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1 © A. C. & L. G. L. Versione 1999 2 INDICE - Tracciato anatomico - Punti cefalometrici - Piani cefalometrici - Analisi secondo McNamara - Sovrapposizioni.

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2 1 © A. C. & L. G. L. Versione 1999

3 2 INDICE - Tracciato anatomico - Punti cefalometrici - Piani cefalometrici - Analisi secondo McNamara - Sovrapposizioni - Bibliografia

4 3 TRACCIATO ANATOMICO

5 4 1) Tracciare il PROFILO CUTANEO 2) Tracciare la REGIONE FRONTALE e losso NASALE 3) Tracciare la REGIONE SFENOIDEA 4) Tracciare la REGIONE OCCIPITALE 5) Tracciare la REGIONE TEMPORALE 6) Tracciare lORBITA 7) Tracciare il MASCELLARE SUPERIORE 8) Tracciare il SENO MASCELLARE 9) Tracciare la FESSURA PTERIGO-MASCELLARE 10) Tracciare la MANDIBOLA 11) Disegnare i DENTI. Per gli incisivi si userà il più vestibolare. In caso di doppia immagine sul molare si calcola la media 12) Tracciare la PARETE FARINGEA POSTERIORE,PALATO MOLLE, BORDO POSTERIORE LINGUA ( per eseguire lesame delle vie aeree) PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

6 5 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta PROFILO CUTANEO

7 6 REGIONE FRONTALE RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

8 7 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta REGIONE SFENOIDEA

9 8 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta REGIONE OCCIPITALE

10 9 REGIONE TEMPORALE RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

11 10 ORBITA RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

12 11 MASCELLARE SUPERIORE RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

13 12 SENO MASCELLARE RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

14 13 FOSSA O FESSURA PTERIGO- MASCELLARE RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

15 14 MANDIBOLA RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

16 15 FIG.01 TRACCIATOTRACCIATO ANATOMICOANATOMICO

17 16 PUNTI CEFALOMETRICI

18 17 PUNTI DI REPEREA PUNTO SUBSPINALE Punto più rientrante, sul piano sagittale, della regione anteriore del mascellare superiore N NASION Punto più anteriore, sul piano sagitale, della sutura fronto nasale O ORBITALE Si trova allunione delle immagini radiografiche del margine orbitario esterno nella sua parte inferiore e del pavimento dellorbita. Se limmagine è sdoppiata si prende il punto medio PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

19 18 Punto più alto del margine superiore del condotto uditivo esterno. Quando il soggetto è correttamente sistemato nel cefalostato la parte superiore delle olive auricolari localizza il Porion Pg POGONION Punto più sporgente della sinfisi mentoniera Ba BASION Punto più postero-inferiore della piramide basale delloccipitale. P PORION PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

20 19 Pt PUNTO PTEREGOIDEO Punto di giunzione del bordo inferiore del forame rotondo con il bordo posteriore della fessura pterigo-mascellare, corrisponde al punto più postero superiore del contorno della fessura pterigo mascellare. Gn GNATION Si distingue: Gnation geometrico punto di incontro del piano facciale e del piano mandibolare. Gnation anatomico punto di intersezione tra lasse facciale e il contorno del mento PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

21 20 Go GONION Punto di incontro tra le linee tangenti al margine posteriore del ramo e al bordo inferiore della mandibola Me MENTON Punto più basso della sinfisi mentoniera Punto più postero superiore della testa del condilo Co CONDILION PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

22 21 SNA SPINA NASALE ANTERIORE Il punto più estremo della spina nasale anteriore SNA SPINA NASALE POSTERIORE Punto di incontro del palato duro con il velopendulo PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

23 22 Punto A © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta DEFINIZIONI RITORNO

24 23 - il punto più profondo sul contorno della proiezione alveolare, tra il punto spinale e il prosthion A. BJORK il punto di mezzo più profondo sulla premaxilla tra la SNA e i prosthion W. B. DOWNS il punto più profondo sulla curva dellosso tra la SNA e lalveolo dentale; anche chiamato SS o subspinale (sotto la spina) R.M.RICKETTS il punto più profondo sul piano sagittale medio tra la SNA e il prosthion. Generalmente allo stesso livello e anteriore allapice dellincisivo centrale superiore V. SASSOUNI fondamento della dentatura maxillare.Il punto A è 2 mm più labiale rispetto allapice dellincisivo centrale superiore. JARABACK, J.R © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

25 24 - il punto più posteriore sulla premaxilla sopra il prosthion e immediatamente laterale al contorno della proiezione della SNA. Questa è la giunzione della porzione alveolare e basale del mascellare superiore. T.M. GRABER usando una linea perpendicolare al piano di Francoforte, si localizza il punto più posteriore nella concavità tra SNA e il processo alveolare del mascellare. A. JACOBSON - P. W. CAUFIELD il punto mediano più posteriore nella concavità fra la SNA e il prosthion ( il punto più inferiore dellosso alveolare al di sopra dellincisivo mascellare) A. JACOBSON - P. W. CAUFIELD il punto più posteriore sulla curva tra la SNA e il prosthion. Il punto A generalmente si trova approssimativamente 2 mm al davanti dellapice della radice dell incisivo centrale superiore.Il punto A non è naturalmente un punto anatomico. R. E. MOYERS 1988 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

26 25 Na NASION DEFINIZIONI © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

27 26 -la sutura fra le ossa nasali e frontali W.B. DOWNS la giunzione fra le ossa nasali e frontali che si vede sul profilo cefalometrico T.M. GRABER il punto craniometrico dove il piano sagittale mediano interseca il punto più anteriore della sutura naso-frontale: la terminazione anteriore del piano di Bolton. B.H. BROADBENT il Nasion è il punto sulla linea di mezzo della radice nasale e della sutura nasofrontale. L.G. FARKAS 1981 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

28 27 O ORBITALE DEFINIZIONI © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

29 28 - il punto più basso sul margine infraorbitale. Viene usato il punto di mezzo quando cè una doppia proiezione che dia origine a due punti. A. BIJORK il punto più basso sul margine infraorbitale sinistro. W.B.DOWNS il punto più inferiore sul bordo più basso dell orbita sinistra. T.M. GRABER il punto O è usato in unione con il Porion per orientare il cranio sul piano orizzontale di Francoforte. B. H. BROADBENT il punto più basso sul margine più basso dellorbita. Si identifica con la palpazione ed è identico allosso orbitale. L.G. FARKAS nella teleradiografia, il contorno del margine orbitale lo copre.Generalmente il punto più basso del contorno medio è usato per la costruzione del piano di Fh. R.E. MOYERS 1988 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

30 29 P PORION DEFINIZIONI © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

