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MilleGPG Uso integrato dei moduli per la gestione delle malattie croniche e del rischio clinico MILLEGPG uno strumento per migliorare e migliorarsi.

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Presentazione sul tema: "MilleGPG Uso integrato dei moduli per la gestione delle malattie croniche e del rischio clinico MILLEGPG uno strumento per migliorare e migliorarsi."— Transcript della presentazione:

1 MilleGPG Uso integrato dei moduli per la gestione delle malattie croniche e del rischio clinico MILLEGPG uno strumento per migliorare e migliorarsi

2 Laudit clinico … Laudit clinico è un processo di miglioramento continuo della qualità assistenziale che per un problema: – Analizza le cause – Definisce lobiettivo di miglioramento – Stabilisce gli interventi correttivi – Misura gli esiti degli interventi Permette di ridurre la variabilità (inappropriata) dei comportamenti gestionali e prescrittivi

3 Come iniziare? Partiamo dal selfaudit

4 Osservare la pratica clinica Il cruscotto, gli indicatori, il confronto Confronto con il benchmark: dati della medicina generale Health Search

5 Le performance di qualità e le criticità Il confronto con lo standard (LAP) Confronto con lo standard: il Livello Accettabile di Performance

6 Quante e quali sono le criticità? Analizzare gli indicatori per definire il piano e lobiettivo del miglioramento Identificare una specifica area clinica Analizzare indicatori di processo ed esito Identificare le criticità gestionali Valutare le possibili cause Valutare percorsi di miglioramento (gestionali/formativi)

7 Approfondire il significato degli indicatori

8 Analizziamo un problema critico… la fibrillazione atriale

9 La scheda del problema, gli indicatori, le bandierine colorate Le bandierine verdi: performance di buona qualità (valore dellindicatore personale > Ideale) LIVELLO OTTIMALE Le bandierine rosse: performance di bassa qualità (valore dellindicatore personale < LAP) CRITICITÀ gestionale Le bandierine gialle: performance di qualità accettabile (valore dellindicatore personale > LAP< Ideale) ACCETTABILE MA MIGLIORABILE

10 Le performance di buona qualità Link «Visualizza» Per approfondire il significato dellindicatore: tipo, numeratore, denominatore, razionale, metodologia, confronto con gli standard e con se stessi (analisi precedenti)

11 Metodologia, razionale e criticità dellindicatore (prevalenza)

12 Le criticità rilevate nella gestione dei pazienti con Fibrillazione Atriale

13 I pazienti fibrillanti con elevato rischio trombo-embolico Grave inappropriatezza gestionale: 19 pazienti ad alto rischio TE non sono in TAO, né assumono antiaggreganti!! Possibili cause? Possibili lacune delle conoscenze o competenze?

14 Definire obiettivi di miglioramento Ridurre il rischio trombo-embolico (ictus) nei pazienti con FA ad alto rischio (priorità) Strategie: – Interventi formativi per colmare eventuali lacune – Identificare la macropopolazione con FA ad alto rischio – Identificare i singoli soggetti a rischio – Valutare eventuali comorbilità (rischio clinico globale) Azioni: – Formazione mirata a colmare difetti di conoscenza e competenza – Richiamo dei pazienti critici – Verifica della registrazione dei dati clinici in cartella – Eventuale counselling su terapia – Impostazione TAO – Valutare laderenza al trattamento – Eventuale riorganizzazione della struttura assistenziale

15 Aggiornamento e formazione: il Modulo Risorse e FaD

16 Aggiornamento e formazione su argomenti di area cardiovascolare

17

18 Mettere in atto interventi correttivi Chi sono i pazienti con FA ad alto rischio?

19 Tutti i pazienti critici, stratificati per complessità clinica: il Rischio Clinico

20 I pazienti fibrillanti con comorbilità Priorità? Interventi urgenti?

21 E tutti gli altri …? Le criticità per area problematica Il numero totale dei pazienti con diagnosi di fibrillazione atriale codificata

22 Le criticità assistenziali: le macro-popolazioni di pazienti a rischio

23 La macro-popolazione dei pazienti fibrillanti ad alto rischio TE Per poter attuare interventi correttivi mirati sul singolo paziente, nellambito della macro-popolazione dei soggetti a rischio, è necessario identificarli: Chi sono i pazienti?

