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43° Corso residenziale: Erice, 10-14 aprile 2013 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Meccanismi di generazione.

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1 43° Corso residenziale: Erice, aprile 2013 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute nei percorsi assistenziali Teresa Spadea*, Nera Agabiti** *Servizio Sovrazonale di epidemiologia, Regione Piemonte, Torino ** Dipartimento Epidemiologia SSR Lazio, Roma

2 DOMANDE Come si possono generare disuguaglianze di salute in ambito sanitario? Esistono evidenze dellesistenza di tali disuguaglianze in Italia? Esistono evidenze di efficacia di interventi o azioni in ambito sanitario per la riduzione di tali disuguaglianze?

3 esiti stato di salute e fattori di rischio nella popolazione accesso E quità

4 Qual è il ruolo del SISTEMA SANITARIO nelle disuguaglianze di salute ?

5 La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 Art.1 Comma 2.

6

7 INEQUALITY IN HEALTH CARE Fishella K, (ed) Med Care 2004 PAZIENTE MEDICO STRUTTURA - ORGANIZZAZIONE Complessa interazione tra Source: Fiscella K, Med Care 2004

8 Riconoscimento del bisogno e primo contatto Diagnosi Terapia Monitoraggio e prevenzione complicanze FASI DEI PERCORSI ASSISTENZIALI acuto vs cronico Livelli diversi Assistenza di base o primaria Assistenza ospedaliera Continuità delle cure – integrazione ospedale territorio

9 Come MISURARE le disuguaglianze nei percorsi assistenziali ?

10 Tempestività Appropriatezza Efficacia Continuità INDICATORI Livelli diversi Assistenza di base o primaria Assistenza ospedaliera Continuità delle cure – integrazione ospedale territorio

11 INDICATORI Variabili ad alto contenuto informativo che consentono la valutazione sintetica di fenomeni complessi CARATTERISTICHE CHIARO SIGNIFICATO CLINICO VALIDO AFFIDABILE RIPRODUCIBILE FACILMENTE MISURABILE FACILMENTE UTILIZZABILE UTILE PER CONFRONTI UTILE PER STIMOLARE MIGLIORAMENTO Orientare decisioni

12 Razionale Definizione Misura (numeratore e denominatore) Fonte dei dati Tempo di riferimento Standard di riferimento INDICATORI Bassa vs alta COMPLESSITA

13 Numeratore caso o evento Denominatore popolazione in studio Cosa abbiamo in ogni misura di occorrenza di caso o evento misurazionimisure Es:

14 Approccio longitudinale terapie diagnostica accessi in PS/DEA stato in vita USO INTEGRATO SIS procedure di record-linkage riabilitazione ricovero ospedaliero TEMPO visita specialistica SIES SIASFARMSIO Rad-R SIAS SIM

15 accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa) efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute meccanismi delle diseguaglianze

16 accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa) efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute meccanismi delle diseguaglianze a) LIVELLO OSPEDALE

17 CARDIOPATIA ISCHEMICA Insieme di manifestazioni cliniche acute e croniche del cuore, dovute principalmente ad aterosclerosi delle coronarie.

18 III III IV RR=1.00 RR=1.20 RR=1.31 RR=1.57 p value = 0.01 Livello socio-economico Tassi x Malattie ischemiche del cuore e livello socio-economico. Tassi standardizzati di ospedalizzazione. Uomini, Roma (età 35+ anni) circa ricoveri totali Ancona et al JECH 2000 Small area-socioeconomic index census based 1991 (Michelozzi et al JECH 1999) più svantaggiati SES 1991 Istruzione Occupazione Condizione abitativa Ampiezza famiglia Densità abitativa

19 IIIIIIIV RR=1.00 RR=1.03 RR=1.14 RR=1.07 p value = 0.34 Livello socio-economico Tassi x Bypass aortocoronarico e livello socio-economico. Tassi standardizzati di ospedalizzazione. Uomini, Roma (n=1875) Ancona et al JECH 2000 più svantaggiati

20 n° di bypass per 10 malattie ischemiche IIIIIIIV uomini donne Livello socio-economico Rapporto tra bypass e malattie ischemiche del cuore. Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso, Roma Ancona et al JECH 2000 più svantaggiati

21 Ancona et al BMC Health Services research 2004 Accesso in UTIC per livello socioeconomico, Roma 9127 pazienti con IMA (anni ) Minore accesso tra i più svantaggiati Small area-socioeconomic index census based 1991

