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Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.

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2 Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum

3 Mycobacterium Tuberculosis Lenta crescita. Alta resistenza allessiccamento. Sensibilità al calore umido. Sensibilità ai raggi ultravioletti. Resistenza a molti disinfettanti, specie in presenza di materiale organico.

4 Mycobacterium Tuberculosis Lesposizione diretta alla luce del sole uccide il M.T. in 5 minuti. Lipoclorito di sodio all1% liquefa lespettorato e uccide rapidamente il M.T. Il M.T. è ucciso a 60° in 20 minuti e a 70° in 5 minuti.

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6 Storia naturale della Tubercolosi 1.Esposizione 2.Contatto 3.Infezione latente 4.Segni/sintomi precoci 5.(sospetto) Ricovero 6.Diagnosi 7.Terapia 8.Follow up

7 Esposizione al BK Assenza di infezione 90% Infezione 10% Assenza di malattia 9% Malattia 1% Tardiva 0.5% Precoce 0.5%

8 Modalità di trasmissione dellinfezione tubercolare Si verifica quando un soggetto suscettibile inala i droplet nuclei e questi ultimi raggiungono gli alveoli polmonari.

9 Destino delle goccioline respiratorie 1 m. 1 – 5 micron 100 micron

10 Patogenesi della Tubercolosi I bacilli vengono trasportati dai droplet nuclei negli alveoli polmonari e diffondono nellorganismo.

11 Il droplet nucleo Un droplet nucleo può trasportare 3 – 10 micobatteri. Un colpo di tosse può produrre droplet nuclei (circa micobatteri). Parlare per 5 minuti produce tanti droplet nuclei quanti un colpo di tosse. Uno starnuto ne produce di più…

12 Contagio tubercolare La fonte è costituita da pazienti affetti da TBC attiva dellApparato Respiratorio (polmoni, bronchi, laringe). La contagiosità può variare notevolmente a seconda del tipo e della sede della lesione. La contagiosità diminuisce rapidamente dopo linizio di una terapia specifica efficace.

13 Trasmissione della Tubercolosi Le persone con infezione tubercolare ma senza malattia (Tubercolina positiva con radiografia del torace normale) non sono contagiose. I malati di TBC extrapolmonare in genere non sono contagiosi.

14 Il numero di particelle inalate dipende da: Caratteristiche del caso indice. Durata dellesposizione Frequenza e tipo di contatto.

15 Contagio tubercolare In un ambiente confinato è funzione di: Concentrazione di particelle infette nellaria (dipende dalla quantità di particelle infettanti emesse dal paziente). Volume di aria inspirato dal soggetto suscettibile (dipende dal volume respiratorio per il tempo di permanenza nellambiente). Rapidità di ricambio dellaria.

16 Tipo di contatto e rischio di contagio Epidemia in un sottomarino: Mantoux positiva nell80% dei compagni che dormivano nello stesso compartimento, ma solo nel 45% nel resto della ciurma.

17 Durata dellesposizione e rischio di infezione: Caso indice: guidatore di autobus sintomatico da vari mesi. Viraggi tubercolinici osservati: -57% nei bambini con tempo di percorrenza in autobus > % nei bambini con tempo di percorrenza in autobus < 10.

18 Trasmissione della Tubercolosi durante un viaggio aereo Paziente con TBC polmonare farmaco-resistente, il quale compie due viaggi aerei: Aprile 1994: Honolulu – Chicago, 8 ore Chicago – Baltimora, 2 ore Maggio 1994: Baltimora – Chicago, 2 ore Chicago – Honolulu, 8 ore Casi di contagio documentati solo sul 4° volo.

19 Transmission of Multidrug-Resistant Mycobacterium Tuberculosis during a Long Airplane Flight. Kenyon T. A., Valway S. E., Ihle W. W., Onorato I. M., Castro K. G., N Engl J Med 1996; 334: , Apr 11, 1996.

20 Lisolamento sanatoriale modifica lesito della terapia o diminuisce la probabilità i contagio? Studio di Madras, 1960: Pazienti con TBC polmonare con espettorato positivo, senza patologie concomitanti gravi, assegnati o al trattamento domiciliare o al ricovero in sanatorio per 12 mesi.

21 Lisolamento sanatoriale modifica lesito della terapia o diminuisce la probabilità i contagio? Studio di Madras, 1960, risultati: Nessuna differenza negli esiti clinici e microbiologici. Nessuna differenza nella percentuale di familiari che hanno sviluppato la TBC nei 5 anni successivi.

