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Capitoli di patologia renale ed alterazioni elettrolitiche Testo di medicina Interna: Es: HARRISON. PRINCIPI DI MEDICINA INTERNA.

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1 Capitoli di patologia renale ed alterazioni elettrolitiche Testo di medicina Interna: Es: HARRISON. PRINCIPI DI MEDICINA INTERNA

2 1) Principi di fisiologia renale Composizione dei fluidi presenti nel corpo umano Ultrafiltrazione glomerulare Bilancio del sodio Arteriole afferente ed efferente la glomerulo Metabolismo idrico: meccanismi di concentrazione e diluizione, aldosterone, sistema adrenergico, peptidi natriuretici, ADH Acidificazione renale Trasporto del potassio

3 2) Analisi delle Urine Raccolta Colore Peso specifico ed osmolarità pH urinario Proteinuria Glicosuria Corpi chetonici Pigmenti ematici: bilirubina ed urobilinogeno

4 3) Esame microscopico del sedimento urinario Eritrociti Leucociti Cilindri urinari

5 4) Test di funzionalità renale Velocità di filtrazione glomerulare o misurazione del filtrato glomerulare Flusso ematico renale Escrezione frazionaria del sodio Concentrazione e diluizione urinaria Biopsia renale

6 5) Imaging delle alterazioni renali Ecografia Urografia TC RM Scintigrafia Angiografia Pielografia retrograda

7 6) Sindromi cliniche Ematuria Proteinuria Disuria Sindrome nefritica Sindrome nefrosica Insufficienza renale acuta Insufficienza renale cronica Nefrolitiasi Glomerulopatie Nefropatia diabetica Manifestazioni renali in corso di disprotidemia Nefropatie tossiche (MdC) Nefropatie cistiche Nefropatie ereditarie: glomerulari ed interstiziali Malattie tubulo-interstiziali: nefrite interstiziale acuta e nefrite interstiziale cronica

8 7) Alterazioni renali vascolari Ipertensione nefrovascolare Trombosi della vena renale Trombosi arteriosa renale e formazione di emboli Embolia colesterinica renale Nefropatia ipertensiva (nefroangiosclerosi)

9 8) Alterazioni del bilancio idro- elettrolitico Edemi Ipersodiemia Iposodiemia Iperpotassiemia Ipopotassiemia Acidosi metabolica

10 Approccio metodologico alle malattie renali

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13 Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche

14 Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche

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16 Approccio Clinico alla Malattie Renali - Anamnesi Storia Personale e Familiare Febbre Dolore Diuresi e Minzione

17 Approccio Clinico alla Malattie Renali - Anamnesi Storia Personale e Familiare Età, sesso, peso corporeo Pregresse patologie (es. tonsilliti) Malattie del Metabolismo Ipertensione arteriosa Malattie del Connettivo Malattie epatiche Altro Febbre Dolore Diuresi e Minzione

18 Approccio Clinico alla Malattie Renali - Anamnesi Storia Personale e Familiare Febbre Dolore Diuresi e Minzione

19 Approccio Clinico alla Malattie Renali - Anamnesi Storia Personale e Familiare Febbre Dolore Il parenchima non è dolente al contrario della capsula, dei calici e degli ureteri. o Distensione brusca della capsula renale per patologie che comportano un rapido aumento di volume dellorgano (glomerulonefrite acuta, pielonefrite acuta, ascesso renale). o Ostruzioni pielo-ureterali Irradiazione: zona lombare, al fianco e sui punti ureterali Diuresi e Minzione

20 5) Punto costale: estremità libera XI costa omolaterale 6) Punto costo-muscolare: angolo tra XII costa e marg ext muscoli lombari 7) Punto costo-vertebrale: angolo tra XII costa e marg ext colonna lombare 1) Punto sottocostale anteriore. Sotto larcata costale sulla parasternale prolungata (bacinetto renale; se sulla ascellare anteriore allora Punto sottocostale laterale) 2) Punto ureterale superiore (Bazin, terzo superiore). Ombellicale trasversa, 5 cm dallombelico 3) Punto Ureterale medio (terzo medio). Incrocio linea bispinoiliaca antero-superiore con la linea verticale innalzata dal punto di unione del terzo medio con i due terzi ext dell'arcata di Poupart 4) Punto ureterale sovrapubico: sopra tubercolo pubico (terzo inferiore) Punto ureterale inferiore: in uomo con esplorazione rettale in donna con esplorazione vaginale

21 Approccio Clinico alla Malattie Renali - Anamnesi Storia Personale e Familiare Febbre Dolore Diuresi e Minzione Diuresi è la quantità di urina eliminata nelle 24 h Normalmente circa 1500 ml, dipende dai liquidi introdotti e da quelli perduti (sudorazione, traspirazione, app. digerente) Minzione è latto che porta alleliminazione dellurina

22 Alterazioni della Diuresi e della Minzione POLLACHURIA : aumento del numero delle minzioni DISURIA : Difficoltà generica alla minzione STRANGURIA : Dolore durante o dopo la minzione TENESMO VESCICALE : Sensazione di bisogno di mingere ISCURIA PARADOSSA : emissione spontanea di urina a gocce NICTURIA : emissione notturna di urine in quantità maggiore rispetto al giorno POLIURIA : aumento della quantità di urina giornaliera (> 2000 ml) OLIGURIA : riduzione della quantità di urina giornaliera (< ml) ANURIA : assenza di diuresi (< 100 ml) RITENZIONE URINARIA : impossibilità alla minzione (globo vescicale) INCONTINENZA URINARIA : emissione spontanea di urine

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25 Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche

26 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Fisico Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione

27 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Fisico Ispezione Cute (edema) Addome Postura Palpazione Percussione Auscultazione

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30 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Fisico Ispezione Palpazione Reni non palpabili in condizioni normali Può essere più agevole con il paziente in piedi e con il metodo bimanuale M. di Guyon: palpazione bimanuale a pz. supino M. di Israel: palpazione bimanuale con pz. sdraiato sul fianco opposto M. Di Glenard: con una mano agganciando pollice anteriormente e le altre dita posteriormente Percussione Auscultazione

31 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Palpazione Reni ptosici o ectopici Analisi della superficie (es. reni policistici) Masse renali Segno del contatto lombare (a paziente supino, durante le profonde inspirazioni con la manovra bimanuale) Fenomeno del ballottamento (a paziente supino, piccole e brusche scosse che si trasmettono da una mano allaltra) Fenomeno della ricaduta (con una mano, a paziente supino) Punti dolorosi Manovra di Giordano Globo vescicale

