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DIABETE E SPORT Prof.ssa Carlamaria Monciotti Dipartimento di Pediatria Università di Padova Lecco, 11 novembre 2009.

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1 DIABETE E SPORT Prof.ssa Carlamaria Monciotti Dipartimento di Pediatria Università di Padova Lecco, 11 novembre 2009

2 Lo sport è una qualsiasi forma di attività fisica che, attraverso una partecipazione organizzata o non, abbia per obiettivo attraverso una partecipazione organizzata o non, abbia per obiettivo lespressione e il miglioramento della condizione fisica e psichica, lo sviluppo delle relazioni sociali o lottenimento di risultati in competizioni di tutti i livelli Carta Europea dello Sport – Consiglio dEuropa, Rodi 1992 Lattività motoria praticata sin dai primi anni di vita fa acquisire al bambino il controllo dei propri movimenti muscolari, sviluppa precisione,forza, scioltezza, padronanza di sé

3 Lesercizio potenzia gli effetti ipoglicemizzanti della terapia insulinica diminuendone il fabbisogno Lawrence RD. BMJ 1926 La triade insulina, alimentazione e sport è stata la base per il trattamento del diabete per i passati 60 anni Vignati L. Exercise and diabetes. Joslins Diabetes Mellitus. 1985

4 I soggetti con DM1 in età scolare e gli adolescenti sono significativamente più attivi rispetto ai coetanei Massin M. Arch. Dis. Child Raile K.Diabetes Care 1999 I soggetti con DM1 in USA riducono lattività fisica durante ladolescenza Decline in physical activity in black girls and white girls during adolescence Kimm S.Y.S., NEJM 347, 709, 2002 Sia in infanzia che in adolescenza le femmine con DM1 sono meno attive dei maschi Physical activity and overweight in children and adolescents using intensified insulin treatment Pediatric Diabetes 2009

5 DIABETE E SPORT: la nostra casistica

6 Sport/NO Sport Maschi Femmine 6-12 annida 13 anni

7 Frequenza settimanale dello sport Maschi Femmine

8 ATP ADP + P ENERGIA TRASFORMATORITRASFORMATORI Sintesi chimiche Lavoro meccanico Calore Lavoro elettrico Luce Lavoro osmotico ATP: LA NOSTRA ENERGIA (1)

9 ATP: LA NOSTRA ENERGIA (2) Fonte di energia immediata per le attività cellulari Nel muscolo presenti modeste riserve che consentono solo poche contrazioni LATP non è trasferibile da cellula a cellula per cui è necessaria una continua resintesi a partire dallenergia degli alimenti. Se la riserva di ATP diminuisce si innescano i meccanismi energetici per riformarlo

10 Il muscolo è una macchina biologica che converte lenergia chimica degli alimenti in lavoro meccanico. Questa funzione avviene mediante la contrazione muscolare e richiede una fornitura di energia continua nel tempo. Tale energia è fornita dalla scissione dellATP. LA MACCHINA MUSCOLARE

11 FIBRE MUSCOLARI Tipo 1: ROSSE = LENTE (o ssidative aerobiche) Tipo 2: BIANCHE = VELOCI -mantenimento postura -contrazioni muscolari prolungate -movimenti fini -contrazioni muscolari di breve durata MORDI E FUGGI

12 FONTI ENERGETICHE MUSCOLARI (1) FOSFOCREATINA GLICOGENO ACIDI GRASSI PROTEINE

13 FONTI ENERGETICHE MUSCOLARI (2) -Sistema anaerobico alattacido: basato sullutilizzo di ATP e fosfocreatina -Sistema anaerobico lattacido: basato sullutilizzo dellidrolisi parziale di glucosio: che, in assenza di O2, si arresta ad acido lattico (glicolisi anaerobica) -Sistema aerobico alattacido: basato sullutilizzo di substrati alimentari (carboidrati, lipidi, proteine) metabolizzati in presenza di O2

14 Attività sportive anaerobiche alattacide (durata 10''-20'') (salti, lanci, sollevamento pesi, corsa 100 m) Fonti energetiche: ATP e fosfocreatina Dispendio energetico: poche decine di calorie Effetto sulla glicemia: nessuno (talora iperglicemie da stress)

