La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Linee guida Paolo Chiari Centro Studi EBN Policlinico S. Orsola Malpighi.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Linee guida Paolo Chiari Centro Studi EBN Policlinico S. Orsola Malpighi."— Transcript della presentazione:

1 Linee guida Paolo Chiari Centro Studi EBN Policlinico S. Orsola Malpighi

2 I NOSTRI OBIETTIVI: Conoscere come e perché nascono le linee guida nella legislazione sanitaria. Conoscere la differenza tra procedura, linea guida e protocollo. Conoscere le implicazioni medico legali alluso delle linee guida. Comprendere la forza delle raccomandazioni ed i livelli delle evidenze. Reperire le linee guida che ci interessano.

3 1: Conoscere come e perché nascono le linee guida nella legislazione sanitaria. 1: Conoscere come e perché nascono le linee guida nella legislazione sanitaria. Centro studi EBN - Bologna

4 Caratteristiche dei moderni sistemi sanitari Caratteristiche dei moderni sistemi sanitari Crisi economica dei sistemi sanitari, contemporanea alla crescita della domanda e dei costi dellassistenza. Crescita esponenziale del volume e della complessità della letteratura biomedica. Evidenza che lassistenza ricevuta dai pazienti non riflette integralmente i risultati della ricerca, il cui trasferimento nella pratica clinica è ostacolato da numerosi fattori. Sviluppo delle tecnologie informatiche, culminato nellesplosione del fenomeno Internet. Cartabellotta, Rec Prog Med 1998

5 La medicina basata sulle evidenze Uso scrupoloso, esplicito e ragionevole degli attuali migliori elementi di prova, nella formulazione di decisioni relative allassistenza destinata ai singoli pazienti. Sackett et al, 1996

6 La medicina basata sulle evidenze Evidenze Della ricerca Preferenze Del Paziente Specifica Esperienza clinica Sackett et al, 1996

7 Cosa sono le evidenze scientifiche? Conoscenze che derivano dalle prove di efficacia, ossia dalle sperimentazioni cliniche. Esse permettono lacquisizione di nuove informazioni partendo dal dato empirico derivante da esse. Non è evidenza ciò che è esplicito, ma ciò che è dimostrato.

8 Fattori che contribuiscono allincremento dellassistenza fondata sulle prove di efficacia Pressione dei costi. Riconoscimento dellimportanza delle risorse finanziarie. Incremento dei processi decisionali su base gestionale. Attribuzione a operatori non clinici dellautorità di trattare questioni inerenti allefficacia. Consenso politico. Consenso internazionale.

9 Fattori che contribuiscono allincremento dellassistenza fondata sulle prove di efficacia Progressi tecnologici Disponibilità delle informazioni. Responsabilità professionale. Consapevolezza degli utenti. Mutamenti del profilo demografico. Hamer S, Collinson G. Evidence Based practice – assistenza basata su prove di efficacia. Milano: Mc Graw Hill, Pag 5

10 Obiettivi di un sistema sanitario impossibilitato a soddisfare tutte le domande di salute Garantire un livello omogeneo di assistenza su obiettivi prioritari di prevenzione, diagnosi, terapia, riabilitazione Utilizzare criteri scientifici, oggettivi, riproducibili per decidere come impiegare le risorse economiche. Cartabellotta, 1998

11 EBM Descrizione esplicita delle modalità per programmare lassistenza sanitaria. È necessario ricercare sistematicamente, valutare e rendere disponibili le migliori evidenze scientifiche, quali prove di efficacia degli interventi sanitari per pianificare le decisioni (e gli investimenti) che riguardano la salute di una popolazione. Muir Gray JA, 1997 CULTURA DELLA RAZIONALITÀ DOCUMENTATA EBHC

12 Come è arrivata lEBHC in Italia? PSN DLGs 229/99

13 PSN Il Piano sanitario nazionale definisce i livelli di assistenza alla luce di principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale.