32 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Fisico Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione

33 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Fisico Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione Soffi arterie renali

34 Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche

35 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Ematochimici Azotemia E' il tasso della quantità di azoto presente nel sangue sotto forma di urea, creatinina, aminoacidi ed acido urico ed indica con precisione la funzionalità dei reni; riflette principalmente il contenuto di urea nel sangue che e' presente in maggiore concentrazione rispetto ad altre sostanze azotate. Creatininemia Catabolita della fosfocreatina, eliminato dal rene attraverso la filtrazione glomerulare senza alcun riassorbimento e/o secrezione renale. Elettroliti plasmatici Sodio, potassio, calcio, fosforo, magnesio Glicemia Emocromo Indici di flogosi (VES/PCR) Uricemia Elettroforesi Indagini immunologiche (II livello) Immunoglobuline Immunocomplessi circolanti Complemento Autoanticorpi

36 Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche

37 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Colore Aspetto Odore Densità pH Proteinuria Emoglobina Glucosio Chetoni Pigmenti e Sali Biliari Nitriti Sedimento

38 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Colore Giallo-oro: normale (urobilinogeno) Marsala (giallo scuro): itteri, malattie epatiche (urobilina, bilirubina) Rossastre (emoglobina) Rosse: ematurie Verdastre: Farmaci, itteri intensi Nere o scure: emoglobinurie, mioglobinuria, alcaptonuria, melanuria, porfininuria Aspetto Limpido (normale) Torbide (leucociti, pus, fosfati, ossalati, urati) Chilose Presenza di filamenti mucosi (infesioni basse vie urinarie) Presenza di coaguli

39 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Odore Indefinito (sui-generis): normale Ammoniacale nelle forme piuriche da germi produttori di ureasi che liberano ammoniaca Putrido nelle forme necrotiche Aromatico in patologie metaboliche (chetoacidosi) Densità E influenzata dalla presenza di grosse molecole nelle urine (glucosio, proteine, farmaci, elettroliti). Valuta il potere di concentrazione del rene Normali < 1018 Ipostenuriche < 1010 Isostenuriche Osmolarità E lespressione del numero di particelle nelle urine, indipendentemente dalle loro dimensioni ( mOsm/l)

40 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine pH Debolmente acido di norma dipende dallequilibrio AB o nelle condizioni di acidosi, anche fisiologica (es. digiuno prolungato, attività fisica intensa, farmaci) o nelle condizioni di alcalosi ed è tipica delle condizioni in cui è presente fermentazione ammoniacale che scinde lurea (infezioni, ristagno urinario).

41 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Proteinuria Normalmente assente o estremamente bassa ( mg/die proteine totali e 30 mg/die albumina) La proteinuria fisiologica riguarda proteine a basso peso molecolare che vengono filtrate (25 mg/100 filtrato) e quasi totalmente riassorbite o Albumina o Tracce di altre proteine IgG, IgA, catene leggere, 2-microglobulina, transferrina, callicreina, amilasi, urochinasi Enzimi di origine tubulare (fosfatasi alcalina, LDH, altri), il cui aumento è indice di danno tubulare. Anche la presenza di aminoacidi (riassorbiti dal tubulo prossimale) è indice di una malattia del tubulo o di una patologia da sovraccarico (aminoacidurie) La determinazione della proteinuria può essere qualitativo o semi-quantitativo (strisce reattive) o quantitativo La presenza di proteinuria patologica implica la quantificazione nelle 24h o, in alternativa il calcolo del rapporto proteinuria/creatininuria (normale <0,2) La proteinuria può essere intermittente o persistente La proteinuria intermittente (< 1g/24h) non è sempre indice di condizioni patologiche ma talora a condizioni legate ad un aumento transitorio del flusso renale (esercizio fisico, ortostatismo prolungato, stress emotivi, ma anche febbre o scompenso cardiaco) – Proteinuria intermittente o funzionale

42 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Proteinuria I capillari glomerulari normalmente vengono attraversa da proteine di dimensioni inferiori allalbumina ( In presenza di una sindrome nefrosica grave si possono riscontrare nelle urine anche molecole lipidiche (lipiduria) In caso di lesioni renali modeste o di elevato sovraccarico pre-renale con un apporto proteico superiore alla capacità di riassorbimento (emolisi, linfomi, plasmocitomi etc.) possono passare nelle urine le proteine normalmente presenti ma in maggiore quantità (PROTEINURIA SELETTIVA); se le lesioni sono più gravi possono passare anche le proteine più grandi (PROTEINURIA NON SELETTIVA) Proteinuria Fisiologica ( mg/die): presenza di albumina. In corso di diabete o ipertensione, lesioni iniziali delle MB comportano un aumento di permeabilità dellalbumina, non dosabile con le striscie reattive ( mg/die, Microalbuminuria) Proteinuria glomerulare selettiva: presenza di proteine tra e (albumina, transferrina). Legata allincapacità del tubulo a riassorbire. Talora presente fisiologicamente negli anziani. Proteinura glomerulare non selettiva: Presenza di proteine con pm maggiore ( 2-macroglobulina, IgG). Un indice della selettività è il rapporto albumina/globuline) Proteinuria tubulare: compaiono proteine a basso pm ( 2-microglobulina, lisozima) non riassorbite a livello tubulare ed anche presenza di enzimi tubulari. Lalbuminuria è ridotta. Proteinuria mista: glomerulare e tubulare Proteinuria di Bence-Jones: Presenza di catene leggere non riassorbibili. Indice di mieloma, ma anche di emopatie o malattie infiammatorie croniche (artropatie) Proteinuria post-renale: Presenza di proteine ad alto pm che trasudano nelle urine dalle vie escretorie in corso di patologie flogistiche severe.

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45 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Emoglobina E presente nei casi di ematuria e di emolisi intravascolare. Nel plasma si lega allaptoglobina e non viene filtrata dal glomerulo fino alla completa saturazione. In caso di rabdomiolisi si trova nelle urine la mioglobina (mioglobinuria). La Diagnosi differenziale nei confronti delle ematurie si basa sullosservazione del sedimento Glucosio Il glucosio normalmente non si ritrova nelle urine perché riassorbito completamente dal tubulo prossimale. Se la glicemia supera la soglia renale di riassorbimento (normalmente mg/dl di glicemia) oppure il riassorbimento renale è imperfetto in presenza di normoglicemia (diabete renale) compare glicosuria.

