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Carcinoma del rene. AM. F:, 72 aa. Anamnesi: - ipertensione (in trattamento) -diverticolosi colica (episodi di diverticolite) -Ipotiroidismo (in trattamento)

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Presentazione sul tema: "Carcinoma del rene. AM. F:, 72 aa. Anamnesi: - ipertensione (in trattamento) -diverticolosi colica (episodi di diverticolite) -Ipotiroidismo (in trattamento)"— Transcript della presentazione:

1 Carcinoma del rene

2 AM. F:, 72 aa. Anamnesi: - ipertensione (in trattamento) -diverticolosi colica (episodi di diverticolite) -Ipotiroidismo (in trattamento) -Fumatrice -sovrappeso

3 Aprile 2005 da 2 mesi: dolore in regione lombare dx febbre, astenia, perdita di peso (6 kg) Es. ematochimici: lieve anemia (Hgb 9.5 g/dl) lieve ipercreatininemia (1.6 mg/dl) Ecografia: formazione iperecogena a carico del rene dx (Ø 6 cm).

4 Aprile 2005 Rx torace: aspetto lievemente enfisematoso note di bronchite cronica TC addome: A carico rene dx, nodulo Ø 6 cm a centro necrotico che impronta i calici renali senza sicuri segni infiltrativi o trombotici a carico della vena renale. Non linfoadenomegalie nelle stazioni iliache e pelviche Sospetto carcinoma del rene.

5 ? Quali tra i seguenti sono considerati fattori di rischio per linsorgenza di carcinoma renale? A) obesità B)tabagismo C) ipertensione D) tutti i precedenti E)nessuno dei precedenti

6 Urology 73: , 2009 Dati di incidenza US per (National Program of Cancer Registries) Fattori di rischio comportamentali nella popolazione US (Behavioral Risk Factor Surveillance System)

7

8 Aprile 2005 Citologia urinaria: Non elementi cellulari atipici.Presenza di emazie ben conservate.

9 ? E necessario un accertamento bioptico? A)Si B)No

10 Fine needle biopsy has been shown to have limited role in the work-up of patients with RCC, but may be considered in selected cases.

11 2770 Pz. sottoposti a chirurgia per masse renali solide dal 1997 al 2000 Frank I, J Urol 170: , 2003 Benigne (12.8%) Maligne: 87.2% Masse 1 cm Benigne 46.3% Maligne 53.7% Masse 7 cm benigne 6.3% maligne 93.7%

12

13 Radiology 240: 6-22, 2006 In other words, the positive predictive value of imaging findings is so high that a negative biopsy results does not alter management

14 Maggio 2005 Nefroureterectomia dx Neoformazione di 5.5 cm aggettante nella regione dellilo renale. Carcinoma a cellule renali, del tipo a cellule chiare. Furhman grade: 1 T3bN0M0 (III stadio)

15 ? E indicato un trattamento adiuvante? A)No B)Si

16 Frequency of post-nephrectomy recurrence Despite the finding of pathologically confined disease at the time of nephrectomy, 20 to 30% of patients will demonstrate local recurrence or distant metastasis after nephrectomy. 1 y :43% 2 y:70% 3 y:80% 5 y:93% They have been known to occur as many as 30 yrs post-nephrectomy Kattan MW et al, J Urol 166: 63-67, 2001Chin AI et al., Rev Urol 8: 1-7, 2006 Levy DA et al, J Urol 159: , 1998Ljungberg B et al, BJU Int 84: , 1999 Sorbellini M et al, J Urol 173: 48-51, 2005 Zisman A et al, J Clin Oncol 20: , 2002

17 Prognostic models for predicting disease recurrence Crispen PL, Cancer 113: , 2008

18 Prognostic models for predicting disease recurrence: the UCLA Integrated Staging System (UISS) Lam JS, J Urol 174: , 2005 Based on: TNM, ECOG PS, GRADE 90.4% 61.8% 41.9%

19 Associations between conventional prognostic indices and molecular biomarkers lack of external validation = lack of generalizability* * J Clin Epidemiol 56: , 2003 Clin Cancer Res 10: , 2004

20 JCO 21: , PATIENTS -radical nephrectomy (RCC) -pT3/4 -N0/1 R Observation 12 cycles IFN-a q3w - 3 MU day MU day MU day 3, 4, 5

21 JCO 21: , 2003 PFS and OS Median PFS: 3 yrs vs 2.2 yrsMedian OS: 7.4 yrs vs 5.1 yrs

22 JCO 21: , PATIENTS -radical nephrectomy (RCC) -pT3/4 or N1-3 R Observation 1 course IL UI/Kg q8hours On days 1-5 and 15-19

23 DFS and OS Early closure occurred when an interim analysis determined that the planned 30% improvement in 2-yrs DFS could not be achieved.

