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IL CENTRO ANTI-FUMO Dott.ssa Gabriella Greco U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE CARDIOLOGIA OSPEDALE S.SPIRITO ROMA.

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2 IL CENTRO ANTI-FUMO Dott.ssa Gabriella Greco U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE CARDIOLOGIA OSPEDALE S.SPIRITO ROMA

3 NEL MONDO : DI MORTI / ANNO 7% totale persone al giorno) - 2,5 milioni nei paesi industrializzati - 1 milione nei paesi in via di sviluppo Dal 2020 il fumo di tabacco ucciderà di persone allanno ( 18% del totale dei decessi) IN EUROPA : morti / anno IN ITALIA : morti/anno IL FUMO E LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTE EVITABILE OMS- Word No-Tobacco Day 1999 NUOCE GRAVEMENTE ALLA SALUTE

4 FUMO e MORTALITA CARDIOVASCOLARE 20-25% degli incidenti cardiovascolari (OMS) In Italia : / decessi anno per patologia cardiovascolare Nei fumatori il rischio di morte cardiovascolare è da 2 a 4 volte superiore. la relazione tra fumo e mortalità cardiovascolare è dimostrata in entrambi i sessi (con RR > nelle donne) dimostrata a qualunque età (con RR > nei giovani) caratterizzata da una relazione dose-risposta (quantità e durata) dimostrata nei sani e nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica

5 FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE Il fumo di tabacco è un potente fattore indipendente di rischio per Cardiopatia ischemica Morte improvvisa Arteriopatia periferica Aneurisma dellaorta addominale Accidenti cerebrovascolari

6 MECCANISMI PATOGENETICI Cancerogeni Irritanti Ossido di Carbonio Nicotina Co-cancerogeni Ossidanti > 800 ° C > 4000 tossici

7 EFFETTI CRONICI Proliferazione cellulare DANNO ENDOTELIALE : Permeabilità Tono vascolare Fluidità del sangue IPERCOAGULABILITA HDL - LDLox IPERTENSIONE FIBRINOGENO

8 NICOTINA: stimola il sistema nervoso simpatico - aumento della frequenza cardiaca - aumento delle resistenze periferiche - aumento della pressione arteriosa - aumento della contrattilità - aumento della aggregabilità piastrinica - aumento del tono coronarico e vasospasmo - effetto pro-aritmico diretto e mediato dallaumento dei NEFA

9 EFFETTI ACUTI APPORTO DI OSSIGENO DOMANDA DI OSSIGENO Ridotta Ossigenazione + vasospasmo Aumento della FC, della PA e del Lavoro cardiaco CO NICOTINA

10 TABAGISMO : TOSSICO-DIPENDENZA MALATTIA CRONICA RECIDIVANTE

11 DSM IV ---- La dipendenza da sostanze è un disturbo psichiatrico con mancato controllo verso una sostanza A Uso quotidiano di nicotina per diverse settimane B. La brusca sospensione o riduzione dellassunzione di nicotina produce 4 o più dei seguenti segni 1.Tono dellumore disforico o depresso 2.Insonnia 3.Irritabilità, frustrazione, collera 4.Ansietà 5.Difficoltà di concentrarsi 6.Irrequietezza 7.Diminuita frequenza cardiaca 8.Aumentato appetito e aumento di peso C. I sintomi elencati sono clinicamente significativi e compromettono il normale funzionamento nella sfera sociale o lavorativa o in altre importanti aree funzionali D. I sintomi non sono dovuti ad altre condizioni mediche generali o ad altri disturbi mentali.