46 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Corpi Chetonici Sono rappresentati dallacido beta-idrossibutirrico e dallacido acetaacetico che si producono nel corso dei processi chetogenetici (diabete insulino-dipendente in carenza di insulina, digiuno prolungato, stati di ipercatabolismo) Pigmenti e Sali Biliari La presenza di pigmenti e Sali biliari è indice di epatopatia. Bilirubina (coluria) si trova nei casi di ittero ostruttivo con laumento della bilirubina coniugata nel plasma in quantità tali da superare le capacità di riassorbimento (> 2 mg/dl); Possono essere presenti anche Sali biliari (colaluria). La bilirubina indiretta non viene filtrata dal glomerulo per cui gli itteri emolitici sono acolurici. Lurobilinogeno si forma nellintestino a partire dalla bilirubina coniugata e subisce il circolo entero-epatico per venire eliminato dalla bile. Viene filtrato dal rene ed aumenta in caso di danno epatico o ostruzione delle vie biliari Coproporfirine sono presenti in misura minore nelle urine ed aumentano nei casi di porfinurie congenite o acquisite

47 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Nitriti Derivano dalla riduzione dei nitrati da parte di batteri ed è indice di infezione batterica. In alcuni casi può avere una sensibilità maggiore dellesame colturale, ma può dare falsi negativi (urine alcaline, bassa disponibilità di nitrati, bassa carica batterica, etc.) Altro Nelle urine possono essere riscontrate, in alcune condizioni patologiche e con particolari metodiche citochine (interleuchine, TNF) melanogeno (metabolita della malatonina), acido-5-idrossi- indolacetico (prodotto di denaturazione della serotonina, tumori carcinoidi), catecolamine (Adrenalina, Noradrenalina, Ac.Vanilmandelico – Feocromocitoma)

48 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Sedimento Ematuria: presenza di Globuli rossi nelle urine. Può essere visivamente evidente (macroematuria) o invisibile (microematuria). Il conteggio viene effettuato attraverso la camera contaglobuli (conta di Addis). I GR possono essere ben conservati o meno (es. gravi glomerulonefriti), avere differente forma in relazione alle condizioni delle urine (es. sferici nelle urine ipotoniche) ed alla provenienza. La morfologia dei GR consente di differenziare lematurie in glomerulari (80% dei GR dismorfici), non glomerulari (80% GR normali) o miste. Test dei tre bicchieri Ematuria renale o ureterale: presenza di globuli gossi in tutto il periodo della minzione Ematuria vescicale: presenza di globuli rossi alla fine della minzione Ematuria uretrale: Presenza di globuli rossi allinizio della minzione

49 Principali Manifestazioni cliniche renali Ematuria Cause renali o Glomerulonefrite o Pielonefrite o Nefroangiosclerosi o Nefolitiasi o Tubercolosi o Neoplasie o Cisti renali o Ipertensione arteriosa Cause Extrarenali o Cistiti o Neoplasie o Diverticolosi o Prostatite o Uretrite o Calcolosi Cause Extraurinarie o Malattie emorragiche o Farmaci anticoagulanti o Flogosi o neoplasie organi adiacenti

50 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Sedimento Leucociti: indice di infezione delle vie urinarie. Sono generalmente neutrofili e possono variare nelle loro caratteristiche morfologiche. Quando presenti in quantità numerosa possono dare piuria (presenza di pus nelle urine). Cellule Epiteliali: Sono cellule di sfaldamento delle vie urinarie e sono presenti quando coesistono stati irritativi delle vie urinarie (alte, medie o basse). Cristalli: Sono presenti in varia misura e la loro presenza è, fino a certi limiti, fisiologica. Possono essere di varia natura (acido urico, ossalato di calcio, cistina, colesterolo) ed il rischio di una loro precipitazione con formazione di calcoli dipende dalle concentrazioni e dalle condizioni delle urine (pH, temperatura etc.) Cilindri: Sono costituiti da materiale proteico e rappresentano lo stampo dei tubuli renali. Il principale componente è una proteina presente a livello tubulare (uromucoide o proteina di Tamm-Horsfall)

51 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Sedimento Cilindri ialini: Sono a matrice proteica. Sono cilindri di recente formazione. Sono presenti in tutte le nefropatie e spesso anche nei soggetti normali in relazione alle condizioni emodinamiche renali. Cilindri granulosi: è presente una componente cellulare. Sono sicuro indice di una nefropatia, generalmente glomerulare. Cilindri ematici: E presente una parte costituita da globuli rossi e globuli bianchi Cilindri epiteliali: Sono presenti cellule di sfaldamento epiteliale e possono essere espressione di sofferenza acuta tubulare Cilindri cerei: Sono elementi rimasti a lungo nel parenchima (insufficienza renale cronica o pielonefrite cronica)

52 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Sedimento

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54 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Elettroliti Lescrezione urinaria di elettroliti è molto variabile e dipende da vari fattori: alimentazione, idratazione, attività fisica, assetto ormonale, volume di urina. Per tale motivo è meglio valutare lescrezione nelle 24h Poiché però il rene ha un ruolo chiave nellomeostasi dellequilibrio idro-salino del nostro organismo. La valutazione dellescrezione urinaria di elettroliti (Na, K, Cl, Mg, Ca) può fornire indicazioni sullorigine renale o pre-renale di disturbi elettrolitico

55 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine Indagini Microbiologiche Nelle urine si possono riscontrare batteri, miceti e protozoi. Questo, soprattutto in assenza di leucocituria significativa, non è sempre indici di una infezione delle vie urinarie, ma può derivare da contaminazione dai genitali esterni, raccolta inadeguata etc. Lurinocultura deve essere eseguita su urina fresca, dopo lavaggio dei genitali, in recipiente sterile. Richiede un minimo di ore e consente lesecuzione di antibiogrammi

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58 Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche

59 I reni ripristinano lequilibrio acido-base in condizioni di alterazione attraverso : Riassorbimento di tutto lHCO 3 - filtrato (acidosi) o di quantità minori di HCO 3 - filtrato (alcalosi) Secrezione di quantità maggiori (acidosi) o minori (alcalosi) di H + Produzione di nuovi HCO 3 - (acidosi)

