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QUALE PREVENZIONE E POSSIBILE OGGI TRA EVIDENZE, LINEE GUIDA E RESTRIZIONI PRESCRITTIVE LOCALI? LOPINIONE DEL MMG E DELLO SPECIALISTA SORRENTO 18 ottobre.

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1 QUALE PREVENZIONE E POSSIBILE OGGI TRA EVIDENZE, LINEE GUIDA E RESTRIZIONI PRESCRITTIVE LOCALI? LOPINIONE DEL MMG E DELLO SPECIALISTA SORRENTO 18 ottobre 2007 Vincenzo Di GARBO MMG Spec. in Cardiologia

2 SPESA SANITARIA E LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (I) LA CRESCITA DEI BISOGNI SANITARI ( LEGATA ALLAUMENTO DELLA VITA MEDIA DELLA POPOLAZIONE e DELLE MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE e ALLA DISPONIBILITA DI TECNOLOGIE SEMPRE PIU SOFISTICATE E COSTOSE ) STA CREANDO, in questi ultimi decenni, SERIE DIFFICOLTA A GARANTIRE I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA E LA SOSTENIBILITA ECONOMICA DEL SISTEMA SANITARIO.

3 SI IMPONGONO, PERTANTO, SCELTE IDONEE A DEFINIRE SULLA BASE DI VALUTAZIONI DI COMPATIBILITA ECONOMICA, STRATEGIE DI OTTIMIZZAZIONE DELLE RISORSE DISPONIBILI ( CHE NON SONO PURTROPPO ILLIMITATE ). SPESA SANITARIA E LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (II)

4 NUMEROSI SONO STATI I PROVVEDIMENTI VARATI PER RECUPERARE EFFICIENZA ED ECONOMICITA DELLE POLITICHE SANITARIE - SIA A LIVELLO NAZIONALE ( LEGGI FINANZIARE, NOTE CUF- AIFA, INTESA STATO-REGIONI ) - CHE A LIVELLO LOCALE ( DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE ECONOMICO-FINANZIARIA DELLA GIUNTA REGIONALE SICILIA E LEGGE 2 MAGGIO 2007, N.12 IN GURS N.21 DEL MISURE PER IL RISANAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE ). SPESA SANITARIA E LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (III)

5 CRITERI DI PRESCRIZIONE (I) IL CODICE DENTOLOGICO AGGIORNATO NEL 2006 AL CAPO IV, ARTICOLO 13 RECITA TESTUALMENTE: … Le Prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto delluso APPROPRIATO delle RISORSE, sempre perseguendo il beneficio del paziente …

6 CRITERI PER LA PRESCRIZIONE (II) IL CODICE DENTOLOGICO INVITA, PERTANTO, IL MEDICO A VALUTARE IN MANIERA ADEGUATA LIMPIEGO DELLE RISORSE, AGGIUNGENDO PERTANTO AL CRITERIO DELLA APPRIOPRIATEZZA, NEL MOMENTO DELLA PRESCRIZIONE DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA, UNA VALUTAZIONE ECONOMICA.

7 RISORSE E APPROPRIATEZZA TUTTO L INSIEME di PERSONE, PROFESSIONALITA ATTIVABILI, ATTREZZATURE, TEMPO e DENARO OTTENIBILE per il RAGGIUNGIMENTO di un OBIETTIVO PREFISSATO LE RISORSE devono essere considerate: TUTTO L INSIEME di PERSONE, PROFESSIONALITA ATTIVABILI, ATTREZZATURE, TEMPO e DENARO OTTENIBILE per il RAGGIUNGIMENTO di un OBIETTIVO PREFISSATO. L APPROPRIATEZZA deve essere considerata una decisione medica che riesce a coniugare EFFICACIA ed EFFICIENZA, laddove per EFFICACIA si intende LA CAPACITA DI ESEGUIRE UN ATTO MEDICO IN MODO PROFESSIONALMENTE CORRETTO mentre perEFFICIENZA si intende LA CAPACITA DI ESEGUIRE UN INTERVENTO PRE-FISSATO CON RISPARMIO DI RISORSE IN TEMPO E DENARO.