15 Attività sportive anaerobiche lattacide (effetto max 90, durata 1- 5) ( m-corse ad ostacoli-fasi anaerobiche durante sports di squadra ) Fonti energetiche: principalmente glicogeno – glucosio Scorie prodotte: acido lattico Effetto sulla glicemia: possibile ipoglicemia (anche tardiva) Altri effetti: discrete sollecitazioni cardio-vascolari resa energetica scarsa rispetto ad attività aerobiche

16 Attività sportive aerobiche alattacide (durata 60' - 240' ) (corsa, sci di fondo, marcia, ciclismo, nuoto prolungato in vasca) Fonti energetiche: glucosio, NEFA, glicogeno Dispendio energetico: da centinaia a migliaia di calorie Effetto sulla glicemia: riduzione progressiva e prevedibile Altri effetti: miglioramento delleffetto insulinico (riduzione fabbisogno) miglioramento assetto lipidico contenimento del peso corporeo effetto training (miglioramento VO 2 max) scarse sollecitazioni cardio-vascolari Un ciclista

17 i NEFA sono ossidati principalmente durante esercizi a bassa intensità (40-50% VO2 max) e contribuiscono per il 40% al rifornimento di energia nella 1° ora e fino al 70% nelle ore successive fino alla 4° ora quindi più aumenta lintensità più il muscolo tende a consumare glucosio risparmiando i NEFA lutilizzo preferenziale dei NEFA dipende dal grado di allenamento: maggiore è il training più lorganismo utilizza i NEFA anziché gli zuccheri FONTI ENERGETICHE MUSCOLARI (3): GLI ACIDI GRASSI (NEFA) Nel diabete sono particolarmente indicate attività sportive aerobiche di bassa intensità e di lunga durata

18 FONTI ENERGETICHE MUSCOLARI (4) LE PROTEINE 2-5% dellenergia totale è fornita dalle proteine muscolari ed epatiche (Valina, Leucina, Isoleucina), nel ciclo di Krebs e nel ciclo epato-muscolare Contribuiscono alla sintesi di glutammato glutamina, quindi riduzione della concentrazione di ammoniaca indotta dallesercizio fisico Gli AA sono normalmente presenti nella dieta Vengono utilizzati in modo rapido anche se con contributo energetico modesto sport anaerobici alattacidi (salto, lanci…)

19 Utilizzo preferenziale dei substrati energetici in rapporto alla durata della pratica sportiva

20 VARIAZIONI METABOLICHE DURANTE LATTIVITA FISICA MUSCOLO Glicogenolisi Utilizzo glucosio Utilizzo FFA Utilizzo proteine FEGATO Glicogenolisi Gluconeogenesi T.ADIPOSO Lipolisi

21 REGOLAZIONE ORMONALE DURANTE LATTIVITA FISICA insulina catecolamine glucagone ormone della crescita cortisolo

22 Soggetto sano pochi minuti dopo linizio dellA.F. Attivazione adrenergica ß cellula Riduzione insulinemia -concentrazioni permissive- Aumentato outpout epatico di glucosio Protezione da eccessiva utilizzazione muscolare Normoglicemia stabile (protezione dallipo)

23 Aumento dellazione dellinsulina durante lattività fisica perfusione del letto vascolare esposizione dei recettori per linsulina sensibilità dei recettori per linsulina attività di IGF-1, chinine, prostaglandine disponibilità di O 2 trasporto di glucosio dentro la cellula Ca citoplasmatico Trasportatori

24 Effetto dellesercizio fisico sul trasporto di glucosio nella cellula muscolare striata: condizione prima dellesercizio Effetto dellesercizio fisico sul trasporto di glucosio nella cellula muscolare striata: durante lesercizio aumenta lentrata di glucosio sia dipendente che indipendente dallinsulina Kuo C.H., Acta Physiol. Scand. 165,193,1999