31 30 - il punto di mezzo sul bordo superiore del forame acustico esterno, localizzato per mezzo delle olive metalliche nel cefalostato. Questo è il punto di riferimento cefalometrico. A. BJORK il punto più alto sulla superficie superiore del tessuto molle del meato acustico esterno W.B. DOWNS il punto più alto sul tetto del meato acustico esterno sinistro L.B.HIGLEY il top dellombra delle olive auricolari nel meato acustico esterno. R.E.MOYERS il punto sul margine superiore del meato acustico esterno; i due Porion e il lorbitale sinistro definiscono il piano orizzontale di Francoforte. B.H.BROADBENT il punto più alto sul margine superiore del meato acustico esterno L.G.FARKAS 1981 RITORNO

32 31 Pg POGONION DEFINIZIONI © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

33 32 - il punto più anteriore della mandibola sul piano sagittale medio. W.B. DOWNS il punto più anteriore sulla sinfisi della mandibola T. M. GRABER il punto più anteriore della protuberanza mentale R.M. RICKETTS il punto più anteriore della sinfisi della mandibola sul piano mediano quando la testa è osservata nella relazione di Francoforte. B.H.BROADBENT il punto mediano più anteriore del mento, localizzato sulla superficie della cute al davanti dellidentico punto osseo della mandibola (Scott, 1967) L.G. FARKAS 1981 © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

34 33 - si traccia la linea perpendicolare al piano di Francoforte fin dove cè il primo contatto col mento. A.JACOBSON - P.W.CAUFIELD è la proiezione normale del piano orbitale di Simon. A BJORK il punto più anteriore sul contorno del mento.E generalmente localizzato tracciando una linea tangente perpendicolare al piano mandibolare o con una linea tracciata dal mento al Nasion. R.E. MOYERS 1973 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

35 34 Ba BASION DEFINIZIONI © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

36 35 - è la normale proiezione del bordo anteriore del forame occipitale sulla linea del forame occipitale A. BJORK il punto più inferiore e posteriore nel piano sagittale sul margine anteriore del forme magno. R.E. MOYERS il punto più inferiore sul margine anteriore del forame magno sul piano sagittale mediano. T.M. GRABER il punto dove il piano sagittale mediano del cranio interseca il punto più basso del margine anteriore del forame magno. B.H. BROADBENT il punto al centro del bordo anteriore del forame magno alla base dellosso occipitale. R.M. RICKETTS 1989 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

37 36 Pt PUNTO PTERIGO- MASCELLARE DEFINIZIONI © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

38 37 - il punto più posteriore sul margine della fossa pterigo-palatina. R.M.RICKETTS il punto più superiore sulla media dei margini destro e sinistro della fessura pterigomascellare. M.L. RIOLO 1974 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

39 38 Gn GNATION DEFINIZIONI Gn ANATOMICO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

40 39 - Il punto più esterno sul profilo curvo della sinfisi mandibolare. T.M.GRABER Il punto più anteriore e inferiore nella proiezione laterale del mento. Gnathion è generalmente meglio localizzato cercando il punto di mezzo tra Pogonion e Mention sul contorno del mento. R.E.MOYERS Il punto più anteriore e inferiore del mento. T.M.GRABER Si localizza prendendo il punto tra lanteriore (Pogonion) e linferiore (Menton) dellosso del mento. A.JACOBSON - P.W. CAUFIELD il punto più basso e più anteriore sulla sinfisi mandibolare. B.H.BROADBENT 1975 © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

41 40 Gn GNATION DEFINIZIONI Gn GEOMETRICO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

42 41 - il punto sul mento determinato dalla bisettrice dellangolo formato dal piano mandibolare e dal piano facciale. W.B. DOWNS il punto di mezzo tra Pogonion e Mention che si localizza allintersezione fra la linea facciale (Na-Pog) e il piano mandibolare. V.SASSOUNI il punto più verso il basso e in avanti dove la sinfisi incrocia lasse y. Noi abbiamo usato lintersezione del piano mandibolare e facciale per scegliere questo piano. R.M. RICKETTS il punto sul contorno dellosso del mento determinato dalla bisettrice dellangolo tra la linea mandibolare e la linea del mento. A. BJORK 1960 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

43 42 Go GONION DEFINIZIONI © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

44 43 - intersezione tra la linea mandibolare e la linea del ramo. A.BJORK il punto postero-inferiore del ramo.Il punto cefalometrico è lintersezione del piano mandibolare e il piano del ramo. R.M.RICKETTS il punto più esterno sullangolo formato dalla giunzione del ramo e del corpo della mandibola. T.M. GRABER il punto sul contorno dellosso dellangolo goniaco determinato dalla bisecante langolo tangente. A.BJORK localizzato dalla bisettrice dellangolo fra il piano posteriore del ramo e il piano della mandibola. V. SASSOUNI 1971 © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

45 44 - sullangolo esterno della mandibola, localizzato nella radiografia laterale dalla bisettrice dellangolo formato dalla tangente al bordo posteriore del ramo e al bordo inferiore della mandibola. B.H.BROADBENT il punto più laterale sullangolo mandibolare.E identificato con la palpazione. Quando langolo è piatto o cè una ricca copertura di tessuto molle, la determinazione del punto è estremamente difficile. L.G. FARKAS il punto sulla curvatura dellangolo della mandibola identificato dalla bisettrice dellangolo formato dalla linea tangente al ramo posteriore e il bordo inferiore della mandibola. A. JACOBSON - P.W.CAUFIELD il punto più postero-inferiore allangolo della mandibola.Può essere determinato con lispezione o ricavato dalla bisettrice dellangolo formato dalla giunzione del piano mandibolare e del ramo. M.L. RIOLO 1974 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

46 45 Me MENTON DEFINIZIONI © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

47 46 - il punto più basso del contorno della sinfisi mandibolare. V.SASSOUNI il punto più inferiore sulla sinfisi della mandibola, visibile nella proiezione laterale della mandibola. T.M. GRABER il punto più inferiore sulla sinfisi della mandibola sul piano mediano.B.H. BROADBENT il punto più inferiore sulla sinfisi della mandibola visibile nella teleradiografia. A. JACOBSON - P.W.CAUFIELD usando una linea parallela a Fh fino a portarla ad avere il primo contato con il bordo inferiore della sinfisi mandibolare. Questo punto è il Menton. A.JACOBSON - P.W.CAUFIELD 1985 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

48 47 Co CONDILION DEFINIZIONI © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

49 48 - top della testa condilare. A.BJORK il punto più superiore e posteriore sul condilo della mandibola. R.E. MOYERS il punto più superiore sulla curvatura media fra il margine destro e sinistro della testa condilare.Il punto è determinato dalla tangente alla linea perpendicolare al bordo anteriore e posteriore della testa condilare.Il Co è delle volte localizzato al punto assiale più superiore della testa condilare piuttosto che al punto più superiore della testa condilare. M.L. RIOLO 1974 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

