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Azienda Ulss 20 Verona 1a Conferenza Regionale sul Diabete venerdì 12 e sabato 13 dicembre 2008 Palazzo della Gran Guardia, Verona SESSIONE 2 - IL PAZIENTE.

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1 Azienda Ulss 20 Verona 1a Conferenza Regionale sul Diabete venerdì 12 e sabato 13 dicembre 2008 Palazzo della Gran Guardia, Verona SESSIONE 2 - IL PAZIENTE CON PIEDE DIABETICO Roberta Spiller – Veronica Baggio Casa di Cura Villa Berica - VICENZA

2 Dimensione socio epidemiologica del problema Pz affetti da diabete sono il 3-4% della popolazione, ma utilizzano il 12-15% della risorsa sanitaria globale. Fino al 15% dei diabetici nellarco della loro vita sviluppa complicanze al piede. Il 40-70% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori è correlata al diabete. L85% delle amputazioni legate al diabete è conseguenza di ulcere al piede. Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico, edizione italiana 2005

3 PERCHE????? Difficile Coinvolge diversi settori della medicina Ha tempi molto protratti Può portare a disabilità permanente Impegna ingenti risorse umane ed…… ………ECONOMICHE

4 ALLORA… Come alleviare questo onere? ESSERE CONSAPEVOLI dellentità del problema e del peso delle complicanze PROMUOVERE infrastrutture atte alla creazione di gruppi sul piede diabetico Approccio MULTIDISCIPLINARE contiene i costi ed è efficace Applicare ai programmi sul diabete i RISULTATI DELLA RICERCA Porsi congiuntamente col paziente, OBIETTIVI TERAPEUTICI REALISTICI EDUCARE i pazienti

5 NEL 2009 NON VORREMMO PIU VEDERE…

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8 QUALE STRATEGIA? Prevenzione Educazione sanitaria del pz e dello staff Trattamento multifattoriale delle lesioni Stretto monitoraggio e follow-up RIDUCONO IL TASSO DELLE AMPUTAZIONI DEL 49-85% DATO LELEVATO COSTO COMPLESSIVO DELLE AMPUTAZIONI ED IL RELATIVO RISPARMIO ASSOCIATO ALLA CURA CONSERVATIVA DEL PIEDE, QUESTULTIMA E LA STRATEGIA DA PREFERIRE

9 SOTTOCOMMISSIONE REGIONALE SUL PIEDE DIABETICO Propone di potenziare e standardizzare le attività connesse al piede diabetico: Pianificazione degli interventi Uso razionale delle risorse disponibili Stesura di protocolli condivisi Affidamento di compiti precisi ad ogni operatore e struttura Stretta interazione tra operatori dei vari livelli Documento elaborato nel 2007

10 CRITICITA DEL SISTEMA ATTUALE Manca unefficace strategia di prevenzione del piede diabetico Non tutti i Servizi Diabetologici della Regione sono in condizione di attivare ambulatori dedicati al piede diabetico Manca un coordinamento fra primo, secondo e terzo livello di cura Scarso rilievo dato alleducazione terapeutica Spesso il paziente diabetico non è sottoposto a regolari controlli delle estremità inferiori e non riceve cure appropriate

11 REGIONE VENETO Situazione attuale Situazione ideale

12 PROSPETTIVE DI ASSISTENZA AREA DOMICILIARE AREA DISTRETTUALE AREA AMBULATORIALE AREA OSPEDALIERA

13 PREVENZIONE PRIMARIA MMG in gestione integrata PREVENZIONE, DIAGNOSI E CURA DELLE LESIONI MINIME Ambulatori di diabetologia INTERVENTI COMPLESSI, CON INTERVENTI DI RIVASCOLARIZZAZIONE E DI ORTOPEDIA Team multidisciplinare DIAGNOSI E CURA DELLE ULCERE E PREVENZIONE SECONDARIA Doc. sottocommissione piede diabetico- Veneto 2007

14 1° livello: PAZIENTE A BASSA COMPLESSITA ASSISTENZIALE PREVENZIONE E SCREENING INIZIALE Comporta interventi di prevenzione, terapia educazionale e screening iniziale nel paziente diabetico Tale attività dovrebbe essere svolta dai MMG in gestione integrata con le altre figure professionali che gravitano attorno al paziente diabetico (diabetologi, infermieri, podologi..)