12 La nicotina è una sostanza neurotropa che agisce sul SN centrale e periferico TOSSICODIPENDENZA DA NICOTINA N N CH3 NAchRS Ca

13 Anatomia del Sistema della Dipendenza e della Astinenza Sistema Dopaminergico Mesolimbico Nucleus Accumbens Corteccia Prefrontale Proiezioni Nigrostriatali Tegmento Sostanza Nigra Locus Ceruleus

14 Dipendenza Sostanza di abuso (stimolo) Liberazione di dopamina nel sistema limbico GRATIFICAZIONE Assunzione continuativa della sostanza Modificazioni persistenti delle funzioni cellulari (modulazione dellespressione genica) Alterata percezione del piacere Bisogno/craving di assumere la sostanza Bisogno/craving di assumere la sostanza

15 VALUTAZIONE DELLA DIPENDENZA DA NICOTINA : Il test di Fagerström 1. Dopo quanto tempo dal risveglio[ ] entro 5 minuti3 fuma la prima sigaretta ?[ ] 6-30 minuti 2 [ ] minuti1 [ ] più di 60 minuti0 2. Trova difficile non fumare nei[ ] Si 1 luoghi dove è vietato ( chiese,[ ] No0 cinema, biblioteche, ecc.) 3. A quale sigaretta trova più [ ] la prima del mattio1 difficile rinunciare ?[ ] le altre0 4. Quante sigarette fuma al giorno ?[ ] 10 o meno0 [ ] [ ] [ ] 31 o più3 5. Fuma di più nelle prime ore dopo il[ ] Si1 risveglio che durante il resto[ ] No0 del giorno? 6. Fuma anche se è ha una malattia che la[ ] Si1 costringe a rimane a letto tutto il giorno ? [ ] No2 < 4 DIPENDENZA LIEVE 5-6 DIPENDENZA MEDIA 7-10 DIPENDENZA FORTE

16 LE ALTERNATIVE TERAPEUTICHE EfficaciaIncertoInefficaceData Agopuntura +17/06/99 Antidepressivi+++ 29/08/00 Ansiolitici ++29/08/00 Attività fisica ++28/02/00 Auto aiuto+ 14/10/99 Avversativi ++01/09/97 Acetato di argento +20/05/97 Clonidina++ 24/11/98 Consigli del medico+ 12/11/98 Counseling individuale++ 19/12/99 Consigli specifici da parte di infermieri++ 17/05/99 Gruppi comportamentali+++ 22/05/98 Interventi di comunità per i giovani + 20/10/99 Ipnosi +18/02/98 Lobelia +27/03/97 Mass media per i giovani+ 19/08/98 Mecamilamina + 17/02/98 Nicotina+++ 19/05/00 Interventi in luoghi pubblici++ 27/05/00 Addestramento di personale sanitario+ 31/05/00 Prevenzione della vendita ai minori ++10/12/99

17 STRATEGIE PER LA TERAPIA DEL TABAGISMO Trattamenti Intervento specialistici opportunistico Tipo di intervento IntensivoBreve Conduzione Sanitari addestrati Tutti i sanitari Sedi Ambulatori Visita di specialistici routine Popolazione Fumatori motivati Tutti i fumatori % di successo 20-30% 5-10% Costi Alti Bassi

18 EFFICIENZA: fattibilità e facilità di inserimento nella pratica di routine IMPATTO : % astinenza x numero di contatti Un programma che ha il 30% di efficacia ma raggiunge solo il 5% dei fumatori ha un impatto del 1,5%, contro il 15% di un programma con unefficacia del 5% ma coinvolge il 60% dei fumatori (J Prochaska)

19 TECNICHE COGNITIVO– COMPORTAMENTALI Il fumo è un comportamento appreso in risposta a segnali interni (cognitivi ed emozionali) ed esterni (ambientali e situazionali) - INDIVIDUALE 1. Programmi di auto aiuto 2. Colloquio motivazionale 3. Intervento breve -DI GRUPPO + TERAPIA FARMACOLOGICA

20 INTERVENTO BREVE (> 5-10 minuti ) - Aumentare la motivazione - Informare ed aumentare la consapevolezza - Favorire la decisione (contratto terapeutico) - Sostenere la crisi di astinenza -Gestire le ricadute

21 SMOKING CESSATION CLINICAL PRACTICE GUIDELINE - AHCPR/ TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE - US DEPARTEMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVISE ASK ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE

22 ASK : Identificare tutti i pazienti fumatori e documentare regolarmente il comportamento rispetto al fumo dei pazienti(fumatori, non fumatori, ex-fumatori)( Strength of Evidence=A ) Probabilità dellintervento da parte del medico Percezione della rilevanza del problema da parte del paziente