50 49 SNA SPINA NASALE ANTERIORE DEFINIZIONI © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

51 50 - lapice della spina nasale anteriore. A. BJORK il punto più anteriore del piano nasale; punta della premaxilla sul piano sagittale mediano. V. SASSOUNI il processo mediano affilato formato dal prolungamento anteriore dellapertura anteriore del naso. B.H. BROADBENT la punta della spina nasale anteriore visibile nella radiografia in normolaterale. T.M. GRABER il punto più anteriore della maxilla a livello del palato. La spina nasale anteriore è usata di rado per analisi nella proiezione postero-anteriore, è di difficile identificazione e la sua localizzazione varia considerevolmente a secnda dellesposizione radiografica. R.E. MOYERS 1988 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

52 51 SNA SPINA NASALE POSTERIORE DEFINIZIONI © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta RITORNO

53 52 - il punto di intersezione fra palato duro, palato molle e la fossa pterigopalatina. A. BJORK il punto più posteriore sul piano sagittale dellosso duro del palato. M.L. RIOLO la proiezione ossea posteriore della porzione orizzontale dellosso palatino sulla linea mediana. T.M. GRABER il punto più posteriore sul margine dellosso del palato. V. SASSOUNI usando una linea perpendicolare a Fh si localizza la SNP sul bordo più posteriore dellosso palatino. A. JACOBSON - P.W.CAUFIELD il punto di mezzo dellosso palatino sul margine posteriore dellosso palatino. R.M. RICKETTS 1989 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

54 53 INTERPRETAZIONE DEGLI SDOPPIAMENTI La distanza focale molto breve 1,52 m causa inevitabilmente degli sdoppiamenti dellimmagine. E molto importante riuscire a distinguere sdoppiamenti anatomici da sdoppiamenti dovuti alla proiezione radiografica. Il miglior metodo è di paragonare gli sdoppiamenti dellocchio sia a quelli della fessura pterigo-mascellare, sia a quelli del bordo mandibolare. Se constatiamo uno sdoppiamento proporzionale vuol dire che il paziente è simmetrico : - grandi sdoppiamenti a livello dellocchio - piccoli sdoppiamenti a livello della fessura pterigo-mascellare - medi a livello del bordo mandibolare

55 54 SDOPPIAMENTO GRANDI SDOPPIAMENTO MEDI SDOPPIAMENTI PICCOLI

56 55 Po Na Ba A Po Pt O Sna Me Gn Go Snp Co PUNTIPUNTI CEFALOMETRICICEFALOMETRICI

57 56 PIANI CEFALOMETRICI

58 57 1) PIANO di FRANCOFORTE (Fh). Piano passante per i punti porion e orbitale 2) NASION PERPENDICOLARE( N/Fh). Piano perpendicolare al piano di Francoforte tracciato dal Nasion 3) PIANO DELLA BASE CRANICA (Ba-Na). Piano passante per i punti basion e nasion 4) PIANO FACCIALE (N-Pg). Piano passante per i punti nasion e pogonion 5) PIANO MANDIBOLARE (Go-Me). Piano passante per i punti menton e gonion geometrico PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

59 58 6) ASSE FACCIALE (Pt-Gn). Piano passante per i punti pterigomascellare e gnation geometrico 7) Distanza Co-A. Lunghezza del terzo medio della faccia misurata dal condilion al punto A 8) Distanza Co-Gn. Lunghezza della mandibola misurata dal condilion al gnation anatomico 9) Distanza SnA-Me. Altezza facciale inferiore anteriore misurata dalla spina nasale anteriore al menton PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

60 59 PIANO DI FRANCOFORTE Po O RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

61 60 Po O Na PERPENDICOLARE SU PIANO DI FRANCOFORTE DAL NASION RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

62 61 Po O Na Ba PIANO DELLA BASE CRANICA RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

63 62 Po O Na Ba Pg PIANO FACCIALE RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

64 63 PIANO MANDIBOLARE Po O Na Ba Pg Go Me RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

65 64 O ASSE FACCIALE Po Na Ba Pg Go Me Pt Gn geo RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

66 65 DISTANZA FRA CONDILION E PUNTO A Po Na Ba Pg Go Me Pt Co A Gn geo RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

67 66 DISTANZA FRA CONDILION E GNATION ANATOMICO Po Na Ba Pg Go Me Pt Co A Gn geo Gn anat RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

68 67 Na Ba Pg Go Pt Co A Gn geo Gn anat Po DISTANZA FRA SPINA NASALE ANTERIORE E MENTION Me Sna RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

69 68 Po Na Ba Pg Go Me Pt Co A Gn geo Gn anat Sna TRACCIATOTRACCIATO CEFALOMETRICOCEFALOMETRICO

70 69 ANALISI DI Mc NAMARA

71 70 VERRANNO DESCRITTE LE SEGUENTI MISURE A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DEL MASCELLARE SUP. B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUP. E MASCELLARE SUP B1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE B2) IN SENSO VERTICALE C) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DELLA MANDIBOLA D) RELAZIONE TRA INCISIVO INF. E MANDIBOLA D1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE D2) INSENSO VERTICALE E) ANGOLO FACCIALE F) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE G) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO - MANDIBOLA - ALTEZZA FACCIALE INF G1) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E MANDIBOLA G2) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E ALTEZZA FACCIALE INF. H) ANALISI DELLE VIE AEREE

72 71 Distanza del punto A dalla perpendicolare Nasion/Fh ( Norma 0 mm in dentatura mista, +1mm nelladulto) 1 mm ADULTO FIG.04B A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MASCELLARE SUP. FIG.04A DENTATURA MISTA 0 mm FIG.04a

73 72 Questa misura serve a definire la posizione del mascellare superiore rispetto alla base cranica. Il valore fornito dallesame cefalometrico deve essere correlato con il profilo dei tessuti molli: - angolo naso-labiale - inclinazione del labbro superiore Se esiste discrepanza tra il rilievo clinico/estetico e la misura cefalometrica bisogna dare preminenza allosservazione clinica. Bisogna assolutamente evitare di trattare un paziente in base solo alla norme cefalometriche.

74 73 FIG.05AFIG.05B 14°+-8° 102°+-8° Angolo naso-labiale. Si costruisce tracciando la tangente alla base del naso e al contorno del labbro superiore. Inclinazione del labbro superiore. Si calcola langolo formato dalla intersezione tra la tangente al labbro superiore e la perpendicolare da Na su Fh.