22 Incidenza di viraggi tubercolinici in contatti di pazienti con TB polmonare Van Geuns HA, Meijer J, Styblo K, 1975

23 Scala della contagiosità dei materiali biologici DirettoColturale 1Espettorato++ 2Gastroaspirato++ 3Broncoaspirato++ 4Espettorato-+ 5Gastroaspirato-+ 6Broncoaspirato-+

24 Contagiosità dei materiali biologici non costituiscono causa di trasmissione del contagio Tutti i materiali biologici sede di documentata malattia tubercolare extrapolmonare (urine, essudati, linfonodi, ecc..) vanno maneggiati con molta cautela, ma in linea di massima non costituiscono causa di trasmissione del contagio.

25 Contagiosità Nella maggioranza dei casi la trasmissione avviene prima della diagnosi e dellinizio del trattamento. La contagiosità diviene nulla o quasi circa una settimana di trattamento efficace. Il rischio di contagio sotto trattamento persiste in caso di multiresistenza primaria (in Italia rara).

26 Attività battericida precoce dei farmaci nei pazienti con TBC polmonare La maggior parte dei regimi a tre farmaci può produrre una diminuzione di 10 volte dei bacilli nellespettorato durante i primi due giorni di cura, e linclusione della pirazinamide può determinare una riduzione di 25 volte. Unulteriore riduzione di 10 volte può essere attesa nei successivi 7 giorni, e il tempo necessario per ottenere unulteriore riduzione di 10 volte è circa altri 20 giorni. Jindani A et Al., Am. Rev. Resp. Dis., 1980

27 Debacillizzazione in scala semilogaritmica

28 Debacillizzazione in scala aritmetica

29 Vantaggi della terapia della TBC Per il singolo (che così guarisce). Per la collettività (poiché rendendo non contagiosi i malati, vengono eliminate le fonti di infezione).

30 Conseguenze della terapia TBC mal condotta Negative non solo per il singolo soggetto ma anche per la comunità, in quanto favorisce: a) la persistenza di fonti di contagio; b) la selezione di ceppi resistenti ai farmaci.

31 farmaci antitubercolari essenziali e loro dosaggi Isoniazide (INI)5-10 mg/kg/die Rifampicina (RMP)10-12 mg/kg/die Pirazinamide (PZA)25 mg/kg/die Streptomicina (SM)15 mg/kg/die Etambutolo (ETB)20 mg/kg/die

32 Costo di una terapia tubercolare (per un individuo di 70 Kg, in cura per 6 mesi) Rifampicina 600 mg x 180 giorni Isoniazide 300 mg x 180 giorni Pirazinamide 2000 mg x 60 giorni Etambutolo 1500 mg x 60 giorni TOTALE farmaci indispensabili Vitamina B6 300 mg x 180 giorni TOTALE COMPLESSIVO Prontuario Terapeutico, febbraio 2002

33 Costi evitabili della TB Il trattamento dun caso di TB multiresistente costa negli USA oltre dollari e in Italia oltre Un caso sfuggito ai controlli è stato responsabile di circa 30 casi di malattia (Lodi 1992).

34 Trattamento della tubercolosi per categorie Categoria 1: tubercolosi di primo accertamento (sia polmonare che extrapolmonare). Categoria 2: –a) recidiva; –b) persistenza di positività batteriologica. Categoria 3: tubercolosi cronica.

35 Fasi del trattamento Fase iniziale o intensiva –deve determinare la riconversione batteriologica rapida. Fase di mantenimento –deve consolidare la guarigione, prevenire le recidive, eliminare eventuali bacilli persistenti.

36 Categoria 1 Forma di primo accertamento Fase iniziale: –durata 2 mesi –tre farmaci: RMP + INI + PZA Fase di mantenimento: –durata 4 mesi –due farmaci: RMP + INI

37 Note al trattamento della categoria 1 Impiego di un 4° farmaco in fase dattacco: –se la forma è particolarmente grave (meningite, forma disseminata ecc) –se si sospetta una resistenza (contatto di soggetti con TB multiresistente, soggetto proveniente da Paesi ad alta endemia) Prolungamento della fase dattacco –6 mesi invece di 4, per le forme più severe

38 Criteri per escludere una eventuale multiresistenza primaria Prevalenza nella comunità di INI-resistenza < 4%; HIV negatività e immunocompetenza; Non precedenti trattamenti TBC; Non segni di recente acquisizione dellinfezione; Non provenienza da Regioni ad alta prevalenza di resistenza allINI; Non precedente trattamento in era preantibiotica.