15 COMPITI DEL MMG Prevenire le complicanze del diabete in particolare il piede diabetico effettuando una semplice visita ispettiva mirata ai piedi Curare i diabetici non deambulabili seguiti dalle strutture protette o in Assistenza Domiciliare Integrata in stretta collaborazione con i Servizi Diabetologici Inviare ai Servizi diabetologici pazienti a rischio ulcerativo o con ulcere già presenti. Tenere aggiornate le schede dei pazienti e partecipare alla rilevazione dei dati

16 PAZIENTE CON NEUROVASCULOPATIA Pz riaffidato al MMG con indicazioni per la prevenzione e follow up PAZIENTI CRONICI A BASSA COMPLESSITA ASSISTENZIALE SEGUITI DAL MMG o DAL SERVIZIO DIABETOLOGICO A RISCHIO DI PIEDE DIABETICO PAZIENTI CRONICI A BASSA COMPLESSITA ASSISTENZIALE SEGUITI DAL MMG o DAL SERVIZIO DIABETOLOGICO A RISCHIO DI PIEDE DIABETICO PRIMO SCREENING Valutazione anamnestica e clinica Test del monofilamento Palpazione polsi periferici, ABI Educazione al piede diabetico Raccolta dati PAZIENTI CON SOSPETTA ARTERIOPATIA O NEUROPATIA Seguiti da MMG – ospiti di strutture protette o in ADI PAZIENTE SENZA NEUROVASCULOPATIA ULTERIORI INDAGINI Ecocolordoppler Elettromiografia Valutazione podologica Valutazione del tecnico ortopedico

17 2° livello PAZIENTE A MEDIA COMPLESSITA ASSISTENZIALE a) SCREENING APPROFONDITO E CURA DELLE LESIONI SEMPLICI; Diagnosi differenziale lesioni vascolari/neuropatiche Classificazione livelli di rischio di piede diabetico (alto, medio, basso) e prog. dei controlli Collaborazione con tecnici ortopedici e/o podologi per prescrizione ortesi Medicazioni di lesioni semplici Percorsi facilitati ad alcuni esami strumentali Educazione individuale e a gruppi

18 INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA PAZIENTE CON VASCULOPATIA Paziente riaffidato al mmg con indicazioni per la prevenzione PAZIENTI CRONICI A MEDIA COMPLESSITA ASSISTENZIALE CON SEGNI CLINICI E STRUMENTALI DI ARTERIOPATIA OBLITERANTE ARTI INFERIORI INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Valutazione anamnestica e clinica Minidoppler (I.W.) o Doppler Ossimetria transcutanea Piccole medicazioni Raccolta dati PAZIENTE CON SOSPETTA ARTERIOPATIA Seguito da MMG – Ospiti di strutture protette o in assistenza in ADI PAZIENTE SENZA VASCULOPATIA ULTERIORI INDAGINI RMN ANGIOGRAFIA Invio a strutture dellULSS dedicate e con liste dattesa compatibili con lindirizzo clinico Invio a struttura di terzo livello che assicura la prestazione nei tempi concordati con il S.D. Paziente da sottoporre a trattamento medico in terapia con prostanoidi Paziente da sottoporre a trattamento di rivascolarizzazione PTA o BY PASS nelle sedi competenti dellULSS Paziente in ischemia critica da sottoporre a trattamento di rivascolarizzazione urgente Paziente in ischemia critica inoperabile ma che necessita di trattamenti medico- riabilitativi

19 INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA Paziente riaffidato al servizio diabetologico per la prosecuzione cura e follow up PAZIENTI DIABETICI CON NEUROPATIA DOLOROSA ALTRIMENTI NON TRATTABILE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Valutazione anamnestica e clinica Biotesiometro o Monofilamento Raccolta dati Pazienti con neuropatia dolorosa resistente a tutte le terapie mediche ULTERIORI INDAGINI ELETTROMIOGRAFIA CONSULENZA PODOLOGICA RX PIEDE RMN PIEDE Paziente inviato al Servizio Regionale per terapia fisiatrica riabilitativa o terapia antalgica INVIO AL servizio di competenza o terzo livello

20 b) DIAGNOSI E CURA DELLE LESIONI PIU GRAVI; Diagnosi e trattamento di lesioni, medicazioni complesse, rimozioni asportative e osteotomie Prescrizioni integrate in pazienti assistiti a domicilio, in ADI o in strutture protette Percorsi diagnostico-terapeutici allinterno della propria ULSS Coordinazione collegamenti tra primo e terzo livello Prescrizione o confezionamento di apparecchi di scarico delle lesioni Riabilitazione post-amputativa Rilevazioni epidemiologiche. 2° livello PAZIENTE A MEDIA COMPLESSITA ASSISTENZIALE