23 ADVISE : informare/ consigliare in modo chiaro, determinato e personalizzato ogni paziente fumatore a smettere (Strength of evidence = A) Chiaro Io ritengo che per lei sia importante smettere di fumare; se desidera posso aiutarla DecisoCome suo curante devo farle presente che smettere di fumare è la cosa più importante che può fare per la sua salute presente e futura Personalizzato focalizzato sui problemi di salute o personali del paziente

24 ASSESS : il paziente è convinto e pronto a fare un serio tentativo di smettere ?

25 IL CAMBIAMENTO INTENZIONALE DEL COMPORTAMENTO NON E UNAZIONE, MA UN PERCORSO

26 GLI STADI DEL CAMBIAMENTO Gli stadi si possono intendere come momenti caratterizzati da specifici atteggiamenti rispetto ad un proprio comportamento. PRECONTEMPLAZIONE CONTEMPLAZIONE PREPARAZIONE (O DETERMINAZIONE) AZIONE MANTENIMENTO

27 PRECONTEMPLAZIONE - Not Ready to change In questo stadio il fumatore non intende modificare il proprio comportamento, minimizza il rischio e rifugge da ogni cambiamento. Ogni riferimento ai pericoli connessi al fumo e alla necessità di smettere di fumare è recepito come una coercizione ed induce risposte difensive. Queste persone devono riuscire a prendere coscienza dei pericoli che corrono ed accettare la possibilità di cambiare CONTEMPLAZIONE – Thinking About Change I fumatori in contemplazione hanno la consapevolezza dei problemi legati al tabagismo e cominciano a prendere in considerazione il cambiamento. Non hanno ancora deciso: soppesano i pro e i contro di continuare a fumare e valutano i costi ed i benefici del cambiamento. Hanno bisogno di motivazioni che facciano pendere lago della bilancia in favore della decisione di cambiare

28 PREPARAZIONE – Getting Ready to Make a Change In questa fase i fumatori hanno preso la decisione di smettere di fumare nellimmediato futuro; stanno escogitando un piano e raccogliendo il coraggio. Possono aver effettuato piccoli cambiamenti nello sforzo di riuscire a smettere ( ridurre il numero di sigarette, cambiare marca di sigarette). Per progredire devono rafforzare il loro impegno, acquisire fiducia e perfezionare le strategie. AZIONE – Making the change Questo stadio è spesso identificato con il cambiamento. I fumatori agiscono quando mettono in pratica il loro progetto di non fumare. Allinizio le difficoltà sono determinate dallinsorgenza di sindrome da astinenza e sentimenti di perdita. E necessario che escogito strategie per evitare di fumare, superare gli stress e riuscire a distrarsi per poter rompere con labitudine. Lo stadio dellazione dura da 3 a 6 mesi MANTENIMENTO – Sustaining the Behaviour Change In questa fase gli ex-fumatori devono perseverare nellastinenza ed evitare le ricadute. Lo stato di non fumatore deve consolidarsi e diventare parte integrante del loro stile di vita.

29 Contemplazione Preparazione Azione Mantenimento Precontemplazione Riuscita Ricaduta LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO

30 Il fumatore è solidamente attaccato alla sua abitudine e non pensa di modificarla.Non la considera un problema o almeno non quanto gli altri che lo circondano; è convinto che gli aspetti positivi superino quelli negativi o che comunque il comportamento possa essere controllato; non avverte nessuna necessità di cambiamento e non è disposto ad accogliere alcuna sollecitazione in questo senso PRECONTEMPLAZIONE Non voglio Non posso Non ci riesco

31 CONTEMPLAZIONE Il fumatore comincia a considerare i problemi, attuali e futuri legati al comportamento. Comincia a rendersi conto che un cambiamento potrebbe avere effetti positivi. Inizia a valutare i pro ed i contro che un cambiamento comporterebbe. Non è pronto ad agire ma soppesa le conseguenze delle possibili scelte (perseverare/cambiare). Lincertezza si manifesta con ansia, atteggiamenti conflittuali, sofferenza. AMBIVALENZA

32 AMBIVALENZA Conflitto interiore determinato dallincertezza derivante dalla valutazione dei pro e dei contro della condizione attuale e dei pro e dei contro del cambiamento RESISTENZA Caduta della spinta motivazionale indotta dal conflitto di ambivalenza.