75 74 La linea Na/Fh è influenzata dalla lunghezza della base cranica anteriore per cui può verificarsi che il il punto A risulti più anteriore rispetto alla linea di riferimento mentre lesame clinico mostra marcata retrusione del mascellare superiore + 4 FIG.06

76 75 Per valutare la posizione del Nasion è possibile far riferimento ai valori medi della lunghezza S-Na riportati nella tabella, tratta da Michigan University Growth Study (14). ETA MASCHI D.S. FEMMINE D.S

77 76 Un altro problema può sorgere quando il punto A risulta più avanzato per la posizione alterata degli incisivi (es.classe II,2) In questi casi bisogna calcolare una correzione di 1 o 2 mm per avere una più accurata posizione del mascellare superiore. - 2 FIG.07

78 77 Concludendo: la valutazione della posizione del mascellare superiore non deve basarsi solo sui valori cefalometrici (A rispetto a perpendicolare Na/Fh ) ma deve essere correlata con gli angoli NASO-LABIALE e angolo del LABBRO SUPERIORE con perpendicolare Na/Fh nonchè con lesame del profilo nel suo insieme. PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

79 78 B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE Si traccia la parallela per il punto A (2) alla perpendicolare Nasion/ Fh (1),si traccia la parallela (3) per la superficie vestibolare dellincisivo superiore alle rette 1 e 2 e si misura la distanza tra le rette 2 e mm perpendicolare da N a Fh SUPERFICIE VESTIBOLARE INCISIVO 3 punto A 21 FIG.08 B1) IN SENSO ANTERO- POSTERIORE Si misura la distanza tra la superficie vestibolare dellincisivo superiore e il punto A (ideale da 4 a 6mm, non varia con letà)

80 79 Se - per esempio- il mento è retruso rispetto al terzo superiore e medio della faccia ne risulterà un incisivo più protruso di quello che realmente è rispetto al suo vero rapporto con il mascellare. Si può valutare la posizione dellincisivo superiore ricorrendo ad altri parametri che interessano anche la mandibola. Se però è presente un errato rapporto tra i mascellari possono derivare gravi errori nel definire la posizione dellincisivo superiore utilizzando la mandibola come riferimento.

81 80 Utilizzando la linea A-Pg come riferimento per lincisivo superiore avremo valori validi solo se i mascellari sono in buona posizione e non subiranno modifiche nel corso del trattamento. Questa linea è stata proposta da Downs 1948,1956 (1-2) e successivamente da Ricketts 1964 (3-4), Hopkin-Murphy 1971 (5), La misurazione si effettua tra la linea A-Pg e il margine incisale (valore medio 5,7mm) A Pg FIG.09

82 81 Anche usando, come riferimento, linee che utilizzano la base cranica (per es. linea Na-A) si avrà il reale rapporto dellincisivo superiore rispetto al mascellare solo se questo è in una posizione neutra rispetto alla base cranica. Lo stesso discorso vale per il punto Na (vedi tabella della Michigan University ) La misurazione si effettua tra la linea e il margine incisale (valore medio 4 mm ) A Na FIG.11

83 82 Dato che è molto importante poter determinare se la dentatura è retrusa - neutra - protrusa rispetto alle basi ossee si utilizzano riferimenti che mettono in rapporto direttamente lincisivo superiore con le strutture del mascellare superiore Si potranno avere varie combinazioni FIG mm perpendicolare da Na a Fh SUPERFICIE VESTIBOLARE INCISIVO 3 punto A 21 FIG.08

84 83 1 mm ADULTO FIG mm 1° Esempio ( m 19 a.) : -il punto A è a +1 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore è a +10 rispetto al punto A. Si conclude che: - il mascellare è in buona posizione - lincisivo superiore è avanzato di circa 5 mm rispetto alla norma

85 84 1 mm ADULTO FIG mm 2° Esempio ( m 15 a.): -il punto A è a +4 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore è a +7 rispetto al punto A. Si conclude che: - il mascellare è protruso - lincisivo superiore è protruso

86 85 1 mm ADULTO FIG mm 3° Esempio ( m 15 a.): -il punto A è a +3 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore è a +1 rispetto al punto A. Si conclude che: - il mascellare sembra protruso, ma nel caso di incisivo con corona lingualizzata si calcola un compenso - lincisivo superiore è retruso

87 86 DENTATURA MISTA 0 mm FIG mm 4° Esempio ( m 9 a.): -il punto A è a +5 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore è a +6 rispetto al punto A. Si conclude che: - il mascellare è protruso - lincisivo superiore è ai limiti della norma

88 87 1 mm ADULTO Si conclude che: - il mascellare è retruso - lincisivo superiore è retruso -4 0 FIG mm 5° Esempio ( m 12 a.): -il punto A è a -4 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore è a 0 rispetto al punto A.

89 88 Si conclude che: - il mascellare è retruso - lincisivo superiore è retruso -4 FIG.18 1 mm ADULTO 4-6mm 6° Esempio ( m 14 a.): -il punto A è a -4 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -lincisivo superiore è a -1 rispetto al punto A. PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

90 mm FIG.19 B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE Nellanalisi di McNamara questa è una valutazione clinica: - il margine incisale deve trovarsi 2-3 mm sotto il labbro superiore a riposo - sorridendo il labbro dovrebbe arrivare al margine gengivale Sul tracciato cefalometrico si farà riferimento alla distanza tra Stomion e margine incisale PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA B2) IN SENSO VERTICALE

91 90 Distanza tra Pg e perpendicolare Na/Fh ( Norma –8 /-9 mm in dentatura mista, -2/+4 nelladulto) C) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MANDIBOLA adulto = -2/+4mm N.B. : Questa misurazione dovrà essere integrata con altre misurazioni relative altezza facciale, lunghezza mandibola ecc. FIG20A FIG.20B Pg dentatura mista = -8 /-9 mm -8/-9 Pg -2/+4 adulto = -2 / +4 mm

92 91 La mandibola in dentatura mista si trova di regola più arretrata rispetto alla perpendicolare Na/Fh e avanzerà con la crescita successiva. VALORI NORMALI: In dentatura mista = -8/-9 mm In una femmina adulta = -4/0mm In un maschio adulto = -2/+4 mm Si osserva un range di variazione più ampio nei maschi adulti rispetto alle femmine adulte PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

93 92 A Pg Si misura la distanza tra la superficie vestibolare dellincisivo inferiore e la linea A- Pg D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA Il margine incisale è considerato in buona posizione quando si trova avanzato di 1-3 mm rispetto alla linea A-Pg. La misura si esprime in valori positivi quando il margine incisale è più avanzato rispetto alla linea di riferimento. D1: IN SENSO ANTERO - POSTERIORE. FIG.21

