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QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Egidio.

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Presentazione sul tema: "QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Egidio."— Transcript della presentazione:

1 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Egidio SESTI Direttore UOC Qualità Aziendale e Risk Management ASL Roma B Roma 12 giugno 2009 Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici.

2 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. AMBULATORIO Tutte le Norme che autorizzano l'apertura e l'esercizio di attività medica in strutture sanitarie di tipo ambulatoriali, trovano fondamento nellarticolo 193 del Testo Unico Leggi Sanitarie(TULLS) (R.D.1265/1934) tuttora vigente. In origine tale articolo prevedeva, una speciale autorizzazione del Prefetto. Il DPR N. 854 del 10/06/1955 all'art. 23 ha espressamente stabilito, l'attribuzione al Sindaco del potere di concedere l'autorizzazione all'apertura degli ambulatori (sostituendo l' autorizzazione prefettizia).

3 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. AMBULATORIO (2) La legge di riforma sanitaria 833/78 ha permesso l'attribuzione ai Comuni delle funzioni amministrative, in materia sanitaria, non espressamente riservate allo Stato ed alle Regioni, concedendo alla figura del Sindaco la qualifica di Autorità Sanitaria Locale. La stessa 833/78 all'art. 43 prevede al comma 1 che: "la legge regionale disciplina l'autorizzazione e la vigilanza sulle istituzioni sanitarie di carattere privato

4 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. AMBULATORIO (3) Il D.lgs 229/99, riforma ter (Riforma Bindi), all'art. 8 ter dispone che le Regioni determinano le modalità ed i termini per la richiesta e l'eventuale rilascio dell'autorizzazione L'autorizzazione all'esercizio di attività sanitarie è, altresì, richiesta per gli studi odontoiatrici, medici e di altre professioni sanitarie, ove attrezzati per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportino un rischio per la sicurezza del paziente, individuati ai sensi del comma 4, nonché per le strutture esclusivamente dedicate ad attività diagnostiche, svolte anche a favore di soggetti terzi.

5 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. AMBULATORIO (4) La Corte di Cassazione Sez. I. con sent. Civile n.256 del 14/01/1998, definisce gli ambulatori di cui allart.193 TULLS come aziende ambulatoriali, sottolineando la valenza imprenditoriale di tali Presidi.

6 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. AMBULATORIO (5) La legge 412/1991, allart.4 c. 2, prevede espressamente la possibilità di convenzioni con istituzioni sanitarie private poliambulatoriali gestite da società purché autorizzate ed in possesso di un Direttore Tecnico o Sanitario. Gli ambulatori autorizzati anche se gestiti da società, purché diretti da un Direttore Tecnico o Sanitario, possono effettuare prestazioni mediche o odontoiatriche.

7 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. ATTIVITA SPECIALISTICHE AMBULATORIALI MEDICHE E CHIRURGICHE Per ambulatorio di assistenza specialistica si deve intendere la struttura o luogo fisico, intra od extraospedaliero, preposto alla erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno.

8 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. ATTIVITA SPECIALISTICHE AMBULATORIALI MEDICHE E CHIRURGICHE Per attività di chirurgia ambulatoriale si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirugici ed anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o seminvasive, senza ricovero, che non prevedono durante la loro esecuzione la perdita di coscienza o di mobilità di segmenti scheletrici; pertanto devono essere somministrate dosi di anestetico locale tali da consentire allutente di deambulare al termine dellatto chirurgico. La chirurgia ambulatoriale non è compatibile con luso dellanestesia generale o della sedazione per via endovenosa, nonché con lanestesia loco-regionale ad eccezione fatta per lanestesia tronculare.

9 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Ambulatorio sede dedicata allesercizio di attività professionali sanitarie da parte di soggetti abilitati dalla legge, nellambito delle discipline specialistiche previste dallordinamento, soggetta a specifici requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi ed amministrativi. Ambulatorio Medico E riservato allespletamento di attività di natura clinica, comprensivo di procedure iniettive, di biopsia/agoaspirato. Ambulatorio Chirurgico E dedicato allespletamento di attività da effettuarsi in anestesia locale e/o analgesia. GLOSSARIO ESSENZIALE

10 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. GLOSSARIO ESSENZIALE International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) Ambulatory surgery = day surgery = same day surgery (non deve prevedere il pernottamento) Ambulatory day surgery Office-based ambulatory surgery (posti lontano da strutture di ricovero)

11 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. GLOSSARIO ESSENZIALE Requisiti minimi Si intende lo standard al di sotto del quale non viene garantito un livello di Sicurezza per i pazienti e lerogazione delle prestazioni non avviene secondo criteri Di efficienza, efficacia ed economicità. I requisiti minimi sono strutturali, tecnologici ed organizzativi. DPR 14 Gennaio 1997 requisiti x attività sanitarie Strutture o luoghi fisici, intra od extraospedalieri, preposti alla erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione, in situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno.

