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Dr. Nazzareno Trojan Endocrinologo e Diabetologo.

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Presentazione sul tema: "Dr. Nazzareno Trojan Endocrinologo e Diabetologo."— Transcript della presentazione:

1 Dr. Nazzareno Trojan Endocrinologo e Diabetologo

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3 Attivita fisica raccomandata nellantichita e nei secoli passati Sushruta – medico indiano 600 A.D. John Rollo – medico inglese dell800 Stockvis, Bouchardat, Trousseou Lawrence Burger -Kramer Joslin Clinic di Boston Kawamori

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5 Nellattivita fisica i muscoli scheletrici necessitano di un costante apporto di energia che lorganismo deve mettere a disposizione. I substrati energetici dai quali poter attingere per il lavoro dei muscoli sono i glucidi, i lipidi e i protidi anche se questi ultimi in particolare non devono in condizioni normali essere utilizzati a scopo energetico.

6 I MUSCOLI RICHIEDONO ENERGIA PER LA LORO FUNZIONE. LA SOSTANZA CHE TRESFERISCE ENERGIA AI MUSCOLI E LATP. LE FONTI ENERGETICHE CHE POSSONO PRODURRE ATP SONO:

7 FONTI DI ATP: CATENA RESPIRATORIA MITOCONDRIALE PRODUZIONE DI 3 ATP CATABOLISMO DEL GLUCOSIO: GLICOLISI ANAEROBIA: 1 GLUCOSIO= 2 ATP -CICLO DI KREBS (AEROBIO): 1 GLUCOSIO=38 ATP -SHUNT ESOSI PRODUZIONE ATP VARIABILE CATABOLISMO DEI GRASSI 1FFA=44ATP CATABOLISMO DELLE PROTEINE

8 FONTI DI ATP DEL MUSCOLO L ATP LIBERA e PCr (creatin-fofato) MUSCOLARE E SUFFICIENTE PER ALCUNI SECONDI DI LAVORO. LENERGIA SE IL LAVORO MUSCOLARE E INTENSO VIENE FORNITA DA PROCESSI DI TIPO ANAEROBICO: GLICOLISI DAL GLICOGENO MUSCOLARE SE IL LAVORO MUSCOLARE NON E INTENSO, LENERGIA UTILIZZATA PROVIENE DA PROCESSI AEROBICI: CATABOLISMO DI GLUCIDI e LIPIDI

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10 FREQUENZA CARDIACA FREQUENZA CARDIACA DELLA GITTATA SISTOLICA DELLA GITTATA SISTOLICA DEL FLUSSO MUSCOLARE DEL FLUSSO MUSCOLARE RIDUZIONE DELLE RESISTENZE PERIFERICHE RIDUZIONE DELLE RESISTENZE PERIFERICHE AUMENTO CONSUMO O2 NELLESERCIZIO ARTI SUP. > INFERIORI AUMENTO CONSUMO O2 NELLESERCIZIO ARTI SUP. > INFERIORI AUMENTO FLUSSO CORONARICO AUMENTO FLUSSO CORONARICO

11 INDICE DI STRESS INTRAVENTRICOLARE RICHIESTA MIOCARDICA DI O2 RESISTENZE PERIFERICHE e PRESSIONE ARTER. TEMP SISTOLICI e DIASTOLICI RISERVA CARDIACA RETE VASCOLARE e CAPILLARE

12 AUMENTO DEL CONSUMO DI O2 DA PARTE DEI MUSCOLI ADDATTAMENTI CARDIOCIRCOLATORI E RESPIRATORI AUMENTO VENTILAZIONE: VOLUME CORRENTE E FREQUENZA RESPIRATORIA SOGLIA LATTATO: CONSUMO DI O2 >CAPACITA VENTILATORIA. AUMENTO GITTATA e FEQUENZA CARDIACA.