94 93 Bisogna saper distinguere situazioni in cui lincisivo è in buon rapporto con la mandibola che tuttavia risulta retrusa, ovvero situazioni in cui lincisivo è retruso rispetto alla mandibola normalmente posta

95 94 1°caso (m. 13a.) : -il Pg è a -12 mm quindi la mandibola è molto retrusa. -il margine incisale inferiore è a +1 mm quindi attualmente sembra in buona posizione rispetto alla linea A/Pg. In questa situazione lobiettivo sarà quello di ottenere un avanzamento della mandibola (salvo una valutazione più accurata della reale posizione dellincisivo) FIG.22

96 95 2°caso (m. 11a.) : -il Pg è a -6 mm quindi la mandibola -data letà del paziente- è in buona posizione -il margine incisale inferiore è a -8 mm rispetto alla linea A/Pg quindi è molto lingualizzato In questo caso si ricercherà una vestibolarizzazione degli incisivi. Ovviamente le combinazioni possibili tra incisivi e mandibola non sono solo queste e di conseguenza diversi saranno gli obiettivi del trattamento. FIG.23

97 96 La linea A/Pg,per valutare la posizione dellincisivo inferiore è stata proposta da Downs 1948,1956 (1-2) e successivamente da Ricketts 1964 (3-4), Hopkin-Murphy 1971 (5), A Pg FIG.24

98 97 Ellis e McNamara in un lavoro del 1986 hanno e criticato luso di questa linea per definire la posizione dellincisivo inf.(6) A) In caso di dislocazione anteriore del mascellare la distanza dellincisivo inf. da A/Pg aumenta B) In caso di dislocazione anteriore della mandibola la distanza dellincisivo inf. da A/Pgdiminuisce (cambia segno) FIG.25AFIG.25B

99 98 Nel tracciato di MCNAMARA, nel caso esista una retrusione della mandibola, è prevista la correzione del tracciato per effettuare una corretta valutazione della posizione degli incisivi inferiori. Quindi,se consideriamo il caso illustrato in dia n°94, in cui si concludeva che lincisivo inferiore è in buona posizione mentre la mandibola risulta retrusa,è necessario misurare la reale posizione dellincisivo dopo lavanzamento della mandibola richiesto dal trattamento.

100 99 IN PRATICA SI PROCEDE NEL MODO SEGUENTE: Se supponiamo che lincisivo passi da +1 a +4 (cioè fino al limite superiore della norma), la mandibola risulta sempre troppo arretrata (-6). Quindi per ottenere un maggiore avanzamento della mandibola sarà necessario ridurre linclinazione dellincisivo FIG.26A FIG.26B

101 100 Nel caso illustrato (fig 27b) (m.13a.) la mandibola è retroposta (Pg da Na/Fh -9), lincisivo rispetto alla lineaA/Pg è -4 Si esegue un nuovo tracciato posizionando la mandibola dove vorremmo che fosse alla fine del trattamento (-3), in giusto rapporto con il mascellare superiore. Si traccia la nuova linea A/Pg e si misura la posizione dellincisivo che risulta essere a +1 FIG.27B A A Pg costruito Fig. 27a Fig. 27b

102 101 Un secondo sistema prevede il calcolo di quanti mm deve avanzare la mandibola per essere in giusta posizione( in questo caso 6 mm) quindi si arretra il punto A della stessa distanza, identificando un secondo punto A che serve per tracciare la nuova linea A/Pg e poter fare la corretta misurazione A +1 A A FIG.28A FIG.28B 6

103 102 Nonostante questa correzione, MCNAMARA considera la valutazione numerica della posizione dellincisivo inferiore il punto debole dellanalisi. Raccomanda quindi la valutazione clinica dellincisivo inferiore rispetto alla sinfisi mandibolare e non ritiene valido il criterio di determinare la posizione dellincisivo inferiore in base a valori prestabiliti (p.e. 90°- 95°) in quanto la posizione dellincisivo inferiore è correlata alla situazione funzionale del singolo paziente, in particolare al rapporto esistente tra le labbra e alla posizione del mascellare. Ovviamente altri AA sono di parere nettamente opposto e considerano non solo valida la misura effettuata rispetto alla linea A/Pg ma considerano come chiave del successo il giusto posizionamento dellincisivo inferiore rispetto a questa (10-11) PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

104 103 D2: POSIZIONE VERTICALE DELLINCISIVO INFERIORE D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA PIANO OCCLUSALE FUNZIONALE Linea che unisce lintercuspidazione dei primi molari e dei primi premolari inferiori ( decidui o permanenti ).

105 104 Il margine incisale si trova normalmente a 1mm o 2 mm sopra il piano occlusale. FIG.29A DECIDUI FIG.29B +1+2 PERMANENTI

106 105 PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA Se cè una curva di Spee accentuata bisogna decidere se: - intrudere gli incisivi inferiori -permettere una estrusione dei molari inferiori. La scelta va fatta valutando: -la posizione dellincisivo rispetto al piano occlusale - va valutata laltezza facciale anteriore inferiore: se questa è normale o aumentata si intrude lincisivo inferiore, se è diminuita si estrude il molare.

107 106 E) ANGOLO FACCIALE: Ba / PTM- Gn (base cranica – asse facciale) Questo valore e il successivo (angolo del piano mandibolare) servono per le misure verticali Langolo FACCIALE è misurato tra Ba-PTM-Gn: si ottiene sottraendo da questo angolo 90°. Valori negativi crescita facciale verticale Valori positivi crescita facciale orizzontale

108 107 Ba N Gn geometrico Me Go Pg FIG.30 1° esempio : maschio 8 a. angolo facciale positivo +4° PTM CRESCITA ORIZZONTALE CRESCITA PROGNATICA

109 108 2° esempio : femmina 9 a. angolo facciale negativo -9° PTM Ba Pg Gn geometrico Me Go FIG.31 N PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA CRESCITA VERTICALE CRESCITA RETROGNATICA

110 109 indica la dimensione verticale: 25° in dentatura mista 22° nelladulto variazione: -1° ogni 3-4 anni F) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE Questo angolo è formato dal piano di Francoforte con il piano mandibolare Go-Me piano mandibolare FIG.32 PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

111 110 Valori più bassi rispetto ai 22° dellangolo mandibolare indicano una crescita orizzontale cioè prognatica

112 111 Valori più alti rispetto ai 22° dellangolo mandibolare indicano una crescita verticale cioè retrognatica

113 112 G) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO DELLA FACCIA - MANDIBOLA - DIMENSIONE DELLALTEZZA FACCIALE INFERIORE Si prendono in considerazione tre misure lineari: 1) lunghezza del terzo medio della faccia Co-A Co A SnA Gn anatomico Me FIG.33 3) altezza facciale inferiore SnA-Me 2) lunghezza mandibola Co-Gn anatomico