12 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Ambulatorio di Endoscopia - Ambulatorio odontoiatrico Day service ambulatoriale – Poliambulatorio - Punto Prelievo (a fini diagnostici) - Presidi ambulatoriali di medicina fisica e riabilitazione – Centri dialisi – Attività diagnostica per immagini – centri ambulatoriali di terapia iperbarica – centri di salute mentale – consultori familiari – SERT - Studio Professionale soggetto ad autorizzazione E la sede di espletamento dellattività del professionista, il quale la esercita personalmente in regime di autonomia, anche quando lattività sia svolta in uno studio associato. Lo studio non ha rilevanza autonoma e lautorizzazione, rilasciata a nome del professionista, cessa di avere efficacia al cessare dellattività del professionista stesso.

13 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Presidi ambulatoriali di medicina fisica e riabilitazione Forniscono prestazioni orientate alla prevenzione dei danni secondari nelle patologie disabilitanti e al trattamento di disabilit à segmentarie e/o transitorie che non richiedono la presa in carico globale della persona, e utilizzano agenti materiali (acqua, elettricità, luce, freddo e caldo) oppure il movimento e la pressione (ginnastica, massaggi). Centri ambulatoriali di medicina fisica e riabilitazione Erogano trattamenti finalizzati a consentire il massimo recupero possibile delle funzioni lese in seguito ad eventi patologici o lesionali, prevenendo le menomazioni secondarie e curando la disabilità, mediante una presa in carico multidisciplinare (medica, psicologica e pedagogica) del soggetto attraverso un progetto riabilitativo individuale.

14 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Poliambulatorio E la struttura fisica, dedicata allespletamento contemporaneo, in più ambulatori, di attività professionali da parte di professionisti operanti in una o più discipline specialistiche, soggetta a specifici requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi.

15 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI STRUTTURALI - superficie non inferiore a 12 m. (Amb.Med.), 16 m. (Amb.Chi.) - dotato di: pavimenti lavabili, pareti lavabili per un'altezza non inferiore a 2 mt. e porte lavabili - lavabo in acciaio o ceramica - locale comunicante/area interna separata per spogliatoio paziente - spazio disponibile tale da consentire agevoli spostamenti del personale se svolta attività che comporta luso di attrezzature ingombranti - locale/spazio per attività amministrative/accettazione/ archivio/consegna referti - locale/spazio attesa adeguatamente arredato, con numero di posti a sedere commisurato ai volumi di attività

16 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI STRUTTURALI (2) - servizio/i igienico/i per gli utenti - servizio igienico dedicato al personale - spazio/locale, adeguatamente arredato, da adibire a spogliatoio del personale - locale/spazio per deposito materiale pulito - locale/spazio per deposito materiale sporco e materiale di pulizia - locale/spazio o armadio per deposito materiale d'uso, attrezzature, strumentazioni, a seconda della quantità - locale/spazio dedicato per i processi di decontaminazione, pulizia, disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici riutilizzabili

17 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI STRUTTURALI Amb. CHIRURGICO - locale/spazio per la preparazione del chirurgo e del personale, dotato di lavabo - locale spogliatoio e preparazione utenti comunicante con l'ambulatorio - locale, comunicante con l'ambulatorio, per osservazione breve post-intervento, contiguo al locale spogliatoio e dotato di servizio igienico - locale separato di almeno 4 mq., da utilizzare per la decontaminazione, la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione dei dispositivi medici

18 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI STRUTTURALI Amb./studio ODONTOIATRICO - Locale operativo, provvisto di riunito odontoriatrico, riservato esclusivamente all'espletamento di attività odontoiatrica, avente dimensione non inferiore a 12 mq e dotato di lavabo - Spazio separato di almeno 4 mq., aggiuntivo rispetto ai 12 mq., (9mq) o in alternativa locale di almeno 4 mq. da utilizzare per la decontaminazione, pulizia, disinfezione, sterilizzazione dei dispositivi medic - Qualora l'attività (igiene e terapia ortodontica) venga espletata in ulteriori locali, questi ultimi, debbono avere una superficie non inferiore a 9 mq. e possedere tutte le caratteristiche previste per il locale operativo - locale/spazio per deposito rifiuti e per la raccolta e stoccaggio dell'amalgama separato dal locale in cui si effettua la prestazione.

19 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI STRUTTURALI - finiture superficiali Pareti/pavimenti rivestiti, al fine di ridurre laderenza di polveri e di inquinanti batterici, con materiali facilmente lavabili e disinfettabili, resistenti, uniformi, non porosi, privi di giunture, batteriologicamente stabilì. Gli angoli orizzontali e verticali devono essere raccordati con gusce di raggio sufficiente a garantire unidonea igienizzazione. Le finiture superficiali relative alle pareti delle sale ove si svolge attività interventistica sono da rapportare a: la tipologia dellintervento il rischio di setticità. Le tipologie di finiture altamente disinfettabili hanno una incidenza notevole sui costi di realizzazione è necessario valutare attentamente ove sono necessari e ove ridondanti.