39 Categoria 2.a Paziente con recidiva Fase iniziale: –durata 3 mesi –cinque farmaci: RMP + INI + PZA +ETB + SM Fase di mantenimento: –durata 5 mesi –tre farmaci: RMP + INI + ETB

40 Categoria 2.b Persistenza di positività Se disponibile lantibiogramma: Usare almeno tre farmaci attivi fino al conseguimento di risultati clinico- batteriologici consolidati.

41 Categoria 2.b Persistenza di positività Se non resistenze: –fase iniziale: 3 mesi cinque farmaci: RMP + INI + PZA + ETB + SM –Fase di mantenimento: 5 mesi 3 farmaci: RMP + INI + ETB

42 Categoria 3 Tubercolosi cronica Si impone lantibiogramma, allargato ai farmaci non convenzionali. La gestione di questi casi va sempre concordata, o delegata, ad ambulatori pneumotisiologici di riferimento. Possono essere necessarie ospedalizzazioni anche molto lunghe. Anche con terapie ottimali, la guarigione si aggira sul 50 % dei casi.

43 Quando iniziare la terapia? Mantoux Radiografia Riscontro microbiologico Trattamento NegativaSospettaNegativo PositivaCompatibileNegativo PositivaSospetta PositivoSì

44 Quando iniziare la terapia? Occorre effettuare ogni sforzo per arrivare alla diagnosi, prima di iniziare la terapia. La terapia va iniziata appena si ha la certezza della malattia.

45 Terapia ex adjuvantibus Solo in particolari circostanze è indicato iniziare la terapia ex adjuvantibus. Il trattamento non può durare con il criterio ex adjuvantibus oltre due mesi.

46 Monitoraggio del trattamento Il monitoraggio serve per: individuare leventuale insorgenza di effetti indesiderati; verificare i risultati della terapia.

47 Monitoraggio del trattamento. Inizio terapia Oltre agli esami necessari per la diagnosi: Visita e colloquio esami ematici ricerca anticorpi anti-HIV

48 Monitoraggio del trattamento. Mesi successivi 1 mese2 mesi3 mesi4 mesi6 mesi Visita e colloquio Sì BK 3 mattine Sì Rxgrafia Sì Esami laboratorio Sì

49 Esito del trattamento Soggetti inizialmente positivi: –Curati –Trattamento terapeutico completato –Fallimento terapeutico Soggetti inizialmente negativi: –Trattamento terapeutico completato

50 Il test tubercolinico (1) Consiste in: 1.iniettare intradermo 5 UI di tubercolina (PPD, ottenuta per precipitazione selettiva delle proteine tubercolari); 2.leggere la risposta cutanea, in termini di infiltrazione cutanea e non di eritema, dopo ore dalliniezione.

51 Il test tubercolinico (2) Si basa sulla reazione di ipersensibilità ritardata alla tubercolina che lorganismo di un soggetto venuto a contatto con una fonte bacillifera è in grado di manifestare, quando in esso sono già presenti macrofagi sensibilizzati e linfociti attivati. Perché questa reazione si verifichi, devono essere passate settimane dallavvenuto contatto con il bacillo tubercolare.

52 Il test tubercolinico (3) È lo strumento fondamentale per riconoscere lavvenuta infezione tubercolare. Ma: –Può risultare positivo anche nei vaccinati con BCG. –Non necessariamente la sua negatività esclude lavvenuta infezione.

53 False risposte negative al test tubercolinico 1.Fattori correlati al soggetto sottoposto a test 1.Infezioni 2.Alterazioni metaboliche 3.Malattie sistemiche 4.Farmaci 5.Età 2.Tipo di tubercolina usata 1.Conservazione impropria 2.Diluizione 3.Denaturazione 4.Adsorbimento 3.Metodo di somministrazione 1.Iniezione di scarsa quantità di antigene 2.Iniezione troppo profonda 3.Somministrazione ritardata dopo laspirazione nella siringa 4.Lettura e trascrizione dei risultati

54 Effetti collaterali e reazioni indesiderate alla Mantoux 1.Locali: –Vescicole, ulcerazioni, necrosi, linfangite 2.Generali: –Brividi, febbre, artralgie 3.Focali: –Reazione acuta a livello di lesioni tubercolari 4.Reazioni anafilattoidi

55 Positività tubercolinica Il criterio appropriato per definire come positivo un test tubercolinico dipende dalla probabilità di infezione tubercolare e dal rischio di TBC. Se la probabilità di infezione recente o il rischio di malattia sono bassi, si può elevare la soglia di positività.

