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Comitato Ospedale senza dolore FARMACI DIMPIEGO NEL DOLORE POSTOPERATORIO Dott.ssa Maria Grazia Allegretti U.O. di Farmacia Ospedaliera Ospedale di Trento.

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1 Comitato Ospedale senza dolore FARMACI DIMPIEGO NEL DOLORE POSTOPERATORIO Dott.ssa Maria Grazia Allegretti U.O. di Farmacia Ospedaliera Ospedale di Trento APSS

2 Comitato Ospedale senza dolore Terapia farmacologica 1. analgesici oppioidi 2. analgesici non oppioidi 3. anestetici locali 4. adiuvanti

3 Comitato Ospedale senza dolore Analgesici Oppioidi La famiglia degli OPPIOIDI è la più importante e la più efficace famiglia di antidolorifici Il loro nome deriva da OPPIO (dal greco: succo di papavero)

4 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppioidi cenni storici 1680: introduzione delloppio nella Farmacopea britannica ad opera di Thomas Sydenham: tra tutti i rimedi che Dio onnipotente si è compiaciuto di dare al genere umano per il sollievo delle sue sofferenze, nessuno è così efficace come loppio Miscela di 20 alcaloidi 1803 Friederich Serturner isolò e intitolò al dio dei sogni, Morfeo, un alcaloide delloppio: la morfina Oppioidi naturali: morfina, codeina Oppioidi di sintesi: petidina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil

5 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppioidi meccanismo dazione Vengono suddivisi in: - AGONISTI: MORFINA, CODEINA, METADONE - AGONISTI PARZIALI: BUPRENORFINA - ANTAGONISTI: NALOXONE scoperta oppioidi endogeni: endorfine, dinorfine, encefaline Esplicano la loro azione antalgica legandosi a recettori che sono distinti nelle seguenti categorie µ, k, e localizzati a livello del Sistema Nervoso Centrale

6 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppioidi effetti collaterali Depressione respiratoria Inibizione del centro del respiro bulbo-pontino (mediato dai recettori ) Se consideriamo la morfina, oppioidi di riferimento, la depressione respiratoria si realizza: 7 minuti dopo somministrazione e.v., 30 minuti dopo somministrazione i.m., 60 minuti dopo somministrazione per os, da 2 a 24 ore dopo somministrazione epidurale. Sedazione Legata ad azione diretta sul SNC. N.B.: sedazione e depressione respiratoria sono direttamente correlati: laggravamento di uno stato di sedazione può essere un precoce indicatore dello sviluppo di uno stato di depressione respiratoria.

7 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppioidi effetti collaterali Nausea – vomito Per attivazione del centro del vomito a livello bulbare. Miosi E mediato dai recettori e presenti nel nucleo del nervo oculomotore (importante per riconoscere la depressione respiratoria da overdose di oppiacei) Prurito e orticaria Incidenza del 10-38%, generalizzato o localizzato al tronco, gambe, naso (legato alla liberazione di istamina dai mastociti nel sito diniezione) Stipsi Per aumento del tono muscolare del duodeno per riduzione delle contrazioni peristaltiche dellintestino tenue e del normale riflesso della defecazione.

8 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppioidi effetti collaterali Tolleranza Si sviluppa molto rapidamente per leffetto analgesico e la depressione respiratoria, meno per leffetto costipante. Dipendenza fisica Una persona dipendente da un oppioide risponde allinterruzione della somministrazione delloppioide con una sindrome di astinenza caratteristica. Dipendenza psichica Necessità di assumere il farmaco per mantenere uno stato di benessere LUSO TERAPEUTICO DI OPPIOIDI RARAMENTE PORTA AD ABUSO O DIPENDENZA PSICHICA

9 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppioidi farmacocinetica MORFINA Onset dopo somministrazione: Sottocutanea min intramuscolare min epidurale min rettale min intratecale min orale variabile Leffetto di una determinata dose è minore dopo la somministrazione orale rispetto alla somministrazione parenterale a causa di un apprezzabile, ma variabile, metabolismo di primo passaggio nel fegato (aggiustamento della dose per paziente) Durata delleffetto dopo singola somministrazione: sottocutanea 4-7 ore intratecale fino a 24 ore epidurale fino a 24 ore orale variabile rettale variabile

10 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppioidi farmacocinetica Eliminazione: 90% (metaboliti e farmaco non metabolizzato) entro le 24 h dopo somministrazione EV MORFINA Legame con le proteine plasmatiche: 20 –36%

11 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppioidi farmacocinetica Onset dopo somministrazione: - endovensa immediato - transdermica h Durata delleffetto dopo somministrazione: - endovensa min - transdermica 72 FENTANYL