20 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI STRUTTURALI - finiture superficiali (2) Le pareti possono essere realizzate in acciaio porcellanato rivestite in resine rivestite in PVC rivestite in laminato plastico rivestite in corion ( composto di minerali naturali e polimeri acrilici avanzati

21 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI STRUTTURALI - finiture superficiali (2) caratteristiche dei pavimenti sono: resistenza all'usura stabilità dimensionale comfort ed isolamento acustico resistenza al fuoco: CLASSE 1 antistaticità trattamento battericida e fungicida possono essere: in PVC - in resina - linoleum

22 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI STRUTTURALI - arredi Le caratteristiche riferibili alle superfici dei locali relativamente ai processi di pulizia e igienizzazione, valgono anche per gli arredi che devono garantire resistenza meccanica, chimica e essere permeabili agli agenti inquinanti. Tutte le superfici devono essere in acciaio inox, particolare attenzione deve essere dedicata alle connessioni tra arredi e pareti e tra i singoli elementi di arredo, al fine di garantire un controllo della igienicità.

23 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI STRUTTURALI - illuminazione Scialitica- assicura un elevato illuminamento in un area assai ristretta, senza che il chirurgo intercetti il flusso luminoso proiettando ombre. Secondo alcune raccomandazioni americane i colori ed i coefficienti di riflessione delle superfici interne alla sala chirurgica, delle vesti, dei materiali devono rispondere ai seguenti requisiti: il soffitto di colore chiaro, bianco, con riflessione dell 86% ca. i muri con superficie opaca sui toni del blu e del verde con una riflessione dl 60% il pavimento deve avere un coefficiente di riflessione tra il 25 e il 40% gli abiti una riflessione massima del 30% intinta blu-verde o grigia.

24 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Florence Nightingale (1859) dal punto di vista strutturale un ospedale è umano quando (…) dotato di aspetto familiare, graziosamente rifinito, (…) con un sacco di fiori (…). La reception, ad esempio, dovrebbe richiamare quella di tipo alberghiero. Le aree di attesa dovrebbero essere arredate con elementi non prettamente ospedalieri: esistono materiali con caratteristiche adatte a rispondere ai requisiti di prevenzione incendi, di lavabilità e manutenzione che hanno un aspetto gradevole. Utilizzo di raffigurazioni alle pareti, di fiori, di colori caldi per pareti e tende, murali, quadri, stampe, fotografie sulle pareti delle sale di attesa, degli uffici, lungo i corridoi.

25 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI TECNOLOGICI - la dotazione tecnologica deve essere adeguata alla tipologia e quantità delle prestazioni erogate. l'ambulatorio deve disporre di: - arredi lavabili, idonei all'attività svolta - armadio farmaci - frigorifero con requisiti idonei alle sostanze da conservare (farmaci/vaccini/ reagenti) - se si utilizzano attrezzature elettriche con parti applicate deve essere dotato di nodo equipotenziale ed interrutore differenziale con "in" inferiore o uguale a 30mA

26 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI TECNOLOGICI Amb. CHIRURGICO deve disporre di: - lettino/poltrona tecnica idonea al tipo di procedura - lampada scialitica con caratteristiche adeguate all'attività chirurgica svolta - elettrobisturi -aspiratore chirurgico con relativi sondini -apparecchiature per il monitoraggio dei parametri vitali in relazione alla tipologia di interventi/pazienti - tavolino servitore - attrezzature per la rianimazione cardiopolmonare di base (ossigeno, cannula Mayo o Guedel, pocket mask o ventilatore manuale tipo pallone autogonfiabile) - contenitori per le varie tipologie di rifiuti

27 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI TECNOLOGICI Amb. CHIRURGICO - collaudi di accettazione per le apparecchiature biomediche - documentazione prevista dalla legge (libretti autoclavi, manuali d'uso, etc.) - inventario delle apparecchiature biomediche in dotazione - responsabile per la gestione delle apparecchiature biomediche in dotazione - piano per la manutenzione preventiva che riguardi le procedure adottate per le singole tipologie di apparecchiature - piano per i controlli di funzionalità e sicurezza che riguardi le procedure adottate per le singole tipologie di apparecchiature - il personale deputato all'impiego delle apparecchiature deve essere a conoscenza delle modalità di attivazione delle procedure di manutenzione correttiva