56 Valore soglia del test di screening in base al livello di rischio basso intermedio alto 15 mm 10 mm 5 mm Livello di rischio Positività Mantoux

57 Positività tubercolinica Positività 5 mm: –Soggetti HIV. –Contatti. –Lesioni fibrotiche suggestive alla radiografia. Positività 10 mm: –Persone con altri fattori di rischio. Positività 15 mm: –Soggetti senza fattori di rischio noti.

58 La terapia preventiva si propone di: Prevenire linfezione tubercolare (nei soggetti tubercolino negativi) Prevenire la progressione da infezione a malattia tubercolare (nei soggetti tubercolino positivi).

59 Terapia preventiva Agisce diminuendo o eradicando la popolazione batterica in lesioni cicatrizzate o radiologicamente non visibili. In assenza di reinfezione, la protezione fornita dalla terapia preventiva può persistere per tutta la vita. È stata dimostrata la sua efficacia nel 54-88% dei casi. Per le sue caratteristiche di efficacia, maneggevolezza, tollerabilità ed economicità, il farmaco universalmente impiegato è lisoniazide.

60 Efficacia della terapia preventiva con Isoniazide

61 Morbilità nei cuti-positivi a seconda della terapia preventiva seguita

62 Indicazioni alla terapia preventiva a prescindere dalletà soggetti Mantoux positivi: HIV positivi. Contatti stretti di individui con TB infettiva. Persone con recente conversione tubercolinica. Persone affette da condizioni mediche associate ad aumento di rischio per TBC.

63 Indicazioni alla terapia preventiva soggetti < 35 anni Mantoux positivi: nati allestero in Paesi ad alta prevalenza di TB. Residenti in strutture lungodegenziali (istituti correzionali, carceri, asili per senza tetto, ecc..). Senza fattori di rischio che abbiano Mantoux intensamente positiva (> 15 mm).

64 Fattori da considerare nella decisione di intraprendere una terapia preventiva Risposta alla Mantoux. Rischio relativo di malattia. Condizioni socio-ambientali. Età. Patologie associate.

65 Precauzioni prima di iniziare la terapia preventiva: Escludere una TBC attiva! Escludere che sia già stato effettuato in passato un adeguato trattamento della malattia. Escludere che sia già stato effettuato in passato un ciclo di terapia preventiva. Ricercare le controindicazioni alla somministrazione dellINH. Identificare i pazienti per i quali sono opportune particolari precauzioni.

66 Razionale del BCG Ottenere, attraverso la formazione di un complesso primario non patogeno: una più veloce ed intensa attivazione delle difese immunitarie in occasione dun successivo contatto con il M.T. la prevenzione della diffusione linfo-ematogena che segue la formazione del c.p. la riduzione del rischio di meningite TB, miliare TB e altre lesioni ematogene

67 Efficacia del BCG Non esiste una metodica immunologica in grado di offrire una misura dellimmunità protettiva indotta dal BCG. Ciò rende difficile ogni conclusione definitiva. Ci si basa pertanto su studi controllati (tutti non recenti) effettuati su varie popolazioni, e dai risultati alquanto contradditori.

68 PaeseDurata (anni) % protezione Anno Indiani Nord America Chicago lattanti Norvegia Portorico (pop. 20 anni) Gran Bretagna India Meridionale (popolazione Generale) Alabama - Georgia Popolazione globale Madras Sud India Popolazione globale 7 e 6-12nessuna1968

69 Calendario vaccinale BCG in Europa PaeseEtà prima doseRichiami AustriaAlla nascita (immigrati) FinlandiaAlla nascita (immigrati) FranciaAlla nascita (immigrati); 6 anni anni GermaniaAlla nascita (immigrati) Grecia5-6 anni13-14, anni IrlandaAlla nascita12 anni LussemburgoAlla nascita (immigrati) Olanda6 mesi (immigrati) PortogalloAlla nascita5-11 anni Regno Unito12 anni SpagnaNon in uso Svezia6 mesi (immigrati)

70 Risposta tubercolinica nel vaccinato Dopo 12 settimane dal vaccino, il 95 % dei neonati reagisce alla tubercolina con una risposta cutanea (pomfo) di 5 mm; negli adulti la risposta cutanea media è di 8 mm. ( Esiste pertanto una quota di individui vaccinati che restano negativi alla prova tubercolinica ) Una risposta cutanea > 10 mm in un vaccinato deve essere interpretata come effetto duna recente infezione e non come effetto del vaccino.