60 Approccio Clinico alla Malattie Renali- EAB Acidosi metabolica o pH normale o o pO 2 normale o pCO 2 normale o (iperventilazione compensatoria) o HCO 3 - o Urineacide Cause o Ridotta escrezione di acidi (Insufficienza renale, acidosi tubulare renale) o Aumentata produzione di acidi (chetoacidosi, acidosi lattica, difetti congeniti) o Perdita di bicarbonati (diarrea, acidosi tubulare renale prossimale, farmaci)

61 Approccio Clinico alla Malattie Renali- EAB Alcalosi metabolica o pH normale o o pO 2 normale o pCO 2 (ipoventilazione compensatoria) o HCO 3 - o Urinealcaline Cause o Vomito, diarrea o Iperaldostenismo, ipercorticismo o Farmaci (bicarbonati, diuretici, cortcosteroidi) o Malattie tubulari renali

62 Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche

63 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Funzionali Misura globale della funzione depurativa del rene Valutazione della capacità di acidificare le urine Valutazione del ruolo svolto dal rene nei disordini idro- elettrolitici e nella calcolosi renale Raccolta delle urine nelle 24 ore Raccolta nelle urine frazionata

64 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Funzionali Clearance: quantità di una sostanza che il rene è in grado di depurare nellunità di tempo C=U x V/P Dove U= concentrazione della sostanza nelle urine, P= concentrazione della sostanza nel plasma e V=volume urinario/minuto

65 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esami Funzionali DETERMINAZIONE DEL FILTRATO GLOMURULARE Ci si avvale di sostanze che vengono filtrate completamente dal glomerulo renale, non vengono riassorbite, né secrete, né metabolizzate dal rene CLEARANCE INULINA (polissaccaride – impiego limitato dal costo e da effetti pirogeni) vn 120 ml/min METODI RADIOISOTOPICI (poco utilizzati) CLEARANCE UREA (prodotto terminale del metabolismo azotato, viene misurata per gran parte attraverso lazotemia, che misura lazoto non proteico). Viene riassorbita a livello tubulare. Vn 75 ml/min CLEARANCE CREATININA (catabolita del tessuto muscolare. Secreta a livello tubulare in alcune condizioni particolari come linsufficienza renale). Test semplice, ripetibile, tende a soprastimare leggermente nelle condizioni di ipercreatininemia. Vn ml/min o Esistono formule che consentono anche il calcolo partendo dai soli valori plasmatici e dai valori antropometrici che si basano anche sul fatto che la massa muscolare si riduce con letà (Formula di Cockroft e Gault) o VFG=(140-età) x peso / 72 x creatininemia (nella donna x 0,85) o Nei bambini le masse muscolari sono in fase di crescita e si applicano formule diverse (Formula di Schwartz) o VFG=altezza (cm/ creatininemia (mg/dl x k) Dove k è una costante che dipende dalletà

66 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esami Funzionali DETERMINAZIONE DELLA PORTATA RENALE PLASMATICA (PRP) E la quantità di sangue che attraversa il rene in un minuto Viene valutata attraverso sostanze che vengono estratte completamente dal rene per filtrazione o secrezione tubulare Ha un impiego clinico limitato ACIDO-PARA-AMMINOIPPURICO (PAI): Ha un indice di estrazione dello 0,9. Viene eliminato per filtrazione glomerulare e, soprattutto, per secrezione tubulare. La PRP (circa 640 ml/min) è influenzata dalla temperatura, dallattività fisica, dalletà. Le cause renali che portano ad un riduzione della PRP sono tutte quelle che riducono lestensione vascolare dellorgano, mentre la causa pre-renale più frequente è la riduzione della portata cardiaca Dal PRP calcoliamo o PORTATA RENALE EMATICA=PRPx100/100-Ht o FRAZIONE di FILTRAZIONE (FF)=VFG/PRPx100 Che diminuisce nelle glomerulopatie ed aumenta nelle condizioni di di difettosa per fusione renale con vasocostrizione (ipertensione, scompenso cardiaco, ipovolemia)

67 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esami Funzionali VALUTAZIONI DELLE FUNZIONI TUBULARI Capacità massima (Tm) di secrezione e riassorbimento Per calcolare un Tm è necessario portare, mediante infusione endovenosa, la concentrazione plasmatica della sostanza in oggetto ad un livello tale da saturare completamente la capacità di trasporto tubulare. Il Tm di una sostanza secreta è pari alla quantità eliminata con le urine meno quella filtrata. Il Tm di una sostanza riassorbita dal tubulo è pari alla sostanza filtrata con le urine meno quella eliminata. Capacità di secrezione tubulare: TmPAI: TmPAI=U x V - (P x VFG x K) (VN mg/min/1,73 m 2 ) dove U= concentrazione urinaria di PAI, V= flusso urinario/minuto, P= concentrazione plasmatici di PAI, FG: Filtrato glomerulare, K= coefficiente di ultrafiltrazione Capacità di riassorbimento tubulare: Tm glucosio TmG=VFG x P - (U x V) (VN mg/min/1,73 m 2 ) dove U x V= quantità di Glucosio escreta con le urinario e P= concentrazione plasmatici di glucosio, FG: Filtrato glomerulare N.B. Raro utilizzo di Tm in clinica

68 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esami Funzionali VALUTAZIONI DELLE FUNZIONI TUBULARI In alcuni casi può esser utile la valutazione dellescrezione frazionata (EF) e della soglia renale (SR) di alcune sostanze EF=Ux/Px * Ucr/Pcr *100 Lescrezione frazionata si calcola in genere in rapporto percentuale fra la clearance della sostanza e quella della creatinina Per esempio lEF del sodio è utile nella DD tra Insufficienza renale funzionale (pre-renale EF Na 2%) La soglia renale (S r = Tm/FG) indica la soglia al di sopra del quale il Tm è completamente saturato

69 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esami Funzionali VALUTAZIONI DELLE FUNZIONI TUBULARI TEST DI VALUTAZIONE DEL TUBULO DISTALE Prova di concentrazione (o dellassetamento): si esegue tenendo il paziente a dieta priva di acqua per 12/24 ore, valutando losmolarità plasmatica, urinaria, il volume urinario e la densità delle urina. Dopo circa 12 ore si raggiunge il massimo della concentrazione con una densità > 1026 ed una riduzione del volume urinario. Test dellAdiuretina (ADH): può essere associato al primo, consiste neliniettare ADH, valutando i parametri urinari e plasmatici ogni due ore per 12 ore. Normale: PS urinario > 1026, osmolarità urinaria/osmolarità plasmatica > 3. Ipostenuria: PS urinario < 1020, osmolarità urinaria/osmolarità plasmatica < 3. Isostenuria: PS urinario < Test di Diluizione: Valutazione della quantità di urine e PS per 4 ore dopo un carico idrico (1000 cc). Normalmente si eliminano cc ed il PS è basso nei primi campioni (1 e 2 ore) ed aumenta negli altri (3 e 4 ore).