28 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI TECNOLOGICI Amb./studio ODONTOIATRICO - Poltrona-riunito provvisto di turbina, micromotore, siringa ariaacqua, cannule di aspirazione chirurgica, lampada alogena - Arredi lavabili, idonei all'attività svolta - Armadio farmaci - Il numero delle poltrone odontoiatriche e la dotazione tecnologica debbono essere adeguate alla tipologia e quantità delle prestazioni erogate - Apparecchio radiologico per le esecuzione degli RX endorali in regola con la normativa vigente in materia di radioprotezione. - Strumenti per le visite in quantità adeguata ai carichi di lavoro giornalieri (specchietti, spatoline, sonde parodontali, specilli, pinzette) sterilizzati

29 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI TECNOLOGICI Amb./studio ODONTOIATRICO (2) - Materiale generico monouso (bicchieri, tovaglioli, cannule, guanti e mascherine, telini e fogli di polietilene per rivestimento superfici) - Manipoli per turbina e micromotore in quantità adeguata ai carichi di lavoro giornaliero - Strumentario chirurgico adeguato (porta aghi, forbici, pinze emostatiche, divaricatori, scollatori, e ogni altra attrezzatura essenziale) - Materiali chirurgici monouso (scelta di fili di sutura, riassorbibili o meno, con ago montato, fili metallici - Contenitore per rifiuti speciali, per strumenti taglienti, per rifiuti biologici, - Protezioni di barriera (guanti chirurgici monouso sterili, visiera per la protezione degli occhi, naso e bocca oppure occhiali a lenti larghe e mascherina, diga di gomma)

30 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI TECNOLOGICI Amb./studio ODONTOIATRICO - Arredi lavabili, idonei all'attività svolta - Armadio farmaci - Il numero delle poltrone odontoiatriche e la dotazione tecnologica debbono essere adeguate alla tipologia e quantità delle prestazioni erogate - Apparecchio radiologico per le esecuzione degli RX endorali in regola con la normativa vigente in materia di radioprotezione. REQUISITI IMPIANTISTICI L'ambulatorio deve essere dotato di nodo equipotenziale ed interruttore differenziale con "In" inferiore o uguale a 30 mA

31 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI IMPIANTISTICI Amb. CHIRURGICO dotato di condizionamento ambientale tale da garantire le seguenti condizioni termo-igrometriche: - temperatura invernale e estiva compresa tra 20-24°C - umidità relativa estiva ed invernale del 40-60% - n° dei ricambi aria esterna/ora in funzione del tipo di attività ( numero ricambi aria/ora 2 v/h (anche non forzata per le strutture esistenti) nel caso di aerazione naturale per le strutture esistenti, la superficie ventilata non deve essere inferiore a 1/8 della superficie del pavimento - illuminamento di esercizio: 200 lx nelle zone comuni, lx nelle zone visita; - deve essere dotato di vuoto ed ossigeno

32 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Requisiti tecnlogici specifici (Ch. Amb. Oculistica) Caratteristiche igrotermiche: temp. interna invernale C° temp. interna estiva C° Umidità relativa C° N. Ricambi daria/ora 3 v/h Caratteristiche illuminazione: Intensità luminosa 200 lux illuminazione generale 500 lux zone visita Fattore medio luce diurna 0,03 Dotazione impiantistica Impianto elettrico secondo norme CEE 64.8 e 64.4 Impianto luce sicurezza secondo norme CEE 64.8 e 64.4 solo per ambienti sanitari

33 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. IMPIANTI Tutti i locali adibiti ad attività sanitaria devono essere classificati ai fini degli impianti elettrici secondo la norma CEI 64-8/7 e i successivi aggiornamenti Gli impianti a servizio dei locali adibiti ad attività sanitarie devono essere verificati secondo la periodicità prevista da norme di buona tecnica (es. Norme CEI ) Per tutti gli impianti il cui funzionamento è ritenuto indispensabile per l'incolumità del paziente, deve essere assicurata un'alimentazione elettrica di sicurezza, automatica e disponibile entro un tempo di 15 sec. (gruppo elettrogeno) Gli apparecchi di illuminazione dei tavoli operatori ed apparecchi elettromedicali che supportano le funzioni vitali del paziente devono avere la disponibilità dell'alimentazione di sicurezza entro 0,5 sec.

