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I sistemi sanitari nei processi di globalizzazione Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze

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Presentazione sul tema: "I sistemi sanitari nei processi di globalizzazione Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze"— Transcript della presentazione:

1 I sistemi sanitari nei processi di globalizzazione Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze Osservatorio Italiano sulla Salute Globale

2 Sistema sanitario (OMS, 2000) Linsieme delle organizzazioni, delle istituzioni, delle risorse che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie Azione sanitaria: ogni attività, sia nellassistenza alle persone, sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali, il cui scopo primario è quello di migliorare la salute

3 Il miglioramento dello stato di salute della popolazione (Better health). La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness). L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing). La missione (OMS, 2000)

4 Dove vanno i sistemi sanitari ?

5 Efficienza I valori e i diritti I grandi cambiamenti nella sanità sono atti politici intrapresi per fini politici Victor R. Fuchs Mercato Demografia Epidemiologia

6 La natura politica di tali cambiamenti fu chiara quando Bismark introdusse l'assicurazione sanitaria nazionale nel nuovo stato tedesco nel 19° secolo. Fu altrettanto chiara quando lInghilterra istituì il servizio sanitario nazionale dopo la seconda guerra mondiale. Victor R Fuchs (2001)

7 Levoluzione dei sistemi sanitari

8 Rivoluzione industriale Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

9 Rivoluzione Francese I lumi della ragione e i fuochi della rivoluzione – scrive Giorgio Cosmacini – hanno acceso la consapevolezza che la salute è un bene non solo del singolo, ma dellintera società. Il legislatore francese dellanno III (1794) afferma che la salute è un problema più vasto di quello clinico individuale, da affrontare non solo come risposta al bisogno dellindividuo biologico, ma anche come soddisfazione delle esigenze di uomini costitutivi di un tessuto sociale.

10 La rivoluzione industriale. Gran Bretagna

11 Siamo agli inizi della rivoluzione industriale e tutta lInghilterra è investita da tumultuosi processi di ristrutturazione della società, il più rilevante dei quali è lurbanizzazione (non pianificata): in breve tempo le campagne si spopolano e milioni di persone si riversano nelle città che si trasformano in orrendi luoghi di miseria e di degrado, dove la vita è impossibile. A Liverpool, importante centro industriale, la speranza di vita alla nascita è di 15 anni per le classi sociali più basse e di 35 per quelle più agiate.

12 1848 – Public Health Act Nel 1848 viene approvata la legge che darà vita a un servizio nazionale di sanità pubblica – Public Health Act –, che consentirà la costituzione di Comitati locali di Sanità con il compito, tra laltro, di nominare medici esclusivamente dedicati alla sanità pubblica, Medical Officer of Health (MOH). Edwin Chadwick

13 Florence Nightingale

14 1848

15 Germania 1880 Otto Bismark La fede nellarmonia degli interessi ha fatto bancarotta nella storia. Nessun dubbio che lindividuo possa fare del bene, ma la questione sociale non può essere risolta che dallo Stato

16 La medicina è una scienza sociale e la politica è una medicina su larga scala Rudolf VIRCHOW ( )

17 La Germania di Bismark Anche nella Germania di Otto Bismark ( ), altra nazione che con lInghilterra si trovava allavanguardia nella crescita industriale, i problemi della salute divennero un terreno di dibattito politico. Ma in questo caso sugli aspetti igienistici prevalsero quelli assistenziali. Per contrastare le lotte di un movimento operaio molto ampio e ben organizzato, Bismark da un lato promosse una politica fortemente repressiva nei confronti delle organizzazioni operaie (fino ad arrivare alla promulgazione di leggi speciali che ridussero il partito socialdemocratico in condizioni di semi-clandestinità), dallaltro puntò ad integrare la classe operaia nel sistema politico- sociale dominante, attraverso lintroduzione di una legislazione sociale molto avanzata.

18 Le Assicurazioni Sociali Nel 1883 viene istituita lassicurazione obbligatoria contro le malattie, attraverso la costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori,. Coloro che non risultavano iscritti a nessuna cassa venivano iscritti dufficio allAssicurazione Comunale. Nel 1885 il parlamento tedesco approva una legge che istituisce unassicurazione contro gli infortuni sul lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro. Per linabilità la vittima riceveva due terzi del salario. In caso di morte la vedova riceveva il 60% del salario percepito dal marito. Nel 1889 viene approvata una legge su linvalidità e vecchiaia.

19 In Italia Giulio Bizzozzero, patologo generale a Torino, inaugurando lanno accademico afferma : Voi udite, e udrete sempre più parlare di questioni sociali. Ma quando si tratta di bonificare terreni malarici, di costruire spedali, di migliorare le condizioni igieniche dei quartieri operai, allora lerario è esausto, allora si grida ai quattro venti la necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma al tempo stesso si trovano e si profondono milioni per rendere più teatralmente pomposa unincoronazione – come quella, cinque anni prima, del nuovo re Umberto I – o per ricostruire più splendidi i palazzi dei parlamenti – come quelli romani recentemente restaurati – o per imporre a colpi di cannone il proprio protettorato a popoli – come quello eritreo – che si vogliono sfruttare a beneficio di pochi affaristi Legge Crispi Pagliani 1888

20 Rivoluzione industriale Letà dei diritti Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/ Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

21 Inghilterra 1940 Wiston Churchill Welfare state - Inclusione sociale (Coesione sociale) Diritti di cittadinanza (sottratti alle regole del mercato)

22 . The Beveridge Report (1942) Wiston Churchill Social Security Education Health Care

23 I principi del National Health Service a) luniversalità, sia in termini di accessibilità che di onnicomprensività delle prestazioni; b) il finanziamento attraverso la fiscalità generale, in virtù del quale ognuno contribuiva in base alle proprie possibilità e riceveva i servizi in relazione al bisogno; c) la gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni.