21 INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA Paziente guarito o seguito dal MMG o alle strutture territoriali con le indicazioni per la cura e follow up PAZIENTI a MEDIA COMPLESSITA ASSISTENZIALE CON SEGNI CLINICI DI LESIONI ULCERATIVE PAZIENTI a MEDIA COMPLESSITA ASSISTENZIALE CON SEGNI CLINICI DI LESIONI ULCERATIVE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Valutazione anamnestica e clinica Minidoppler (I.W.) o Doppler Ossimetria transcutanea Tampone per esame colturale Medicazioni PAZIENTI CON ULCERE ARTI INFERIORI Seguiti da MMG – Ospiti nelle strutture protette o in A.D.I. ULTERIORI INDAGINI ECODOPPLER OSSIMETRIA ELETTROMIOGRAFIA CONSULENZA PODOLOGICA Invio a strutture dellULSS dedicate o con liste dattesa compatibili con lindirizzo clinico Invio a struttura di terzo livello che assicura la prestazione nei tempi concordati con il S.D. Paziente con ulcere difficili non guarite con opportune medicazioni Paziente da sottoporre a trattamenti di rimozione asportativa o di parziale osteotomia Paziente con lesioni da decubito o con grave quadro settico che necessita di ricovero in lungodegenza o riabilitazione Paziente non compliante a domicilio, che vive solo, con difficoltà famigliari che necessita di trattamenti in lungodegenza

22 3° livello PAZIENTE AD ALTA COMPLESSITA ASSISTENZIALE Affronta le patologie più severe (ulcere complicate o cronicizzate, gangrene) ed eroga le prestazioni più complesse (rivascolarizzazioni, cura delle infezioni estese, trapianti di cute, amputazioni ecc…). E caratterizzato da un approccio multidisciplinare (es. chirurgo-ortopedico-vascolare). Lattività dovrebbe essere svolta presso le U.O. semplici e complesse di Diabetologia/Metabolismo/Endocrinologia.

23 INDICAZIONI AI RICOVERI AI CENTRI DI TERZO LIVELLO Pazienti con ulcere difficili da guarire che necessitano di debridement estesi da inviare in sala operatoria Pazienti che necessitano di interventi di rivascolarizzazione o di trattamenti riabilitativi di tipo vascolare o neurologico Pazienti che non possono essere trattati a domicilio per condizioni socio economiche difficili o fallimenti della terapia in A.D.I. o distrettuali trattamento in lungodegenza. Pazienti che necessitano di trattamento di chirurgia correttiva in quanto ad alto rischio di piede diabetico (es. patologia di Charcot) Pazienti affetti da patologia multifattoriale (es. scompenso glicometabolico, scompenso cardiaco, insufficienza renale) che necessitano di interventi di rivascolarizzazione o di by-pass o di interventi intensivi di terapia antalgica o riabilitazione neurologica Pazienti che necessitano di trattamento riabilitativo in fasi preparatorie ad interventi chirurgici (vascolari o ortopedici) o postoperatori (amputazioni – sindromi ipocinetiche postallettamento)

24 INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA Paziente reinviato al Servizio Diabetologico per la prosecuzione cura e follow up PAZIENTI AD ALTA COMPLESSITA ASSISTENZIALE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Valutazione anamnestica e clinica Minidoppler (I.W.) o Doppler Ossimetria transcutanea Tampone per esame colturale Medicazioni iniziali Pazienti con gangrene o ischemie piede di Charcot ecc. INVIO AL SERVIZIO DI TERZO LIVELLO

25 TERZO LIVELLO Alta complessità SECONDO LIVELLO Pazienti ad alto rischio o con lesioni minime PROMOZIONE DELLA SALUTE PRIMO LIVELLO 70-80% della patologia

26 MOLTO…..ma non abbastanza Si è ribadito limportanza che ogni struttura diabetologica abbia uno specifico livello di attività Tuttavia lintegrazione multidisciplinare è IMPRESCINDIBILE: 1. Tra le varie professioni sanitarie 2. Tra professionisti di branche diverse 3. Integrazione multidisciplinare ospedale-territorio

27 EFFICACE COMUNICAZIONE MMG E SPECIALISTA DIABETOLOGO PRESCRIZIONI PER: visita podologica rimozione asportativa di ferita altre visite ( ecodoppler – ossimetria corso di educazione sanitaria- test SNA ecc.) RELAZIONI PER: riaffidamento al MMG indicazioni percorsi diagnostico - terapeutici OBIETTIVO: rete di comunicazione computerizzata Il servizio diabetologico è losservatorio del piede diabetico nella propria ULSS

28 EFFICACE COMUNICAZIONE SPECIALISTA DIABETOLOGO E TEAM DEL SERVIZIO DEL PIEDE DIABETICO E DELLA MEDICINA VASCOLARE PRESCRIZIONI PER: rimozione asportativa di ferita ricoveri ospedalieri prestazioni specialistiche (es. visita ortopedica ) RELAZIONI PER: riaffidamento al S.D. indicazioni per il follow up OBIETTIVO: garantire continuità assistenziale in maniera rapida e celere

29 RUOLO DEL MMG Ogni MMG con 1500 assistiti ha circa pazienti diabetici Dedicando 10 minuti per paziente allanno per una visita di screening ( ispezione, polsi periferici, riflessi, educazione) spenderebbe 17 ore annue per una RIVOLUZIONE COPERNICANA!

30 CHI BEN COMINCIA….. GRAZIE PER LATTENZIONE


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