13 MINORE RICHIESTA DI O2 DA PARTE DEL CUORE MINORE RICHIESTA DI O2 DA PARTE DEL CUORE AUMENTO CAPACITA AEROBICA MASSIMALE AUMENTO CAPACITA AEROBICA MASSIMALE RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA MINORE AUMENTO DELLA FREQUENZA MINORE AUMENTO DELLA FREQUENZA NELL ESERCIZIO MUSCOLARE NELL ESERCIZIO MUSCOLARE

14 ESERCIZIO FIZICO Muscolo scheletrico Tessuto adiposoFegato Flusso sanguino del muscolo Qualità del muscolo Massa muscolare Adiposità addominale Sensibilità insulinica Densità capillare Tipo di fibra Modifiche biochimiche Deposito di glucosio Densità dei recettori ins. GLUT 4 Entrata del glucosio nei muscoli Recettore insulinico Cascata del segnale insul. GLUT 4 Esochinase Disponibilità enzimi gluc. Composizione fosfolipidica Estrazione di glucosio dai muscoli Rilascio FFA Assorbimento del glucosio Eliminazione FFA Gluconeogenesi CONTROLLO DELLA GLICEMIA

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17 I SUBSTRATI ENERGETICI CHE VENGONO UTILIZZATI NELLESERCIZIO FISICO DI FONDO, SOPRATTUTTO NEL SOGGETTO ALLENATO, SONO GLI ACIDI GRASSI DEI TRIGLICERIDI

18 IL CARBURANTE PER LESERCIZIO FISICO ACUTO DI POTENZA E RAPPRESENTATO DAL GLUCOSIO

19 IL MUSCOLO PER CONTRARSI RICHIEDE ENERGIA GLUCOSIOAAFFA ATP

20 IL MUSCOLO PER CONTRARSI RICHIEDE ENERGIA INSULINA e GLUCAGONE e CATECOLAMINE CONDIZIONANO LAUMENTO DELLE DISPONIBILITA DEI SUBSTRATI ENERGETICI: GLUCOSIO GLUCOSIO ACIDI GRASSI LIBERI ACIDI GRASSI LIBERI GLICEROLO GLICEROLO AMINOACIDI GLUCOGENETICI AMINOACIDI GLUCOGENETICI

21 IL MUSCOLO PER CONTRARSI RICHIEDE ENERGIA INSULINA e GLUCAGONE e CATECOLAMINE CONDIZIONANO: 1) LAUMENTO DELLE DISPONIBILITA DEI SUBSTRATI 2) LINGRESSO DEI SUBSTRATI NEL MUSCOLO E LAUMENTO DEI PROCESSI OSSIDATI PER LA PRODUZIONE DI ATP

22 ESERCIZIO FISICO DI FONDO AEROBICOISOTONICO

23 Durante lesercizio fisico linsulina endogena tende a ridursi, mentre aumentano gli ormoni controinsulari. In questo nuovo assetto metabolico-ormonale si sono osservati ABBASSAMENTO DELLINSULINEMIA AUMENTO DEL GLUCAGONE IPERGLICEMIA AUMENTO DELLA PRODUZIONE EPATICA DI GLUCOSIO AUMENTO DELLA GLICOGENOLISI AUMENTO DELLA LIBERAZIONE EPATICA DI GLUCOSIO

24 AUMENTO ENTRATA GLUCOSIO NEI MUSCOLI UTILIZZO DEL GLUCOSIO CON FORMAZIONE ATP AUMENTO DEGLI FFA E GLICEROLO OSSIDAZIONE DEGLI FFA

25 IL TASSO DI INSULINEMIA E DEGLI ORMONI CONTROINSULARI CONDIZIONANO LUTILIZZO DEL GLUCOSIO DURANTE ESERCIZIO FISICO NOTA: COME VISTO IL TIPO DI ESERCIZIO ED IL GRADO DI ALLENAMENTO, A PARITA DI ALTRI FATTORI, INFLUENZANO IL TIPO DI SUSTRATO ENERGETICO UTILIZZATO, PREFERENZIALMENTE, e I TEMPI DI UTILIZZO.

