO RequisitiRequisiti Realizzazione del prodotto e/o servizio Sistema di Gestione per la Qualità

15 Il Responsabile dellUnità Operativa di Nefrologia deve: 1.identificare lutente e le sue esigenze per convertirle in caratteristiche del servizio; 2.definire la politica, gli obiettivi e le strategie per la qualità; 3.definire le responsabilità degli operatori della unità; 4.migliorare la comunicazione; 5.documentare il sistema qualità; 6.riesaminare periodicamente il sistema qualità. Responsabilità della Direzione Responsabilità della Direzione

16 UTENTI, ESIGENZE ED ATTESE Utenti finali (categorie, livello di competizione, caratteristiche del servizio, punti critici) Personale (soddisfazione, preparazione) Proprietari e|o investitori (compreso servizio pubblico) Fornitori e partners (vantaggi reciproci) Società civile (comunità sociale, ambiente, energia, risorse naturali) Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Responsabilità della Direzione

17 Identificazione degli utenti ed esigenze e attese L'U.O. di Nefrologia, Dialisi e Trapianti ha due categorie principali di utenti: A) UTENTI ESTERNI Gli utenti esterni sono rappresentati principalmente da: a) pazienti che si rivolgono all'U.O. per problemi di diagnosi e cura e dai loro familiari: a1) nefropatie acute e croniche in terapia conservativa; a2) trattamento sostitutivo dialitico; a3) pazienti portatori di trapianto renale. Altri utenti esterni sono le seguenti categorie: a4) Operatori Sanitari delle altre U.O. a5) Direzione Aziendale B) UTENTE INTERNI Gli utenti interni sono rappresentati dalla seguente categoria: B1) Operatori Sanitari dell' U.O. suddivisi nelle varie figure professionali

18 BISOGNI ED ESIGENZE DEL PAZIENTE BISOGNI AUTOREALIZZAZIONE STIMA AMORE APPARTENENZA SICUREZZA FISIOLOGICI (bere, mangiare, dormire)

19 BISOGNI ED ESIGENZE DEL PAZIENTE ESIGENZE Nei confronti di PERSONALEAMBIENTE Professionalità Empatia Comunicazione Precisione Rispetto Accoglienza Cortesia Sicurezza Comodità Igiene Estetica Aggiornamento tecnico Tempi ed orari adeguati

20 Mission Indica perché listituzione (unità diagnostica, unità operativa, azienda) esiste Vision Rappresenta una meta, un punto di arrivo ed un quadro di cosa dovrebbe essere lunità nel futuro Responsabilità della Direzione Politica Responsabilità della Direzione

21 OBIETTIVI PER LA QUALITÀ Obiettivi generali 1.Realizzabili a lungo termine 2.Stabiliscono la tipologia dei servizi Obiettivi specifici 1.Realizzabili a medio e breve termine (1-3 anni) 2.Misurabili mediante indicatori 3.Relativi ad aspetti particolari: - risultati economici - tecnica delle prestazioni - soddisfazione dellutente Responsabilità della Direzione

22 OBIETTIVI GENERALI Assicurare la piena soddisfazione degli utenti Assicurare il miglioramento continuo della qualità Garantire la sicurezza degli operatori e degli utenti della Unità Pianificare ed attuare azioni preventive e di correzione delle non conformità Responsabilità della Direzione

23 Obiettivi specifici Realizzare la Carta dei Servizi della Unità di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Adottare un programma di archiviazione dati Introdurre cartelle cliniche specialistiche computerizzate Realizzare documenti informativi per lutente sulle problematiche delle nefropatie Realizzare il Piano della Formazione del Personale Responsabilità della Direzione

24 SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO Responsabilità della direzione Gestione delle risorse Valutazione, analisi, miglioramento UtentiUtenti UtentiUtenti SoddisfazioneSoddisfazione InputOutput Prodotto / servizio MIGLIORAMENTO CONTINUO RequisitiRequisiti Realizzazione del prodotto e/o servizio Sistema di Gestione per la Qualità

25 Le risorse Per risorse si intende tutto quello che serve per produrre un certo tipo di prodotto. Quali sono le risorse piu importanti in sanita? Gestione delle risorse GESTIONE DELLE RISORSE

26 STRUTTURE STRUMENTAZIONI BENI DI CONSUMO MATERIALE TECNICO ECONOMALE CONVENZIONI PERSONALE DIPENDENTE ALTRI COSTI Gestione delle risorse GESTIONE DELLE RISORSE Le risorse

27 Unità per la qualità Reparto Dialisi Diagnostica Degenza Ordinaria Degenza Day Hospital Ecografia Biopsia renale Chirurgia dellaccesso dialitico Emodialisi Dialisi Peritoneale Unità per il controllo di gestione Organigramma Ambulatorio Laboratorio Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Responsabilità della Direzione