34 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. IMPIANTI (2) L'impianto di climatizzazione deve essere adeguato alle diverse esigenze di servizio e deve essere corredato di relazione di collaudo o di relazione attestante la verifica della rispondenza di quanto realizzato a quanto previsto in sede di progetto (ad es. NORMA UNI 10339/95); - tutti i locali devono essere dotati di adeguata illuminazione e ventilazione - la Direzione deve individuare il referente/responsabile degli interventi manutentivi - devono esistere procedure per gli interventi di manutenzione preventiva e correttiva delle strutture e degli impianti - deve esistere dichiarazione attestante la conoscenza, da parte del personale, delle modalità di attivazione delle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e degli impianti

35 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. EVIDENZE DOCUMENTALI DA RENDERE DISPONIBILI NELLO STUDIO PER IL CONTROLLO: Pianta planimetrica con la classificazione dei locali ad uso medico secondo la Norma CEI applicabile (CEI 64-4 fino al 31/8/2001 e CEI 64-8 dall1/9/2001) per gli impianti elettrici, firmata dal/i professionista/i intestatario/i dello studio Dichiarazione di conformità rilasciata dallinstallatore dellimpianto elettrico ai sensi dellart. 9 della Legge 46/90 in caso di impianto installato dopo lentrata in vigore della norma N.B.: Per gli impianti installati precedentemente alla data di entrata in vigore della L. 46/90 levidenza documentale è costituita dal registro delle verifiche periodiche dellimpianto elettrico Registro delle verifiche periodiche dell impianto elettrico

36 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI ORGANIZZATIVI - medico specialista della branca indicato quale responsabile delle attività cliniche o chirurgiche svolte nell'ambulatorio; - nel caso di ambulatori polispecialistici va individuato un responsabile delle attività organizzative; -personale medico e di assistenza infermieristica in numero proporzionale agli accessi ambulatoriali e alla tipologia dell'attivit à svolta, -le prestazioni effettuate devono essere registrate e corredate dalle generalità riferite dall'utente; le registrazioni e le copie dei referti vanno conservate secondo le modalità normate;

37 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. il medico risponde della regolarità del servizio, ferma restando la responsabilità professionale dei singoli operatori, - sceglie ed approva i metodi di lavoro; - risponde della attendibilità dei risultati della prestazione; - firma i referti, le certificazioni; - controlla lo stato igienico dei locali, la buona funzionalità degli impianti e di tutti i materiali impiegati, risponde della idoneità delle attrezzature; - cura lapplicazione dei regolamenti interni; - segnala le denunce obbligatorie previste dalla legge; - applica le norme di tutela della salute degli operatori contro i rischi derivanti dalla specifica attività; - cura larchiviazione degli esami e dei documenti sanitari secondo i regolamenti vigenti; - organizza il servizio ed i controlli di qualità, dispone il controllo di qualità interno, (le non conformità)

38 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI ORGANIZZATIVI (2) Amb. CHIRURGICO Presenza di un registro riportante: - fondamentali elementi identificativi del paziente - nominativo del/degli operatori - procedure eseguite, descrizione dell'intervento - data, con ora di inizio e fine delle procedure eseguite - tecnica anestesiologica utilizzata Devono esistere procedure di collegamento funzionale con idonea struttura pubblica o privata, situata ad una distanza compatibile con l'efficace gestione dell'eventuale complicanza o dell'eventuale necessità di protrarre il periodo di osservazione post-intervento

39 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI ORGANIZZATIVI (3) - consenso informato - privacy - relazione al medico curante - protocolli di ammissione, cura e dimissione dei pazienti - monitoraggio complicanze - follow up

40 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI ORGANIZZATIVI (4) Amb. ENDOSCOPIA - protocollo per la decontaminazione, pulizia, disinfezione, sterilizzazione degli endoscopi - protocollo per la conservazione degli endoscopi è presente un registro riportante: - fondamentali elementi identificativi del paziente - nominativo del/degli operatori - procedure eseguite e descrizione dell'intervento - data - procedure di collegamento funzionale con idonea struttura pubblica o privata, situata ad una distanza compatibile con l'efficace gestione dell'eventuale complicanza

41 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. REQUISITI ORGANIZZATIVI (5) Amb ODONTOIATRICO - odontoiatra individuato come responsabile sanitario dell ambulatorio - durante lo svolgimento dell'attività odontoiatrica è presente almeno un odontoiatra o un medico autorizzato all'esercizio della professione odontoiatrica.

42 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Sistema Informativo - deve essere definita e documentata l'architettura, con identificazione del responsabile - procedure per il funzionamento del sistema (raccolta, elaborazione, analisi, archiviazione e conservazione dei dati), tutela della privacy e della sicurezza FORMAZIONE - è effettuata attività di formazione ai sensi del D.Lgs n. 81/2008 in materia di sicurezza e igiene del lavoro, rischi specifici, in particolare su quelli biologici.

43 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Procedure Generali/istruzioni operative per la regolamentazione dello svolgimento delle principali attività organizzative connesse allassistenza e di supporto tecnico-amministrativo: - modalità di accesso (liste di attesa) - continuità assistenziale all'utente in caso di emergenza ambientale, organizzativa e tecnologica - garanzie dei diritti degli utenti: - gestione dei reclami, risarcimento danni, consenso informato, modalità di comunicazione con i pazienti e i parenti, informazioni, questionari di soddisfazione - elenco dei servizi, delle prestazioni e degli esami offerti - con quali procedure (preparazione dellutente agli esami) - modalità di compilazione, trasmissione e consegna dei referti

44 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Procedure Generali/istruzioni operative (2) per assicurare la prevenzione e il controllo delle infezioni formulate secondo i principi dellEBM: - lavaggio delle mani (sociale, antisettico e chirurgico) - decontaminazione e pulizia ambientale - smaltimento dei rifiuti secondo la normativa vigente - gestione della biancheria del personale - precauzioni universali o standard - gestione dei dispositivi di protezione individuali (DPI) - gestione del rischio biologico occupazionale - antisepsi, disinfezione - decontaminazione, pulizia, disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici riutilizzabili

45 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici.