26 SI RIDUCE LA PRODUZIONE EPATICA DI GLUCOSIO E ANCHE DI ACIDI GRASSI, SOPRATTUTTO PER IL BLOCCO DELLA GLICOGENOLISI EPATICA (E MUSCOLARE) SI RIDUCE LA PRODUZIONE EPATICA DI GLUCOSIO E ANCHE DI ACIDI GRASSI, SOPRATTUTTO PER IL BLOCCO DELLA GLICOGENOLISI EPATICA (E MUSCOLARE) IL CONSUMO DI GLUCOSIO NECESSARIO PER IL LAVORO MUSCOLARE VIENE SOLO PARZIALMENTE OSTACOLATO. IL CONSUMO DI GLUCOSIO NECESSARIO PER IL LAVORO MUSCOLARE VIENE SOLO PARZIALMENTE OSTACOLATO. NON SI HA IL FISIOLOGICO AUMENTO DEL GLUCAGONE. NON SI HA IL FISIOLOGICO AUMENTO DEL GLUCAGONE. LA GLICEMIA SI RIDUCE. LA GLICEMIA SI RIDUCE.

27 IL LAVORO MUSCOLARE AUMENTA GLI ORMONI DELLA CONTROREGOLAZIONE (IN PARTICOLARE GLUCAGONE e CATECOLAMINE) IL LAVORO MUSCOLARE AUMENTA GLI ORMONI DELLA CONTROREGOLAZIONE (IN PARTICOLARE GLUCAGONE e CATECOLAMINE) AUMENTA LA PRODUZIONE DI GLUCOSIO PER GLICOGENOLISI, GLUCONEOGENESI E PER RIDOTTO UTILIZZO e LA LIPOLISI AUMENTA LA PRODUZIONE DI GLUCOSIO PER GLICOGENOLISI, GLUCONEOGENESI E PER RIDOTTO UTILIZZO e LA LIPOLISI NON VIENE FAVORITO LINGRESSO DEL GLUCOSIO A LIVELLO MUSCOLARE IL GLUCOSIO NON VIENE FAVORITO LINGRESSO DEL GLUCOSIO A LIVELLO MUSCOLARE IL GLUCOSIO VIENE UTILIZZATO PARZIALMENTE AUMENTA IL LATTATO I CORPI CHETONICI E GLI FFA AUMENTA IL LATTATO I CORPI CHETONICI E GLI FFA

28 TIPO E CINETICA DEL FARMACO ASSUNTO TIPO E CINETICA DEL FARMACO ASSUNTO TEMPO TRASCORSO DALLASSUNZIONE ALLINIZIO DELL ATTIVITA FISICA TEMPO TRASCORSO DALLASSUNZIONE ALLINIZIO DELL ATTIVITA FISICA TIPO, QUANTITA E TIMING DELLA DIETA TIPO, QUANTITA E TIMING DELLA DIETA STATO METABOLICO ALLINIZIO DELLESERCIZIO STATO METABOLICO ALLINIZIO DELLESERCIZIO CONDIZIONI PATOLOGICHE ASSOCIATE CONDIZIONI PATOLOGICHE ASSOCIATE

29 INSULINIZZAZIONE ELEVATA : ALLINIZIO VENGONO UTILIZZATI I GLUCIDI IN MODO DIRETTAMENTE PROPORZIONALE ALLINTENSITA DEL LAVORO: LINSULINEMIA E LA GLICEMIA SI RIDUCONO MENTRE AUMENTA LA CONTROREGOLAZIONE ORMONALE CHE NELLE FASI INIZIALI E RAPPRESENTATA SOPRATTUTTO DAL GLUCAGONE E CATECOLAMINE. I DEPOSITI DI GLUCOSIO SI ESAURISCONO RAPIDAMENTE E SE NON VI E STATA INTRODUZIONE DI NUTRIENTI CON LA DIETA SI VERIFICA UNIPOGLICEMIA.