8 LIBERTA DI CURA APPARE EVIDENTE LA VOLONTA DEL CODICE DEONTOLOGICO DI INTRODURRE NELLA PROFESSIONE MEDICA CONCETTI DI ECONOMIA SANITARIA che vincolano alla loro applicazione TUTTI I MEDICI (non solo i DIPENDENTI o i CONVENZIONATI, ma anche coloro che ESERCITANO LA LIBERA PROFESSIONE). LA LIBERTA DI CURA DEL MEDICO NON PUO PERTANTO ASTRATTAMENTE ESPRIMERSI COME UNA RICHIESTA DI LIBERTA ASSOLUTA DI PRESCRIZIONE ma deve CONFORMARSI SEMPRE oltre che ALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE anche alla CONGRUITA DELLE RISORSE IMPIEGATE ALLO SCOPO.

9 OBBLIGHI DENTOLOGICI E CONTRATTUALI TALI CONSIDERAZIONI VENGONO ULTERIORMENTE RIBADITE IN TUTTI I CONTRATTI DELLA DIPENDENZA o NELLE CONVENZIONI STIPULATE CON ENTI PUBBLICI o PRIVATI che offrono prestazioni per il SSN. QUINDI NON ESISTONO SOLO OBBLIGHI DEONTOLOGICI, CHE IN CASO DI INADEMPIENZA POSSONO ESSERE SANZIONATI IN SEDE DISCIPLINARE, ma anche ben precisi, OBBLIGHI CONTRATTUALI, CHE IN CASO DI NON APPLICAZIONE POSSONO ESSERE SANZIONATI IN SEDE CIVILE O ADDIRITTURA PENALE.

10 LE MIGLIORI CURE AL MINOR COSTO IL MEDICO DOVREBBE ESSERE AIUTATO DA NORME PRESCRITTIVE CHIARIFICATRICI, AGGIORNATE ALLE MIGLIORI EVIDENZE SCIENTIFICHE (NOTE AIFA, LINEE GUIDA) A COMPIERE SCELTE ADEGUATE PER GARANTIRE AL CITTADINO AMMALATO: LE MIGLIORI CURE ( EFFICACIA ) AL MINOR COSTO (EFFICIENZA ).

11 NUOVA NOTA 13 – AIFA

12 Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI IPOLIPEMIZZANTI A CARICO DEL SSN E LIMITATA AI PAZIENTI AFFETTI DA: DISLIPIDEMIE FAMILIARI IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLO DIETA SOGGETTI CON PREGRESSO INFARTO DEL MIOCARDIO IPERLIPIDEMIE NON CORRETTE DALLA SOLO DIETA

13 Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag DISLIPIDEMIE FAMILIARI ( PER TUTTE LE STATINE, SIMVASTATINA+EZETIMIBE, FIBRATI E OMEGA 3 ETILESTERI ) LE DISLIPIDEMIE FAMILIARI sono MALATTIE SU BASE GENETICA caratterizzate da Elevati Livelli di alcune Lipoproteine e Precoce Insorgenza di Malattie Cardiovascolari. I CENTRI SPECIALISTICI possono fungere da supporto per le decisioni diagnostiche piu difficili, ma nella maggioranza dei casi è possibile fare DIAGNOSI seguendo degli ALGORITMI consolidati a livello internazionale.

14 Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag LA VECCHIA CLASSIFICAZIONE DI FREDERICKSON (basata sulla individuazione delle frazioni Lipoproteiche aumentate) DELLE DISLIPIDEMIE FAMILIARI E STATA SUPERATA DALLA UNA CLASSIFICAZIONE GENOTIPICA (basata su criteri biochimici, clinici e anamnestici) TRA LE FORME FAMILIARI PIU ASSOCIATE A RISCHIO CARDIOVASCOLARE: #L IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA #LIPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE #E LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE.

15 L IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA L IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE è una malattia monogenica ad alto rischio cardiovascolare (4-10 volte la norma), la cui frequenza varia dalla forma OMOZIGOTE (Prevalenza 1/ ) a quella ETEROZIGOTE (Prevalenza 1/500) E causata da mutazioni (ne sono state identificate più di 800) del gene che codifica il recettore delle LDL a trasmissione Autosomica Dominante, anche se esiste una rara forma a trasmissione Autosomica Recessiva AHR, legata a mutazioni di una proteina necessaria per la funzione del recettore LDL (LDL-R ADAPTOR PROTEIN).

16 L IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA. CRITERI DIAGNOSTICI: COLESTEROLEMIA LDL superiore a 200 mg/dl + TRASMISSIONE VERTICALE (Documentata dalla presenza della stessa alterazione nei familiari del probando) In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto deve essere confermato dalla presenza di: - XANTOMATOSI TENDINEA nel PROBANDO o - ANAMNESI POSITIVA per CARDIOPATIA ISCHEMICA PRECOCE (Prima dei 55 anni negli uomini e 60 nelle donne) nei familiari di I Grado o PRESENZA di IPERCOLESTEROLEMIA in BAMBINI PREPUBERI.