71 Criteri da valorizzare nella lettura della Mantoux nei vaccinati con BCG 1.Diametro della reazione 2.Tempo intercorso dalla vaccinazione 3.Storia di contatto con soggetto con una TBC infettiva 4.Storia di TBC in famiglia 5.Provenienza da Paese con alta endemia TBC

72 Risposta tubercolinica nel vaccinato Durata della sensibilità tubercolinica: è stata oggetto di molti studi dai risultati contraddittori. Potrebbe durare anni. (Rivaccinare i tubercolino negativi ?)

73 Complicanze del BCG Locali ascesso sottocutaneo cheloide su cicatrice Regionali adenite suppurativa Generali Osteite linfoadenite generalizzata

74 Controindicazioni al BCG Assolute –Immunodeficit congenito o acquisito –Dermatosi estese Relative –Malattie acute durante tutta la loro durata e nel periodo della convalescenza –Terapia con corticosteroidi –Terapia con farmaci immunosoppressori

75 Efficacia del BCG Nei Paesi ricchi, lintroduzione del BCG ha coinciso con il miglioramento delle condizioni di vita e con la disponibilità di farmaci efficaci. Si può ipotizzare che la vaccinazione alla nascita possa prevenire dal 40 % al 70 % dei casi di TBC nellinfanzia, e possa ridurre la mortalità totale in questa fascia detà del 6%.

76 Indicazioni al BCG LOMS raccomanda la prosecuzione della vaccinazione solo quando lincidenza di meningite tubercolare nei bambini tra 0 e 4 anni sia superiore a 1 caso su

77 Studio inglese sul BCG (anno 1992) (in G.B. la vaccinazione è obbligatoria a 13 anni) probabilità di malattia tubercolare : –non vaccinato :1 : –vaccinato :1 : Per prevenire in G.B. un caso di malattia si calcolava che occorressero : –nel vaccinazioni –nel vaccinazioni

78 Vaccinazioni BCG eseguite nel Veneto nel 1993: 2.247!

79 Pro e contro del BCG nei Paesi a bassa endemia Quando il rischio di infezione della comunità diventa molto basso, cioè al di sotto dello 0.1% allanno: I potenziali benefici prodotti dal BCG possono essere contrastati dal numero delle reazioni avverse; Il numero di vaccinazioni necessarie per prevenire un solo caso di TBC può divenire superiore al numero di vaccinazioni effettivamente effettuate.

80 Legge , n° D.P.R n° 447 La vaccinazione con BCG è obbligatoria per: soggetti cutinegativi, dal 5° al 15° anno detà, figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex-ammalati di TBC; soggetti cutinegativi, figli del personale di assistenza in servizio presso ospedali sanatoriali; soggetti cutinegativi, dal 5° al 15° anno di età, che si trovano in zone depresse ad alta morbosità tubercolare; soggetti cutinegativi, addetti ad ospedali, cliniche e ospedali psichiatrici; studenti di medicina, cutinegativi, allatto delliscrizione allUniversità; soldati, cutinegativi, allatto dellarruolamento.

81 D.P.R n° 465 Definisce allarticolo 1 quali soggetti sottoporre a vaccinazione antitubercolare obbligatoria: neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio; personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche alluso di farmaci specifici.

82 Principali misure per interrompere la catena della trasmissione del BK 1.Ricerca accurata e trattamento tempestivo dei casi escreato positivi. 2.Controllo ed eventuale terapia preventiva dei contatti. 3.Sorveglianza dei gruppi a rischio.

83 La malattia tubercolare non è distribuita uniformemente nella popolazione, per cui è utile concentrare gli sforzi nel controllare la diffusione nelle categorie ad alto rischio.

84 Gruppi a rischio Si considerano gruppi ad alto rischio quelli in cui lincidenza della malattia è superiore a 50/

85 Contatti di un caso di TB HIV positivi Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 4 Gruppi a rischio

86 Tipi di contatto Contatto stretto: persona che convive con il caso indice o che ha condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore al giorno. Contatto regolare: persona che condivide regolarmente lo stesso spazio chiuso. Contatto occasionale: persona che condivide occasionalmente lo stesso luogo chiuso.

