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Depressione in corso di malattie neurologiche  criteri diagnostici differenti  Criteri di inclusione differenti pz. afasici, pz. afasici, pz. con precedenti.

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1 Depressione in corso di malattie neurologiche  criteri diagnostici differenti  Criteri di inclusione differenti pz. afasici, pz. afasici, pz. con precedenti psichiatrici pz. con precedenti psichiatrici  criteri temporali differenti  altro Ma dati non univoci per Frequente

2 Depressione in malattie neurologiche per cui deve essere correttamente  indagata  diagnosticata  trattata  può  condizionare la prognosi clinico/funzionale  compromettere la qualità della vita  aumentare le complicanze  interferire con la riabilitazione

3 Nosografia psichiatrica In assenza di ipotesi eziologiche definitive sui disturbi dell’umore Approccio epidemiologico-statistico- descrittivo DSM

4 DSM: Diagnostic and statistical manual of mental disorders   DSM-I: 1952   DSM-IV: 1994   DSM-IV - TR: 2000 criteri diagnostici intesi come linee guida da integrare con il giudizio clinico classificazione categoriale che suddivide i disturbi mentali sulla base di criteri con caratteristiche descrittive sulla base di criteri con caratteristiche descrittive  Ateorico: non prende posizione su eziologia  Descrittivo: analizza nella maniera più oggettiva possibile i sintomi (American Psychiatric Association)

5 5 (o più) sintomi (tra cui umore depresso e/o perdita di interessi o piacere) DSM - IV: depressione maggiore  Umore depresso  perdita di interessi o piacere  ipo/iperfagia  insonnia/ipersonnia  agitazione o rallentamento psicomotorio  scarsa energia - astenia  autosvalutazione  difficoltà di concentrazione  pensieri di morte  compromissione funzionale per almeno 2 settimane

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7 Umore depresso, per la maggior parte del giorno, DSM - IV: distimia  Ipo/iperfagia  insonnia/ipersonnia  scarsa energia/astenia  bassa autostima  difficoltà di concentrazione  sentimenti di disperazione  non episodi di DM  non episodi maniacali  compromissione funzionale per almeno 2 anni + > 2 sintomi:

8 > 2, ma 2, ma < 5 sintomi: DSM - IV: disturbo depressivo minore   Umore depresso   perdita di interessi   ipo/iperfagia   insonnia/ipersonnia   agitazione o rallentamento psicomotorio   astenia   disistima/sensi di colpa   difficoltà di concentrazione   pensieri di morte   non episodi di DM o maniacali   compromissione funzionale

9 Sviluppo di sintomi emotivi in risposta a fattori stressanti DSM - IV: disturbo dell'adattamento con umore depresso   entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore, o fattori stressanti   i sintomi non persistono per più di 6 mesi dalla cessazione del fattore  I sintomi si sviluppano in risposta allo stress di essere affetti,  o di aver ricevuto la diagnosi,  di una condizione medica generale.

10 Depressione e fattori di stress negli anziani Stress acuti LuttoPensionamento Perdita finanziaria TraslocoIstituzionalizzazione Stress cronici Scarsa salute fisica Povertà Cura di un familiare disabile

11 Alterazione dell’umore rilevante e persistente Caratterizzata da uno (od entrambi) DSM - IV: disturbo dell'umore dovuto a condizioni mediche   umore depresso e/o perdita di interessi o piacere   umore elevato, espanso o irritabile  Non solo depressione  L’alterazione non è meglio inquadrabile in un altro disturbo mentale (ad es. disturbo dell’adattamento con umore depresso)  L’alterazione deve essere eziologicamente collegata con la condizione medica generale  M. neurodegenerative (Parkinson, Huntington…)  SM, LES  endocrinopatie, m. metaboliche

12  distinzione tra depressione maggiore e minore incongrua ...continuum exists between  the so-called major and minor forms of PSD… Gainotti Stroke 1997; 28:  depressione maggiore e minore distinguibili  dep. minore associata ad età giovanile,  e a lesioni emisferiche sinistre Paradiso & Robinson Am J Geriatr Psychiatry 1999; 7: È corretto classificare la depressione in maggiore e minore? il caso della depressione post-stroke

13 La diagnosi di depressione in corso di m. neurologiche: problematiche  pz: scarsa coscienza del proprio umore  pz: bassa priorità dello stesso  pz: sensazione di ineluttabilità del disturbo psichico  inadeguatezza dell’esaminatore  attribuzione di sintomi somatici alla depressione  anziché alla malattia di base sottostimasovrastima

