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Valutazione delladesione alla terapia nel paziente anziano Nursing Avanzato nella gestione della complessità in età geriatrica Università degli Studi di.

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Presentazione sul tema: "Valutazione delladesione alla terapia nel paziente anziano Nursing Avanzato nella gestione della complessità in età geriatrica Università degli Studi di."— Transcript della presentazione:

1 Valutazione delladesione alla terapia nel paziente anziano Nursing Avanzato nella gestione della complessità in età geriatrica Università degli Studi di Verona 19 maggio 2008 d r.ssa Amelia Marzano

2 Compliance/compliant - Dizionario Condiscendenza, acquiescenza Servilismo Compiacente Condiscendente Servile Agire in accordo a richieste, comandi, desideri di qualcun altro Enfatizza il ruolo del prescrittore Se si sceglie parlare di adherence si enfatizza la componente attiva del paziente

3 Compliance – in Medicina È la misura in cui il comportamento del paziente, in termini di assunzione di farmaci, mantenimento di una dieta o di altre variazioni dello stile di vita, coincide con le prescrizioni del medico Es: se, invece di assumere 4 c al giorno per 7 giorni, ne assume 2 per 5 giorni, la compliance sarà del 36% (10/28)

4 Mancata compliance: fenomeno di vaste dimensioni Interessa tutte le branche della medicina La mancata adesione al trattamento è stata riconosciuta come un importante problema di salute già nel 1976 da Sackett & Haynes e quantificata intorno al 50% Ancora oggi dal 30 al 60% dei soggetti in trattamento per patologie croniche non assume adeguatamente le terapie

5 Ogni anno, la non adesione al trattamento farmacologico comporta: morti per malattie CV (IMA, ictus) Sarebbero evitabili se i farmaci venissero assunti come prescritti: 23% dei ricoveri in RSA 10% dei ricoveri in ospedale molte visite ambulatoriali molti interventi diagnostici molti trattamenti Conseguenze della non adesione al trattamento

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7 Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005;353:

8 TestVantaggiSvantaggi Metodi diretti Osservazione direttaAccurataImpraticabile di routine Concentrazioni del farmaco o dei suoi metaboliti ObbiettivoCostosi; false sicurezze (camice bianco) Marker biologiciObiettivoCostosi: molti prelievi Metodi indiretti Questionari, self-reportSemplici, economiciErrori, distorsioni Conta delle pilloleObiettivo, facileFacilmente alterati dal paziente Controllo prescrizioniObiettivo, facile da ottenerePrescrizione non significa assunzione Valutazione risposta clinicaSempliceInterferenze Controlli elettroniciPrecisiCostosi Markers fisiologiciSpesso faciliPossono essere assenti Diario del pazienteAiutano la memoriaFacilm. alterati dal paziente Questionari per care-giversSemplici e obiettiviSuscettibili a distorsioni Metodi per misurare laderenza al trattamento NEJM 4 agosto 2005

9 Compliance in medicina interna Il problema della non compliance nellambito dellipertensione arteriosa è tra i più studiati La regolare assunzione della terapia è in grado di ridurre il rischio di ictus del 40% e di infarto del 15% Il 50% degli ipertesi abbandona il trattamento entro un anno E vale ancora da decenni: la regola delle metà: metà degli ipertesi sanno di esserlo, metà di quelli che sanno di essere ipertesi assume la terapia, metà di quelli che assumono la terapia hanno una pressione ben controllata

10 Compliance in medicina interna Analoghi pattern di compliance si riscontrano nel diabete (< 50%) La non adesione si associa ad outcome negativi I costi diretti attribuibili a cattivo controllo metabolico sono 3-4 volte maggiori rispetto ad un buon controllo La non adesione può spiegare il raggiungimento subottimale degli obiettivi terapeutici La valutazione della adesione al trattamento deve essere incorporata nella valutazione routinaria del diabetico Arch Intern Med. 2006; 166:

11 Compliance in medicina interna Lasma è unaltra condizione medica ad andamento cronico in cui ladesione al trattamento è cruciale La non compliance è una importante causa di morbilità e mortalità Il trattamento prevede una terapia preventiva nelle fasi asintomatiche e una terapia specifica durante le crisi La percentuale di non compliance varia dal 30 al 70% a seconda che vengano considerati: la percentuale di farmaci assunti, il dosaggio ematico della teofillinemia, i giorni di adesione alla terapia

12 Asma è sottotrattata nellanziano, anche nel personale sanitario (Nurses Health Study) Adesione alla terapia farmacologica: 57% in asma persistente lieve; 55% in persistente moderata; 32% in persistente grave Determinanti: -Gravità dellasma -Età più avanzata -Basso livello socio-economico -Fumo -Comorbidità Non determinanti: -Misure di stato emozionale, di caregiving e di isolamento sociale Compliance in geriatria

13 Infarto del miocardio (1521 pazienti) Adesione alla terapia farmacologica con ASA, β- bloccante, e statina a un mese da IMA: -184 sospesi tutti e 3 i FF; FF; li assumevano tutti I pazienti che avevano sospeso tutti i FF: Rischio di mortalità ad un anno: 3.81 Determinanti: -Scolarità bassa: OR Incremento di età: per le donne OR 1.76; per gli uomini OR 1.23 Compliance in cardiologia

14 Mancata compliance: fenomeno complesso La mancata risposta al trattamento dipende dalla mancata compliance o dalla inadeguatezza del trattamento? La relazione tra adesione alle raccomandazioni e gli esiti sulla salute è ulteriormente complicata dal fatto che coloro che hanno una buona compliance con il placebo hanno migliori esiti sulla salute

15 Ma se una bassa adesione al trattamento si è rivelata essere associata ad una prognosi sfavorevole, anche quando il trattamento era un placebo, allora… gli individui aderenti potrebbero avere delle caratteristiche che comportano outcome migliori, indipendentemente dai benefici della terapia Ma quali caratteristiche distinguono questi individui? E che cosa si può fare per affrontare il problema?

16 Compliance: il medico non lo sa La percezione soggettiva del medico sulla adesione alle prescrizioni dei suoi pazienti si è rivelata del tutto inadeguata Limpressione clinica soggettiva sembra sovrastimare la compliance di circa il 50% È perlomeno singolare che un aspetto così importante per la pratica medica venga praticamente trascurato nella formazione del medico

17 Le dimensioni della adesione al trattamento

18 Fattori che influenzano la compliance Fattori legati al paziente Fattori legati al medico Fattori legati al sistema socio-sanitario Anche le industrie hanno risposto al problema con la produzione di sistemi meno complicati di somministrazione: cerotti, rilascio prolungato,…) I problemi sono simili in tutte le nazioni

19 Fattori legati al paziente - 1 Le caratteristiche del paziente sono state oggetto di numerosi studi a proposito della compliance. Tuttavia, età, sesso, educazione, occupazione, livello economico, stato civile, razza, religione, vita in città o in campagna, non sono stati associati, in modo certo, alla compliance. Così come non lo sono tratti di personalità a parte disturbi di particolare gravità (schizofrenia)

20 Fattori legati al paziente - 2 Letà non influenza la compliance a meno che non siano presenti importanti disturbi cognitivi Alterazioni di farmacocinetica e farmacodinamica legate alletà rendono lanziano ancora più vulnerabile ai problemi legati alla non compliance Comorbilità

21 Fattori legati al paziente - 3 Le persone hanno una diversa modalità di attendersi che gli esiti della cura siano legati a comportamenti propri, ad azioni di altri, ad eventi casuali Alcuni soggetti, quando avvertono una limitazione delle possibilità di scelta e della propria libertà personale, hanno reazioni nella direzione opposta a quella richiesta

22 Malattia dolorosa o angosciosa vs m. cronica o asintomatica Preoccupazione per gli effetti negativi dei farmaci Percezioni soggettive spiacevoli legate allassunzione del farmaco Scarsa fiducia nellefficacia dei farmaci Convincimento che la situazione è migliorata Fattori legati al paziente - 4

23 Fattori legati alla terapia Complessità del regime terapeutico Durata della terapia Precedenti fallimenti della terapia Frequenti modifiche del trattamento Immediatezza degli effetti benefici Effetti collaterali Disponibilità di supporto sanitario per affrontare gli effetti collaterali