33 PREPARAZIONE (DETERMINAZIONE) Quando il fumatore acquisisce la consapevolezza dellimportanza delle ragioni per smettere inizia a chiedersi come fare. La preparazione consiste nel prevedere e programmare le azioni necessarie per attuare la decisione cui sono giunti LA DETERMINAZIONE E UNA PORTA CHE SI APRE AD UN CERTO PUNTO: E IMPORTANTE CHE IL FUMATORE RIESCA ALLORA AD ATTRAVERSARLA E difficile che lobiettivo sia raggiunto se il fumatore non formula una scelta chiara dellobiettivo, non si impegna fortemente e non pondera attentamente le strategie

34 In questo stadio viene attuato il piano prestabilito. Il cambiamento richiede un notevole impegno mentale ed emotivo per rompere con il vecchio modello comportamentale. Lazione non è un atto ma un travaglio di passaggio da un vecchio schema ad uno nuovo. (3-6 mesi) EVITARE LE TRAPPOLE : riprendere a fumare (ricaduta) è molto più facile che perseverare. Craving Cognitive Comportamentali AmbientaliAZIONE

35 MANTENIMENTO Una volta che il cambiamento si è consolidato limpegno è quello di mantenerlo: si tratta di un compito comunque impegnativo e difficile Il lavoro della fase di mantenimento consiste nel far sì che il nuovo comportamento si integri completamente e stabilmente nello stile di vita e nellidentità del paziente

36 Non è uno stadio, ma un evento che può verificarsi quando una persona cerca di modificare un modello comportamentale radicato nel tempo. (ritorno ad uno stadio precedente) La regressione al comportamento precedente può essere temporanea (cedimenti). Il rischio è che in questi casi si instauri un senso di colpa e di sfiducia per aver infranto limpegno preso con se stessi o con il medico (crisi da ricaduta -- caduta dellautoefficacia ) La ricaduta è un vento frequente. In media i fumatori fanno più tentativi (3-7) prima di riuscire a smettere definitivamente Ogni tentativo rappresenta unesperienza che può aumentare le abilità RICADUTA

37 VANTAGGI DEL MODELLO DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTO VANTAGGI DEL MODELLO DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTO 1. Offre un riferimento per comprendere meglio il meccanismo del cambiamento comportamentale, suddividendolo in fasi riconoscibili con definite caratteristiche 2. Consente di definire specifici compiti necessari per favorire il passaggio da una fase allaltra, fino alla riuscita definitiva CAPIRE IN QUALE POSIZIONE SI TROVA IL PAZIENTE E COSA PUO AIUTARLO A PROGREDIRE SVILUPPARE APPROPRIATE FINALITA E ADEGUATE STRATEGIE TERAPEUTICHE

38 ADVISE TO QUIT 40% riluttanza ribellione rassegnazione razionalizzazione 40% SI, MA …. RESISTENZA

39 La MOTIVAZIONE è UNO STATO PSICHICO (non un tratto della personalità !) di DESIDERIO di cambiare che determina la PROBABILITA che il cambiamento si realizzi: implica non solo i MOTIVI ma anche LA DISPONIBILITA al cambiamento. Lo stato di motivazione è una condizione DINAMICA, che può cambiare da un momento allaltro, è influenzato da fattori diversi e può essere modificato MOTIVARE = facilitare la probabilità che una persona segua un determinato corso dazione verso il cambiamento

40 Precontemplazione aumentareInsinuare il dubbio la consapevolezzaDare informazioni (feedback) Infondere fiducia Contemplazione Far pendere lago della bilancia gestire lambivlenza verso il cambiamento. Valutare i pro e i contro Aumentare lautoefficiacia Preparazione Definire la strategiaFornire opzioni Anticipare le barriere(Problem solving) Sostenere lautoefficacia INTERVENTO BREVE IMPOSTATO SULLO STADIO DEL CAMBIAMENTO