24 Lelenco dei pazienti critici: Opportunità e strategie Strumenti – Stampa elenco – Esporta elenco – Cerca paziente – Avvisi per MW – Registri di MW – Revisione della cartella Organizzazione – Studio Collaboratore Infermiere – Assegnazione di compiti Richiamo dei pazienti Visite brevi (infermiere) Consultazione medica Impostazione TAO Invio a centro TAO

25 Organizzazione e Gestione dei pazienti Azioni e Assegnazione di compiti Medico – Stampa lista pazienti – Esporta lista pazienti – Revisione delle cartelle – Stabilisce priorità (i più critici?) – Genera avvisi in MW (opportunità) – Crea registro di patologia in MW Collaboratore (call center) – Telefona ai pazienti – Scrive lettera di convocazione a visita – Gestisce gli appuntamenti – ….. Infermiere (case/care manager) – Riceve il paziente – Controllo BMI,PA,FC – Valuta comorbilità – Valuta opportunità accertamenti – Prepara richieste – Fissa nuovo appuntamento Medico – Visita il paziente – Controlla esito INR – Gestisce TAO – Valuta comorbilità – Valuta eventuali resistenze al trattamento – Valuta aderenza al trattamento – Ripete analisi e confronto – Valuta risultati degli interventi

26 Supporto al counselling

27 I pazienti complessi: comorbilità e rischio clinico Molte criticità in più aree problematiche!! Possibili cause?

28 Low attender o deceduto/revocato? Il modulo supporti professionali La scheda Ripulitura Archivi permette di stratificare i pazienti in ordine di probabilità decrescente di essere revocati o deceduti, e quindi non più assistiti in carico, e permette di identificare i pazienti in carico che frequentano poco lo studio: i low attenders ; pazienti sani o malati o con fattori di rischio senza contatti, che non fanno terapia o non eseguono un corretto followup e non fanno alcuna prevenzione.

29 La scheda Ripulitura archivi: discreta probabilità di revoca/decesso

30 Il paziente è in carico, complesso, con pluripatologia, non trattato: rischio molto alto Ha pluripatologia Non ha contatti da almeno un anno Diabetico senza statina e con LDL >100 mg/dl

31 Il paziente è fibrillante ed ha già avuto ictus/tia – altre criticità! Il paziente ha numerose criticità, come molti altri della lista. Potrebbe essere un mio problema? Come tratto i pazienti con eventi ischemici cerebrovascolari?

32 Il Problema ictus e la sua prevenzione

33 Performance di qualità e criticità: le bandierine!!

34 Rischio CV elevato e Colesterolo LDL Basso numero di pazienti con Ictus/TIA a RCV elevato con LDL registrato: 6 su solo paziente con LDL registrato a target su 6 dei 34 con ictus/tia. Qualità assistenziale scadente (processo ed esito intermedio)

35 Quanti e chi sono i pazienti con ictus/tia senza richiesta di LDL e con LDL non a target?

36 Gli indicatori del problema ed i pazienti critici I pazienti senza registrazione di colesterolo LDL. Ci sono priorità? Il criterio «età» e lopportunità di intervenire

37 LDL non a target – motivi? Perché i pazienti estratti non raggiungono il target LDL? – Scarsa compliance – Scarsa aderenza – Deficit comunicazione – Inosservanza delle raccomandazioni EB – Lacune nelle conoscenze e competenze Necessità di interventi correttivi?

38 Valutare laderenza alla terapia ipolipemizzante Il modulo Appropriatezza Prescrittiva

39 I pazienti a rischio con eventi sono in terapia ed assumono correttamente la statina? Chi sono i pazienti in trattamento? Sono aderenti al trattamento? Chi sono quelli non trattati (inappropriatezza da mancata prescrizione)?

40 Rivalutare il paziente - assume il farmaco prescritto?

41 LDL non a target – motivi? Perché i pazienti estratti non raggiungono il target LDL? – Scarsa compliance – Scarsa aderenza – Deficit comunicazione – Inosservanza di raccomandazioni EB – Lacune nelle conoscenze e competenze Necessità di interventi correttivi?

