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APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE MODALITA DI ACCESSO AI SERVIZI RIABILITATIVI Dott.Renzo Scolastici.

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1 APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE MODALITA DI ACCESSO AI SERVIZI RIABILITATIVI Dott.Renzo Scolastici

2 Aumento delle liste di attesa nei Centri Ambulatoriali Crescita della domanda di riabilitazione ambulatoriale Insufficiente appropriatezza della prescrizione PROBLEMA

3 RISOLUZIONI POSSIBILI Razionalizzazione dellofferta dei servizi Definizione dei criteri di accesso Definizione tempi e modi di erogazione delle prestazioni

4 Fornire il trattamento riabilitativo appropriato al soggetto assistito Fornire il trattamento riabilitativo appropriato al soggetto assistito Razionalizzare lofferta dei servizi

5 COSA E LAPPROPRIATEZZA?

6 Lappropriatezza è un termine nuovo per la cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica nel nostro Paese

7 ESISTONO DIVERSE DEFINIZIONI DI APPROPRIATEZZA CHE SI SONO EVOLUTE NEL CORSO DEL TEMPO

8 1^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute Donabedian (1973)

9 Questa definizione limita però il campo allappropriatezza clinica e non include lappropriatezza organizzativa ( o assistenziale) A. CLINICA: utilizzo di una prestazione efficace ed indicata per il bisogno A. ORGANIZZATIVA: utilizzo del miglior contesto per erogare la prestazione ( più efficace, più sicuro, più gradito, meno costoso) A. TEMPORALE: tempestività

10 2^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA Un servizio o una prestazione sanitaria efficaci devono essere richiesti ed erogati solo per il paziente ( o per i problemi) per cui sono indicati ( i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale ( accessibile, efficace, sicuro, meno costoso).

11 DEFINIZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA Una prestazione è appropriata se oltre ad essere efficace viene erogata a quei soggetti che ne possono realmente beneficiare, con la modalità assistenziale più idonea e con le caratteristiche di tempestività e di continuità, necessarie a garantirne effettivamente lutilità.

12 DISTINZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA Appropriatezza clinica: riguarda lindicazione o leffettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi Appropriatezza organizzativa: si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale, ricovero) che deve essere adeguato allintervento sanitario e clinicamente appropriato in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse

13 QUALE E LUTILIZZO DELLAPPROPRIATEZZA? la domanda espressa (necessità ) + lofferta resa disponibile = lutilizzo Lappropriatezza sta proprio qui, nel corretto utilizzo da parte degli agenti della domanda dellofferta resa disponibile In sanità si devono intercettare anche i bisogni inespressi

14 Per attuare tutto questo è necessario stabilire RAPPORTO DI EFFICACIA, EFFICIENZA E APPROPRIATEZZA

15 EFFICACIA: giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute EFFICIENZA: modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi APPROPRIATEZZA: uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda

16 EFFICACIA È in generale, la misura della corrispondenza tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati. In sanità lefficacia è la probabilità di modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo. Può essere: Teorica in contesti sperimentali e selezionati Pratica in contesti reali e operativi

17 EFFICIENZA È la misura del rapporto tra prodotti ottenuti e risorse impegnate Può essere: Allocativa migliore distribuzione delle risorse tra impieghi alternativi Tecnica o operativa migliore combinazione dei fattori produttivi a livello operativo

18 EFFICIENZA E APPROPRIATEZZA: Distanza tra lideale e il reale LA REALTA Il paziente fornisce al medico tutte le informazioni di cui il medico necessita per prendere una decisione; poi è dovere del paziente mettere in atto la decisione, una volta che il medico labbia assunta LIDEALE Il medico fornisce al paziente tutte le informazioni di cui necessita per poter prendere una decisione; poi è dovere del medico mettere in atto la decisione, una volta che il paziente labbia assunta (A. Williams, cit. da N. Dirindin)

19 QUALE IL GIUSTO USO? In fisioterapia, come in ogni altra branca della medicina, tante volte vi sono aree grigie e quasi sempre il giusto lo è solo relativamente e provvisoriamente È importante quindi fissare criteri di appropriatezza per delimitare il campo ai possibili usi distorti dellassistenza sanitaria Inoltre, nella prima fase di applicazione, lappropriatezza mette a rischio di conflitti, perché a volte non vi sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o esperienze di successo

20 QUALI SONO I CRITERI DI APPROPRIATEZZA?

21 1°criterio : Distinzione tra Presidi e Centri Diversi standard organizzativi Diversi standard organizzativi Diverse Tariffe Diverse Tariffe PRESIDI AMBULATORIALI CENTRI AMBULATORIALI