22 Associazione tra posizione e intervento di PTCA dopo IMA. Roma (n=8467, età 35+) Picciotto S et al JECH 2006; 60: Small area-socioeconomic index census based 1991

23 VARIABILE INTERVENTO CORONAROGRAFIAPTCAMORTALITÀ INTRAOSP. NORIC 95%NORIC95%NORIC 95% TITOLO DI STUDIO laurea/superiore media elementare o inferiore non riportato Coronarografia e interventi di rivascolarizzazione in pazienti con STEMI, per livello di istruzione Piemonte, Odds Ratio* e intervalli di confidenza al 95% * aggiustati per età, sesso, indice di Charlson, reparto di ammissione e ASL di residenza Gnavi et al., 2012

24 Primo evento coronarico N= (100%) Ospedalizzazioni 75.0% (100%) Deceduti prima dellarrivo in ospedale 25.0% Sopravvissuti a 28 giorni 93.2% Deceduti entro 28 giorni dal ricovero 6.8% PRIMO EVENTO CORONARICO Lazio Eventi coronarici fatali 29.9% Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43

25 Infarto del miocardio: mortalità out-of-hospital per livello socioeconomico Picciotto S et al JECH 2006; 60: Small area-socioeconomic index census based 1991

26 Cumulative probability of renal transplantation by educational level. Anni Miceli M et al JECH 2000

27 Schema di protesi danca (metallo o ceramica): A) totale non cementata; B) parziale cementata. Limpianto di protesi articolare (artroplastica o artroprotesi) è un intervento chirurgico mediante il quale unarticolazione danneggiata, dolorosa, malfunzionante o comunque malata viene sostituita con una struttura artificiale. EFFICACE E SICURO

28 Costruzione dellindicatore Reddito mediano per indicatore di reddito nelle 4 città Progetto Diseguaglianze socio-economiche di accesso e di trattamento. Analisi comparativa tra regioni e programmi mirati allequità Ministero della Sanità – Dipartimento della Programmazione Programmi speciali - Art. 12, comma 2, lett b, D.Lgs. 502/92

29 Intervento di sostituzione protesica dellanca. Torino, Milano, Roma, Bologna N= Età > 65aa. Agabiti N et al. IJQHC 2007 REDDITO Minore accesso tra i più poveri

30 Accesso allintervento di frattura di femore entro 48 ore Roma (65+ anni, n=5051) Barone et al IJQSHC 2009 Minore tempestività nellaccesso tra i più svantaggiati Small area-socioeconomic index census based 2001 (Cesaroni 2006) Occupazione Occupazione Istruzione Istruzione Condizione abitativa Condizione abitativa Composizione familiare Composizione familiare Immigrazione Immigrazione Mappa di Roma Barone et al IJQSHC 2009

31 accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa) efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute meccanismi delle diseguaglianze b) LIVELLO TERRITORIO

32 9384 hospital admissions for six chronic conditions: diabetes, hypertension, congestive heart failure, angina perctoris, chronic obstructive pulmonary disease and asthma Partipating cities: Turin, Milan, Bologn, Rome year 2000, study population aged years 2009 REDDITO mediano 4 città

33 OSPEDALIZZAZIONI POTENZIALMENTE EVITABILI Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) ricoveri che potrebbero essere evitati da una appropriata e tempestiva assistenza primaria, mediante la prevenzione della condizione morbosa, il controllo degli episodi acuti, la gestione della malattia cronica. utilizzate come indicatore indiretto dellaccesso e della qualità dellassistenza primaria

34 ACSC – popolazione > 20 anni Angina pectoris * Appendicite acuta con complicazioni * Asma * Deficienze nutrizionali Diabete * Amputazioni arti inferiori in diabete * Disordini metabolismo idro-elettrolitico * Infezioni tratto urinario * Scompenso cardiaco * Ipertensione * Malattie infiammatorie ovaio e trombe di falloppio Malattie polmonari croniche ostruttive * Polmonite batterica * Ulcera perforata con emorragia * primary prevention indicators in rapporto AHRQ

35 Minore accesso a tempestive e appropriate cure territoriali N= 9384, età anni Agabiti et al, 2009

36 PREVENZIONE SECONDARIA POST INFARTO

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38 -farmaci distribuiti dalle farmacie territoriali pubbliche e private -popolazione residente -farmaci a carico del SSN -farmaci classe A (copertura 95%) -sistema a regime nel Lazio dal ATC codes FARMACEUTICA TERRITORIALE A livello individuale RICETTA data acquisto principio attivo quantità