17 IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE LIPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE è una espressione fenotipica collegata a varie mutazioni genetiche con meccanismi fisiopatologici legati al metabolismo delle VLDL. E molto frequente (prevalenza 1:100), ma leziologia non è stata ancora chiarita. Per la validità della diagnosi è indispensabile escludere le famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia ed escludere tutte le forme di iperlipidemie secondarie (da malattie endocrine, epato- biliari, renali, da farmaci)

18 L IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE CRITERI DIAGNOSTICI: COLESTEROLEMIA LDL superiore a 160 mg/dl e/o TRIGLICERIDEMIA superiore a DOCUMENTAZIONE NELLA STESSA FAMIGLIA (I GRADO) DI PIU CASI DI IPERCOLESTEROLEMIA e/o IPERTRIGLICERIDEMIA (Fenotipi multipli) In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto di forma familiare è molto forte se è presente: - ARTERIOSCLEROSI PRECOCE (in forma ANAMNESTICA O CLINICA O STRUMENTALE )

19 LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE è una patologia molto rara (1: ) che si manifesta nei soggetti portatori dellisoforma apo E2 in modo omozigote. Lapo E2 si lega ai recettori apo B100/E con una affinità molto più bassa della apo E3, che è lisoforma normale dal punto di vista funzionale dellapo E.

20 LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE CRITERI DIAGNOSTICI: VALORI sia di COLESTEROLEMIA che di TRIGLICERIDI INTORNO AI 400 mg/dl + PRESENZA di LARGA BANDA (BROAD) BETA alla ELETTROFORESI La presenza di uno dei seguenti fattori aumenta la validità della diagnosi: -XANTOMI TUBEROSI -XANTOMI STRIATI PALMARI (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani)

21 Chiarimenti Regionali sulla NOTA 13

22 LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): ALTRE FORME DI DISLIPIDEMIE FAMILIARI IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA: Rappresenta una larga parte delle dislipidemie riscontrate nellambito delle cure primarie, ed è lespressione della interazione tra predisposizione genetica e componente ambientale (dieta, attività fisica). Criterio diagnostico proposto: CT> 240 mg/dl o LDL-C > 160 mg/dl e presenza di uno o più familiare di I o II grado con gli stessi valori.

23 LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): ALTRE FORME DI DISLIPIDEMIE FAMILIARI IPERTRIGLICERIDEMIE: -DEFICIT FAMILIARE di LIPOPROTEIN-LIPASI o di APO CII : Forme rare (Prevalenza 1-2/ ) con TG > 750 mg/dl -IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE: Forma frequente (Prevalenza 1/1.000) con TG elevati ( mg/dl), LDL normali e HDL-C basso (< 40 mg/dl nelluomo e 50 mg/dl nella donna) e riscontro della stessa anomalia in uno o più familiari di I o II grado.

24 LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): Per coronaropatia documentata si intendono episodi ripetuti di angina da sforzo o a riposo e/o infarto miocardico, di cui esistono ECG, Holter, Ecocardiogramma o Scintigrafie miocardiche, Angiografia Coronarica, interventi di Bypass AOC o angioplastica, ricoveri in Cardiologia con diagnosi di coronaropatia. Per pregresso ictus, si intende quello ischemico (la Tac e/o la RMN che tutti questi pazienti fanno indicano lesatta diagnosi). Come per la coronaropatia un paziente con più episodi di TIA documentati, deve ritenersi ad alto rischio. Per AOP si intende lesistenza di claudicatio a carico degli arti inferiori con Indice di Winsor < 0.90 (rapporto pressione braccio/pressione alla caviglia) o Ecodoppler periferico patologico.

25 LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): IL PROBLEMA DEGLI ANZIANI Il riferimento a 69 anni nelle carte di rischio, si deve intendere 69 anni e oltre; per i nuovi trattamenti nei soggetti con più di 69 anni il medico valuta e definisce le condizioni e i fattori di rischio giustificati dellimpiego delle statine. Coloro che già assumevano statine o omega-3 possono continuare il trattamento (utilizzando la precedente autorizzazione). Per i nuovi trattamenti valgono le regole stabilite precedentemente per cui il RCV del paziente va calcolato come se avesse 69 anni, ricordando tuttavia che il rischio assoluto aumenta con il crescere delletà.