28 GESTIONE DELLE RISORSE La Direzione definisce il fabbisogno di personale: in termini numerici per ciascuna professione o qualifica professionale: -per posizione funzionale -per qualifica; -in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività Tutti i ruoli e le posizioni funzionali devono essere ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente. Deve essere predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale, con indicazione del responsabile. Devono essere normalizzate le modalità per favorire l'inserimento operativo del personale di nuova acquisizione. Gestione delle risorse

29 SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO Responsabilità della direzione Gestione delle risorse Valutazione, analisi, miglioramento UtentiUtenti UtentiUtenti SoddisfazioneSoddisfazione InputOutput Prodotto / servizio MIGLIORAMENTO CONTINUO RequisitiRequisiti Realizzazione del prodotto e/o servizio Sistema di Gestione per la Qualità

30 REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO SERVIZIO Risultato di attività svolte all interfaccia tra fornitore (Servizio Sanitario) e utente (paziente). Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio

31 REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO Approccio basato per processi: identificazione e gestione sistematica dei processi Processo: ogni attività che riceve ingressi (input) e le converte in uscite (output) o risultati Procedura: modalità definita e documentata per eseguire unattività Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio

32 GESTIONE GERARCHICO-FUNZIONALE DIREZIONE (potere decisionale) Funz Proc KAIRYO Miglioramento per innovazione KAIZEN Miglioramento continuo

33 GESTIONE PER PROCESSI DIREZIONE (potere decisionale) P KAIZEN Miglioramento continuo PPPP PROCESS OWNERS

34 KAIZEN E KAIRYO Miglioramento Tempo KAIRYO KAIZEN Piccoli sforzi continui Grossi sforzi concentrati

35 TIPI DI PROCESSO Processi chiave: soddisfano la strategia dellorganizzazione Sottoprocessi: i dati in uscita forniscono risorse o dati in ingresso per i processi chiave Processi di supporto : necessari per il funzionamento della organizzazione. Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio

36 PROCESSI CHIAVE (PRINCIPALI) Organizzativi – gestionali Tecnico – professionali SOTTOPROCESSI Diagnostici Terapeutici Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio

37 PROCESSI DI SUPPORTO Cartelle cliniche e infermieristiche Schede ambulatoriali SDO e Lettere di dimissione Registri Approvigionamento e manutenzione delle apparecchiature Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio

38 Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio UNITA DI DEGENZA Processo principale AccettazioneErogazioneUscita Ricovero ProgrammatoUrgente

39 UNITA DI DEGENZA Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio Biopsia renale Seduta dialitica Processo tecnico-professionale Accesso vascolare

40 DOCUMENTAZIONE DEL PROCESSO Comunicazione delle caratteristiche del processo Addestramento nellesecuzione dei processi Condivisione della conoscenza e della esperienza nei gruppi di lavoro Misurazione e verifiche dei processi Riesame e miglioramento continuo dei processi Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio

41 Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio PROCEDURA Modo per svolgere unattività o un processo Oggetto della procedura Finalità dellattività descritta Documenti di riferimento (norme, leggi, linee guida, etc.) Eventuali definizioni o abbreviazioni Modalità operative, facendo eventualmente riferimento a diagrammi di flusso o altri documenti (allegati)

42 Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio DIAGRAMMA DI FLUSSO (FLOW – CHART) Direzione del flusso A Fine B Stati iniziali e finali Descrizioni Punti decisionali

43 Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio Indicazione alla biopsia renale Preparazione del paziente Esami laboratorio Ecografia BIOPSIA RENALE ECOGUIDATA Complicanze NO Complicanze SI Microscopia ottica Immuno- istochimica Prolungamento degenza e monitoraggio DIAGNOSI ISTOLOGICA DIMISSIONE E/O INIZIO TRATTAMENTO DELLA NEFROPATIA Eventuale trattamento complicanze Monitoraggio complicanze Laboratorio di patologia renale Consenso informato

44 Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio DOCUMENTAZIONE REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO Esigenze ed attese AccessoErogazioneDimissione Modalità di raccolta e analisi degli indicatori VALUTAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO Indicatori per la verifica dei risultati e la soddisfazione dellutente

45 SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO Responsabilità della direzione Gestione delle risorse Valutazione, analisi, miglioramento UtentiUtenti UtentiUtenti SoddisfazioneSoddisfazione InputOutput Prodotto / servizio MIGLIORAMENTO CONTINUO RequisitiRequisiti Realizzazione del prodotto e/o servizio Sistema di Gestione per la Qualità

46 Misurazione e controllo delle prestazioni dellunità: - misurazione di soddisfazione dellutente - verifiche interne - analisi gestionale - indicatori Misurazione e monitoraggio dei processi e del servizio: - indicatori non conformità Controllo delle non conformità Valutazione, analisi e miglioramento Valutazione analisi e miglioramento AUDIT