30 IL CONSUMO DI GLUCOSIO DA PARTE DEI MUSCOLI AL LAVORO PUO RAGGIUNGERE i 3 mg Kg -1 min -1. SE NON VENGONO INTRODOTTI ALTRI CARBOIDRATI SI PUO VERIFICARE IPOGLICEMIA IN 30 MIN. SE LESERCIZIO SI PROTRAE VENGONO PROGRESSIVAMENTE UTILIZZATI DEI SUBSTRATI ENERGETICI NON GLUCIDICI: GLI ACIDI GRASSI. IN QUESTA FASE I TASSI INSULINICI SI RIDUCONO MENTRE POSSONO AVERE IMPORTANZA ANCHE ALTRI ORMONI DELLA CONTROREGOLAZIONE (CORTISOLO)

31 CONDIZIONE DI IPOINSULINZZAZIONE: LA RISPOSTA CONTROREGOLATORIA PROMOSSA DALLESERCIZIO FISICO AUMENTERA LA LIBERAZIONE DI GLUCOSIO DAL FEGATO MA LUTILIZZAZIONE MUSCOLARE, COMPROMESSA DALLINADEGUATA INSULINEMIA, DETERMINERA DA UN LATO UN INCREMENTO DELLA GLICEMIA E DALLALTRO UN AUMENTO DELLACIDO LATTICO, ESPRESSIONE DELLINCOMPLETA UTILIZZAZIONE DEI GLUCIDI E DEI CORPI CHETONICI.

32 IL GLUCOSIO, SUBSTRATO PRIVILEGIATO ALLINIZIO DELLESERCIZIO, IN CONDIZIONI DI ADEGUATA INSULINIZZAZIONE, VIENE FORNITO PREVALENTEMENTE DAI CARBOIDRATI DELLA DIETA E NEI TEMPI SUCCESSIVI, CON LA PROGRESSIVA RIDUZIONE DEL TASSO INSULINICO, DAI DEPOSITI DI GLICOGENO EPATICO E DAL GLICOGENO MUSCOLARE, CHE PERALTRO SI ESAURISCONO VELOCEMENTE.

33 IN STUDI CONTROLLATI IN CUI PAZIENTI DIABETICI ID VENIVANO SOTTOPOSTI A UN CARICO DI LAVORO E VENIVA VALUTATO IL CONSUMO DI GLUCOSIO DELLA DIETA E QUELLO DEI DEPOSITI SI ERA EVIDENZIATO COME LA PERCENTUALE DI INIBIZIONE DELLA SCISSIONE DEL GLICOGENO EPATICO O MUSCOLARE PROGRESSIVAMENTE SI RIDUCEVA E PERTANTO LA PERCENTUALE DEGLI ZUCCHERI DA ASSUMERE CON LA DIETA ERA ELEVATA ALLINIZIO DEL LAVORO E PROGRESSIVAMENTE CALAVA.

34 LE IPOGLICEMIE CAUSATE DAL LAVORO FISICO NEI DIABETICI POSSONO ESSERE DI 2 TIPI: PRECOCI: DOVUTE AD UNINADEGIATA INTRODUZIONE DI CARBOIDRATI PER IL GRADO DI INSULINIZZAZIONE ALLINIZIO E IL TIPO DI ESERCIZIO ESEGUITO

35 TARDIVE: SONO LE PIU INSIDIOSE ANCHE PERCHE DI DIFFICILE PREVISIONE E A DISTANZA DI MOLTE ORE DALLESERCIZIO FISICO. SONO CAUSATE DALLUTILIZZO DEL GLUCOSIO PLASMATICO PER LA RICOSTITUZIONE DEI DEPOSITI DI GLICOGENO ESAURITO DURANTE LESERCIZIO FISICO PER FAR FRONTE ALLE RICHIESTE ENERGETICHE DEL LAVORO MUSCOLARE.

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37 Prima del esercizio: 1. Stimare lintensità, la durata e la spesa energetica dellesercizio 2. Fare un pasto 1-3 ore prima dell esercizio 3. somministrare correttamente linsulina: a) Somministrare insulina > 1h prima dellesercizio b) Ridurre la dose dinsulina con picco coincidente col periodo dellesercizio 4. Controllare lo stick glicemico: a) Se glicemia < 90 mg % è necessario assumere carboidrati b) Se glicemia mg % non necessari carboidrati c) Se glicemia > 270 mg % posticipare lesercizio e misurare chetonuria I. Se chetonuria negativa lesercizio può essere iniziato senza assunzione di carboidrati II. Se chetonuria positiva assumere insulina e aspetare la chetonuria negativa 5. Non usare sito iniezione insulinica sullarea dellesercizio