22 Caratteristiche distintive dei Presidi e dei Centri Caratteristiche del pz e dell intervento riabilitativo Presidi ambulatorialiCentri ambulatoriali Grado di disabilità del soggetto assistito Disabilità transitorie e/o minimali Disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple Modalità dellintervento Prestazioni in seduta singola raggruppabili in uno o più cicli, anche per piccoli gruppi di utenti Presa in carico globale del soggetto Metodologia dellintervento Singolo programma terapeutico riabilitativo Progetto riabilitativo personalizzato Figure professionali coinvolte Medico specialista fisiatra e fisioterapista Equipe multidisciplinare

23 Rivolti al trattamento di disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una presa in carico nel lungo termine e quindi un progetto riabilitativo. Le prestazioni erogate, si differenziano dalle attività ambulatoriali specialistiche, di cui al DM 22 luglio 1996, per la presa in carico multiprofessionale del soggetto disabile, tramite il progetto riabilitativo individuale DPR 14/1/1997 Linee Guida 7 Maggio 1998 Rivolti al trattamento di Disabilità transitorie e/o minimali, che richiedono un semplice e breve programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal DM 22 luglio 1996 DM 22/7/1996 DGR 2200/2000 DPCM 29/11/2001 CENTRI AMBULATORIALI PRESIDI AMBULATORIALI Criteri di accesso

24 Disabilità di entità contenuta, di recente insorgenza ed a rapida soluzione; Disabilità croniche stabilizzate di entità contenuta, per le quali possono essere necessari interventi riabilitativi di mantenimento o di prevenzione del degrado motorio-funzionale acquisito; Disabilità minimali croniche che richiedono interventi caratterizzati prevalentemente da prestazioni di terapia fisica strumentale. Quali sono le disabilità afferenti ai nostri presidi ambulatoriali ?

25 2° criterio: LA CONDIZIONE PATOLOGICA (causa di diverse tipologie di disabilità)

26 Lesioni del SNC-SNP Lesioni del SNC-SNP Patologie ortopedico-traumatologiche Patologie ortopedico-traumatologiche Patologie oncologiche Patologie oncologiche Patologie cardio-respiratorie Patologie cardio-respiratorie Patologie vascolari periferiche Patologie vascolari periferiche Patologie urogenitali Patologie urogenitaliArtropatie QUALI CONDIZIONI PATOLOGICHE accedono al Centro ambulatoriale?

27 Quali condizioni patologiche accedono al Presidio ambulatoriale? Lesioni del SNC e SNP Patologie ortopedico traumatologiche Di entità contenuta,di recente insorgenza ed a rapida soluzione Artropatie Che richiedono prevalentemente prestazioni di terapia fisica strumentale

28 Ad una stessa patologia possono corrispondere a seconda della gravità : disabilità complesse disabilità minimali IN REALTA

29 COSA ALTRO VIENE VALUTATO INSIEME ALLA CONDIZIONE PATOLOGICA ? Specifica tipologia di disabilità Fase del processo morboso Gravità della disabilità Acuto Subacuto Cronico

30 3° criterio: Tempi di attesa La definizione dei tempi di erogazione delle prestazioni ambulatoriali si basano sullutilizzo dei codici di priorità (acuto, sub-acuto, cronico) e sulle fasi biologiche del processo di recupero

31 Codice 2 (paziente subacuto) indicante media priorità. Codice 1 (paziente acuto) indicante massima priorità, volto a garantire un intervento tempestivo e precoce nelle fasi di malattia in cui è maggiore il potenziale di ripristino dellautonomia. Tempi di attesa Codice 3 Codice 3 (paziente cronico) per individuare l assenza di priorità, nelle disabilità non modificabili in cui lobiettivo dellintervento ambulatoriale è dato prevalentemente dal miglior utilizzo possibile delle abilità residue e dal miglioramento della partecipazione anche attraverso interventi sullambiente (TEMPI DI ATTESA MOLTO ESTENSIVI).

32 La regolazione dellaccesso e le priorità di trattamento nei Centri/Presidi ambulatoriali di fisioterapia si basano su ben definiti criteri appropriatezza prescrittiva di appropriatezza prescrittiva ed erogativa IN SINTESI

33 Grazie … per la vostra attenzione

34 APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE MODALITA DI ACCESSO AI SERVIZI RIABILITATIVI Dott.Renzo Scolastici

35 D.L. vo 299/1999, art. 1 c.2 Il SSN assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dellequità nellaccesso allassistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché delleconomicità nellimpiego delle risorse

36 Appropriatezza Erogativa E la componente della qualità di una prestazione sanitaria che si riferisce alla: -validità tecnico scientifica -accettabilità -accessibilità rispetto allo stato corrente delle conoscenze