24 Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005;353: Adesione al trattamento a seconda della frequenza delle dosi

25 Polipatologia, multitrattamento, compliance al trattamento nellanziano Gli anziani sono spesso affetti simultaneamente da più patologie In un recente studio su pazienti affetti da scompenso cardiaco e ricoverati in ospedale, si è osservato che erano presenti anche: Diabete: nel 38% Malattie croniche del polmone: nel 33% Fibrillazione atriale: nel 30% Precedente ictus: nel 18% Molte malattie = molti farmaci = non adesione Scenario sempre più comune

26 Politerapia e comorbidità Programmi collaborativi di Disease Management Attenta revisione della lista dei farmaci riduce i ricoveri in ospedale ed i costi delle cure Ogniqualvolta sia possibile, i pazienti con patologie multiple ed in competizione tra di loro e politerapia dovrebbero essere arruolati in questi programmi. BMJ 2003; 327:

27 Fattori legati al sistema sanitario/team di cura Buon rapporto paziente organizzazione Distribuzione territoriale dei presidi di cura Carichi eccessivi di lavoro e visite troppo brevi Educazione del paziente e previsione del follow up Addestramento degli operatori alla cura delle malattie croniche, alla educazione del paziente, al supporto dellautocura Mancata conoscenza del problema compliance e degli interventi più efficaci per migliorarla

28 Fattori socio-economici Condizioni che possono spingere il paziente a dover scegliere tra priorità in competizione tra di loro e che possono interferire con la adesione al trattamento: Stato socioeconomico basso, povertà Basso livello di educazione Disoccupazione, mancanza di supporto sociale Condizioni di vita instabili Distanza dai centri di cura, costo dei trasporti, costo dei farmaci Cultura e credenzelaiche rispetto alla malattia ed al trattamento Problemi familiari

29 Lo scompenso cardiaco. Conoscenze rispetto allautocura Su 113 pazienti inviati ad un programma di trattamento Self report rispetto a: Informazioni o consigli per lautocura, da parte del personale sanitario: Verbali: 75% Scritti: 71% Entrambi: 60% Alla domanda: Quanto sai sullo SC? 37%: poco o niente 49%: un po 14%: molto La maggior parte (> 90%) conosce i sintomi della progressione/aggravamento dello S. Arch Intern Med 1999;159:

30 Peso quotidiano: 40% non ne conosce limportanza Sodio: > 80% sa di doverlo limitare Alcol: 25% non ne conosce i rischi Apporto di liquidi: ben il 38% crede che sia importante bere molti liquidi Arch Intern Med 1999;159: Lo scompenso cardiaco. Conoscenze rispetto allautocura

31 La maggior parte dei pazienti assume la terapia esattamente come prescritta (74%) Sodio: solo 30% evita sempre i cibi salati Solo il 58% si pesa tutti i giorni Arch Intern Med 1999;159: Lo scompenso cardiaco. Adesione allautocura

32 Avere ricevuto informazioni e consigli da parte del personale sanitario Sesso femminile Precedente ospedalizzazione Arch Intern Med 1999;159: Fattori che influenzano conoscenze

33 Non essere sposati Avere una bassa autostima (depressione) Mancanza di conoscenze rispetto allautocura Assenza di ricovero precedente Non essere inviati da un cardiologo Arch Intern Med 1999;159: Fattori che influenzano sfavorevolmente ladesione

34 Commenti Le conoscenze non necessariamente si traducono in cambiamenti del comportamento rispetto allautocura ovvero alla adesione al trattamento Importanza di una efficace comunicazione tra paziente e operatore (efficaci strategie per aiutare i pazienti a ricordare ed applicare le conoscenze) Attenzione a specifiche popolazioni (celibi, depressi, ambulatoriali vs ospedalizzati) Valorizzare la famiglia