14 Principi ispiratori del Servizio Sanitario Nazionale Dignità umana Salvaguardia Il Bisogno Solidarietà Efficacia e appropriatezza Efficienza produttiva Equità

15 Principio dell'efficacia e dell'appropriatezza degli interventi: le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia é riconosciuta in base alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio. Principi ispiratori del Servizio Sanitario Nazionale

16 APPROPRIATEZZA 1 o pertinenza Appropriatezza clinica Misura in cui un particolare intervento è sia efficace sia indicato per la persona che lo riceve. Benefici > effetti negativi e disagi benefici/danni > con = costi è relativa solo alla fase decisionale

17 Appropriatezza organizzativa o generica Misura in cui un intervento viene erogato al livello più gradito allutente e/o meno costoso (ad es. domicilio, ambulatorio, day-hospital, ricovero) PSN : appropriatezza = efficacia APPROPRIATEZZA 2

18 Il piano definisce i livelli essenziali di assistenza = LEA Cosa sono: i servizi che il Ssn si impegna ad assicurare ai cittadini. Come sono definiti: in base al criterio della essenzialità. Sono garantiti i servizi che per ogni specifica patologia o condizione hanno dimostrato evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale e/o collettivo, a fronte delle risorse impegnate.

19 Il piano ha introdotto il Progetto coordinato dallAgenzia per i Servizi Sanitari Regionali e dallIstituto superiore di sanità.

20 I suoi compiti sono: sviluppo, applicazione valutazione di linee guida clinico-organizzative, rapporti di technology assessment, documenti di indirizzo allimplementazione e documenti di indirizzo alla valutazione dei servizi.

21 Attualmente il PNLG ha sviluppato le seguenti LG: Epatite A, Colesterolo, Influenza, Oncologia, Cuore e vasi, Malattie infettive. Queste linee guida corrispondono in parte a quanto definito dal PSN nella definizione delle priorità.

22 Dlgs 229/99 riforma ter: Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dellarticolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419.

23 Ribadisce lintroduzione dei LEA ed i criteri per la loro individuazione: lefficacia lappropriatezza (entrambe le accezioni) Prestazioni la cui efficacia deve essere dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili; Prestazioni utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche corrispondono alle indicazioni raccomandate

24 Ribadisce il ruolo del PSN nellindividuazione dei temi che devono essere affrontati mediante le linee guida.

25 E lattuale PSN come si esprime? Limportanza e luso delle linee guida è ormai assodato e sono individuati gli ambiti in cui realizzare le linee guida: Cure palliative Lamianto La salute mentale Tossicodipendenza.

26 2: Conoscere la differenza tra procedura, linea guida e protocollo. 2: Conoscere la differenza tra procedura, linea guida e protocollo.

27 Linee guida Raccomandazioni Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche. Institute for Medicine 1992 Guidelines for clinical practice: from development to use. National Academic Press, Washington, DC.

28 Protocollo Documento di procedura (formale) che riguarda una condizione clinica. La distinzione fra protocolli e linee guida cliniche riguarda la quantità delle informazioni operative che luno e le altre contengono. Le linee guida pratiche offrono unampia definizione della buona pratica professionale, corredata da pochi dettagli operativi, mentre i protocolli sono il risultato delladattamento delle linee guida alluso in contesti locali. Clinical resource and audit group 1993 Clinical guidelines: a report by a working group set up by the Clinical Resource and Audit Group, Edinburgh, Scottish Office, Edimburg.

29 Schema di comportamento diagnostico terapeutico predefinito (protocollo di rianimazione per arresto cardiaco). Sequenza prescrittiva di comportamenti ben definiti. Strumenti rigidi che indicano i comportamenti ritenuti ottimali: non costituiscono un supporto per le decisioni cliniche e non sono il risultato di un percorso sistematico di analisi dei processi decisionali. Di Giulio P. Gli strumenti dellassistenza. Protocollo

30 Protocollo Il protocollo è prescrittivo? Si. Il protocollo è vincolante? Si. Il protocollo nasce come ladattamento delle linee guida ai contesti locali e si arricchisce di connotati operativi. Il protocollo si può comporre di procedure.

31 Procedura Sequenza dettagliata e logica di atti che compongono unazione sanitaria. Le procedure rappresentano la forma di standardizzazione più elementare, dato che si riferiscono ad una successione logica di azioni, allo scopo di raccomandare la modalità tecnicamente ottimale per eseguire una tecnica. Le procedure codificano in modo rigido lagire del professionista e non prevedono spazi di discrezionalità.