25 BENEFICI DELLALLENAMENTO (1) Migliora la funzionalità muscolare letto vascolare, flusso ematico, percentuale di fibre IIA Risparmia il glicogeno epatico e muscolare Diminuisce la pressione arteriosa Aumenta ladattamento cardiaco allo sforzo portata cardiaca massima resistenze vascolari muscolari ( estrazione O2 e estrazione nutrienti) numero e volume mitocondri enzimi mitocondriali Aumenta lossidazione dei NEFA rispetto al glucosio Rende lassetto lipidico meno aterogeno ( HDL-col, trigliceridi) Riduce il Fibrinogeno Aumenta la densità ossea

26 PREVENZIONE DIABETE TIPO 2 Migliora il controllo ponderale Migliora la composizione corporea: massa grassa (viscerale), massa magra Riduce il deposito adiposo addominale Riduce linsulino-resistenza (capillarizzazione/GLUT 4) BENEFICI DELLALLENAMENTO (2)

27 Risposta glicemica allattività fisica in rapporto allinsulinizzazione portale nel soggetto diabetico muscolo Fegato Insulina Glucosio Insulina Glucosio GLICEMIA GLICEMIA Glucosio Fegato Insulina Muscolo Insulina Glucosio

28 Risposta allesercizio fisico nei soggetti diabetici… … fattori in gioco Relazione temporale con liniezione di insulina Tipo di insulina Sito di somministrazione Modalità di somministrazione Eventuale chetosi Caratteristiche del pasto precedente Presenza di complicanze

29 La glicemia diminuisce se: è presente iperinsulinemia durante lesercizio lesercizio è prolungato (>30-60 min) sono trascorse più di tre ore dal pasto precedente non sono stati assunti spuntini prima e durante lesercizio La glicemia rimane invariata se: lesercizio è di breve durata linsulinemia è normale prima e durante lesercizio sono assunti spuntini appropriati La glicemia aumenta se: esiste ipoinsulinemia durante lesercizio lesercizio è intenso viene assunta uneccessiva quantità di carboidrati prima e durante lesercizio

30 BENEFICI ATTIVITA FISICA (1) nel Diabete tipo 1 Migliora il controllo ponderale Aumenta la sensibilità allinsulina Migliora il controllo glicemico ( HbA 1 c) Diminuisce il rischio di complicanze Previene il rischio cardio-vascolare

31 Migliora il benessere (mens sana in corpore sano) Aumenta lautostima Migliora il rapporto con la malattia Favorisce la socializzazione BENEFICI ATTIVITA FISICA (2) nel diabete tipo 1

32 Ciò che deve sapere il diabetico che pratica attività fisica ruolo dellinsulina effetti dellattività muscolare sulla glicemia squilibrio metabolico ed attività fisica ipoglicemia tardiva corretto autocontrollo segni e sintomi di iper/ipoglicemia correzione dellipoglicemia

33 INDICATI CONSENTITI SCONSIGLIATI MARCIA JOGGING PATTINAGGIO CICLISMO NUOTO SCI (FONDO! ) TENNIS GOLF GINNASTICA AEROBICA VELA SPORT EQUESTRI CALCIO PALLACANESTRO PALLAVOLO PALLAMANO BASEBALL CANOTTAGGIO ATLETICA LEGGERA SCHERMA DANZA TUFFI PUGILATO LOTTA JUDO SOLLEVAMENTO PESI KARATE ALPINISMO PARACADUTISMO / VOLO ATTIVITA SUBACQUEA SPORT MOTORISTICI SPORT NEL DIABETE

34 Valutare lintensità, la durata ed il dispendio energetico dellesercizio Consumare un pasto 1-3 h prima dellesercizio Misurare la glicemia prima, se possibile durante, sempre dopo lesercizio fisico Controllare se vi è chetonuria prima dellesercizio Non iniziare attività fisica se la glicemia è 250 mg/d ADA-ACSM DESA-ANIAD ESERCIZIO FISICO: PREVENZIONE IPO/IPERGLICEMIA CONSIGLI (1)