35 Interventi per aumentare ladesione nella malattie croniche - Revisione Sistematica - Metodi: Solo studi con almeno un intervento per migliorare ladesione allautosomministrazione di farmaci, in patologie croniche Solo studi con 1 misura di adesione e 1 outcome clinico Follow up adeguato Su identificati, 955 sono stati giudicati idonei per la revisione e solo 37 avevano tutti i criteri di inclusione Arch Intern Med 2007; 167:

36 Risultati Di questi: 20 hanno riportato un miglioramento significativo di almeno 1 misura di adesione (4 solo in un sottogruppo particolare di pazienti) Gli interventi più efficaci sono stati: Riduzione del N° di somministrazioni/die Monitoraggio e feedback 11 studi hanno dimostrato miglioramento di almeno 1 outcome clinico Solo 9 dei 20 hanno anche avuto miglioramento di almeno 1 outcome clinico Dei 17 che non hanno avuto effetto su adesione, 2 hanno migliorato gli outcomes clinici Arch Intern Med 2007; 167:

37 Commenti La scelta della misura di adesione al trattamento è la più variabile Difficile separare gli effetti delle singole componenti degli interventi Sarebbe utile esaminare diverse intensità di interventi: esiste un effetto dose-risposta? Le misure di adherence danno informazioni che le misure di outcome da sole non possono dare, ma rimangono comunque solo una stima del comportamento del paziente Scegliere outcome clinici significativi quali endpoint La ricerca futura deve concentrarsi sulla ricerca dei determinanti del comportamento compliante Arch Intern Med 2007; 167:

38 Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005;353: Barriers to Adherence Interazioni tra personale sanitario e sistema sanitario Scarsa comunicazione tra personale sanitario e paziente Interazioni tra paziente e sistema sanitario Barriere alladesione NEJM 4 agosto 2005

39 Predittori di scarsa adesione al trattamento farmacologico Depressione-problemi psicologici Deficit cognitivi Scadente relazione medico-paziente Il paziente non crede ai benefici della terapia Il paziente non conosce la propria malattia NEJM 4 agosto 2005 Tratti di personalità Ostacoli alla comunicazione

40 Predittori di scarsa adesione al trattamento farmacologico Complessità della terapia Effetti collaterali del farmaco Terapia di una malattia asintomatica Inadeguato follow-up o piano di dimissione Presenza di ostacoli alla cura o ai farmaci (costo) Appuntamenti persi NEJM 4 agosto 2005 Fattori legati alla terapia Fattori legati al sistema sanitario/team di cura

41 Compliance: bisogna proprio misurarla? Sembrerebbe di sì, però ….. la misura (contare le pillole, microprocessori nel tappo.... ) concentra lattenzione solo sul paziente come unico responsabile della mancata compliance

42 Le dimensioni che influenzano la compliance La credenza diffusa che il paziente sia il solo responsabile dellassunzione della terapia è fuorviante e riflette spesso la mancata comprensione degli altri fattori che ne influenzano il comportamento e la sua capacità di aderire ad un programma terapeutico È molto più difficile individuare le mille sfaccettature del rapporto operatore/paziente

43 Medical Adherence Research Time for a Change in Direction? 1.La non adesione sarà sempre con noi 2.Il metodo di valutazione fa la differenza (obiettivo vs soggettivo) 3.Ladesione è maggiore per certe patologie rispetto ad altre (da: fino all88% per HIV a: circa il 60% per il diabete) 4.La correlazione con fattori socio-demografici, anche se talvolta significativa, è modesta. Ciò può comportare ottimismo: tutti possono essere aderenti alla T., ma anche pessimismo: se non si può raggiungere il 75% anche tra i meglio educati allora qualcosa non va 5.Approcci multimetodologici di valutazione della adesione Medical Care 2004; 42:

44 Modelli alternativi di rapporto tra adesione e outcome Aspirina Ipertensione Terapia HIV Medical Care 2004; 42:

45 Commenti 1.Se per ASA unadesione del 25% può essere buona, la stessa è pessima per la terapia antibiotica in corso di TBC multiresistente 2.Bisogna trovare metodi validi per la misurazione della adesione, ma anche pensare a modelli basati sulla clinica che ci fanno domandare: quanta adesione è sufficiente in questo caso? 3.Le interazioni tra adesione e outcome sono dinamiche nel tempo 4.Vanno meglio le persone che aderiscono al trattamento anche con placebo 5.Potrebbero esserci situazioni in cui una bassa adesione comporta outcomes migliori Medical Care 2004; 42:

46 Adherence – oggi Il costrutto della compliance o comunque della aderenza al trattamento è anacronistica? Oggi La cura centrata sul paziente e La Medicina basata sulle prove (EBM) ci dicono che 1.aiutare il paziente ad essere più informato e più coinvolto nella propria cura non solo è fare la cosa giusta, ma anche comporta migliori outcomes 2.molti fattori che influenzano la compliance non sono sotto il controllo del paziente 3.medici, operatori sanitari, politiche sanitarie possono tutti contribuire a questa epidemia della non adesione Arch Intern Med 2006;166:

47 Migliorare ladesione al trattamento farmacologico Sfide per i medici e decisori Sei sfide Arch Intern Med 2006;166:

48 1. Possiamo smettere di sgridare il paziente per la non adesione al trattamento? Come il comportamento del medico può contribuire alla non adesione quando prescrive un nuovo farmaco: Nome del farmaco: 74% Lo scopo per cui viene prescritto: 87% Spiegazione di possibili effetti collaterali: 35% Per quanto tempo assumere il f.: 34% Spiegazione esplicita su numero delle compresse: 55%. Su frequenza e ora delle compresse: 58% Physician Communication When Prescribing New Medications Arch Intern Med 2006;166:

49 Favorire la buona comunicazione tra medico e paziente Stabilire un rapporto con il paziente Indagare il suo desiderio di partecipare al processo decisionale Ricercare e comprendere preferenze, valori e credenze Pensare alla prescrizione iniziale come ad un tentativo, non tanto o non solo per valutare lefficacia del farmaco, ma anche per valutare la fattibilità dellassunzione Spendere tempo nel decidere non solo quale è il farmaco migliore per quella determinata malattia, ma anche per quel determinato individuo con quelle particolari abitudini, con quelle preferenze e credenze

50 Trattare il paziente come un decision maker è un passo fondamentale per allontanarsi definitivamente dal concetto di compliance, intesa come compiacenza passiva Spiegazioni sulla malattia, consigli per limitare o prevenire recidive vanno in buona parte incontro ad oblio a causa di: - ansia del momento - mancata conoscenza del corpo e del disturbo - incomprensione del gergo medico Attenzione quindi al modo come si presentano le informazioni: è utile fornire materiale supplementare, spiegare la fisiologia rilevante ad aumentare le conoscenze del proprio corpo, non usare gergo Comunicazione (relazione) operatore- paziente

51 Quando siamo malati lavorare è difficile e imparare è ancora più difficile La malattia mina la nostra creatività e riduce le nostre opportunità. Kofi Annan, segretario generale delle Nazioni Unite. Londra, 20 Dicembre 2001

52 Favorire il comportamento attivo del paziente nella relazione terapeutica Pensare di più ad un franco scambio di informazioni, ad uno spirito di collaborazione; creare e sostenere la motivazione Accettare la persona così come è, nello stadio di cambiamento in cui si trova Negoziare e poi fornire il trattamento concordato Sostenere lautostima; un paziente incerto, dubbioso ha più bisogno di contatti, almeno telefonici Rispettare il diritto del paziente di rifiutare la terapia (altre priorità rispetto alla salute)

53 2. Possiamo sviluppare modi di comunicazione e coordinamento per ridurre gli errori nei passaggi da un luogo di cura allaltro? Adesione al trattamento e sicurezza Coordinatore di percorso Case manager Reminder elettronici per il medico curante Uso del telefono Arch Intern Med 2006;166:

54 3. Possiamo usare combinazioni di principi attivi (polipillola)? Arch Intern Med 2006;166: Possiamo promuovere luso di farmaci particolarmente efficaci e ridurre luso di quelli meno efficaci? 5. Possiamo educare i nostri pazienti ad essere non aderenti in maniera razionale? 6. Possiamo resistere alla tentazione di medicalizzare la vita dalla nascita fino alla morte?