47 Indicatore Gli indicatori rappresentano informazioni selezionate allo scopo di misurare i cambiamenti che si verificano nei fenomeni osservati e, conseguentemente, di orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali Decreto del Ministero della Sanità, 24/7/95 Valutazione, analisi e miglioramento Valutazione analisi e miglioramento

48 Indicatori di efficienza e qualità dei servizi (ex art.10 DM 1995, DL 502/ 517) Indicatori di qualità, personalizzazione, umanizzazione, diritto allinformazione e alle prestazioni alberghiere (ex art. 14 DM 1997) Carta dei Servizi Pubblici Sanitari (DPCM 1995) Requisiti tecnologici, strutturali ed organizzativi minimi per lesercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private (DPR 1997) Indicatori osservabili, misurabili e modificabili Valutazione, analisi e miglioramento Valutazione analisi e miglioramento Legislazione italiana

49 Accessibilità tempo medio di attesa in giorni per lesecuzione del ricovero, visita o esami tempo medio di attesa in minuti per lesecuzione della visita o dellesame nel giorno fissato Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Indicatori Valutazione analisi e miglioramento

50 Personalizzazione/umanizzazione / diritto allinformazione possibilità di pagare il ticket presso la unità possibilità di prenotare visite o esami per via telefonica distribuzione ai pazienti della Carta dei Servizi distribuzione del questionario di soddisfazione del paziente Valutazione analisi e miglioramento Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Indicatori

51 INDICATORI DI ATTIVITA' n. giorni di attività n. giornate di degenza n. pazienti dimessi n. giorni durata media della degenza indice di rotazione giornaliero n. medio di presenze giornaliere intervallo di turnover n. medio di ricoveri giornalieri tasso di occupazione dei posti letto Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Indicatori Valutazione analisi e miglioramento

52 INDICATORI DI PRODUTTIVITA' n. SDO/dirigente medico n. SDO/medico specializzando n. SDO / studente interno n. SDO/ infermieri professionali n. SDO / OTA Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Indicatori Valutazione analisi e miglioramento

53 Risultato n. esami /mese /anno n. esami differenziati in base alla provenienza dellutente e al tipo di esame (ecografie, biopsie, etc) n. SDO (n. pazienti dimessi) n. DRG e tipologie DRG Ricavi dellunità diagnostica Valutazione analisi e miglioramento Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Indicatori

54 INDICATORI DI ESITO % Riduzione ricoveri per DRG a rischio di inappropriatezza % Riduzione dei ricoveri brevi ( 60gg) n. Pazienti con IRC avviati a dialisi peritoneale n. Pazienti con IRC late referral n. Pazienti in lista di attesa attiva Attivazione di Linee Guida / Protocolli / percorsi assistenziali (territorio- ospedale) Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Indicatori

55 GESTIONE DELLE NON CONFORMITA La direzione assicura lidentificazione dei servizi non conformi ai requisiti definiti: non conformità tecniche, relative ad un sottoprocesso (referti incompleti, SDO compilate scorrettamente) o ad un processo professionale (scorretto impiego del personale, scorretto aggiornamento del piano terapeutico); non conformità tecniche, relative ad un sottoprocesso (referti incompleti, SDO compilate scorrettamente) o ad un processo professionale (scorretto impiego del personale, scorretto aggiornamento del piano terapeutico); non conformità relative al sistema qualità (come il mancato rispetto di procedure). non conformità relative al sistema qualità (come il mancato rispetto di procedure). I servizi non conformi sono corretti e verificati nuovamente dopo lattuazione delle azioni correttive. Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Valutazione analisi e miglioramento

56 GESTIONE DELLE NON CONFORMITA Azioni Correttive Sono adottate per eliminare le cause delle non conformità rilevate e per prevenire il loro ripetersi: a) identificazione delle non conformità, ivi inclusi i reclami dei soggetti interessati, b) individuazione delle cause delle non conformità e attuazione delle azioni correttive necessarie: -modificazioni del Manuale di Qualità (Procedure e delle Istruzioni operative) -miglioramento dei sistemi di misurazioni e monitoraggio -acquisto e manutenzione di attrezzature -formazione del personale.

57 SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO Responsabilità della direzione Gestione delle risorse Valutazione, analisi, miglioramento UtentiUtenti UtentiUtenti SoddisfazioneSoddisfazione InputOutput Prodotto / servizio MIGLIORAMENTO CONTINUO RequisitiRequisiti Realizzazione del prodotto e/o servizio Sistema di Gestione per la Qualità

58 GOVERNO CLINICO strategia miglioramento continuo standard eccellenza clinica il Governo Clinico è la strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard di cure creando un ambiente che favorisca lespressione dell eccellenza clinica (NHS White Paper: 1998)

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