37 Appropriatezza Erogativa Si determina mediante la selezione, tra gli interventi di provata efficacia, di quello che più facilmente produce gli esiti desiderati per un individuo

38 Validità tecnico-scientifica: prima componente dellappropriatezza erogativa LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA Nuovo approccio allassistenza sanitaria

39 LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA Le decisioni cliniche devono risultare dallapplicazione delle migliori evidenze scientifiche in quel campo partendo dalla revisione critica della letteratura biomedica

40 accettabilità: seconda componente dellappropriatezza erogativa le prestazioni sono accettabili se essenziali ed appropriate secondo i criteri periodicamente verificati dalle Regioni

41 Livelli Essenziali di Assistenza I LEA sono il frutto dellaccordo stipulato tra Governo e Regioni in materia sanitaria l8/8/2001, dellaccordo del 11/11/2001 e recepito con il DPCM del 29/11/2001 Il compito dei LEA è di garantire su tutto il territorio nazionale uguali prestazioni ai cittadini

42 Le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello essenziale garantito a tutti i cittadini dello Stato ma le Regioni possono utilizzare proprie risorse per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA

43 I LEA includono per la prima volta il concetto di garanzia dellassistenza erogata e di appropriatezza (sia clinica che organizzativa)

44 Appropriatezza clinica Riguarda lindicazione o leffettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi

45 Appropriatezza organizzativa Si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale, ricovero) che deve essere adeguato allintervento sanitario e clinicamente appropriato in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse

46 Prestazioni escluse dai LEA Prestazioni ed attività che il S.S.N. non fornisce Quelle che non hanno come fine diretto la tutela della salute Quelle di cui lefficacia non è sufficientemente provata in ambito scientifico e che non soddisfano il principio di appropriatezza Quelle in cui il bilancio complessivo dei loro benefici in rapporto al costo risulta sfavorevole

47 Prestazioni totalmente escluse dai LEA( allegato 2 A ) Prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: massoterapia distrettuale riflessogena, pressoterapia, elettroterapia antalgica, ultrasuonoterapia, trazione scheletrica, ionoforesi, laserterapia antalgica

48 Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2B) Il DPCM elenca una serie di prestazioni che potranno essere fornite ai cittadini solo a condizione che venga rispettato il principio dellappropriatezza clinica e organizzativa

49 Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2B) Sulla base di questo principio il decreto prevede che vengano individuate, con provvedimenti successivi delle Regioni, quali prestazioni continueranno ad essere assicurate da parte del SSN

50 Accessibilità: terza componente dell appropriatezza erogativa E la possibilità per lutenza di fruire tempestivamente del servizio necessario garantito dal SSN in relazione alle risorse disponibili e alla definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA)

51 ACCESSIBILITA Criteri Prescrizione medica L.E.A.

52 Laccesso alle prestazioni è diretto, su prescrizione dei MMG o dei MPLS sul ricettario unico regionale. 1° criterio di accessibilità: PRESCRIZIONE MEDICA

53 È raccomandabile prevedere la visita specialistica al fine di garantire la globale presa in carico dellutente per tutto il percorso diagnostico- terapeutico con la formulazione di un progetto riabilitativo individualizzato.

54 2° criterio di accessibilità : I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA Le prestazioni incluse nei LEA vengono garantite su tutto il territorio nazionale a tutti i cittadini gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket)

55 La accessibilità deve essere garantita anche attraverso una moderna, razionale, corretta e trasparente gestione delle liste di attesa.

56 Un intervento sanitario può essere definito appropriato se è di efficacia provata per le indicazioni cliniche riconosciute se viene erogato in condizioni tali da consumare unappropriata quantità di risorse In sintesi:

57 Riflessioni:

58 Scarsi gruppi multidisciplinari che con metodologia evidence-based producono linee guida cliniche che rappresentano lo strumento di riferimento per definire i criteri di appropriatezza professionale e organizzativa Prove di efficacia limitate e difficilmente trasferibili tra i vari contesti che non supportano sufficientemente lefficienza delle modalità organizzative

59 Conclusioni: Noi professionisti dovremmo per primi riconoscere nella fisioterapia una branca della medicina che come tale necessita di essere basata sullevidenza scientifica

60 Le regioni e le Aziende dovrebbero mettere a punto strumenti integrativi Con decreto 23aprile2010,la Regione Lazio detta le indicazioni per i prescrittori di prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitazione: obbligo della indicazione del Determinante Clinico/Quesito Diagnostico attraverso la classificazione ICD-9 sulle ricette del SSR

61 CONCLUSIONI: Le prestazioni che fanno parte dellassistenza erogata, non possono essere considerate essenziali, se non sono appropriate PSN

62 Grazie … per la vostra attenzione


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