87 Principio dei cerchi concentrici Contatti stretti Contatti regolari Contatti occasionali

88 Esempi di contatto in alcune realtà ContattoScuola Luogo di lavoro Ospedale Stretto Studenti e professori della stessa classe Dividono lo stesso ufficio Compagni di camera Regolare Frequentano regolarmente la stessa palestra o gli stessi mezzi di trasporto Dividono regolarmente i pasti con il caso indice Infermieri e medici Occasionale Altri (es. studenti della stessa sezione) Altri (es. uffici dello stesso piano) Pazienti in sala dattesa comune

89 Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia; Soggetti professionalmente esposti con recente viraggio tubercolinico o significativo aumento della risposta tubercolinica. Gruppo 1

90 Soggetti senza fissa dimora Reclusi in istituti di correzione e pena Tossicodipendenti Alcoolisti Gruppo 2

91 Soggetti con esiti fibrotici mai trattati con farmaci antitubercolari Soggetti con patologie o condizioni favorenti: –Diabete scompensato –Silicosi –Malnutrizione –Terapia immunosoppressiva –Gastrectomia –ecc.. Gruppo 3

92 Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lungodegenza Gruppo 4

93 Gruppi ad alto rischio (oltre agli HIV positivi) per condizioni sociali Recente viraggio tubercolinico. Immigrati da Paesi ad alta endemia. Senza casa. Carcerati. Tossicodipendenti. Alcoolisti.

94 Grave deperimento organico. Prolungata terapia immunosoppressiva. M. di Kodgkin e altre malattie linfoproliferative. Esiti radiografici di TBC mai trattati. Diabete scarsamente controllato. Silicosi. Gastrectomia. Gruppi ad alto rischio (oltre agli HIV positivi) per condizioni patologiche favorenti

95 Rischio relativo di progressione da infezione a malattia tubercolare Rischio Relativo HIV positività Infezione recente16 Deficit immunitario secondario Età del contagio

96 Incidenza di TBC in Mantoux positivi con fattori di rischio (casi/1.000persone/anno)

97 Rischio relativo di sviluppare TBC in alcune condizioni cliniche

98 Veri gruppi a rischio nella nostra realtà Contatti cutinegativi di casi indice di TBC escreato positiva. Personale di strutture sanitarie e/o assistenziali a rischio di contatto con malati TBC escreato positivi. Soggetti cutinegativi che vivono in comunità ad alta incidenza di TBC, con condizioni di vita che favoriscono linfezione e/o la riattivazione della malattia (extracomunitari, residenti in strutture lungodegenziali per anziani…)

99 Prevalenza dellinfezione tubercolare nel personale ospedaliero in relazione al tipo di esposizione Categoria e numerosità PPD-positività (%) Soggetti non esposti (32)25 Soggetti esposti (37)46 Soggetti super esposti (49)61 (Di Perri, 1993)

100 Incidenza annua di TBC Operatori sanitari di reparti HIV 0.86/100 Operatori sanitari di reparti non HIV 0.3/100 Popolazione generale0.033/100 (Di Perri, 1993)

101 Elementi da considerare nella valutazione del rischio intraospedaliero caratteristiche della TB nella comunità; numero di TB infettive ammesse all'area o alla corsia considerata; numero stimato di pazienti TB che afferiscono alla struttura ambulatoriale; risultati dell'analisi delle conversioni tubercoliniche tra gli operatori sanitari (dove effettuabile); analisi della possibile trasmissione del M.T. da persona a persona.

102 Classificazione dei luoghi di cura in base al rischio di trasmissione nosocomiale Rischio minimo Rischio molto basso Rischio basso Rischio intermedio Rischio elevato

103 Rischio minimo Nessun paziente TBC nella comunità o nella struttura

104 Rischio molto basso Nessun paziente TBC ammesso nellultimo anno

105 Rischio basso Meno di sei pazienti ammessi nellultimo anno

106 Rischio intermedio Sei o più pazienti ricoverati nellultimo anno

107 Rischio elevato Cluster di conversione tubercolinica tra i lavoratori. Tasso di conversioni tubercoliniche più elevato del previsto o di quanto osservato alla prova precedente.

108

109 Controllo della trasmissione intraospedaliera 1.Ridurre il rischio di esposizione a persone con TBC attiva: A.Diagnosi tempestiva. B.Trattamento. C.Isolamento. 2.Prevenire la dispersione e ridurre la concentrazione dei droplet nuclei. 3.Usare protezioni respiratorie individuali nelle aree dove il rischio persista.