70 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esami Funzionali Capacità del rene di regolare lequilibrio acido-base pH urinario Bicarbonati urinari (normalmente assente o < 10 mEq/die) Acidità titolabile (normalmente mEq/die) Ammoniuria (normalmente mEq/die) Escrezione netta di acidi (ammoniuria+acidità titolabile)-bicarbonaturia (normalmente mEq Tali parametri possono essere misurati di base e dopo somministrazione di cloruro di ammonio per os, 100mg/kg (test di acidificazione) Funzione tubulare prossimale: Si basa sul calcolo del riassorbimento tubulare massimo di bicarbonato e della soglia di escrezione dopo un carico di bicarbonati

71 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esami Funzionali Valutazione del ruolo svolto dal rene nei disordini idro-elettrolitici e nella calcolosi renale Valutazione degli elettroliti urinari Sodio Potassio Cloro Calcio Magnesio Fosforo Valutazione delleliminazione urinaria di acido urico/cistina

72 Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche

73 Approccio Clinico alla Malattie Renali - Funzione Endocrina Sistema Renina-Angiotensina : La renina è prodotta dallapparato iuxtaglomerulare delle arteriole afferenti ed è regolata da 1) un meccanismo barocettoriale, attivato dalla riduzione della PA dellarteriola afferente; 2) un meccanismo chemorecettoriale, stimolato da elevate concentrazioni di sodio nei tubuli distali; 3) aumentata stimolazione simpatica (es. stazione eretta). Eritropoietina : Prodotta dalle cellule interstiziali peritubulare della corticale ed è modulata dalla pressione parziale di ossigeno nel tessuto renale Sistema callicreina-chinina : Le callicreine renali, prodotte dai segmenti distali del nefrone, agiscono dando origine a chinine ad azione saluretica e vasodilatratice., prevalentemente locale Sistema prostaglandinico : sintetizzate sia dalla corticale che dalla midollare, partecipano allautoregolazione del tono vasale renale Endotelina : Peptide di sintesi endoteliale (ne esistono varie isoforme) con potente azione vasocostrittrice 1-25-diidrossicolecalciferolo (calcitriolo) : Rappresenta la forma attiva della vitamina D ed è prodotto dal rene a partire dal 25-idrossicolecalciferolo (calcidiolo) Medullolipina : Sostanza ad azione vasodilatante ed antiipertensiva

74 Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche

75 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Indagini Radiologiche Rx diretto/stratigrafia Forma e dimensioni ombre renali Calcoli radiopachi Calcificazioni Urografia Indagine dinamica con mezzo di contrasto endovenoso Consente di valutare la morfologia renale e delle vie urinarie Dà informazioni sulla perfusione renale Pielografia ascendente Iniezione di mezzo di contrasto in uretere mediante cateterismo endoscopico Valuta la morfologia calicopielica Cisto-uretrografia Minzionale (in corso di urografia) Retrograda (con mezzo di contrasto uretrale) Ecografia TAC Risonanza Magnetica Nucleare Arteriografia Renale Mediante cateterismo dellaorta addominale o dellarteria renale (aretriografia selettiva) per via femorale

76 Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche

77 Approccio Clinico alla Malattie Renali - Indagini Radioisotopiche Scintigrafia Renale o Si può misurare il filtrato glomerulare, il flusso plasmatico renale con dati separati per ogni rene, si può indagare lo stato delle arterie renali alla ricerca di stenosi o Sono disponibili 1) radiofarmaci escreti per filtrazioni ultilizzati per il calcolo fel filtrato glomerulare (99mTcDTPA); 2) radiofarcaci escreti per filtrazione e per secrezione tubulare (hippuran 131 I-OHIH) che forniscono indicazioni sulla portata plasmatica renale 3) radiofarmaci con una prolungata ritenzione tubulare prossimale che danno indicazioni della zona corticale. o Nelle forme dinamiche, la curva del radiotracciante si dispone: Un primo tratto ascendente (Fase vascolare) che corrisponde al distribuirsi della sostanza nella rete vascolare renale Un secondo tratto ascendente (Fase parenchimale) che corrisponde al distribuirsi della sostanza nel parenchima renale Un terzo tratto discendente (Fase di eliminazione), che corrisponde alleliminazione urinaria del radiotracciante o Lanalisi della curva in funzione del tempo consente di ottenere le informazioni richieste

78 Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche

79 Approccio Clinico alla Malattie Renali – Indagini Istologiche Biopsia renale o Percutanea (TAC o Eco- guidata) o Chirurgica Indicazioni o Assolute Proteinuria persistente Insufficienza renale rapidamente progressiva Insufficienza renale acuta di origine incerta Insufficienza renale acuta con mancata ripresa funzionale Malattie sistemiche Sindrome nefritica persistente Insufficienza renale cronica di origine incerta con reni di volume normale Relative Insufficienza renale cronica con iniziale riduzione di volume dei reni Nefropatie in gravidanza Nefropatia diabetica Nefropatie ereditarie Microematuria glomerulare persisetnte In portatori di trapianto renale Oligo-anuria persistente Insufficienza renale acuta non responsiva alla terapia antirigetto Proteinuria Complicanze Ematura macroscopica Ematomi perirenali Fistole artero-venose Aneurismi arteriolari

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82 Principali Manifestazioni cliniche renali Sindrome nefritica Ematuria Modesta proteinura glomerulare Edemi modesti Ipertensione arteriosa Possibile insufficienza renale

83 Principali Manifestazioni cliniche renali Sindromi nefrosica Proteinura glomerulare, tubulare o mista abbondante Ipoproteinemia (con ipoalbuminemia) Edemi rilevanti Ipertensione arteriosa Alterazioni metaboliche associate (ipercolesterolemia) Possibile insufficienza renale

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85 Principali Manifestazioni cliniche renali Nefropatie interstiziali acute Disturbi minzionali (pollachiuria, disuria, tenesmo) Dolore Leucocitosi neutrofila Iperazotemia Lieve proteinuria tubulare o mista Talora ematuria Batteriuria con urinocultura positiva Leucocituria o piuria Iperpotassiemia e acidosi metabolica (la maggior parte degli scambi di Na+, K+ ed H+ avviene a livello del tubulo distale ad opera di pompe ioniche,regolate dallaldosterone, che prevalentemente trattengono Na+ e liberano K+ e H+. La nefrite interstiziale compromette gli scambi alterando i livelli di questi ioni nel sangue)