26 Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLO DIETA ( PER TUTTE LE STATINE e SIMVASTATINA+EZETIMIBE ) IN SOGGETTI A RISCHIO ELEVATO DI UN PRIMO EVENTO CARDIOVASCOLARE (PREVENZIONE PRIMARIA) IN SOGGETTI CON CORONAROPATIA DOCUMENTATA O PREGRESSO ICTUS O ARTERIOPATIA PERIFERICA O PREGRESSO INFARTO O DIABETE (PREVENZIONE SECONDARIA)

27 Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag SOGGETTI A RISCHIO ELEVATO : VENGONO CONSIDERATI A RISCHIO ELEVATO I SOGGETTI CHE, IN BASE ALLA COMBINAZIONE DEI 6 PRINCIPALI FR (ETA, SESSO, DIABETE, FUMO, PRESSIONE ARTERIOSA E CT) ABBIANO UN RISCHIO UGUALE O MAGGIORE DEL 20% DI SVILUPPARE UN EVENTO CARDIOVASCOLARE NEI SUCCESSIVI 10 ANNI. TALE RISCHIO SI PUO CALCOLARE UTILIZZANDO LE CARTE DEL RISCHIO ELABORATE DALLISTITUTO SUPERIORE DI SANITA O IN ALTERNATIVA LALGORITMO CUORE.EXE SCARICABILE GRATUITAMENTE DAL SITO PROGETTO CUORE (www.cuore.it), CHE CONSIDERA IN AGGIUNTA AI 6 FR DELLA CARTA LHDL-C E LA TERAPIA ANTIPERTENSIVA.www.cuore.it

28 Carta del rischio cardiovascolare donne diabetiche rischio cardiovascolare a 10 anni Come utilizzare la carta Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore. Identificare il decennio di età. Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio.

29 Carta del rischio cardiovascolare donne non diabetiche rischio cardiovascolare a 10 anni Come utilizzare la carta Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore. Identificare il decennio di età. Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio.

30 uomini diabetici rischio cardiovascolare a 10 anni Come utilizzare la carta Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore. Identificare il decennio di età. Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio.

31 Carta del rischio cardiovascolare uomini non diabetici rischio cardiovascolare a 10 anni Come utilizzare la carta Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore. Identificare il decennio di età. Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio.

32 Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag Rettificata sulla Gazzetta Ufficiale del SOGGETTI CON PREGRESSO INFARTO DEL MIOCARDIO (Prevenzione secondaria) ( SOLO PER OMEGA 3 ETILESTERI ) Per errore questo paragrafo era stato inserito in quello precedente dellipercolesterolemia non corretta dalla solo dieta. Con la rettifica viene confermato che è corretto luso degli omega 3 etilesteri nei soggetti con pregresso infarto del miocardio (senza tenere conto dei livelli di colesterolo e/o trigliceridi)

33 Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag IPERLIPIDEMIE NON CORRETTE DALLA SOLO DIETA: ( PER TUTTE LE STATINE, SIMVASTATINA+EZETIMIBE, FIBRATI E OMEGA 3 ETILESTERI ). INDOTTE DA FARMACI (IMMUNOSOPPRESSORI, ANTIRETROVIRALI E INIBITORI DELLA AROMATASI) IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

34 Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Nel commento alla nota viene specificato che per i pazienti adulti con IRC in stadio 5 (GRF 500 mg/dl con i fibrati o per livelli di LDL-C > 130 con statine a basse dosi. Viene tuttavia aggiunto che le statine sembrano efficaci nella prevenzione di eventi vascolari in pazienti vasculopatici e con moderata IRC e sono in grado di rallentare la progressione della malattia renale.

35 Nuova NOTA 13 CLASSE A limitatamente alle seguenti indicazioni: Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta Rimborsate: tutte le statine Pazienti in prevenzione secondaria La prevenzione secondaria si conferma, ovviamente, nei soggetti con pregresso infarto o coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia periferica o diabete e si estende: ai soggetti con iperlipidemie indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) o con I.R.C. Si afferma che l'uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale Scompaiono definizioni relative al livello soglia di colesterolo e necessità di piani terapeutici

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39 LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): IL PROBLEMA DEGLI ANZIANI Il riferimento a 69 anni nelle carte di rischio, si deve intendere 69 anni e oltre; per i nuovi trattamenti nei soggetti con più di 69 anni il medico valuta e definisce le condizioni e i fattori di rischio giustificati dellimpiego delle statine. Coloro che già assumevano statine o omega-3 possono continuare il trattamento (utilizzando la precedente autorizzazione). Per i nuovi trattamenti valgono le regole stabilite precedentemente per cui il RCV del paziente va calcolato come se avesse 69 anni, ricordando tuttavia che il rischio assoluto aumenta con il crescere delletà.