32 Procedura Possono essere trasversali, dato che riguardano sequenze elementari di azioni (unità operative o percorsi clinico assistenziali). Oltre alle procedure volte alla standardizzazione della pratica clinica, si possono costruire procedure dirette alla standardizzazione dei metodi e degli strumenti.

33 obiettivo Linee guida, procedure e protocolli condividono lobiettivo: ridurre la variabilità di comportamento ingiustificata tra gli operatori. Linee guida per la gestione e trattamento delle ldd (Nazionale, Regionale, Aziendale) Protocollo per il trattamento delle ldd (Unità operativa) Procedura: detersione delle ldd (Infermieri UO)

34 Linee guida EBGLNEBGL evidence based guide line Possono essere EBGL o NEBGL in relazione al metodo con cui sono formulate. Le evidence based guide line si caratterizzano per: multidisciplinarietà la multidisciplinarietà del gruppo responsabile della produzione della linea guida; valutazione sistematica la valutazione sistematica delle prove scientifiche disponibili quale base per le raccomandazioni formulate; classificazione la classificazione delle raccomandazioni in base alla qualità delle prove scientifiche che le sostengono.

35 non evidence based guide line Le non evidence based guide line erano diffuse soprattutto qualche anno fa, erano fatte in casa (senza lausilio di revisioni sistematiche) ed avevano come risultato quello di validare i comportamenti già in atto.

36 Deve essere costruita mediante le migliori prove scientifiche disponibili basandosi su revisioni sistematiche o sullaggiornamento di linee guida basate su prove di efficacia già prodotte da altri gruppi o agenzie. EBGL I requisiti per lo sviluppo e lapplicabilità di una EBGL - PNLG

37 Deve dichiarare la qualità delle informazioni utilizzate (livello di evidenza) e limportanza/rilevanza/fattibilità/ priorità della loro implementazione (forza delle raccomandazioni). EBGL I requisiti per lo sviluppo e lapplicabilità di una EBGL - PNLG

38 Deve essere prodotta attraverso un processo multidisciplinare (cittadini/pazienti): ciò migliora la qualità delle linee guida e favorisce la sua adozione nella pratica. EBGL I requisiti per lo sviluppo e lapplicabilità di una EBGL - PNLG

39 Deve esplicitare le alternative di trattamento e i loro effetti sugli esiti. Deve essere flessibile e adattabile alle mutevoli condizioni locali. EBGL I requisiti per lo sviluppo e lapplicabilità di una EBGL - PNLG

40 Come nascono le raccomandazioni: Linee guida Conferenze di consenso Valutazione di appropriatezza Technology assessment

41 Conferenze di consenso Stesura di raccomandazioni da parte di una giuria, al termine di una presentazione e consultazione di esperti, che sintetizzano le conoscenze scientifiche su un dato argomento.

42 Valutazione di appropriatezza Metodo RAND Un panel multidisciplinare, dopo avere considerato la revisione della letteratura su un argomento, esprime lappropriatezza (benefici>danni) delluso di una procedura, contestualizzandola in diversi «scenari clinici», quanti sono quelli che risultano dalla possibile combinazione dei fattori considerati. Ogni scenario viene valutato due volte e poi si costruisce, sulla base di algoritmi specifici, il giudizio finale.

43 Technology assessment Le tecnologie sanitarie sono linsieme delle risorse materiali e delle conoscenze indispensabili per lerogazione delle prestazioni sanitarie. La valutazione delle tecnologie sanitarie (technology assessment) consiste nella valutazione di benefici, rischi e costi (clinici, sociali, economici, di sistema) del trasferimento delle tecnologie sanitarie nella pratica clinica.

44 Technology assessment Si pone ad un livello di complessità superiore occupandosi non solo di aspetti clinici, ma anche organizzativi, gestionali, economici e sociali. Mira fornire ad amministratori e decisori della sanità le informazioni necessarie per fare scelte appropriate sul piano dellefficienza allocativa.

45 Technology assessment Elementi essenziali del processo di TA sono: identificazione dei temi da affrontare e formulazione del quesito; descrizione e valutazione dello stato attuale dellutilizzo della tecnologia oggetto di indagine;

46 Technology assessment revisione sistematica o rapida (temi definiti per tempi limitati) delle informazioni relative a efficacia e sicurezza della tecnologia; valutazione delle implicazioni sanitarie, organizzative e sociali delluso della tecnologia; identificazione delle possibili decisioni da assumere in funzione delle valutazioni emerse dai punti precedenti e presentazione delle raccomandazioni principali.