114 113 Si esaminerà prima la lunghezza del terzo medio della faccia e della mandibola, poi laltezza facciale inferiore. Co A Gn anatomico FIG.33

115 114 Si è visto che esiste una relazione lineare tra la lunghezza del terzo medio e quella della mandibola. Per ogni lunghezza del mascellare superiore si ha un valore corrispondente di lunghezza mandibolare (compreso in un range di valori) Questa relazione è indipendente dalletà e dal sesso del soggetto in esame. G1) LUNGHEZZA DEL TERZO MEDIO DELLA FACCIA CONDILION –PUNTO A E LUNGHEZZA MANDIBOLARE FIG.34 A Gn anatomico Co

116 115

117 116 La scelta del condilion – anche se non semplice da rilevare- consente di mascherare eventuali errori in quanto si usa lo stesso punto sia per la misurazione del terzo medio che della mandibola. Quindi, definita la posizione del punto A, si misura la lunghezza del terzo medio (Co-A) e in base a questa misura si ricava - secondo la tabella -(vedi DIA seguente) la corrispondente lunghezza della mandibola ( Co-Gn).

118 117 1°esempio : maschio 8a (dentatura mista, faccia piccola). In un soggetto normale, in dentatura mista, con mascellare in giusta posizione,(punto A a 0 su perpendicolare Na-Fh) si rileva una lunghezza Co-A di 85mm. In base alla tabella si ricava la lunghezza della mandibola corrispondente a 85mm, cioè mm. Si misura la lunghezza Co-Gn che risulta 105 quindi nella norma. Si può calcolare anche il differenziale maxillo- mandibolare che risulta di 20-23mm Co A Gn anatomico FIG.35 0

119 118 2° esempio : soggetto femmina adulto ( faccia media ) ben equilibrato (punto A = +1) si rileva un Co-A di 94 mm, si prevede una lunghezza mandibolare Co-Gn anatomico di mm. La misura di Co-Gn risulta di 120 mm. Quindi una mandibola ai limiti inferiori dei valori corretti. Co A 94 Gn anatomico 120 FIG.36 +1

120 119 3° esempio : soggetto adulto maschio ( faccia grande) normale (punto A +1) con un Co-A di 100 mm si dovrebbe avere un Co-Gn di mm in questo caso è 130mm. La mandibola e il terzo medio della faccia sono normalmente correlati fra loro. Co A Gn anatomico FIG.37 +1

121 120 E importante ricordare che conta la misura lineare non letà o il sesso del paziente. La relazione tra la lunghezza del terzo medio e la lunghezza della mandibola è lineare e dipende dalla misura del paziente piuttosto che dal sesso e dalletà. Quindi si può parlare di faccia piccola ( dentatura mista), faccia media (femmina adulta), faccia grande (maschio adulto) maschio adulto (faccia grande) femmina adulta (faccia media) dentatura mista (faccia piccola) l 100 l altezza facciale anteriore inferiore lunghezza mandibola in mm lunghezza terzo medio in mm

122 121 Ad esemplificare possibili variazioni nel rapporto tra le effettive lunghezze del terzo medio e della mandibola, verranno di seguito illustrati tre casi.

123 122 1° esempio : maschio di 22 anni di età che presenta una malocclusione di Classe 2,1. Leffettiva lunghezza della sua faccia media è di 96 mm.; la lunghezza della mandibola dovrebbe pertanto essere circa mm. In effetti, tuttavia, la lunghezza effettiva della mandibola è 112 mm: più corta di 12 mm. La discrepanza è quindi localizzata principalmente nella misura della mandibola, dal momento che il mascellare superiore è posizionato normalmente rispetto alla perpendicolare dal Nasion.(A= 0) FIG.38 Co A Gn anatomico

124 123 2° esempio : femmina di 26 anni con una lunghezza di Co-A di 93 mm. La lunghezza mandibolare presunta si aggira sui mm. Dato che il punto A è in posizione corretta rispetto alla perpendicolare dal Nasion, la posizione antero- posteriore del mascellare superiore è corretta. Pertanto la mandibola, che risulta essere di 129 mm. È di circa 10 mm. troppo lunga FIG.39 Co A Gn anatomico

125 124 3° esempio : maschio di 25 anni con malocclusione di Classe III caratterizzata da una retrusione del mascellare superiore (-3 mm dal punto A alla perpendicolare dal Nasion) quindi 4 mm meno della norma, ed un prognatismo mandibolare. Lattuale misura Co-A è 91mm che viene corretta a 95mm. Con questa misura ci si aspetta un valore di Co-Gn di mm, mentre la reale misura è 133 mm : abbiamo quindi un differenziale maxillo-mandibolare di circa 11 mm. In questo caso la discrepanza scheletrica è dovuta ad una combinazione tra la retroposizione del mascellare superiore e lantero posizione dellinferiore FIG.40 Co A Gn anatomico

126 125 (NOTA:laltezza facciale superiore anteriore non viene qui presa in considerazione a meno che non sia palesemente anormale). G2) DIMENSIONE VERTICALE INFERIORE: LUNGHEZZA SnA - Me In questo metodo analitico, laltezza facciale inferiore anteriore viene misurata dalla Spina Nasale Anteriore (Sna) al Menton (Me). Questa distanza lineare aumenta con letà ed è correlata alleffettiva lunghezza del terzo medio. SnA Me FIG.41

127 126 Un soggetto ideale, in dentatura mista, con una effettiva lunghezza facciale media di 85 mm avrà unaltezza facciale inferiore anteriore di mm SnA Me Co A FIG.42

128 127 Un individuo di taglia media con una effettiva lunghezza facciale media di 94 mm avrà unaltezza facciale anteriore inferiore di mm SnA Me Co A FIG.43

129 128 Un individuo di taglia grande con 100 mm. di effettiva lunghezza medio-facciale, avrà unaltezza facciale inferiore approssimativamente di mm SnA Me Co A FIG.44

130 129 N Un incremento od una diminuzione dellaltezza facciale anteriore inferiore può avere un profondo effetto sul rapporto antero-posteriore tra il mascellare superiore e la mandibola.