40 LEGGE , N.12 IN GURS N.21 DEL MISURE PER IL RISANAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE. AI FINI DELLA RAZIONALIZZAZIONE DELLASSISTENZA FARMACETICA CONVENZIONATA, TUTTI I MEDICI PRESCRITTORI DIPENDENTI DAL SSN O OPERANTI PER CONTO DELLO STESSO DEVONO ATTENERSI ALLUTILIZZO IN VIA PRIORITARIA DEI PRINCIPI ATTIVI RELATIVI AI FARMACI CON BREVETTO SCADUTO RIPORTATI NELLE LISTE DI TRASPARENZA DELLAGENZIA ITALIANA DEL FARMACO, PER QUELLE SPECIALITA MEDICINALI CHE, ALLINTERNO DELLA STESSA CATEGORIA TERAPEUTICA, PRESENTINO IL MIGLIORE RAPPORTO COSTO/BENEFICIO.

41 LEGGE , N.12 IN GURS N.21 DEL MISURE PER IL RISANAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE. 3. PER LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AA – INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI – SI OSSERVANO LE MODALITA DI SEGUITO RIPORTATE.

42 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AA INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI I MEDICI DI CUI AL COMMA 1 ALLATTO DELLA PRESCRIZIONE DI INIBITORI DELLA HMGCOAREDUTTASI (ATC4 C10AA), SI ATTENGONO ALLE INDICAZIONI PREVISTE DALLA NOTA AIFA 13. I SERVIZI FARMACEUTICI TERRITORIALI ANALIZZANO I CONSUMI DEGLI INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI, COLLABORANDO CON I MEDICI PRESCRITTORI PER LA VERIFICA DELLADERENZA TERAPEUTICA

43 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AA INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI NELLAMBITO DI TALE CATEGORIA, I FARMACI A BASE DI PRINCIPI ATTIVI NON COPERTI DA BREVETTO DEVONO RAPPRESENTARE, SU BASE ANNUA, A LIVELLO DI OGNI SINGOLA AZIENDA U.S.L., IN TERMINI DI CONFEZIONI EROGATE, ALMENO IL 50% DEL TOTALE DELLE CONFEZIONI EROGATE DEL GRUPPO C10AA, PRIVILEGIANDO LA COPERTURA DEGLI ASSISTITI IN PREVENZIONE SECONDARIA E QUELLI AD ALTO RISCHIO IN PRIMARIA.

44 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AA INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI SULLA BASE DELLE ANALISI DEI CONSUMI, LE AZIENDE UNITA SANITARIE LOCALI CHE REGISTRANO UN CONSUMO INFERIORE DI OLTRE IL 10% RISPETTO AL LIVELLO SOPRA INDICATO (cioe 50%), IN TERMINI DI PERCENTUALE DI FARMACI A BREVETTO SCADUTO, PRESENTANO ALLASSESSORATO SANITA, UN ARTICOLATO PIANO DI RIENTRO.

45 TORTE prima e dopo

46 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AA INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI E FATTO OBBLIGO AI DIRETTORI GENERALI DELLE AZIENDE UNITA SANITARIE LOCALI DI: - RAFFORZARE IL CONTROLLO DELLE PRESCRIZIONI DI TALI MEDICINALI SECONDO LE LIMITAZIONI E LE INDICAZIONI RIPORTATE NELLA NOTA AIFA 13; - EFFETTUARE, MENSILMENTE, LA VERIFICA DEL RISPETTO DEI PARAMETRI SOPRA ASSEGNATI; - TRASMETTERE EVENTUALI SEGNALAZIONI DI PRESCRIZIONI INAPPROPRIATE ENTRO 30 GIORNI ALLOSSERVATORIO REGIONALE PER LAPPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI SANITARIE ISTITUITO CON DECRETO N DEL

47 ATEROSCLEROSI, STATINE ed EVIDENZE Le statine sono tutte uguali?

48 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (I) IL MIO COMPORTAMENTO DI MMG, CARDIOLOGO E LIPIDOLOGO: RISERVARE IL 50% DELLE PRESCRIZIONI CON FARMACO A BREVETTO SCADUTO AI PAZIENTI A RISCHIO MEDIO-ALTO NEI PAZIENTI A PIU ELEVATO RISCHIO CV SCEGLIERE LA STATINA PIU APPROPRIATA: CIOE La MIGLIORE CURA ( EFFICACIA ) AL MINOR COSTO ( EFFICIENZA ).