39 USO CRONICO

40 Politerapia (antiaggreganti, betabloccanti, ACE inibitori/sartani, statine) nel post-infarto. Roma (n=3920) la MISURA dellUSO DI FARMACI Continuity was defined as presence of at least one prescription in each follow-up quarter-year; proportion of days covered (PDC) > 80%; PC pill count, DDD=defined daily dose. Belleudi et al, Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2010

41 STATINE E CARDIOPATIA ISCHEMICA. Torino (n=7446, età 30-85) Fonte SEP= registro di popolazione torinese (censimento 1991) Gnavi et al Eur J Public Health 2007 Overall use: 31% (at least one prescription 3 months after discharge)

42 CONTINUITA DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE POST-INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA Roma (n=5901) Mayer et al, 2013 OR alto vs. basso (un anno)= 1.26 (p<0.11)

43 accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di domanda espressa efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute meccanismi delle diseguaglianze

44 Infarto del miocardio: No evidenza di associazione con esiti (mortalità a 30 giorni e a un anno) Picciotto S et al JECH 2006; 60: Small area-socioeconomic index census based 1991 Roma (n= 8467, età 35+)

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46 Frattura di femore nellanziano Roma (n=5051) Barone et al IJQSHC 2009 Small area-socioeconomic index census based 2001 (Cesaroni 2006) Occupazione Occupazione Istruzione Istruzione Condizione abitativa Condizione abitativa Composizione familiare Composizione familiare Immigrazione Immigrazione Mappa di Roma Barone et al IJQSHC 2009 Maggiore mortalità a 30 giorni tra i più svantaggiati

47 ESITI dellintervento di protesi danca BREVE TERMINE Aumentato rischio tra i più poveridi eventi avversi acuti di tipo medico ulcere da decubito LUNGO TERMINE (4 anni) Nessuna differenza significativa per re-intervento mortalità Agabiti N et al. IJQHC 2007 Torino, Milano, Roma, Bologna N= Età > 65aa.

48 Cosè lictus Evento vascolare cerebrale patologico con conseguente danno acuto della funzionalità encefalica focale o generalizzata

49 ICTUS CEREBRALE: INCIDENZA PER LIVELLO SOCIOECONOMICO Totale eventi: (75% ischemico) Roma Cesaroni et al, Stroke 2009

50 Esiti: Ictus ischemico Esiti: Ictus emorragico men womenmen women Totale eventi: (75% ischemico) Roma Cesaroni et al, Stroke 2009

51 accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa) efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute meccanismi delle diseguaglianze

52 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - BPCO Malattia caratterizzata da ostruzione delle vie aeree al flusso. La condizione non è reversibile, è progressiva e si associa ad una abnorme risposta infiammatoria a stimoli inalatori nocivi. Fattore di rischio principale: fumo di sigaretta

53 Nel MONDO: QUINTA causa di morte ( dopo ischemiche cuore, cerebrovascolari, infezioni basse vie respiratorie e HIV-AIDS). In EUROPA: TERZA causa di morte (8%) (dopo cardiovascolari 40% e tumori 25%). E in aumento: si stima nel 2030 sarà nel mondo al QUARTO posto come causa di morte e al SETTIMO come causa di disabilità (dopo HIV-AIDS, depressione, ischemiche cuore, incidenti, perinatale, cerebrovascolari). Fonti: 1) WHO - Eurostat 2006 – 2) Mathers CD et al, Projections of Global Mortalitywww.eurostat.it and Burden of Disease from 2002 to WHO ) Lopez et al. Lancet 2006; 367:1747(Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data) BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - BPCO

54 BPCO E ISTRUZIONE % SIDRIA 2000 PREVALENZA

55 Quale applicazione nella pratica clinica ? Quali differenze tra sottogruppi di popolazione? FARMACI Prima scelta VIA INALATORIA LONG-ACTING (beta-2-agonisti, anticolinergici, cortisonici) EVIDENZA A Seconda scelta via sistemica Xantine EVIDENZA B, potenziale tossicità

56 Prevalenza duso di farmaci respiratori dopo dimissione per BPCO riacutizzata – follow up 12 mesi Roma, (adulti, n=730) %

57 Terapia con xantine %OR grezzoOR adj*95% CI High5,31,00 II6,61,251,190,65-2,15 III5,51,031,060,58-1,91 IV7,01,33 0,77-2,30 Low9,31,821,921,15-3,20 NON Gravi Gravi %OR grezzoOR adj*95% CI High23,81,00 II28,91,301,340,63-2,87 III28,41,271,280,60-2,75 IV26,21,141,010,49-2,08 Low24,31,031,010,51-2,00 III IIIV Low SEP * p trend = * p trend = p trend = Risultati – Terapia con minore evidenza di efficacia (6 mesi successivi alla dimissione) Maggiore rischio di farmaci inappropriati tra i più svantaggiati Bauleo et al, AIE 2011