131 130 A Co N Ad esempio, in concomitanza con un incremento di 15 mm dellaltezza facciale antero inferiore la mandibola ruota in basso ed allindietro. La punta del mento si allontana dalla perpendicolare del Nasion. Nell esempio raffigurato nello schema A, la punta del mento si muove in direzione posteriore ( postrotazione o crescita verticale) di 13 mm. in seguito allaumento dellaltezza facciale antero inferiore. Me Gn anatomico A SnA

132 131 B 100 A SnA Co Se allopposto si accorcia laltezza facciale antero inferiore di 15 mm., la mandibola ruota in alto ed in avanti. La punta del mento si avvicina alla perpendicolare del Nasion. Nell esempio raffigurato nello schema B, la punta del mento si muove in direzione anteriore ( anterorotazione o crescita orizzontale) di 15 mm. in seguito alla diminuzione dellaltezza facciale antero inferiore. Me Gn anatomico Me Gn anatomico

133 132 Se si aumenta laltezza facciale antero inferiore, la mandibola sembrerà più retrognatica. Se si riduce laltezza facciale antero inferiore, la mandibola sembrerà più prognatica. In un individuo in crescita, un incremento dellaltezza facciale anteriore inferiore maschererà un simile incremento della lunghezza mandibolare dando per risultato limpressione che il mento mantenga lo stesso rapporto antero-posteriore con le strutture della base cranica.

134 133 Pur se leffettiva lunghezza mandibolare (121) è di 5-6 mm. minore del valore atteso, il Pogonion si trova comunque sulla perpendicolare del Nasion. La spiegazione di questo sta nel fatto che il paziente ha una deficienza di 9-10 mm nellaltezza facciale antero inferiore, ( 59 mentre dovrebbe essere di 68-70) il che permette unautomatica rotazione della mandibola verso una posizione più avanzata, mascherando in tal modo la severità del deficit mandibolare. Se laltezza facciale antero inferiore fosse quella corretta, il Pogonion sarebbe a 6-7 mm. indietro rispetto alla perpendicolare ° ANGOLO FACCIALE 21° ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE FIG.45 1° esempio: soggetto femminile di 15 a con malocclusione di Classe II,2. Leffettiva lunghezza del terzo medio è di 99 mm. però si deve correggere questa lunghezza di circa 2 mm. a causa della anteposizione delle radici degli incisivi centrali. Quindi se leffettiva lunghezza medio-facciale è 97 mm. dopo la correzione, allora ci si dovrebbe attendere una effettiva lunghezza mandibolare di circa mm. dal Na.

135 134 Il terzo medio è 91 mm, mentre la mandibola è 101 mm ( dovrebbe essere 115 mm); quindi con una deficienza mandibolare di 14 mm. Laltezza facciale anteriore inferiore è 69 mm dovrebbe essere mm. Leccesso di dimensione verticale (anche langolo facciale è -12° e langolo mandibolare 38°) aggrava il rilievo clinico di retrusione mandibolare ° ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE -12° ANGOLO FACCIALE FIG.46 2° esempio: paziente con grave discrepanza scheletrica. Questo maschio di 8 anni presenta una leggera retrusione del mascellare superiore (-2 mm).

136 135 Tuttavia, dal momento che laltezza facciale anteriore è di 82 mm.(circa 18 mm di più di quanto ci si attendesse), leffetto netto della eccessiva lunghezza mandibolare è mascherato dalla retrusione generata dallaltezza facciale antero inferiore. Si genera un aspetto di viso lungo con apparente retrusione mandibolare ( Pg = -9) ° ANGOLO FACCIALE ° ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE -2 FIG.47 3° esempio : maschio di 25 anni con una lunghezza del mascellare superiore di 90 mm. Questa misura va però corretta perché il punto A si trova a –2. Quindi il valore effettivo del mascellare superiore è di 93 mm. La corrispondente lunghezza mandibolare dovrebbe essere allincirca di 119 mm., ma la effettiva lunghezza mandibolare del paziente è in realtà di 128 mm. Ciò sta ad indicare una eccessiva lunghezza mandibolare. -9

137 136

138 137 Il valore dellaltezza facciale antero inferiore altera laspetto del rapporto antero-posteriore tra mascellare superiore e mandibola. CONCLUSIONE E chiaro che laltezza facciale antero inferiore va stabilita prima di classificare una data malocclusione. Questo per il fatto che laltezza facciale anteriore inferiore e la posizione antero-posteriore del Pogonion sono indissolubilmente interconnesse PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

139 138 H) ANALISI DELLE VIE AEREE Il rapporto tra lostruzione delle vie aeree e la crescita craniofacciale è un argomento molto dibattuto nella diagnosi e nel trattamento ortodontico. In questa analisi si prendono in considerazione due misure per valutare la possibile ostruzione delle vie aeree: rinofaringe e orofaringe

140 139 il diametro rinofaringeo si misura da un punto sul contorno posteriore del palato molle al punto più vicino sulla parete posteriore del faringe. Questa misura si prende sulla metà anteriore del contorno del palato molle perchè larea immediatamente adiancente allapertura nasale posteriore è critica nel determinare la pervietà respiratoria delle alte vie. Sono di interesse valori inferiori a 2mm. FIG.48 RINOFARINGE :

141 140 Il contorno del rinofaringe sulla teleradiografia è una rappresentazione bidimensionale di una struttura tridimensionale. Quindi la radiografia non può essere usata come sussidio primario nella valutazione della pervietà delle vie aeree. Unapparente ostruzione del lume aereo, indicata da unapertura di 5 mm. o meno, viene usata solo come indicatore di una possibile riduzione del lume aereo. Una diagnosi più accurata può essere posta solo dallotorinolaringoiatra durante lesame clinico.

142 141 Se quando si effettua la radiografia il paziente deglutisce, il palato molle prende laspetto di una V rovesciata, poichè il tensore e lelevatore del velopendulo tirano il palato in alto ed indietro durante la deglutizione. Questa configurazione del palato molle suggerisce che le misure del faringe superiore hanno un valore solo limitato.

143 142 Il diametro orofaringeo si misura dallintersezione tra il bordo posteriore della lingua e il bordo inferiore della mandibola (vicino allangolo goniaco) e il punto più vicino sulla parete posteriore del faringe. Il valore medio di questa misura è sui mm e non cambia con letà in modo apprezzabile FIG.49 OROFARINGE:

144 143 Contrariamente a quanto accade per il faringe superiore, un valore più piccolo della media per il faringe inferiore non ha molta importanza. E raro vedere unostruzione dellarea orofaringea dovuta alla posizione della lingua contro il faringe. Tuttavia, un diametro orofaringeo maggiore di 15 mm. suggerisce un posizionamento anteriore della lingua, sia per postura abituale, sia in seguito ad ipertrofia tonsillare. Una determinazione della posizione linguale è importante per la diagnosi di certe condizioni cliniche, come il progenismo, il morso crociato dentoalveolare anteriore o la biprotrusione dentale-alveolare. Queste condizioni cliniche possono associarsi con un posizionamento della lingua in avanti e/o unipertrofia tonsillare.