24 Lancet 372: , PATIENTS - nephrectomy (RCC) -pT1b/4 or N1-2 R Observation Vitespen 25 µg/w i.d. for 4 wks, then q2w, until progression

25 RFS and OS

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27 Observation remains standard care after nephrectomy, and eligible patients should be enrolled in randomized clinical trials, if available. Radiation therapy after nephrectomy is not beneficial, even in patients with nodal involvement

28 Contemporary adjuvant trials for high-risk localized RCC Studi in corso da Cancer

29 Maggio 2005

30 Postnephrectomy surveillance protocol for localized RCC Ideally based on risk stratification. Low riskIntermediate riskHigh risk Yearly: H&P and laboratory tests H&P, laboratory tests q 6 mos for 3 yrs then yearly through 10th yr H&P, laboratory tests q 6 mos for 3 yrs then yearly through 10th y Yearly chest CT for 5 yrs* Chest CT q 6 mos for 3 yrs then yearly through 10th y Abdominal CT at year 2 and 4 Abdominal CT yearly for 2 yrs than every 2 yrs through 10th y Abdominal CT q 6 mos for 2 yrs then yearly through 5 y, then q 2 yrs through 10th y * Chest radiogram can alternate after 3y Rev Urol, 8: 1-7, 2006 Curr Urol Rep 6: 7-8, 2005 J Urol 174: , 2005

31 Novembre 2007 RX arto sup. sx: perdita della normale architettura della componente cortico-spugnosa del tratto prossimale omero sx che appare rigonfio e con interruzione delle limitanti corticali. Il segmento osseo presenta tipico aspetto a nido dape. Frattura patologica dellomero TAC omero sx: estesa alterazione strutturale osteolitica della regione metafisaria…estesa erosione della corticale ossea con ampie soluzioni di continuo a tutto spessore….

32 Novembre 2007 Intervento di osteosintesi dellomero sx. Istologia: carcinoma renale a cellule chiare TAC TORACE: negativa TAC ADDOME: area di grossolana osteolisi a carico del corpo di L1 SCINTIGRAFIA OSSEA: aree di alterata captazione del radiotracciante in corrispondenza dellomero sx e di L1

33 Dicembre 2007 Giunge alla nostra osservazione. Obiettivamente: apparecchio gessato arto sup sx PS 1 lieve dolenzia regione lombare C. radioterapica: indicato trattamento radiante (eseguito)

34 ? Qual è laspettativa di vita a 5 anni di pazienti con RCC metastatico? A) 25% B) 40% C) 60% D) non determinato

35 Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) data Stage 5-yrs survival rate I96% II82% III64% IV23%

36 Obiettivo: identificazione di caratteristiche pre-trattamento con significato prognostico Metodi: 670 pazienti trattati al MSKCC per mRCC dal 1975 al 1996 Analisi sopravvivenza (Kaplan-Meier e Cox multivaiate analysis) JCO 17: , 1999

37 INDEPENDENT PROGNOSTIC FACTORS - Low Karnofsky PS (< 80) - High serum LDH (> 1.5 x ULN) - Low Hb (below the LLN) - High corrected Ca (> 10 mg/dl) - No prior nephrectomy

38 JCO 17: , 1999 RISK STRATIFICATION STRATA No. Risk factors Median OS 1-y OS (%) 3-y OS (%) Low Intermediate 1 or High >

39 Dicembre 2007 Performance Status: ECOG =1, Karnofsky= Hgb:12.2 g/dl (LLN= 12 g/dl) LDH:642 U/L (ULN= 618 U/L) Calcio corretto:10.5 mg/dl Intermediate risk

40 Dicembre 2007 SCELTA DEL TRATTAMENTO OTTIMALE Efficacia e tossicità Precedenti trattamenti Fattori prognostici Co-morbidità Possibilità burocratiche

41 The cytokine era Garcia and Rini, CA Cancer J Clin 57: , 2007

42 Brugarolas J. N Engl J Med 2007;356: Molecular Pathways and Targeted Therapies in Renal-Cell Carcinoma

43 ? Quale trattamento ritenete indicato nella prima linea metastatica? A)Sunitinib B) Bevacizumab+ IFN C)Temsirolimus D) tutti i precedenti

44 Current treatment options for mRCC based on data from randomized phase III trials SETTINGTHERAPY First-line Low-intermediate risk Sunitinib, bevacizumab + IFN Citokines High riskTemsirolimus Second- line Prior cytokine or TKISorafenib Prior bevacizumabSunitinib Third-line Prior TKIClinical trial?