110 Luoghi a maggiore rischio Dove si effettuano: Procedure diagnostiche. Trattamenti che stimolano la tosse. Procedure o cure prima della diagnosi.

111 Precauzioni per la modalità di trasmissione aerea Sono finalizzate a prevenire il contatto delle mucose con goccioline < 5 micron contenenti microorganismi che rimangono sospese nellaria a lungo e possono essere trasportate a grande distanza dalle correnti.

112 Precauzioni per la modalità di trasmissione aerea Stanza singola (a pressione negativa rispetto alle aree esterne, con 6 / 12 ricambi di aria allora, eliminata allesterno o attraverso filtri ad alta efficienza). (Due pazienti per stanza solo se non farmacoresistenze). Porta chiusa. Limitare lingresso nella stanza o altrimenti indossare maschere respiratorie. Limitare i trasporti del paziente, pianificarli e effettuarli facendo sempre indossare al paziente una mascherina chirurgica.

113 Prevenzione della diffusione delle goccioline infette I malati quando escono dalla loro stanza devono usare la mascherina chirurgica. I malati devono coprirsi bocca e naso con un fazzoletto durante la tosse e lo starnuto. I fazzoletti di carta utilizzati dal paziente devono essere bruciati al più presto.

114 Fattori favorenti linsorgenza di epidemie nosocomiali di TBC originate da pazienti con infezione da HIV Ritardo di diagnosi (quadro clinico atipico, patologie associate, ecc..). Ricorso a procedure che inducono la tosse. Inefficienza dellisolamento. Tardivo riconoscimento della resistenza farmacologica. Aumento di pazienti tubercolotici nelle strutture per lassistenza dellinfezione da HIV.

115 Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (1) Disinfezione standard Esatta determinazione delle caratteristiche biologiche del caso Denuncia al SISP per: –notifiche di legge –ricerca della fonte dellinfezione –controllo dei contatti.

116 Segnalazione e notifica Per consentire unefficace ricerca dei contatti, devono essere segnalati tempestivamente anche i casi sospetti. La notifica va riservata ai soli casi che soddisfano i criteri diagnostici, può avvenire in un secondo momento e deve essere compilata in modo completo ed accurato.

117 Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (2) Sopralluogo in Reparto: –Ricostruzione di tutti gli spostamenti subiti dal paziente nel corso della degenza –Elenco del personale medico e infermieristico, compresi allievi e specializzandi, venuto a contatto del paziente –Elenco di tutti i compagni di stanza avuti durante la degenza –Elenco dei tecnici di radiologia in servizio in occasione degli esami radiografici –Elenco del personale delle pulizie

118 Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (3) Riunione del comitato di crisi, che comprende: –Medico della Direzione Sanitaria –Medico Competente –Medico del Reparto –Infermiere Epidemiologo –Infettivologo, Pneumologo, Microbiologo, ecc…

119 Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (4) Relazione del Medico Competente sui controlli al personale. Relazione ( dello Pneumologo ) su controlli e provvedimenti presi nei confronti dei compagni di stanza. Relazione finale dellInfermiere Epidemiologo.

120 La terapia supervisionata Rappresenta secondo lOMS la migliore scelta di trattamento. In regime di ricovero si deve praticare sempre. In regime ambulatoriale può determinare problemi organizzativi molto severi.

121 La tipologia del paziente TBC Soggetto collaborante Soggetto con dubbia aderenza Soggetto classificato non collaborante

122 Un terzo di casi in trattamento non è compliante (e ogni caso che interrompe le cure può potenzial- mente causare epidemie farmacoresistenti). Un caso recente (Lodi 1992) sfuggito ai controlli è stato responsabile di circa 30 casi di malattia…. Conseguenze della scarsa compliance

123 PREDIRE LADERENZA MONITORARE LADERENZA MIGLIORARE LADERENZA ADERENZA

124 Assente dal 33 al 100% dei casi. Comportamento imprevedibile. Sesso, età, razza, stato civile, censo, ed educazione non consentono di prevedere la compliance. Linformazione sanitaria difficilmente modifica i comportamenti e le convinzioni. (Sbarbaro, 1990) ADERENZA

125 Anamnesi del paziente. Controllo delle pillole consumate. Controllo delle urine (colore e INI test). Controllo delluricemia. Visite domiciliari improvvise. Monitoraggio delladerenza

126 Bassa incidenza di resistenze primarie. Servizi ambulatoriali ben strutturati. Educazione sanitaria. Supervisione del trattamento. Condizioni per il successo del trattamento

127 Elementi che possono contribuire al buon esito Programma rigido di appuntamenti; Consegna dun prospetto terapeutico; Traduzione dei moduli per gli immigrati; Utilizzo delle associazioni; Mancata aderenza alle prescrizioni = sospensione dei sussidi.