41 ASSISS : aiutare il paziente a scegliere la strategia terapeutica che preferisce, indirizzarlo, dare consigli pratici e suggerimenti

42 TERAPIA DI GRUPPO -Loperatore agisce da facilitatore -Condivisione dei problemi -Sostegno reciproco -Elaborazione collettiva dei vissuti -Interazione motivante

43 TERAPIA DI GRUPPO : MODELLI - Approccio graduale Sospensione graduale Apprendimento tecniche di gestione dello stimolo < Ricadute -Approccio intensivo Sospensione completa al quiting day Gestione dellastinenza > Successo immediato % SUCCESSO a 1 anno: 20-50% (> 30%)

44 BUPROPIONE Indicazioni :sostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco (farmaco di 1a scelta) PosologiaIniziare con 150 mg al giorno per 6 giorni; dal 7° giorno somministrare 300 mg (150 mg due volte al giorno). Il 1° giorno di astinenza deve essere stabilito intorno al 14° giorno di terapia. Il trattamento di mantenimento (300 mg/die) deve proseguire per almeno 7-8 settimane (fino a 3-6 mesi) Neuroni Dopaminergici Neuroni Adrenergici Senso di benessere Attivazione comportamentale

45 SOSTITUTI DELLA NICOTINA Indicazionisostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco(farmaco di 1a scelta) Cerotti: A.Sistemi transdermici da applicare per 24 ore ( 21mg/24 h (30 cm²) per 4 settimane poi 14mg/24h ( 20 cm²) per 2 settimane poi 7 mg/24h (10 cm²) per 2 settimane oppure preparazioni da mg/24h ) B. Sistemi transdermici da appilcare per 16 ore (25 mg (30 cm² ) – 15.6 mg (20 cm²) –8,3 (10 cm²)/16h per 6 settimane) Il dosaggio può essere adeguato al numero di sigarette (per quantità < 15 è possibile iniziare con 14 mg/die ) Il trattamento deve durare non oltre 8 settimane.

46 Gomme: (masticare lentamente fino a sentire il sapore e quindi tenere tra guancia e gengive masticando in modo intermittente ;ogni gomma dura circa 30 minuti): < 25 sigarette/die = gomme da 2 mg > 25 sigarette/die = gomme da 4 mg Per ottenere leffetto, masticare almeno una gomma ogni 1-2 ore. Non superare i 24 pezzi al giorno.Durata della terapia fino a 12 settimane (eventualmente scalare nelle ultime 6 settimane) Inhaler :Cartucce da 10 mg:: ogni cartuccia libera 4 mg di nicotina (assorbimento 2 mg) in 80 puffs effettuati in 20 minuti. La dose varia da 6 a 16 cartucce al giorno. La durata della terapia è 6 mesi ( riducendo la quantità progressivamente negli ultimi 3 mesi) Compresse sublinguali :8-12 compresse al giorno fino a massimo 40

47 CONCLUSIONI : -Il fumo è un fattore di rischio maggiore per patologia cardiovascolare responsabile di elevata mortalità e invalidità -Come per gli altri fattori di rischio sono quindi indispensabili diagnosi, valutazione e terapia

48 CONCLUSIONI -La dipendenza da nicotina è una malattia cronica -Ogni fumatore ha il diritto di poter usufruire dei trattamenti che ad oggi si sono dimostrati efficaci

49 - IDENTIFICARE I FUMATORI - INFORMARE /CONSIGLIARE - VALUTARE LA DISPONIBILITA A SMETTERE PREPARAZIONEPRECONTEMPLAZIONE CONTEMPLAZIONE AIUTARE MOTIVARE MANTENERE IL CONTATTO L infermiere, che mantiene un rapporto assistenziale continuo con il paziente per cui rappresenta una figura di riferimento fiduciario scevro da dinamiche autoritaristiche, è determinante sia durante lospedalizzazione che in regime ambulatoriale. CONCLUSIONI:


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