86 Principali Manifestazioni cliniche renali Nefropatie interstiziali croniche Disturbi minzionali (poliuria) Anemia, Ipertensione Arteriosa Leucocituria Lieve proteinuria tubulare o mista Leucocitosi neutrofila Batteriuria con urinocultura positiva Riduzione della capacità di concentrazione renale, della capacità di acidificazione ed aumentata sodiuria Evoluzione verso linsufficienza renale

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88 Principali Manifestazioni cliniche renali Nefropatie Tubulari Oligo-anuria a basso peso specifico e bassa osmolarità urinaria Elevata sodiuria (> 70 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea Iperazotemia, ipercreatininemia, iperpotassiemia, acidosi metabolica Lieve proteinuria tubulare Glicosuria (a volte)

89 Principali Manifestazioni cliniche renali Ipertensione renovascolare Ipertensione arteriosa Soffio sistolico periomellicale Segni di iperaldosteronismo, ipokaliemia, alcalosi metabolica

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92 Principali Manifestazioni cliniche renali Insufficienza Renale Cronica o Astenia, anoressia o Anemia o Poliuria (nelle prime fasi, poi oliguria e anuria) con urine a basso specifico e bassa osmolarità o Talora Proteinuria o Ipertensione arteriosa o Iperazotemia ed ipercreatininemia o Iperpotassiemia o Acidosi metabolica o Iperuricemia o Ipocalcemia (con ipoparatiroidismo secondario) o Iperfosfatemia e ipermagnesiemia o Alterazioni lipididiche (ipertrigliceridemia) o Intolleranza agli idrati di carbonio

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94 1.La regola dell (creatinina e clearance creatinina) 2.La regola del (incidenza e prevalenza) 3.La regola della torta (funzione renale) 4.La (sotto)regola della torta fantasma (nefroni residui) 5.La regola del trenta e di tutti i numeri magici conseguenti (andamento IRC) 6.Le regole dei grandi amici (acqua e sodio) 7.La regola del dentro-fuori (bicarbonato-potassio) 8.La regola del su e giù (calcio-fosforo e paratormone) 9.La regola dello regola della fenice (diete ipoproteiche) 10.La regola dei 1000 gusti più uno (inizio dialisi)

95 1) Regola dell : 1: valore normale (mediana tra 0.7 e 1.2) della creatininemia, principale marker di funzione renale. Unità di misura: mg/dL 100: valore normale della clearance della creatinina, che approssima il filtrato glomerulare (mediana tra 70 e 150, a seconda dei laboratori). Unità di misura: mL/min 10: valore di clearance della creatinina al quale bisogna avviare la dialisi (valore approssimativo, vedi regola dei 1000 gusti più uno)

96 Corollari: dato che la funzione renale è approssimata a 100, possiamo esprimere il concetto di clearance come percentuale di funzione renale; Per un paziente che abbia, ad esempio, 50 di clearance della creatinina è intuitivamente più facile sapere che ha il 50% di funzione renale piuttosto che ha 50 mL/min di clearance… Perché … perché la natura ha fortunatamente facilitato la nostra memoria

97 150: nuovi casi per anno per milione di abitanti, che iniziano la dialisi (dato medio per lEuropa e lItalia) o che vengono avviati al trapianto renale (dialisi + trapianto = terapia sostitutiva delluremia cronica) 1000: casi trattati nella popolazione (dato approssimativo medio per lEuropa e lItalia) Ne deriva: una sopravvivenza media di circa 7.5 anni… 2) Regola del : Incidenza e prevalenza: Incidenza: nuovi casi per anno per milione di abitanti Prevalenza: casi presenti nella popolazione (per milione di abitanti)

98 5) La regola del trenta e di tutti i numeri magici conseguenti (andamento IRC) Le nuove linee guida americane fanno partire lIRC da livelli potenzialmente ancora normali di creatininemia …

99 Vale la regola del 30: allo stadio 2 iniziano sottili variazioni dellequlibrio calcio fosforo Dallo stadio 2 si inizia la dieta; allo stadio 3-4 il disequilibrio calcio fosforo inizia ad essere evidente; inizia lanemia; Lacidosi inizia verso il 4-5; Il potassio e acqua e sale non sono alterati fino al confine tra stadio 4 e 5, salvo malattie concomitanti (cuore)…

100 6) Le regole dei grandi amici (acqua e sodio) Acqua e sodio vanno sempre per mano… Lapporto sodico va controllato… Lipertensione acqua sodio-dipendente è quasi la regola nelle ultime fasi dellIRC La riduzione del sodio va controllata nelle fasi avanzate dellIRC (attenzione anche ai farmaci…) La ritenzione di acqua e sodio è maggiore nelle cardiopatie e nella sindrome nefrosica… Che cosè il peso secco???

101 7) La regola del dentro-fuori (bicarbonato-potassio) Quando il bicarbonato è basso Il potassio è alto Quando il bicarbonato è alto Il potassio è basso Quando il potassio è basso e il bicarbonato è basso: ATTENZIONE alla correzione zelante dellacidosi ….

102 8) La regola del dentro-fuori (variante: alto basso: potassio cuore) Quando il potassio è alto La frequenza cardiaca è bassa; rischio di arresto cardiaco Quando il potassio è basso La frequenza cardiaca è alta; rischio di aritmie

103 oCorollario: oDue rischi di morte in dialisi: oAcqua e potassio Liperpotassiemia può portare ad arresto cardiaco. La prima manovra quando un paziente in dialisi entra in Pronto Soccorso è: prendergli il polso. Se la frequenza è alta, possiamo fare gli esami, se no correre … (Calcio: antagonista di membrana; Bicarbonato: regola del dentro fuori; glucosio: anche lui fa entrare il potassio nelle cellule) ATTENZIONE: linfusione rapida di bicarbonato può precipitare un edema polmonare acuto (acqua e sali …) La seconda manovra è: appoggiare un fonendo sulla schiena: attenzione anche al silenzio (ledema polmonare inizia dallinterstizio)

104 9) La regola del su e giù (calcio- fosforo e paratormone) Sono legati in tre: Calcio e Fosforo e Paratormone. Gerarchicamente, il livello di Calcio deve essere conservato per un buon funzionamento dei muscoli. Anche il cuore è un muscolo… quindi…. Calcio e Fosforo sono legati a livello dellosso, la più grande riserva di ioni dellorganismo. Quando il rene funzione meno, idrossila meno vitamina D. Si assorbe meno calcio. Il livello di calcio scende. Il paratormone sale per compensarlo. Il fosforo sale (inevitabilmente) …

105 10) La regola dello regola della fenice (diete ipoproteiche) la fenice è un animale che forse esiste ma non si riesce a trovare…laderenza alla dieta non è dissimile… Lalimentazione Italiana media è intorno all1.2 mg/Kg/die di proteine Le diete ipoproteiche hanno un vario menu, che va da 0.9 a 0.3 g/Kg/die di proteine Senza scendere in dettagli… Limportante non è la prescrizione, ma la compliance.