35 Programmare, se possibile, lesercizio: - 3 ore dopo insulina rapida - 8 ore dopo insulina intermedia Se non è possibile, ridurre la dose dellinsulina precedente (10- 50%) Se lesercizio è estemporaneo, farlo precedere dal controllo glicemico e da eventuale spuntino glucidico Se lesercizio supera i 30, consumare spuntini glucidici ogni mezzora ( g adulti, g bambini, se lesercizio fisico prolungato ed intenso) ADA-ACSM ADA-ACSM DESA- ANIAD DESA- ANIAD ESERCIZIO FISICO: PREVENZIONE IPO/IPERGLICEMIA CONSIGLI (2)

36 Ridurre sempre la dose di insulina dopo lesercizio fisico Ridurre il tempo di attesa tra iniezione e pasto Sito di iniezione diverso dal muscolo interessato Se prima volta, diminuire del 20% la dose di insulina e assumere CHO lenti 15 prima dellesercizio Non dimenticare CHO lenti a cena ed eventuale spuntino bed-time Avere sempre con sé zucchero e/o bevande zuccherate Avvertire amici, allenatori… del diabete e istruirli sulladeguato soccorso in caso di ipoglicemia ADA-ACSM ADA-ACSM DESA-ANIAD DESA-ANIAD ESERCIZIO FISICO: PREVENZIONE IPO/IPERGLICEMIA CONSIGLI (3)

37 nel diabetico che pratica sport i principi alimentari e la loro distribuzione sono sovrapponibili a quelli di una dieta normale ed equilibrata: - Glucidi % - Lipidi 30% - Protidi % il 70% dei glucidi deve essere costituito da carboidrati complessi almeno il 60% dei lipidi deve essere di origine vegetale ADA-ACSM ADA-ACSM DESA-ANIAD DESA-ANIAD ESERCIZIO FISICO: DIETA CORRETTA CONSIGLI (1)

38 lacqua è fondamentale: ½ L di H2O ogni 2 h di attività sportiva, a piccoli sorsi sali minerali: sodio, potassio, calcio, magnesio (ogni L di sudore = 1.5 g di Na) vitamine B1, B2, B3 e C prima dellattività fisica è da preferirsi un pasto prevalentemente costituito da glucidi lontano dallattività fisica è meglio assumere prevalentemente protidi e lipidi ADA-ACSM ADA-ACSM DEA-ANIAD DEA-ANIAD ESERCIZIO FISICO: DIETA CORRETTA CONSIGLI (2)

39 IPOGLICEMIA TARDIVA Aumento del flusso ematico Aumento della sensibilità allinsulina Mobilizzazione dei depositi sottocutanei Aumento dellattività della glicogenosintetasi

40 DA RICORDARE

41 VALORE EDUCATIVO DELLO SPORT Per superare la diversità Per costruire un piacere Per finalizzare lautocontrollo Uno figo Ottima palestra di educazione terapeutica

42 CONCLUSIONI Lesercizio fisico nel Diabete tipo 1 deve essere considerato un possibile intervento per migliorare il controllo metabolico, ma ancor più come un importante strumento educativo

43 Legge 115 (16/3/1987 G.U. 71, 26/3/1987) Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito 1. La malattia diabetica priva di complicanze invalidanti non costituisce motivo ostativo al rilascio del certificato di idoneità fisica per la iscrizione nelle scuole di ogni ordine e grado, per lo svolgimento di attività sportive a carattere non agonistico e per laccesso ai posti di lavoro pubblico e privato, salvo i casi per i quali si richiedano specifici, particolari requisiti attitudinali.. 2. Il certificato di idoneità fisica per lo svolgimento di attività sportive agonistiche viene rilasciato previa presentazione di una certificazione del medico-diabetologo curante o del medico responsabile dei servizi di cui allart. 5, attestante lo stato di malattia diabetica compensata nonché la condizione ottimale di autocontrollo e di terapia da parte del soggetto diabetico. Art. 8

44 La certificazione del Medico Diabetologo è condizione necessaria ma non sufficiente allottenimento della dichiarazione di idoneità allattività sportiva, essendo questultimo un atto che rimane sotto la diretta e personale responsabilità del Medico Sportivo. CERTIFICAZIONE ATTIVITA AGONISTICA

45 Certificazione attività agonistica in Italia


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