24 Costituzione Italiana (22.XII.1947) La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Art. 32

25 10 dicembre 1948

26 La salute come diritto Responsabilità collettiva (la salute come investimento collettivo) Finanziamento in proporzione al reddito Universalità nellaccesso Erogazione dellassistenza in relazione al bisogno Gratuità delle cure al momento dellerogazione Servizio Sanitario Nazionale Assicurazioni Sociali

27 Beveridge Model Bismark Model USA Model

28 ITALIA 1978 Legge 833 Servizio sanitario nazionale

29 ALMA-ATA 1978 Primary Health Care

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31 La conferenza riafferma fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità – è un diritto fondamentale delluomo e laccesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, dinteresse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari. Alma-Ata 1978 Primary Health Care

32 Lassistenza sanitaria di base è quella assistenza sanitaria essenziale, fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie nella collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e i paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di responsabilità e di autodeterminazione. Alma-Ata 1978 Primary Health Care

33 Lassistenza sanitaria di base fa parte integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui è il perno e il punto focale, sia dello sviluppo economico e sociale globale della collettività. E il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile lassistenza sanitaria ai luoghi dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria. Alma-Ata 1978 Primary Health Care

34 Rivoluzione industriale Letà dei diritti Lera del mercato Reagan/Thatcher Health Sector Reform Banca Mondiale WTO Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

35 The government is not the solution. It is the problem

36 I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza; Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali; L welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.

37 Secondo lideologia liberista le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento delleconomia e sono anche giuste perchè rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire. Quindi le azioni del governo per correggere le distorsioni del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto di R. Reagan era: il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema.

38 Oral Rehydration Therapy Universal Child Immunization Breastfeeding Growth Charts 1983

39 Selective Primary Health Care Comprehensive Primary Health Care Rockefeller Found. World Bank UNICEF Alma-Ata

40 Financing Health Services in Developing Countries 1987 CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work. USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work. USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES

41 Global Burden of Disease DALYs 1993 Programmi verticali cost-effective INVESTING IN HEALTH

42 Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario – Anni PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO

43 Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ Paesi selezionati

44 Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ Paesi selezionati > 200 US$

45 Il Finanziamento Equo Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'OMS - che l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente protegge tutti finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in due differenti modi: * Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento. * Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari è regressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi. Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla capacità di pagare, ma al rischio di malattia.

46 Tassazione generale Assicurazioni private Out-of-pocket Assicurazioni sociali

47 Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures

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50 The magnitude of this situation - known as the medical poverty trap has been shown by national household surveys and participatory poverty alleviation studies.

51 The main effects fall into four categories Untreated morbidity Reduced access to care Long-term impoverishment Irrational use of drugs

52 M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da nord verso sud, dalloccidente alloriente. Il modello globale di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (user fees). (…) Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi per i paesi con medio e basso reddito, dallaltra rappresentano una chiara minaccia allequità nei paesi con solidi sistemi di welfare in Europa e Canada. Queste due tendenze – lintroduzione delle user fees nei servizi pubblici e la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei servizi privati –, se combinate, possono rappresentare una vera e propria trappola della povertà.

53 J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005 Sfortunatamente, nellera degli aggiustamenti strutturali questioni egoistiche e ideologiche furono alla base degli errori di indirizzo e degli aiuti insufficienti concessi ai paesi in via di sviluppo. Laspetto egoistico è evidente: la responsabilità della povertà fu scaricata integralmente sugli stessi poveri; da ciò discese che non erano necessari aiuti finanziari internazionali. Negli anni Ottanta e Novanta gli aiuti allo sviluppo crollarono: per esempio, nellAfrica sub-Sahariana passarono dai 32 dollari pro capite nel 1980 ai 22 del 2001, nonostante nel periodo lintero continente africano fosse devastato da una pandemia [Hiv/Aids, ndr] e la necessità di un aumento della spesa pubblica (soprattutto sanitaria) fosse evidente.

54 Ma i paesi ricchi erano convinti di aver fatto tutto quello che competeva loro, dato che le questioni in esame rimanevano al di fuori delle loro responsabilità. Anche gli aspetti ideologici di questa politica dello sviluppo sono chiari. I governi degli Stati Uniti, della Gran Bretagna e degli altri paesi conservatori hanno utilizzato le istituzioni internazionali per promuovere politiche che a casa propria non avrebbero potuto applicare. Negli ultimi ventanni, molti paesi africani hanno subìto fortissime pressioni da parte della Banca Mondiale per privatizzare il sistema sanitario o, almeno, volgere a pagamento i servizi sanitari e distruzione. Eppure, i maggiori azionisti della Banca Mondiale (cioè i paesi ricchi) hanno sistemi sanitari ad accesso gratuito e universale, e sistemi scolastici che garantiscono laccesso di tutti alla pubblica istruzione.


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