47 Italia: Agenzia per i servizi sanitari regionali (PNLG) - CeVEAS Internazionale: INATHA (NICE; AHQR)

48 documento finale Modelli in grado di prevedere utilizzo e gestione della tecnologia. Il problema in oggetto richiede una valutazione da parte di competenze e professionalità differenti. documento finale Le raccomandazioni possono venire utilizzate per produrre criteri di audit clinico. documento finale La questione da affrontare si trova in fase embrionale e si deve insistere fortemente per ottenere investimenti di ricerca ad essa dedicati. documento finale Il documento contiene, sotto forma di raccomandazioni, indicazioni sulla conduzione della pratica clinica che derivano dalle conoscenze scientifiche attuali, o se non presenti, dallopinione degli esperti. raccomandazioni da formulare Devono valutare non solo degli aspetti clinici ma anche quelli organizzativi, gestionali, economici e sociali. raccomandazioni da formulare: si vogliono produrre raccomandazioni, che riguardano procedure o interventi e non percorsi assistenziali complessi dettagliate, per un uso mirato al paziente individuale. raccomandazioni da formulare: È necessario formulare raccomandazioni per la pratica clinica ed indirizzi per lo sviluppo della ricerca. raccomandazioni da formulare E necessario formulare raccomandazioni di comportamento relative alle diverse dimensioni della assistenza (clinica, organizzativa, inter- personale eccetera). disponibilita di evidenze: Si dispone di una scarsa quantità e qualità di prove scientifiche. disponibilità di evidenze: Si dispone di una buona quantità di dati a favore o contro luso della tecnologia in oggetto. tema da trattare: Il problema riguarda una tecnologia specifica destinata ad avere un impatto complesso sul sistema sanitario. tema da trattare: Il tema richiede un approfondimento clinico molto specifico. tema da trattare: Tema limitato ed in fase embrionale. Può essere suddiviso in pochi quesiti specifici. tema da trattare: Vasto tema da trattare (numerosi quesiti principali e secondari). Technology assessment Valutazione di appropritezza Consensus conference Linee guida

49 Chi produce linee guida? Agenzie internazionali Agenzie nazionali Agenzie governative Agenzie regionali Aziende sanitarie

50 Perché? Variabilità degli interventi professionali; esigenza di confronto tra attori diversi con differenti punti di vista (amministratori, pazienti, operatori); crisi dei sistemi sanitari; crescente complessità ed aumentata insorgenza di obsolescenza delle tecnologie sanitarie; aumentate aspettative da parte della popolazione.

51 Tipi di linee guida percorso diagnostico: presentazioni cliniche come la dispepsia, il dolore toracico; practice guideline: malattie o sindromi, come lulcera peptica o infarto del miocardio:

52 Tipi di linee guida tecnology assessment: applicazione di test diagnostici, come la gastroscopia o la coronarografia, luso di trattamenti come i trombolitici; guidance: o aspetti organizzativi.

53 La variabilità dei comportamenti Fattore legato al sistema: se il sistema di finanziamento è a prestazione, i professionisti tenderanno ad eseguire maggiori prestazioni; Fattore legato al comportamento del professionista (variabilità delle conoscenze e delle condotte); Fattore legato alla variabilità del paziente.

54 3: Conoscere le implicazioni medico legali alluso delle linee guida. 3: Conoscere le implicazioni medico legali alluso delle linee guida.

55 Quali sono le implicazioni medico legali delluso delle linee guida da parte dei professionisti?

56 Le linee guida riassumono in modo sistematico le migliori modalità assistenziali, attualmente riconosciute, relative ad una patologia o condizione. Esse vengono assunte come regole darte e nelle controversie giudiziarie costituiscono il criterio per valutare la correttezza tecnica della condotta del professionista sanitario nella cura del paziente.

57 La dottrina medico-legale, pur affermando che per valutare la condotta professionale dei medici si deve fare riferimento «anche» a questi documenti, nella stesura vigente e conosciuta nel momento di realizzazione dellatto diagnostico o terapeutico incriminato, sottolinea correttamente «il valore relativo» delle linee guida «per i singoli casi».