128 Consegna diretta e gratuita dei farmaci. Enfasi sullutilità del trattamento per il paziente. Rapporto con il paziente instaurato da personale puntuale, coscienzioso, rispettoso, gentile ed educato, in una sede facile da raggiungere, pulita ed accogliente. (Chaulet, 1983) Migliorare laderenza

129 Ricordare ai pazienti gli appuntamenti. Garantire laccesso ai servizi (orari, attese, trasporti, interpreti). Semplificare il trattamento (combinazioni fisse di farmaci). Consegna gratuita e diretta dei farmaci. Numeri telefonici per casi di necessità. Moduli tradotti per gli immigrati. Prevedere incentivi economici. Migliorare laderenza

130 Medico di Famiglia e TBC Si stima che nel Veneto (circa 4 milioni e mezzo di abitanti) in un anno si verifichino circa 1000 casi di TBC. Un Medico di Famiglia in media dovrebbe vedere meno di una nuova TBC ogni 4 anni.

131 Problemi per i quali la collaborazione del Medico di Famiglia può essere risolutiva dimissione tempestiva; adesione alla terapia; sorveglianza dei contatti; adesione alla terapia preventiva; informazione ed educazione sanitaria di pazienti e familiari.

132 Dispensario funzionale Coordinamento strutturato tra Pneumologo ed Igienista, con lausilio di unAssistente Sanitaria o Infermiera Professionale appositamente addestrata, per la gestione complessiva della malattia tubercolare.

133 Sfere dazione di Pneumologo e Igienista PNEUMOLOGO presa in carico del paziente; completamento delliter diagnostico; follow up della terapia; DOT; visite periodiche; gestione della chemioprofilassi; controllo clinico dei contatti. SERV. IGIENE raccolta dati epidemiologici; gestione dei flussi informativi; coordinamento attività di prevenzione; individuazione dei gruppi a rischio; informazione ed educazione sanitaria; gestione delle attività di screening; valutazione degli interventi di controllo.

134 Compiti dellAssistente Sanitaria rilevazione dei dati epidemiologici; verifica dei flussi informativi; ricerca dei contatti; effettuazione della Mantoux; inchiesta epidemiologica; organizzazione delle visite periodiche; verifica dellosservanza alle prescrizioni; educazione sanitaria; collaborazione con i servizi sociali; tenuta dei registri.

135 Follow up della terapia (1) Segnalazione dellavvenuta dimissione al Curante, o al SISP se immigrato irregolare o senza fissa dimora. Presa in carico del paziente da parte della struttura dimettente. Fornitura dei farmaci in occasione delle visite stabilite (farmaci mai per più di 30 giorni).

136 Follow up della terapia (2) Per ciascun caso di TBC in cura ambulatoriale, identificazione da subito, a livello di Distretto, di un referente medico e un referente infermieristico, a cui fare riferimento in caso di mancata presentazione alle visite di controllo o per leventuale terapia sotto diretta osservazione.

137 Follow up della terapia (3) Lapprovvigionamento e lo scarico dei farmaci è a carico dellambulatorio specialistico. Lambulatorio specialistico deve supportare la DOT fornendo indicazioni sul trattamento farmacologico e sui controlli ematochimici e strumentali necessari per i pazienti presi in carico dal Distretto o dal SISP.

138 Esempio (vero!) di spreco di risorse: esiti fibrotici e profilassi TB in HIV+ (700 casi) Radiografia del torace (700) Non esiti (685) Esiti (15) Precedente trattam. TB (7) Nessun precedente trattam. TB (8) Mantoux + (2) Mantoux - (6) Profilassi (1) Controindicazioni (1)

139 Modello della Tubercolosi e delle azioni di controllo 1) EsposizioneRimozione del rischio 2) Contatto / esposizioneScreening e terapia preventiva 3) Malattia Segni precoci Sintomi precoci Sospetto Ricovero Diagnosi Inizio terapia Diagnosi anticipata Diagnosi tempestiva Denuncia e screening dei contatti Isolamento Follow up della terapia 4) Fine terapia


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