42 Aderenza media, LDL non a target

43 Quali le statine prescritte? Il modulo economia sanitaria

44 La scheda farmaci equivalenti

45 Le statine prescritte, i pazienti, la spesa, le politerapie

46 I grafici riassuntivi

47 E se prescrivessi solo generici?

48 E la prevenzione dellictus? Le condizioni di rischio – Diabete – Ipertensione – Dislipidemie – Fibrillazione atriale – Fumo – ….. Gestire i sani precorrendo gli eventi (prev. primaria) Perseguire i target di cura nei soggetti con patologia (prev. secondaria) Individuare i soggetti a rischio per – Prevenire le patologie e curare comorbilità – Diagnosi precoce e prevenzione delle complicanze – Individuare i pazienti con patologie note non aderenti e/o non trattati (inappropriatezza)

49 La prevenzione con MilleGPG Il modulo rischio clinico

50 Prevenzione primaria: il fumo!! Quanti e chi sono i pazienti fumatori? A quanti ripeto la richiesta di informazioni sulla abitudine tabagica (linee guida GOLD)? Quanti vorrebbero smettere? Quanti sono pronti a smettere? Posso aiutarli a smettere? Posso attivare procedure per migliorare la qualità assistenziale?

51 Gestione dei pazienti fumatori Il modulo Gestione Persone Sane Supporto allattività di counselling motivazionale per la cessazione della abitudine tabagica nel setting delle cure primarie

52 Counselling paziente fumatore

53 Prevenzione secondaria del DMT2 Quanti sono i pazienti che presentano fattori di rischio per DMT2 (Standard Italiani)? Quanti sono stati valutati sotto il profilo glicometabolico? Chi sono quelli non valutati?

54 I diabetici misconosciuti!! Ci sono pazienti diabetici con diagnosi non codificata? Sono in terapia? Eseguono i controlli metabolici raccomandati (Standard Italiani)?

55 Gestione del rischio farmacologico: dislipidemie e statine (nuova nota 13) Quanti pazienti con colesterolo totale e/o Colesterolo LDL elevati ? Quanti sono a rischio di eventi CV? Tra questi potrebbero esserci pazienti con ipercolesterolemia familiare!! Chi sono?

56 Gestione del rischio farmacologico: la fibrillazione atriale ed il rischio TE I pazienti con fibrillazione atriale stratificati secondo il loro livello di rischio TE (score CHADS), quanti sono? Quanti ad alto e medio rischio non sono trattati? Quanti a basso rischio ricevono un trattamento non appropriato? Chi sono?

57 I pazienti con elevato rischio CV Quanti non raggiungono i target di cura?

58 Ho dimenticato qualcosa? Bonifica Clinica Archivi

59 Da dove comincio? Individuazione della macropopolazione e pianificazione degli interventi – Estrazione delle liste e creazione del registro – Generazione di avvisi in cartella – Scelta delle priorità Pazienti critici Low attenders – Valutazione delle cartelle cliniche Di cosa ho bisogno?

60 Quali risorse? Callcenter – Telefonata di invito – Lettere di convocazione – Gestione appuntamenti Medici del gruppo – Definizione dei percorsi assistenziali – Ambulatori dedicati alla gestione dei problemi clinici – Diagnostica di secondo livello Infermiere (care manager) – Gestione del coordinamento delle cure Stili di vita Screening Problemi attuali o potenziali del paziente – Coordinamento dellassistenza Facilitazioni Valutazione della qualità assistenziale – Gestione finanziaria Cure adeguate Valutazione dellesistente (adeguatezza e opportunità)

61 Lorganizzazione dello studio e attribuzione dei compiti PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI a rischio Chi fa, che cosa? Quale carico di lavoro? Quale personale? – Infermieri – Care manager – Call center

62 Il modulo supporti professionali e la gestione dei carichi di lavoro

63 Carichi di lavoro nella gestione del DMT2

64 Stratificazione dei diabetici tipo 2 in classi di isocomplessità clinica

65 Gestione del numero e durata della visite

66 Distribuzione del carico di lavoro

67 Quali risultati indurrebbe lintervento? Il modulo simulazione scenari

68 Eventi evitati per il target HbA1c

69 Eventi evitati per il target Colesterolo LDL

70 MilleGPG: la qualità a 360°

71 Take home message MilleGPG supporta il medico nella gestione dei pazienti cronici e/o con rischio potenziale Non indica soluzioni, proposte di procedure o di percorso gestionali Non propone terapie per la gestione dei problemi Il medico osserva i dati e, se possiede conoscenze e competenze adeguate, sceglie il percorso di cura e/o i correttivi più opportuni La costruzione delleventuale percorso formativo è libera ed autogestita dal medico MilleGPG permette a tutti i MMG di analizzare la propria pratica clinica e migliorare la qualità professionale, sia singolarmente sia a livello di gruppo, funzionalità ora disponibile.

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