58 Le linee guida, infatti, fanno riferimento a un paziente astratto, non a quel «particolare» paziente che il professionista deve in concreto curare, con la sua complessità clinica e la sua specificità patologica.

59 La diligenza deve essere valutata in relazione alle circostanze concrete nelle quali il professionista si è trovato a operare e, quindi, la giurisprudenza riconosce al sanitario pur sempre uno spazio di discrezionalità tecnica nella scelta del metodo di cura da proporre al singolo paziente, purché fondata correttamente su dati oggettivi riscontrati durante il processo di cura.

60 In definitiva il medico nella sua pratica clinica deve confrontarsi con il contenuto di una linea guida che, se correttamente elaborata e aggiornata, può contenere le «regole dellarte » astrattamente applicabili. Peraltro la responsabilità della scelta del trattamento da praticare compete al medico che ha in cura il paziente e, quindi, spetta al sanitario verificare se nel caso di specie si deve seguire lindicazione contenuta nella linea guida ovvero è opportuno discostarsene a ragion veduta.

61 Le linee guida non sono infatti vincolanti per legge e, quindi, non sussiste alcun obbligo di automatica applicazione. Le linee guida, se correttamente interpretate, non deresponsabilizzano quindi il professionista, ma rendono invece più evidente il suo dovere di motivare le scelte dei comportamenti di cura.

62 E opportuno infine ricordare che la responsabilità professionale presuppone laccertamento non solo della colpa, ma anche della sussistenza del rapporto di causalità tra comportamento del sanitario ed evento dannoso per il paziente.

63 4: Comprendere la forza delle raccomandazioni e conoscere la piramide delle evidenze. 4: Comprendere la forza delle raccomandazioni e conoscere la piramide delle evidenze.

64 Le linee guida EB devono possedere rigore metodologico Tra i loro requisiti abbiamo visto che deve essere esplicitato il livello dellevidenza e la forza della raccomandazione.

65 Il livello delle evidenze definisce il grado di validità delle informazioni scientifiche poste alla base delle raccomandazioni. La forza delle raccomandazioni chiarisce quanta importanza si attribuisce alla loro applicazione. Per fare questo attualmente sono in uso oltre 10 metodi!

66 Livello delle prove Il livello di prova (LdP) si riferisce alla probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi pianificati e condotti in modo tale da produrre informazioni valide e prive di errori sistematici.

67 La piramide delle evidenze è una modalità con cui può essere definito il livello delle prove

68 Case report o serie di casi È la descrizione di un caso particolare o di una serie di casi. Popolazione: soggetti sani; come intervento: mela; come controllo: non mela; come outcome: non accesso al medico di medicina generale. Racconto di uno o più pazienti che non sono andati dal mmg per un anno e nei quali si è osservato il consumo quotidiano di una mela. Studio osservazionale (non intervengo nella esposizione) e descrittivo (non è presente un gruppo di controllo)

69 Studio caso-controllo È utilizzato per valutare leffetto dellesposizione ad agenti eziologici. È uno studio osservazionale analitico. individuazione dei casi con lendpoint; individuazione pazienti con esito contrario; analisi retrospettiva, mediante questionario, rispetto alla esposizione dei fattori di rischio.

70 Studio di coorte È utilizzato per dimostrare leziologia, lefficacia di trattamento e la prognosi di una patologia. Studio osservazionale analitico/ descrittivo. identificazione dei soggetti esposti; individuazione di un gruppo di controllo; (collocazione volontaria); Si osserva linsorgenza dellendpoint.

71 Reclutamento di un campione significativo Costituzione di un gruppo di studio e di un gruppo di controllo Assegnazione casuale dei pazienti del campione ai due gruppi Effettuazione dellintervento sperimentale o dellintervento di controllo (placebo) Valutazione delloutcome nei due gruppi Studi randomizzati e controllati Studi sperimentali analitici, utilizzati per dimostrare lefficacia di un trattamento. Definizione dellefficacia del trattamento

72 Anatomia dellRCT Gruppo Sperimentale Gruppo di Controllo Outcome No Outcome Outcome

73 Livello delle prove Complessivamente, quindi, si può affermare che lLdP dipende da: appropriatezza del disegno di studio utilizzato (qualità metodologica a priori); rigore e qualità di conduzione e analisi dello studio (controllo dellerrore sistematico); Centro studi EBN - Bologna