46 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Evidenza della documentazione circa laffidamento a struttura esterna con descrizione della quantità di materiale da sterilizzare, delle modalità di trasporto e del luogo di stoccaggio del materiale da sterilizzare e sterilizzato. In caso di sterilizzazione effettuata presso altro studio del medesimo professionista, occorre una relazione che indichi la quantità di materiale sterilizzato per ogni seduta. Sterilizzazione in service

47 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Procedure Generali/istruzioni operative (3) - gestione farmaci: registro carico-scarico, conservazione, distribuzione interna e controllo scadenze - prelievo, conservazione, trasporto dei materiali biologici da sottoporre ad accertamento - gestione sangue ed emoderivati - procedura (comprensiva di strumenti, presidi, farmaci, ecc.) per assicurare, in funzione della tipologia della struttura, la gestione dell'emergenza - procedura che garantisca la rintracciabilità dei materiali impiantabili

48 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Procedure Generali Ciascun servizio e/o ambulatorio deve svolgere programmi di controllo interno di Qualità e partecipare a programmi di Valutazione Esterna di Qualità promossi da Enti Terzi istituzionali o, in mancanza, a programmi validati a livello nazionale o internazionale, con evidenza documentale dei percorsi e dei risultati. Devono comunque essere rispettate tutte le normative di sicurezza e di qualità secondo la normativa vigente.

49 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Procedure Generali per ogni paziente deve essere approntata una scheda clinica ambulatoriale in cui siano riportate la diagnosi, gli esami e le condizioni cliniche, le prestazioni effettuate e le prescrizioni terapeutiche; Linee guida in tema di fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario - 5 marzo 2009 (G.U. n. 71 del 26 marzo 2009) Il piano di e-government 2012 Connessione in rete di tutti i medici di medicina generale e pediatri di libera scelta del SSN Digitalizzazione del ciclo prescrittivo (ricetta e certificato di malattia digitali) Realizzazione del fascicolo sanitario elettronico del cittadino Realizzare un sistema articolato a rete di centri unici di prenotazione (CUP) Innovazione delle Aziende sanitarie Smart Inclusion

50 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Promozione ed il miglioramento della sicurezza dei pazienti - Individuazione delle principali condizioni/situazioni di rischio per i pazienti connesse alle attività proprie dell organizzazione; - predisposizione di specifiche iniziative volte a minimizzare tali rischi; - integrazione delle attività finalizzate alla promozione ed alla tutela della sicurezza dei pazienti con le attività per la tutela della salute dei lavoratori; - definizione di criteri e modalità per la rilevazione degli eventi avversi o potenzialmente tali.

51 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Distinguere tra sedi ove le attività chirurgiche sono lelemento caratterizzante e quelle in cui esso rappresenta invece un evento raro e non caratterizzante. Tra i fattori di maggior rischio vi è la numerosità dei pazienti e delle procedure svolte. Le gravi patologie infettive (epatite B, HIV) hanno una probabilità di contagio di gran lunga inferiore nei luoghi ove le procedure sono rare, essendo il contatto tra pazienti successivi (sia da operatori che da strumenti) molto minore. Probabilità del rischio

52 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione riguardano linterpretazione di alcuni requisiti: – coordinamento e la continuità delle attività assistenziali, punti di coordinamento e di controllo delle attività; – catalogo delle prestazioni e standard di prodotto con le caratteristiche e relativi indicatori di esito e standard; – piano annuale delle attività completo di obiettivi, livelli qualiquantitativi delle prestazioni e di criteri di verifica; – procedure spesso incomplete: fonti, criteri e modalità di aggiornamento, responsabilità, (processi di sterilizzazione); – piano di verifica: assenza di sistematicità nella raccolta, elaborazione ed analisi dei dati in tutti gli ambiti da tenere monitorati e di report sulla efficacia e sugli esisti delle cure.