49 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (II) LA STATINA PIU APPROPRIATA E QUELLA CHE: RAGGIUNGE IL GOAL TERAPETICO SULLE LDL-C RIDUCE MAGGIORMENTE GLI EVENTI CARDIOVASCOLARI

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51 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (III) LA STADIAZIONE DEL RISCHIO E PROPEDEUTICA PER LA DEFINIZIONE DELLOBIETTIVO TERAPEUTICO. NELLO STUDIO WOSCOPS, AD ESEMPIO, LNNT (number need to treat *) ERA PARI A 56 TRA I SOGGETTI CON IPERCOLESTEROLEMIA ISOLATA (cioè 56 soggetti devono essere trattati per 5 anni per evitare un evento coronarico maggiore), MA TRA I SOGGETTI CON UN FATTORE DI RISCHIO CONCOMITANTE (fumo, ipertensione, diabete) SCENDEVA A VALORI DI CIRCA 20. (*NNT : il numero di soggetti da trattare per un certo periodo di tempo per evitare un singolo evento, che si calcola come rapporto tra 100 e la riduzione del rischio assoluto )

52 Riflessioni conclusive Benefici assoluti del trattamento con statine

53 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (IV) LA STADIAZIONE DEL RISCHIO E PROPEDEUTICA PER LA DEFINIZIONE DELLOBIETTIVO TERAPEUTICO. E QUINDI EVIDENTE CHE LA SELEZIONE DI SOGGETTI A RISCHIO CORONARICO O CARDIOVASCOLARE GLOBALE ELEVATO RAPPRESENTA LO STRUMENTO ESSENZIALE PER OTTIMIZZARE IL RITORNO (ANCHE ECONOMICO) DEGLI INTERVENTI PREVENTIVI EFFETTUATI: LA STIMA DI QUESTO PARAMETRO E QUINDI ENTRATA IN TUTTE LE PIU AUTOREVOLI LINEE GUIDA INTERNAZIONALI RELATIVE ALLA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE.

54 EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE (I) GLI EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE HANNO SUPERATO LO SCETTICISMO INIZIALE E SI PONGONO COME EFFETTO AGGIUNTIVO ALLAZIONE SUL COLESTEROLO.

55 EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE (II) NEI GRANDI TRIAL DI PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA LE CURVE DI SOPRAVVIVENZA COMINCIANO A DIVERGERE IN UN PERIODO TROPPO BREVE PER RAGGIUNGERE UNA SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELLA PLACCA ATEROMASICA.

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57 EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE (III) UN ALTRO MODELLO CLINICO A FAVORE DELLEFFICACIA DEGLI EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE E LO STROKE. I GRANDI STUDI EPIDEMIOLOGICI (FRAMINGHAM, MRFIT) NON HANNO MOSTRATO ALCUNA CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA TRA STROKE E LIVELLI DI COLESTEROLO. DUE METANALISI HANNO CHIARAMENTE INDICATO COME LE STATINE RIDUCANO IL RISCHIO DI ICTUS DEL 30%. QUESTO RISULTATO NON PUO ESSERE SPIEGATO SOLO CON LA RIDUZIONE DEL COLESTEROLO LDL, MA SEMBRA ESSERE LEGATO ALLEFFETTO SULLA FUNZIONE ENDOTELIALE.

58 Statine con statine in Prevenzione Primaria –11* –9* –27 –48 –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 WOSCOPSALLHAT-LLTASCOT-LLACARDS Riduzione rischio relativoper stroke (%) Modificato da Sever PS et al. Lancet. 2003;361: ; Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333: ; ALLHAT Officers. JAMA. 2002;288: ; Colhoun HM et al. Lancet. 2004; 364: WOSCOPS=West of Scotland Coronary Prevention Study; ALLHAT-LLT=Antihypertensive and Lipd-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial–Lipid-Lowering Treatment; ASCOT-LLA=Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid- Lowering Arm; CARDS=Collaborative Atorvastatin Diabetes Study. *P=NS (pravastatina vs placebo or usual care). P=.024 (atorvastatina vs placebo). P=not reported (atorvastatina vs placebo). (n=6595) (n=10,355) (n=10,305) (n=2841)

59 Focus sullAterosclerosi LDL-C Focus sul Colesterolo LDL-C From Simple to More Complex

60 Vi ringrazio per lattenzione


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