38 Durante lesercizio: 1. Monitorare la glicemia 2. Idratarsi adeguatamente 3. Se necessario assumere carboidrati (30-40 g per adulti; g per bambini) ogni 30 minuti se si prolunga il periodo dellesercizio Dopo lesercizio: 1. Monitorare la glicemia incluso il periodo notturno, soprattutto se lesercizio non è abituale 2. Modulare la terapia insulinica per ridurre linsulina ad azione immediata e ritardata (i regimi di terapia intensiva aumentano la flessibilità negli aggiustamenti insulinici) 3. Se necessario, aumentare lassunzione di carboidrati per h dopo lattività, in considerazione dellintensità e durata dellesercizio e dellrischio dipoglicemia

39 VALUTAZIONE DIABETOLOGICA GLOBALE DIABETOLOGICA GLOBALE 1.Almeno 3 profili glicemici (prima e 2 ore dopo i tre pasti e alle ore 3.00) 2.HbA1c 3.ECG a riposo e, in caso di alterazioni cliniche ed ecgrafiche anche lievi, ECG da sforzo (obbligatorio sempre dopo i 35 anni o con durata del diabete 1° >15 anni) 4.Microalbuminuria 5.Esame del fondo oculare in midriasi 6.Biotensiometria 7.Esame clinico dei piedi compresa la valutazione della sensibilità termo-tatto-dolorifica e dellappoggio plantare 8.Capacità di riconoscimento dellipoglicemia 9.Tests di neuropatia autonomica cardio-vascolare

40 Programma di attività fisica per diabetici di tipo 2 Attività consigliate Sports di tipo aerobico: podismo, ciclismo, marcia, ginnastica, nuoto, sci di fondo, canoa, danza. Attività sconsigliate Sports di combattimento, sollevamento pesi, sports anaerobici puri e sports a livello agonistico; per i pazienti in terapia con farmaci ipoglicemizzanti: immersioni, vela in solitario e sports in cui lipoglicemia mette a rischio la vita propria ed altrui Intensità 40-60% ; la frequenza cardiaca da raggiungere durante l'attività fisica può essere calcolata con la formula: [ (FC massima*– FC basale) x 40-60%] + FC basale Durata minuti, escluso il riscaldamento ed il defaticamento Frequenza Almeno 3-4 volte alla settimana, preferibilmente tutti i giorni Precauzioni Scarpe adeguate, monitoraggio glicemico prima, durante e dopo lesercizio fisico (soprattutto per i pazienti in terapia con farmaci ipoglicemizzanti), ECG a riposo ed eventualmente sotto sforzo Consigli per perdere peso Associare una dieta con calorie derivanti per il 50-60% dai carboidrati, 10-15% dalle proteine e 25-30% dai grassi ed un deficit calorico giornaliero di circa 300 kcal/die, che sia ricca in fibre ed offra unadeguata integrazione idrico-salina Adesione a lungo termine Valutare con il paziente i benefici conseguenti allesercizio fisico, gratificarlo, favorire il supporto di persone che praticano la stessa attività ed offrire sports alternativi

41 La presenza di NA può limitare la capacità individuale di svolgere esercizi ed incrementare il rischio di eventi CV avversi durante lesercizio. La NA cardiaca può essere indicata dalla presenza di tachicardia (> 100 bat/min) a riposo e ipotensione ortostatica La morte improvvisa o lischemia miocardica silente sono state attribuite alla NA cardiaca diabetica. Nei pazienti con NA spesso si verificano episodi di ipertensione e di ipotensione dopo un vigoroso esercizio, specie allinizio del programma di esercizi Poichè queste persone hanno un alterato sistema di termoregolazione è opportuno avvisarli di evitare lesercizio in condizioni di caldo o di freddo, e di vigilare che vi sia sempre unadeguata idratazione NEUROPATIA AUTONOMICA (NA)

42 2 KM WALKING TEST INDICE DI FORMALIVELLO DI FORMA <70Insufficiente* 70-89Scarso** Sufficiente*** Buono**** >130Ottimo*****