53 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione Processi x coordinamento e continuità assistenziale. tra le varie professionalità e servizi coinvolti. consegna al paziente una relazione/referto contenente informazioni ed il supporto necessari per consentire la continuità assistenziale; definizione di protocolli relativi a: - canali di comunicazione per garantire la continuità di cura; - condivisione dei percorsi di cura (con particolare riferimento alle malattie croniche o di maggiore impatto sociale)

54 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione Continuità assistenziale. Diabete mellito: gestione ambulatoriale integrata con i centri antidiabetici Demenza Assistenza domiciliare programmata e integrata ( MMG, infermieri e assistenti sociali) Gestione integrata della terapia anticoagulante Vaccinazione antiinfluenzale Assistenza degli anziani fragili, cure palliative, nei mesi di luglio e di agosto per combattere gli effetti climatici (caldo ). Dimissioni protette

55 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione Promozione dellappropriatezza problematiche relative alla richiesta di prestazioni specialistiche: a) utilizzo non appropriato del ricettario regionale b) prestazioni richieste dagli specialisti non su ricettario regionale c) genericità delle richieste e mancanza di quesito diagnostico da parte del medico prescrittore

56 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione Promozione dellappropriatezza Trasferimento delle attività dal ricovero ordinario verso il day hospital e da questo verso lambulatorio (day service); APA – accorpamenti di prestazioni ambulatoriali Liberazione del tunnel carpale Aspirazione di cataratta Circoncisione terapeutica Mini-stripping delle vene Litotripsia per patologia muscolo-scheletriche Dilatazione o raschiamento dellutero Asportazione delle emorroidi

57 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione Promozione dellappropriatezza Trasferimento delle attività dal ricovero ordinario verso il day hospital e da questo verso lambulatorio (day service); PAC – Pacchetti di prestazioni Ambulatoriali Complesse PAC diagnostico per la celiachia PAC diagnostico per il dolore toracico PAC per lasma bronchiale PAC diagnostico di ipertensione

58 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione Promozione dellappropriatezza PAC diagnostico per la celiachia Almeno 5 prestazioni previste in elenco (le analisi sono conteggiate come una singola prestazione). Il PAC è remunerato con una tariffa pari alla somma delle tariffe previste dal nomenclatore regionale

59 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione Accesso alle prestazioni secondo criteri di priorità definita sulla base di valutazioni di appropriatezza e di urgenza: definire le modalità ed i tempi per una corretta gestione delle liste di prenotazione al fine di garantire l'uniformità e la trasparenza delle stesse. Questi aspetti devono essere riportati a modalità codificate, anche con lutilizzo di strumenti di classificazione dei pazienti secondo principi di priorità clinico-assistenziale. Verifica periodica del rispetto dei criteri di accesso alle prestazioni secondo principi di priorità clinica.

60 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione L'organizzazione attua iniziative per facilitare laccesso degli utenti alle prestazioni e per ridurre le barriere - di comunicazione o di altro genere (anziani, disabili, persone che parlano lingue diverse o dialetti, o di culture diverse etc.); informazioni su servizi erogati (orari, procedure di accesso, sui tempi di attesa, sulle modalità di preparazione per la fruizione delle prestazioni, circa la possibilità di richiedere le medesime prestazioni presso altri erogatori accreditati dal SSR); prenotazione delle prestazioni idonea segnaletica allesterno

61 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione Il bisogno di privacy, soprattutto durante le procedure cliniche ed assistenziali ma anche nei confronti di altri pazienti o dei visitatori, è unesigenza importante del paziente che deve essere compresa e rispettata dagli operatori. La privacy è riconosciuta come un diritto del paziente e sono definite linee di comportamento per rispettarla; la privacy del paziente viene rispettata in tutti i casi di esami, procedure e trattamenti; ….. e nella sperimentazione clinica?

62 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione Monitoraggio costante dei Tempi di Attesa per il contenimento delle liste dattesa; Costruzione di un Protocollo Aziendale per il governo delle liste dattesa. Monitoraggio periodico (settimanale/mensile/trimestrale) dei tempi di attesa in relazione agli standard regionali, allo scopo di introdurre rapidamente dei correttivi; Costituire agende differenziate tra prime visite e visite di controllo; Estendere la prenotazione CUP a tutte le agende ambulatoriali;

63 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Punti di attenzione SMS per ridurre il Dropout ambulatoriale – ha lo scopo di evitare che le non presentazioni (visita o prestazione ambulatoriale prenotata), incidano sui tempi di attesa; – 3-5 gg prima della prestazione prenotata, viene inviato un SMS con lindicazione della data, lora e la prestazione prenotata, ricordando di comunicare ad un numero verde leventuale impossibilità a rispettare tale prenotazione; – ciò dovrà consentire la prenotazione di altro utente, riducendo così le liste dattesa.