14 Depressione nell’anziano: presentazioni cliniche peculiari Katona C., Livingston G,et al 1997 Anziani Adulti giovani Anedonia Preoccupazioni somatiche Insonnia Agitazione Suicidio + Sintomo Umore depresso Assetto cognitivo depressivo Pseudodemenza Pensieri suicidari espressi

15 DD dei sintomi somatici: Esclusione di abuso di sostanze: farmaci, tossici quali l’alcool, tossine Esclusione di una condizione medica generale Demarcazione tra normalità e patologia: ‘l’alterazione causa disagio o menomazione clinicamente significativa nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti’

16 Depressione Alcuni antipertensivi BenzodiazepineAntineoplasticiAntinfiammatori H 2 antagonisti OrmoniAntibioticiAntipsicoticiAnticonvulsivantiAlcol Deficit cognitivo FANSAntistaminici Sostanze con proprietà anticolinergiche AntiaritmiciAntipertensiviAntibioticiSedativiAnalgesiciCorticosteroidi farmaci Tariot, J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 14): 21-29

17 DD dei sintomi somatici: il sintomo è ‘vero’? La Simulazione e i disturbi fittizi : finzione consapevole al fine di raggiungere un obiettivo riconoscibile quale un indennizzo o di assumere il ruolo di ‘malato’. Frequente riscontro nei PS e nelle strutture lungo- degenziali. Il Disturbo di Conversione : finzione inconsapevole che dimostra una difficoltà di funzionamento ed una richiesta di aiuto.

18 Prevalenza di sintomi somatici in pz. con depressione maggiore Simon et al. NEJM 341: , 1999 Legata anche ad aspetti socio-culturali: > nei paesi orientali

19 Sintomi somatici e scale di valutazione: problematiche  frequenti nelle malattie neurologiche  sintomo di depressione  o della malattia di base?  turbe dell’appetito  turbe del sonno  agitazione o rallentamento psicomotorio  scarsa energia/astenia  difficoltà di concentrazione  variazioni della libido  Strumenti diagnostico/valutativi (DSM, rating scales)  ideati per patologie psichiatriche  e non neurologiche

20 Rating scales e sintomi somatici DSM-IV  turbe dell’appetito  del sonno  agitazione o rallentamento psicomotorio  scarsa energia/astenia  difficoltà di concentrazione HDRS  insonnia (3 items)  rallentamento  agitazione  sint. cardiovascolariintestinali  astenia  sex  peso BDI (vers. 21 items)  turbe del sonno  stanchezza  appetito  peso  sex MADRS  turbe del sonno  dell’appetito  difficoltà di concentrazione  stanchezza 20

21 Valutazione nei pazienti afasici  inclusione o meno di pz. afasici:  variabilità casistiche e risultati  difficile diagnosi e quantificazione  utilizzabili:  scale non verbali  visual cue cards, con parole chiave per facilitare risposte non verbali  osservazioni comportamento paziente  discreta quota non valutabile (15-20%)

22 Visual Analog Mood Scales: Sad scale  Scala non verbale  Il pz deve indicare il volto con cui si identifica  Stern, 1997  validata nello stroke  Arruda et al. Arch Phys Med Rehab 80: , 1999

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24 Misure di efficacia di un trattamento antidepressivo “gain” riduzione >50% del punteggio della scala riduzione del 25-49% = (p. finale - p. iniziale) di una scala valutazione rispostaterapeutica rispostaparziale

25 Nella depressione funzionale nuovo obiettivo  “... complete remission should be the goal in the treatment... ...because it leads to a symptom-free state  and a return to premorbid levels of functioning. Bakish. J Clin. Psychiatry 62 (suppl 26): 5-9, 2001 remissione  pz completamente asintomatico,  tornato ai livelli della sua condizione pre-morbosa,  con punteggio alla HDRS <7 (17 items)  o <10 (21 items)  o di 1 alla CGI (Clinical Global Impressions) Scale  o con miglioramento di almeno il 75% del punteggio nelle scale utilizzate. Lecrubier. Acta Psychiatr Scand 106 (suppl 415): 7-11, 2002

26  concetto arduo  sia per il già ricordato problema dei sintomi somatici  che per la cronicità delle malattie di base E’ applicabile il concetto di remissione alla depressione in corso di malattie neurologiche?

27  correttezza della diagnosi problema centrale  strumenti diagnostico valutativi ideati per pazienti privi di lesioni neurologiche  problema dei sintomi somatici  remissione poco applicabile


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