74 Livello delle prove dimensione delleffetto clinico/epidemiologico misurato (controllo dellerrore casuale); appropriatezza e rilevanza degli indicatori di esito utilizzati (rilevanza clinico- epidemiologica). Centro studi EBN - Bologna

75 Forza delle raccomandazioni La forza della raccomandazione (FdR) si riferisce invece alla probabilità che lapplicazione nella pratica di una raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione, obiettivo cui la raccomandazione è rivolta. Centro studi EBN - Bologna

76 Livello delle evidenze Forza delle raccomandazioni Centro studi EBN - Bologna

77 Forza delle raccomandazioni La FdR invece dipende da: valutazione complessiva dellLdP secondo quanto sopra definito; valutazione della applicabilità dello specifico comportamento contenuto nella raccomandazione; tipo di difficoltà e barriere previste nellapplicazione della raccomandazione; accettabilità culturale e sociale della specifica raccomandazione.

78 ESEMPI

79 ESEMPI

80 Ceveas ESEMPI

81 Ceveas

82 American Heart Association ESEMPI

83 Come nasce una LG? Finora sono state prodotte per consenso, attraverso una riunione di un gruppo di esperti nel corso di un convegno per discutere e concordare quale sia il comportamento ottimale da tenere per affrontare un determinato problema.

84 Questo processo presenta molti limiti: Non sempre lopinione degli esperti riflette lo stato delle conoscenze mediche! Lanalisi della letteratura scientifica potrebbe non essere eseguita in modo sistematico! Le conclusioni a cui si arriva possono non essere valide da un punto di vista scientifico!

85 Altre metodologie utilizzate per produrre LG: Il Consenso informale Il Consenso formale Il Metodo della Consensus Conference Il Metodo Rand

86 Consenso informale Gli esperti si confrontano nel corso di una o più discussioni non strutturate e infine arrivano a un consenso sulle raccomandazioni. Questo tipo di consenso viene definito informale in quanto i criteri di scelta non sono fissati a priori e le raccomandazioni espresse possono riflettere lopinione dei più esperti o di coloro che hanno maggiore autorevolezza o potere. E il metodo più semplice, pratico e utilizzato, ma è anche quello scientificamente meno valido.

87 Consenso formale Il confronto in questo caso è più strutturato, in modo che tutte le posizioni espresse allinterno del gruppo possano essere rappresentate e discusse. Il metodo più noto è il Metodo Delphi: a tutti i partecipanti viene inviato un questionario con le domande principali sulle quali si vuole trovare un consenso. I partecipanti rispondono e si arriva via via a discutere le risposte-comportamenti più raccomandati.

88 Il Metodo Rand Ideato dalla Rand Corporation negli anni Ottanta, prevede gruppi di esperti che vengono chiamati a definire i criteri di utilizzo appropriato di una procedura o di un trattamento, avendo come riferimento non il paziente medio, ma specifiche categorie di pazienti. Il suo limite è che nonostante si combinino le opinioni degli esperti con le indicazioni della letteratura, la valutazione resta sempre soggettiva.

89 Il Metodo della Consensus Conference Prevede momenti di discussione e verifica delle informazioni disponibili sui diversi aspetti di una tecnologia sanitaria, in modo da definire lo stato dellarte e produrre raccomandazioni per la pratica clinica.

90 5: Reperire le linee guida che ci interessano. 5: Reperire le linee guida che ci interessano.

91 La ricerca di linee guida

92

93

94

95

96

97

98 Consente di cercare le linee guida mediante linserimento di una parola chiave. Ad esempio pressure ulcers, accidental falls,... Consente di scegliere la linea che ci interessa mostrandoci tutte le linee guida indicizzate nella banca dati

99

100 Pressure ulcers

101

102

103

104

105 Institute of Medicine

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123 Lesioni da decubito Lesioni venose AA II

124

125

126 Centro studi EBN - Bologna

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143 Link al documento in pdf

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153


Scaricare ppt "Linee guida Paolo Chiari Centro Studi EBN Policlinico S. Orsola Malpighi."

Presentazioni simili


Annunci Google