106 oLa regola dei 1000 gusti più uno (inizio dialisi) Per concludere, riprendendo la dieta dell : 10 di clearance della creatinina può essere troppo (diete strettamente ipoproteiche in luogo della dialisi) Oppure troppo poco: pazienti diabetici, cardiopatici, con sindrome nefrosica… Linizio dialisi va personalizzato, anche a seconda della situazione clinica. La dialisi stessa va personalizzata, a seconda dei fabbisogni clinico metabolici dei pazienti … i programmi sono 1000 gusti più uno…

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111 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Lepidemia di insufficienza renale (grado lieve-moderato) è di dimensioni tali da costituire un problema maggiore di salute pubblica La sindrome metabolica é il principale fattore di questa epidemia Per la prevenzione secondaria dellinsufficienza renale è indispensabile mettere in campo vaste politiche di screening e trattamento precoce dei fattori di rischio Quando la funzione renale inizia a deteriorarsi altri fattori (fattori di rischio peculiari delliRC e fattori emergenti) si aggiungono alla sindrome metabolica innescando unamplificazione del rischio cardiovascolare I risultati degli studi di prevenzione terziaria indicano che lefficacia degli interventi è ridotta se messa in campo nella fase dialitica. Per questo gli interventi di prevenzione devono essere precoci

112 Incidenza di nuovi pazienti in trattamento dialitico nel periodo negli Stati Uniti crescita annuale del pool dialitico del 12% circa (da 90 a 287 pazienti p.m.p.) 0-19 anni: da 11 a 13 pazienti p.m.p anni: da 65 a 109 pazienti p.m.p anni: da 200 a 545 pazienti p.m.p anni: da 299 a 1296 pazienti p.m.p. 75 anni: da 180 a 1292 pazienti p.m.p. US Renal Data System – Annual Data Report 1999

113 ANNUAL DATA REPORT (ADR) UNITED STATES RENAL DATA SYSTEM (USRDS) ANNI Incidenza p.m.p. di Uremia terminale secondo la diagnosi USRDS 2000

114 ESRD Rates Continue to Rise USRDS, 2004

115 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA IN ITALIA L INCIDENZA DI UREMIA TRATTATA CON DIALISI PRESENTA UN INCREMENTO ANNUO DEL 3,5% BISOGNA CONTENERE L ESPANSIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO L OBIETTIVO E QUELLO DI RALLENTARE EFFICACEMENTE L INESORABILE PROGRESSIONE DELLA IRC

116 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA PAZIENTI IN TRATTAMENTO EMODIALITICO PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE PAZIENTI TRAPIANTATI OBESI O SOVRAPPESO IPERTESI DIABETICI

117 Invecchiamento della popolazione mondiale 1900: età 65 anni: 1% 1900: età 65 anni: 1% 1992: età 65 anni: 6,2% 1992: età 65 anni: 6,2% 2050: età 65 anni: 20% 2050: età 65 anni: 20% M.Geddes. La salute degli Italiani. Rapporto 1993

118 Italia 1960: età 65 anni: 9,3% 1960: età 65 anni: 9,3% 2010: età 65 anni: 20% 2010: età 65 anni: 20% età 80 anni: +128% dal 1960 al 1990 età 80 anni: +128% dal 1960 al 1990 Cantalini, Lori, Righi. Secondo rapporto sulla situazione demografica italiana Novembre 1988

119 REGISTRO ITALIANO DI DIALISI E TRAPIANTO Nato nel 1996 su iniziativa della Società Italiana di Nefrologia e del suo Gruppo Informatico Raccoglie dati provenienti da 19 Registri Regionali Riporta dati provenienti da 597 Centri Dialisi Italiani (su 620) Giornale Italiano di Nefrologia 1998; vol 15 (5):

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127 PAZIENTI IN TRATTAMENTO RPDT

128 INCIDENZA DI NUOVI PAZIENTI IN DIALISI GLOMERULONEFRITI (RPDT)

129 INCIDENZA DI NUOVI PAZIENTI IN DIALISI NEFROPATIE INTERSTIZIALI (RPDT)

130 MANAGEMENT DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA CONTINUITA E SINERGIA TRA CONTINUITA E SINERGIA TRA CURE PRIMARIE E SECONDO LIVELLO SPECIALISTICO

131 Cosa fa il MMG ? INDIVIDUA I SOGGETTI A RISCHIO DI I.R.P.

132 SORVEGLIANZA NEL TEMPO Cosa fa il MMG?

133 Individuazione dei soggetti a rischio di IRP diabetici ipertesi anziani IRP Rene unico funzionale Malattie autoimmuni Familiarità per ESRD Nefropatie glomerulari Minoranze etniche

134 DOBBIAMO ANDARLI A CERCARE? DOBBIAMO ANDARLI A CERCARE? Molti no. Sono pazienti che conosciamo bene periodicamente vediamo cui chiediamo controlli di esami ematochimici : ipertesi, anziani, diabetici, dislipidemici In altri dobbiamo solo focalizzare lattenzione sulla possibile patologia renale

135 PROFILO INSUFF.RENALE - esame urine - creatinina - azoto ureico - emocromo - elettroliti + Calcio - espressione FGC - acido urico NELLA POPOLAZIONE A RISCHIO INDIVIDUATA …. QUANDO PENSIAMO ALLA POSSIBILE PATOLOGIA RENALE …

136 STADIAZIONE DELLA MALATTIA VFG > 90 ml/min senza alterazioni urinarie SORVEGLIANZA DEL MMG

137 Cosa fa il MMG ? Se si conferma IRP invio del paziente al Nefrologo Cosa fa il nefrologo ? Inquadramento diagnostico Valutazione complessiva anche di altri fattori di rischio Impostazione della terapia Impostazione del follow-up a lungo termine in un programma coordinato MMG/Nefrologo