64 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. NORME DI RIFERIMENTO PER GLI STUDI MEDICI O GABINETTI MEDICI E PROFESSIONI SANITARIE - circolare Ministero Sanità n. 77 del 15/04/ D.P.R. 121/ L 1815/ Art.2229 Codice Civile 3. NORME DI RIFERIMENTO PER L'AUTORIZZAZIONE ALL'APERTURA E ALL'ESERCIZIO DELL'AMBULATORIO MEDICO ED ODONTOIATRICO R.D , n (art. 193) Testo unico delle leggi Sanitarie. Legge , n. 833 (art. 43) Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. D.Lvo 229/99

65 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. NORME DI RIFERIMENTO PER I REQUISITI STRUTTURALI EDILIZI E IMPIANTISTICI PER L'IGIENE E LA SICUREZZA R.D , n (artt ) Testo unico delle leggi sanitarie. D.P.R , n. 547 Norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro. D.P.R , n. 303 Determinazione e definizione dei presidi diagnostici, curativi e riabilitativi ambulatoriali privati. Legge , n. 47 Norme in materia di controllo dell'attività urbanistico- edilizia, sanzioni, recupero e sanatoria delle opere abusive. Legge , n. 46 Norme per la sicurezza degli impianti. D.P.R , n. 447 Regolamento di attuazione della Legge , n. 46. Legge , n. 10 Norme per l'attuazione del piano energetico nazionale in materia di uso razionale dell'energia, di risparmio energetico e di sviluppo delle fonti rinnovabili di energia. D.P.R , n. 412 Regolamento recante norme per la progettazione, l'installazione, l'esercizio e la manutenzione degli impianti termici degli edifici ai fini di contenimento dei consumi di energia, in attuazione dell'art. 4. comma 4, Legge , n. 10.

66 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. NORME DI RIFERIMENTO PER I REQUISITI STRUTTURALI EDILIZI E IMPIANTISTICI PER L'IGIENE E LA SICUREZZA Decreto Legislativo , n. 277 Attuazione delle direttive n. 80/1107/CEE, n. 82/605/CEE, n. 83/447/CEE, n. 86/188/CEE e n. 88/642/CEE, in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro, a norma dell'art. 7 della Legge , n Decreto Legislativo , n. 626 Attuazione delle direttive 89/391/CEE, 89/645/CEE, 89/655/CEE, 89/656/CEE, 90/269/CEE, 90/270/CEE, 90/394/CEE e 90/679/CEE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro. D.P.R , n. 425 Norme in materia di regolamento edilizio comunale. Norme in materia di programmazione e pianificazione territoriale, in attuazione della Legge , n. 142 e modifiche e integrazioni alla legislazione urbanistica ed edilizia. Decreto Legislativo , n. 114 Attuazione della direttiva 87/217/CEE in materia di prevenzione e riduzione dell'inquinamento dell'ambiente causato dall'amianto. Legge n. 447.

67 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. NORME DI RIFERIMENTO PER IL SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHI TETTONICHE. (PER GLI AMBULATORI AUTORIZZATI) Legge , n. 118 Conversione in legge del Decreto-Legge , n. 5, e nuove norme in favore dei mutilati ed invalidi civili. D.P.R , n. 384 Regolamento di attuazione dell'art. 27 della Legge , n. 118, a favore di mutilati e invalidi civili, in materia di barriere architettoniche e trasporti pubblici. Legge , n. 13 Disposizioni per favorire il superamento e l'eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati. D.M , n. 236 Prescrizioni tecniche necessarie a garantire l'accessibilità, l'adattabilità e la visitabilità degli edifici privati e di edilizia residenziale pubblica sovvenzionata ed agevolata, ai fini del superamento e della eliminazione delle barriere archi tettoniche. Legge , n. 104 Legge quadro per l'assistenza, integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate. Modalità applicative dell'art. 24 della Legge n. 104/1992 relativo all'eliminazione e superamento delle barriere archi tettoniche.

68 QUALITÀ IN SANITÀ Egidio SESTI - Modalit à e criticit à gestionali negli studi medici (e istituzioni senza ricovero) e negli studi odontoiatrici. Decreto Ministeriale 24/05/1995 Requisiti Minimi Strutturali, Tecnologici e Organizzativi dei centri di salute mentale (manicomi) D.P.R "Atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per lesercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private". D.M. 21 maggio 2001, n Regolamento concernente "Requisiti minimi strutturali e organizzativi per l'autorizzazione all'esercizio dei servizi e delle strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale, a norma dell'articolo 11 della legge 8 novembre 2000, n. 328 (G.U. n. 174, 28 luglio 2001, Serie Generale) D. Lgs. n. 229 del 19/6/1999 "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale a norma dell'art 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419" L. 3 del 21/10/2001 Riforma del Titolo V della Costituzione Decreto 21 maggio 2001, n.308 Regolamento concernente "Requisiti minimi strutturali e organizzativi per l'autorizzazione all'esercizio dei servizi e delle strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale, a norma dell'articolo 11 della legge 8 novembre 2000, n. 328". DPR 23/05/2003 "Approvazione del Piano sanitario nazionale


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