45 Motzer et al, NEJM 356: N= 750 pts CC histology no prior systemic tx ECOG PS 0-1 measurable disease R SUNITINIB 50 mg PO qD 4wON – 2wOFF IFN-a 9 MU SC TIW Crossover allowed after interim analysis

46

47 Motzer R et al. N Engl J Med 2007;356: NEJM 356: , 2007 ASCO 2008

48 Relevant Sunitinib side effects Fatigue Hypertension Mucositis Hand-foot syndrome Neutropenia Hypothyroidism

49 Lancet 370: , 2007 N= 649 pts CC histology no prior systemic tx ECOG PS 0-1 measurable disease R IFN-a 9MU 3 times/w +Placebo IFN-a 9MU 3 times/w + Bevacizumab 10mg/kg q2w

50 ORR 31% vs 13% Median PFS: 10.2 vs 5.4 mos (HR 0.63) Median OS (251 of 445 deaths required) NR vs 19.8mos (HR 0.79)

51 NEJM 356: , 2007 N= 626 pts HIGH RISK LDH 1.5 X ULN Low hemoglobin C. calcium >10 mg/dl diagnosis-R> 1yr PS metastasis multi organs R IFN-a 3-18MU 3 times/w + Temsirolimus 25 mg/w

52 ORR TEM 8.6% IFN 4.8% TEM+IFN8.1 Median OS TEM: 10.9 mos (HR 0.73) IFN: 7.3 mos (HR 1) TEM+IFN: 8.4 mos (HR 0.96) Median PFS TEM5.5 mos IFN3.1 mos TEM+IFN4.7 mos

53 Novembre 2007 Inizia trattamento con Sunitinib 50 mg/die PO per 4 settimane seguite da 2 di riposo. Dopo primo ciclo: mucosite G3, –Dose ridotta a 37.5 mg Dopo il secondo ciclo: Hgb 9.5 g/d MCV femtolitri Inizia Epoetina U/w

54 Marzo 2008 TAC torace-addome-braccio: SD Continua Sunitinib a 37.5 mg Dopo il III ciclo: Hgb 10.5 g/dl (sospende epoetina) MCV femtolitri Dopo il IV ciclo: Hgb 11 g/dl MCV femtolitri B12 folatinella norma reticolociti TSH, FT3, FT4

55 NEJM 356: 23330, 2007

56 Macrocitosi in 67 pazienti trattati con Sunitinib, ma non in 31 trattati con Sorafenib Non correlata a B12 o folati Probabile effetto della inibizione di cKit Cancer 113: , 2008

57 Luglio 2008 TAC torace: multiple formazioni nodulari parenchimali di carattere secondario, bilateralmente (comprese tra 5 e 13 mm). TAC addome-pelvi: zone di osteolisi a livello del corpo di L5 e D8. Grossolana zona di osteolisi interessante lala sacrale dx con superamento della sincondrosi sacro-iliaca omolaterale ed estensione ai tessuti molli contigui

58 ? Quale tra i seguenti farmaci ritenete indicato come trattamento di II-linea? A) Sorafenib C) Temsirolimus D) Bevacizumab + IFN

59 NEJM 356: , 2007 N= 903 pts IFN-refractory R SORAFENIB 400mg twice/d PLACEBO Crossover allowed after interim analysis

60 INTERIM ANALYSIS Median OS Placebo 14.7 mos Sorafenib NR (HR 0.72) Median PFS Placebo 2.8 mos Sorafenib 5.5 mos (HR 0.44) FINAL ANALYSIS Median OS Placebo 15.9 mos Sorafenib 19.3mos (HR 0.77) Median PFS Placebo 2.8 mos Sorafenib 5.5 mos (HR 0.51)

61 Luglio 2008 Nuovo trattamento radioterapico Inizia Sorafenib (400 mg/die)

62 Ottobre 2008 La paziente lamenta dispnea ed astenia TAC torace-addome: abbondante versamento pleurico sx. Quadro di linfangite carcinomatosa

63 ? Ritenete che la sola BSC sia una giustificata in questo caso? A)Si B) No

64 410 con mRCC progrediti dopo Sunitinib, Sorafenib o entrambi Lancet 372: , 2008 Median PFS Everolimus 4.0 mos Placebo: 1.9 mos HR 0.3

65 Novembre 2008 Everolimus (RAD001) extended access trial 2 cycles

66 FDA Approves Everolimus for Renal Cell Cancer When Sunitinib or Sorafenib Fail NEW YORK -- March 30, The US Food and Drug Administration (FDA) has approved everolimus (Afinitor) for patients with advanced renal cell carcinoma (RCC) after failure of treatment with sunitinib (Sutent) or sorafenib (Nexavar).


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