43 Il 2 Km WALKING TEST: è un metodo semplice ed accettabile a tutti. Consente di valutare contemporaneamente la funzionalit à degli apparati cardiovascolare, respiratorio e muscolo-scheletrico. Per effettuarlo è necessario cercare un percorso in pianura di 2 Km (bastano anche 400 metri come una pista di atletica da percorrere 5 volte) e camminarvi con il passo pi ù svelto possibile senza mai assumere l atteggiamento della corsa; controllare all arrivo il tempo impiegato e la frequenza cardiaca. Il calcolo da effettuare è : TEMPO IMPIEGATO: minuti …..x 11,6 = …..+ secondi ….x 0,2 = …..+ frequenza cardiaca …..x 0,56 = …..+ indice di massa corporea ……..x 2,6 = …..(valore A) VALORE A - et à (anni x 0,2) = valore B 420 – valore B = indice di forma 2 Km WALKING TEST (Istituto di Medicina dello Sport Università di Uppsala)

44 2 Km WT DI UN SOGGETTO DIABETICO NON SEDENTARIO DI ANNI 55, BMI 29 TEMPO IMPIEGATO: minuti 18 x 11,6= secondi 00 x 0,2= 000+ frequenza cardiaca 90 x 0,56= indice di massa corporea 29 x 2,6= 75.4 TOTALE= (Valore A) – 11 = (Valore B) 420 – = indice di forma = SUFFICIENTE

45 Dispendio energetico A piedi: km percorsi x kg peso x 0,9 = Kcal In bici (in pianura): km percorsi x 20 = Kcal

46 {( FC massima* - FC basale ) x 50-60% } + FC basale *FC massima = 220 – età in anni

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49 FITWALKING programma per NIDDM sovrappeso, over 50, non allenati PRIMO CICLO ( 14gg. 7 uscite a gg. alterni): Iniziare da 10 in pianura incrementando di 5 ad uscita.Velocita del passo:5 Km/h. SECONDO CICLO (21 gg. 11 uscite a gg. Alterni): Partire da 50 e mantenere invariato il tempo per tutto il ciclo. Se le condizioni lo consentono (Talk Test negativo) aumentare la velocità di marcia per 2-3 m a partire dalla 5° uscita. TERZO CICLO ( 21 gg.) 60 di marcia 4 volte/sett. (ideale martedi, giovedi, sabato e domenica con possibilità di allungare di una uscita del weekend aumentando la velocità del passo o scegliendo percorsi con una leggera pendenza) TERZO CICLO ( 21 gg.) 60 di marcia 4 volte/sett. (ideale martedi, giovedi, sabato e domenica con possibilità di allungare di una uscita del weekend aumentando la velocità del passo o scegliendo percorsi con una leggera pendenza)

50 PROGRAMMA DI ALLENAMENTO PER UNA FITNESS OTTIMALE Ulteriori incrementi del chilometraggio saranno concordati con il medico in base ai propri obiettivi personali. I settimana II settimana III settimana IV settimana V settimana VI settimana VII settimana VIII settimana 1 Passo svelto Corsa

51 Attività sportive in corso di diabete PROIBITE Di combattimento: lotta, pugilato, Judo, Karatè, football americano Solitarie: alpinismo, trekking, paracadutismo, immersioni subacquee, sci alpino, volo a vela o a motore, sollevamento pesi Pericolose: automobilismo, motociclismo, motonautica CONSENTITE Atletica, ginnastica Baseball, calcio Canottaggio Ciclismo Pallacanestro, nuoto, volo Ping pong, sci Tennis, vela Riassumendo…….

52 Attività fisica: come? Mirata alle capacità e agli interessi individuali Tipo aerobico, evitare gli esercizi isometrici, di resistenza Durata: minuti/sessione Riscaldamento: 5-10 minuti di esercizi leggeri prima dellesercizio vero e proprio Frequenza: 3-5 volte a settimana Luogo: confortevole, climaticamente adatto, con tasso di umidità controllato Atmosfera psicologica: serena, possibilmente con il coinvolgimento della famiglia per aumentare la compliance Lesercizio fisico intenso e prolungato richiede: modificazioni del dosaggio della terapia ipoglicemizzante e monitoraggio più frequente della glicemia Esso aumenta la rapidità di assorbimento dellinsulina (iniezione di insulina in area addominale)


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