58 Risultati – Terapia inappropriata (6 mesi successivi alla dimissione) %OR grezzoOR adj*95% CI High1,11,00 II2,92,592,370,76-7,37 III2,21,972,030,65-6,37 IV3,02,712,680,91-7,89 Low3,53,163,351,18-9,52 NON Gravi Terapia con xantine e β2 Gravi %OR grezzoOR adj*95% CI High12,71,00 II21,71,90 0,75-4,80 III16,01,311,290,49-3,38 IV13,11,040,910,36-2,32 Low14,31,151,180,50-2,80 * p trend = * p trend = p trend = Maggiore rischio di farmaci inappropriati tra i più svantaggiati Bauleo et al, AIE 2011

59 Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso e posizione socioeconomica (età < 18 anni): APPENDICECTOMIA IIIIIIIV maschi femmine livello socioeconomico RR IV vs I: 1,1 (0,9-1,3) M 1,2 (1,1-1,4) F Materia E et al, Epid Prev 1999 Maggiore rischio di appendicectomia tra i più svantaggiati

60 Fonte: Baglio G et al. Rapporto sullassistenza ospedaliera a cittadini stranieri nel Lazio. Anno PSA= paesi in sviluppo avanzato; PVS=paesi in via di sviluppo APPENDICECTOMIA per cittadinanza e titolo di studio (tassi x 10,000). Uomini, >=19 anni, Lazio Maggiore rischio di appendicectomia tra i meno istruiti

61 Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso e posizione socioeconomica (età < 18 anni) : TONSILLECTOMIA IIIIIIIV livello socioeconomico maschi femmine RR IV vs I: 1,6 (1,4-1,9) M 1,6 (1,3-1,9) F Materia E et al, Epid Prev 1999 Maggiore rischio di tonsillectomia tra i più svantaggiati

62 Isterectomia per tutte le cause P = IVIIIIII p = age-standardized hospitalisation rate x10000 socioeconomic level Materia E et al, JECH 2002 Maggiore rischio di Isterectomia tra i più svantaggiati Trend sovrapponibile per cause NON tumorali specie tra anni

63 Parto cesareo e posizione socioeconomica (Roma , n= nascite, tasso parti cesarei 32.5%) Cesaroni et al, Birth 2008 Maggiore rischio di parti cesarei tra i meno istruiti Education: fonte ISTAT

64 TUMORI

65 Incidenza e mortalità per tutte le cause tumorali, per genere e titolo di studio. Torino, , età anni. uomini donne Zengarini et al., 2010

66 Sopravvivenza Relativa a 5 e 10 anni per periodo di osservazione e titolo di studio. Torino, casi diagnosticati , anni Uomini Donne Tutti i tumori Zengarini et al., 2010

67 Vescica Uomini Stomaco cattiva prognosi Sopravvivenza Relativa a 5 e 10 anni per periodo di osservazione e titolo di studio. Torino, casi diagnosticati , anni buona prognosi Le persone meno istruite hanno una peggiore sopravvivenza: diagnosi tardiva, scarsa appropriatezza terapeutica, difficoltà di compliance o nel follow up? Zengarini et al., 2010

68 TUMORE DELLA MAMMELLA e ACCESSO alle CURE Piemonte nessuna associazione con SEP Rosato et al Breast Cancer Res Treat 2009 Tenendo conto di: età, stadio, ospedale, distanza, comorbidità. ref: chirurgia conservativa+ radio

69 TUMORE del POLMONE e ACCESSO alle CURE Piemonte Pagano et al Cancer Epidemiology 2010 stadio iniziale stadio avanzato

70 TUMORE del POLMONE e SOPRAVVIVENZA Piemonte (follow up 5 anni) no differenza per livello socioeconomico Pagano et al Cancer Epidemiology 2010

71 Evidenze di forti limitazioni allaccesso a procedure diagnostiche e terapeutiche efficaci ed appropriate Evidenze di minore associazione negli esiti di procedure chirurgiche e nel follow-up di eventi acuti Evidenza di maggiore vulnerabilità a prestazioni inappropriate Qualche evidenza di possibili disuguaglianze nei percorsi di patologie croniche IN SINTESI

72 Da: Dec 2007www.clinicalevidence.com


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