12 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppioidi farmacocinetica Onset e durata delleffetto dopo somministrazione im o sc: ~ Morfina RISCHIO DI ACCUMULO !!! METADONE Legame con le proteine plasmatiche: 70-88% Lenta eliminazione per riassorbimento a livello renale

13 Comitato Ospedale senza dolore analgesici oppioidi farmacocinetica Viene assorbita bene per tutte le vie compresa quella sottolinguale Onset - Im 15 – 30 min - Os o sottolinguale entro 2 h Eliminazione: immodificato per il 90% nelle feci Legame con proteine plasmatiche: 90% Buprenorfina

14 Comitato Ospedale senza dolore Tramadolo Analogo sintetico della codeina, è un debole agonista dei recettori Inibisce parzialmente la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina E dotato di buon effetto analgesico, anche se di minore entità rispetto alla morfina. Ha scarso potenziale dabuso e dipendenza Viene somministrato per os, per via im o ev

15 Comitato Ospedale senza dolore Tramadolo farmacocinetica Onset dopo somministrazione: - orale 30 min a 1 h Durata delleffetto dopo somministrazione: - orale 4-6 h Biodisponibilità per via orale è del 75% (viene rapidamente e ben assorbita) Legame con le proteine plasmatiche: 20% Viene metabolizzato nel fegato in un metabolita attivo ed eliminato per via renale per il 30% immodificato

16 Comitato Ospedale senza dolore Analgesici non oppioidi farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) Inibizione del metabolismo dellacido arachidonico che porta alla sintesi delle prostaglandine che sono responsabili della sensibilizzazione dei nocicettori delle fibre nervose del dolore agli stimoli meccanici e ai mediatori chimici del dolore (ad es. bradichinina, istamina, sostanza P) Gruppo eterogeneo di farmaci con un meccanismo dazione comune

17 Comitato Ospedale senza dolore Fans effetti collaterali Gastropatia Per inibizione della sintesi di prostaglandine Broncospasmo In soggetti asmatici Insufficienza renale acuta Per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica Antiaggregazione piastrinica Allungamento dei tempi di sanguinamento Prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche del nascituro

18 Comitato Ospedale senza dolore Fans farmacocinetica Possiedono caratteristiche farmacocinetiche simili Vengono metabolizzati a livello epatico. Eliminazione è prevalentemente renale

19 Comitato Ospedale senza dolore Fans Ketoprofene Strutturalmente simile allibuprofene Ibuprofene Ha meno effetti collaterali rispetto agli altri fans Ketorolac La forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 2 giorni) del dolore acuto postoperatorio di grado moderato-severo (luso ev è riservato solo agli ospedali e case di cura) La formulazione orale è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 5 giorni) del dolore postoperatorio di grado moderato Paracetamolo A differenza degli altri FANS ha una spiccata attività per le sole cicloossigenasi presenti nel SNC e SNP, il che giustifica un effetto analgesico disgiunto dalleffetto antiinfiammatorio. Ha un profilo di tollerabilità migliore rispetto agli altri FANS

20 Comitato Ospedale senza dolore Fans Lassociazione terapeutica fra un FANS e un OPPIOIDE è una buona associazione, perché i due gruppi di farmaci hanno un meccanismo dazione diverso. In questo modo si può diminuire la dose di ciascun farmaco, riducendo gli effetti collaterali di entrambi i farmaci.

21 Comitato Ospedale senza dolore Anestetici locali Infiltrazione di ferite chirurgiche Blocchi nervosi periferici o centrali (subaracnoideo o peridurale) Ad es.: Bupivacaina, ropivacaina, lidocaina Bloccano in modo temporaneo e reversibile la propagazione del potenziale dazione di membrana della fibra nervosa meccanismo dazione

22 Comitato Ospedale senza dolore Anestetici locali effetti collaterali Reazioni di tipo allergico (abbastanza rare) Attribuite a reazioni crociate ai conservanti (metabisolfito) Reazioni di tipo tossico a carico del SNC e sistema cardiovascolare per somministrazione intravascolare accidentale (ad es.:convulsioni e aritmie) Ipotensione Effetto della simpaticolisi farmacologica

23 Comitato Ospedale senza dolore Anestetici locali farmacocinetica Metabolizzati a livello epatico Metaboliti eliminati con la bile e le urine

24 Comitato Ospedale senza dolore Farmaci adiuvanti Antiemetici, lassativi, gastroprotettivi (ad es. Metoclopramide, ranitidina) Per ridurre gli effetti collaterali degli analgesici Sedativi, ansiolitici, antidepressivi (ad es.benzodiazepine, antidepressivi, anticonvulsivanti, corticosteroidi) per diminuire lansia, produrre lieve sedazione, potenziare lazione analgesica

25 Comitato Ospedale senza dolore Grazie a tutti per lattenzione Maria Grazia Allegretti


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