138 Cosa fa il MMG? INVIO AL NEFROLOGO: CON CHE COSA ? breve sintesi anamnestica PROFILO RENALE ed ogni altro esame ritenuto utile ECOGRAFIA RENALE ECOGRAFIA RENALE

139 CKD death Stages in Progression of Chronic Kidney Disease and Therapeutic Strategies ComplicationsComplications Screening for CKD risk factors CKD risk reduction; Screening for CKD Diagnosis & treatment; Treat comorbid conditions; Slow progression Estimate progression; Treat complications; Prepare for replacement Replacement by dialysis & transplant NormalNormal Increased risk Kidney failure DamageDamage GFR GFR

140 VFG = ml/min con alterazioni urinarie Stadio I VISITA NEFROLOGICA per inquadramento diagnostico e impostazione follow up REGISTRO Controlli da parte del MMG e invio al nefrologo su valutazione del MMG

141 SCOPO DELL INQUADRAMENTO IN FASE PRECOCE DI MALATTIA INTENSIFICARE IL FOLLOW UP PER FAVORIRE IL RALLENTAMENTO DELLA PROGRESSIONE DEL DANNO RENALE

142 VISITA NEFROLOGICA per inquadramento diagnostico e impostazione follow up REGISTRO VFG = ml/min INSUFF. RENALE INIZIALE Stadio II Controlli almeno ogni 4-6 mesi da parte del MMG e invio al nefrologo su valutazione del MMG

143 VISITA NEFROLOGICA per inquadramento diagnostico e impostazione follow up REGISTRO VFG= ml/min INSUFF. RENALE MODERATA Stadio III Controlli ogni 3/6 mesi da parte del MMG e 1/2 volte/aa da parte del nefrologo

144 La frequenza dei controlli a qualunque stadio è comunque subordinata allandamento della progressione dellinsufficienza renale

145 Chronic Kidney Disease in Adults: UK Guidelines for Identification, Management and Referral 2005 Management and referral of CKD: all stages Advice on smoking cessation. Level of evid.2 Advice on weight loss if obese.Level of evid.1 Encouragement to take regular aerobic exerc. Advice to limit alcohol intake to no more than 3 units/day (men) or 2 units/day (women). Consideration of lipid-lowering drug therapy for all patients Meticulous control of hypertension if present

146 … IN ACCORDO CON LE EVIDENZE !! Naturalmente individuare e seguire i nostri pazienti con IRP vuol dire anche: 1 - Intensificare lopera di counselling sugli stili di vita, 2 -Sorvegliare la loro compliance alla terapia e ai controlli

147 La giornata del rene è stata proposta dalla società internazionale (ISN) di nefrologia e dalla federazione internazionale delle fondazioni del rene (IFKF) allo scopo di sensibilizzare la popolazione generale e i medici di medicina generale al problema della insufficienza renale.

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149 La malattia renale cronica coinvolge più del 10% dei soggetti. I fattori che hanno determinato tale condizione sono laumento delletà media laumento del numero di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione delle grosse arterie degli organi vitali Epidemiologia della malattia renale cronica

150 Il trattamento renale sostitutivo, indicata nelle fasi avanzate di insufficienza avanzata è molto costoso. I pazienti con deficit di funzione renale vanno incontro più frequentemente ad eventi cardiovascolari maggiori. I costi sociale di questa condizione sono quindi elevati Dati economici

151 Scopo dello studio Una maggior consapevolezza della patologia soprattutto negli stadi precoci, può suggerire la messa in opera di strategie preventive.

152 Soggetti coinvolti nello studio Abbiamo sottoposto a screening 1341 soggetti (715 donne) residenti di due comuni della provincia di Ferrara secondo il protocollo internazionale condiviso anche con la società italiana di nefrologia (SIN). I soggetti sono stati interrogati e sono stati misurati i loro dati antropometrici e pressori. Sono stati inoltre sottoposti allesame delle urine.

153 Risultati Letà media era 60±6 anni Il 15% erano diabetici Il 20% fumatori Il 24 % erano ipertesi Lindice di massa corporea era > di 30 Kg/m2 nel 18.3% Ladiposità addominale veniva riscontrata: nel 58% delle donne e 49% degli uomini.

154 Numero dei farmaci anti-ipertensivi

155 Distribuzione dellindice di massa corporea nella popolazione

156 Distribuzione della pressione arteriosa sistolica nella popolazione

157 Distribuzione della pressione arteriosa diastolica nella popolazione

158 Risultati Età (anni)60±6 Maschi/Femmine626/715 Indice di massa corporea (kg/m2)26.9±4.3 Circoferenza fianchi (cm)98.4±12.6 Pressione arteriosa sistolica (mmHg)133.7±18.7 Pressione arteriosa diastolica (mmHg)78.1±9.9 Soggetti diabetici (n (%))197 (15) Soggetti fumatori (n (%))270 (20) Soggetti con ipercolesterolemia (n (%))317 (24) Soggetti con nefrolitiasi (n (%))171 (13) Proteinuria (n (%))323 (24) Ematuria (n (%))246 (18) Leucocituria (n (%))217 (16)

159 Risultati Lesame delle urine identificava che il 24% dei soggetti avevano proteinuria, il 18.3% ematuria il 16.2% leucocituria

160 Diagramma di Venn che descrive le anomalie urinarie della popolazione ferrarese

161 Il grafico descrive lassociazione tra comorbidità ed anomalie urinarie nella popolazione ferrarese

162 Fattori di rischio per lo sviluppo di anomalie urinarie nella popolazione ferrarese Variabile dipendente Variable indipendente Odds RatioIntervallo di confidenza la 95 percentile p ProteinuriaEtà1,0251,003-1,0470,0275 Diabete mellito1,4991,072-2,0950,0179 EmaturiaEtà1,0391,013-1,0650,0025 Sesso femminile1,6101,207-2,1470,0012 Fumo1,7451,253-2,4300,001 LeucocituriaEtà1,0401,013-1,0680,0039 Sesso femminile3,9752,811-5,5621<0,0001

163 Conclusioni Lo screening delle anomalie urinarie è a nostro avviso utile in quando aiuta a stratificare il rischio, soprattutto nei pazienti che presentano fattori comorbidi, e può aiutare ad identificare i pazienti che più si gioverebbero di strategie terapeutiche preventive.


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