55 Messaggi da portare a casa - 1 La conseguenze di una scarsa adesione alla terapia sono risultati scadenti in termini di salute e aumentati costi Ladesione al trattamento migliora la sicurezza del paziente Migliorare ladesione al trattamento può rivelarsi il miglior investimento per la cura delle malattie croniche Necessario un approccio multidisciplinare per favorire ladesione al trattamento

56 Messaggi da portare a casa - 2 Il sistema sanitario deve cambiare per affrontare le nuove sfide Nelle nazioni sviluppate, laumento progressivo delle malattie croniche comporta la necessità di rivedere lorganizzazione sulla base dei maggior costi di queste malattie rispetto alle acute

57 1.Chiedere semplicemente al paziente quante volte dimentica le dosi indicate fa scoprire circa il 50% dei casi di bassa adesione (specificità: 87%). Anche quando il paziente dichiara di non assumere… sovrastima la propria adesione 2.Non risposta al trattamento 3.Perdita di un appuntamento (predittori di mancata adesione) 4.Misure obiettive con tutti i vantaggi e gli svantaggi Misurare o Valutare per capire/sapere di più rispetto alladesione? JAMA 2002;288:

58 Spunti di etica Prima del problema delladesione viene il problema della diagnosi corretta 2.La terapia deve essere efficace e adatta a quel paziente (vedi definizione di EBM) 3.I metodi per favorire ladesione devono essere di stabilita efficacia JAMA 2002;288:

59 Spunti di etica Rispettare il diritto del paziente di rifiutare la cura 5.Dare avvertimenti minacciosi nel tentativo di forzare il paziente ad aderire al trattamento è doppiamente scorretto: - il rinforzo positivo è più efficace di quello negativo - alcuni pazienti con alti livelli di ansia possono sospendere il farmaco e/o non tornare ai controlli quando si sentono minacciati

60 Ultime considerazioni Nonostante la centralità dellapproccio farmacologico, il raggiungimento di una compliance soddisfacente continua ad essere legato ad alcuni aspetti della relazione terapeutica di cui il farmaco non è che una parte, sia pure irrinunciabile Gli elementi più strettamente legati allazione chimica del farmaco, si ridimensionano a favore di altri, maggiormente centrati sul paziente e sul suo vissuto, quali la percezione soggettiva dello star bene, la qualità della vita, le attitudini verso il farmaco I tentativi di migliorare ladesione possono essere molto costosi, però hanno un buon rapporto costo- beneficio

61 Uomo seduto in un campo di pillole Ken Koffelt

62 Gli uomini si lasciano convincere più facilmente dalle ragioni che hanno scoperto da sé piuttosto che da quelle scaturite dalla mente altrui (B. Pascal) Quelli che…..ti spiegano le tue idee senza fartele capire (E. Jannacci)

63 Io quegli isotopi non li voglio bevere, la mia tiroide non la voglio perdere. Per gentilezza si è ammalata, per difendermi da altri più vili attacchi innaturali ha chiuso le sue porte e in autarchia si è troppo follemente sviluppata. E adesso io modernamente ingrata dovrei sopprimerla in quanto malattia? No, i miei amici io non li tradisco se hanno sbagliato per troppa solerzia. E fosse pure che così guarisco, poi che peccato morire perfetta Patrizia Cavalli Sempre aperto teatro Per garanzia animale

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65 Modelli alternativi di relazione tra adesione e outcome 1.Modello On-Off (HIV): il beneficio è assente se ladesione non si avvicina al 100% 2.Modello lineare/curvilineare (Ipertensione): il beneficio aumenta con laumentare delladesione 3.Modello soglia (aspirina nellIMA): il beneficio è modesto al di sotto di una certa soglia e massimo sopra la stessa soglia Medical Care 2004; 42:

66 Come favorire comunicazione e motivazione Infermieri, farmacisti, educatori, psicologi e tutti i soggetti coinvolti nella prevenzione primaria e secondaria giocano un importante ruolo nel favorire ladesione al trattamento: - interpretano le raccomandazioni - educano e motivano i pazienti - monitorizzano le risposte ai comportamenti raccomandati - forniscono feedback ai pazienti


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