145 144 La distanza tra la parete posteriore del palato molle e il punto più vicino della parete faringea posteriore è di 2 mm; mentre la via aerea inferiore è nella norma: 12mm. Notare che questo paziente mostra un angolo del piano mandibolare aumentato: 37°, anche langolo dellasse facciale è negativo: -9°. Il paziente ha una crescita mandibolare verticale o in retrognazia ° 37° 2 12 FIG.50 1° esempio: paziente maschio di 9 a. con possibile ostruzione delle vie aeree per presenza di ampia massa adenoidea.

146 145 La distanza compresa tra il punto di intersezione del dorso della lingua e il bordo inferiore della mandibola, e il punto più vicino della parete faringea posteriore è di 22 mm. Le vie aeree superiori sono nella norma ( 12 mm). In questo caso è associato un angolo del piano mandibolare normale (23°) e un angolo dellasse facciale positivo (+4°). Il paziente presenta una crescita mandibolare leggermente orizzontale cioè in prognazia. +4° 0 12 FIG.51 23° PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA 2° esempio : paziente femmina di 8 a. In questo caso si rilevano tonsille ingrossate con posizione avanzata della mandibola. 22

147 146 Valori compositi ideali Femmina adulta 0° °

148 147 Valori compositi ideali Maschio adulto 1° °

149 148 Tutti i dati raccolti vanno riportati in una tabella riassuntiva

150 149 SOVRAPPOSIZIONI

151 150 In ortodonzia non è solo importante stabilire la diagnosi e il piano di trattamento ma è di analoga importanza determinare gli effetti del trattamento. Gli effetti del trattamento potranno essere dentali e/o scheletrici e saranno valutati su radiografie successive alliniziale basandosi sui normali parametri di crescita. ANALISI DI RADIOGRAFIE SERIALI

152 151 Per stabilire i cambiamenti eventualmente derivanti dalla terapia bisogna prima conoscere i normali valori di crescita.

153 152 In figura è riportato il tracciato cefalometrico di un soggetto ideale di 9 anni. Leffettiva lunghezza medio- facciale è di 85 mm., leffettiva lunghezza mandibolare è di 105 mm. ed il differenziale maxillo-mandibolare è di 20 mm. Laltezza facciale anteriore inferiore è di 60 mm. Il mascellare si trova in un rapporto corretto con la base cranica (0 mm. dalla perpendicolare del Nasion), lincisivo superiore è in posizione corretta rispetto al mascellare superiore (4 mm. dalla verticale per il punto A) e lincisivo inferiore è posizionato ideale rispetto alla mandibola (1 mm.dalla linea A-Pg). Il Pg è a -8 mm dalla perpendicolare dal Nasion. Si vedono anche langolo del piano mandibolare ( 25°) e langolo dellasse facciale( 0°) nella norma ° 25° -8 FIG52 Soggetto ideale 9 anni

154 153 In figura è riportato il tracciato di questo paziente 2 anni dopo. Si calcola che leffettiva lunghezza del terzo medio cresce circa 1-2 mm. allanno, la mandibola di 2-3 mm. allanno, laltezza facciale anteriore inferiore circa 1 mm allanno. I rapporti del mascellare superiore con la base cranica, dellincisivo superiore con il mascellare superiore, dellincisivo inferiore con la mandibola non cambiano durante il periodo di 2 anni esaminato. La distanza tra Pg e la perpendicolare dal Nasion di solito diminuisce circa di 0,5 mm allanno. Langolo dellasse facciale rimane relativamente costante mentre langolo del piano mandibolare diminuisce leggermente. 0° (60) -6 (-8) 89 (85) 111 (105) 24° (25°) FIG53 Stesso paziente 2 anni dopo

155 154 0° ° A FIG54A 0° ° 111 B FIG 54B I due tracciati a confronto 9 ANNI 11 ANNI

156 155 Analisi dellincremento di crescita ( secondo gli standard del campione di Bolton ) Questa analisi indica evidenti differenze legate al sesso e alletà. Nelle ragazze le lunghezze del terzo medio della mandibola aumentano regolarmente fino a 14 anni circa, quando il tasso di crescita cala bruscamente. I maschi mostrano incrementi di crescita fino ai 18 anni con il massimo di crescita tra i 12 e i 16 anni MASCHIO FEMMINA ETA INCREMENTO DI CRESCITA

157 156 Verrà illustrato il metodo di sovrapposizione su 4 punti proposto da Ricketts ( ) Questo metodo viene usato non solo per analizzare i cambiamenti dovuti alla crescita, ma anche per controllare gli effetti ortodontici e/o ortopedici del trattamento. TECNICA DI SOVRAPPOSIZIONE

158 157 9 anni 11 anni Ba FIG 55 1) SOVRAPPOSIZIONE SULLA BASE DEL CRANIO La prima sovrapposizione è quella lungo la linea Basio-Nasion in corrispondenza di Ptm. Mostra il movimento in basso e in avanti della struttura facciale. Il mento si muove in basso ed in avanti, e cosi i denti mascellari e mandibolari. Si osserva anche un avanzamento relativamente parallelo del profilo verso il basso e in avanti. Questa sovrapposizione fornisce i cambiamenti generali e non permette di valutare eventuali variazioni nei singoli distretti della faccia.

159 158 La sovrapposizione della mandibola, usando strutture interne come il contorno del canale mandibolare inferiore e la superficie linguale della sinfisi, dimostra lentità di eruzione e di movimento orizzontale dei denti inferiori. Si possono anche misurare lentità e la direzione di crescita condilare. FIG 56 2) SOVRAPPOSIZIONE MANDIBOLARE

160 159 3) SOVRAPPOSIZIONE MASCELLARE La sovrapposizione del mascellare superiore su strutture interne mostra il movimento della dentatura superiore e lentità del rimodellamento locale occorso nelle varie regioni del mascellare FIG 57

161 160 4)TRASLAZIONE MASCELLARE La sovrapposizione lungo la linea Ba-N sul Nasion consente una valutazione della posizione del complesso mascellare rispetto alla parte superiore del viso. Come detto prima, il Nasion ed il punto A si muovono in avanti più o meno alla stessa velocità durante la crescita. Usando questo tipo di sovrapposizione, nellindividuo in crescita si osserva un movimento verso il basso, si ha invece poco movimento in avanti o indietro. Quando si usa questo metodo di sovrapposizione, si può anche misurare leffetto del trattamento sul mascellare superiore. Ad esempio, il punto A può venir mosso in avanti con luso di un apparecchio ortopedico come una maschera facciale. Viceversa, se si è usata una trazione extra orale ortopedica per muovere il mascellare superiore allindietro, il punto A nel secondo tracciato apparirà traslato posteriormente. Il molare superiore si abbassa e avanza, sarà quindi possibile con la sovrapposizione risalire anche al movimento ortodontico effettuato. N FIG 58

162 161 BIBLIOGRAFIA

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