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Trattamento della Malnutrizione: aspetti legislativi e criticità della NAD Dr. Riccardo Caccialanza FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO Servizio.

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Presentazione sul tema: "Trattamento della Malnutrizione: aspetti legislativi e criticità della NAD Dr. Riccardo Caccialanza FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO Servizio."— Transcript della presentazione:

1 Trattamento della Malnutrizione: aspetti legislativi e criticità della NAD Dr. Riccardo Caccialanza FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica © BIObenessere - marketing tecnologico e scientifico

2 COMPLICANZE NA = TERAPIA MEDICA PRESCRIZIONI CORRETTE MONITORAGGIO APPROPRIATO ORGANIZZAZIONE ADEGUATA

3 COMPLICANZE NA = TERAPIA MEDICA ERRORI PRESCRITTIVI MONITORAGGIO INAPPROPRIATO CARENZE ORGANIZZATIVE

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5 ….Un servizio NAD dovrebbe garantire: Stretta sorveglianza dello stato nutrizionale del paziente Stretta sorveglianza dello stato nutrizionale del paziente Scrupoloso addestramento del paziente/familiari per una corretta terapia domiciliare Scrupoloso addestramento del paziente/familiari per una corretta terapia domiciliare Presidi e miscele nutrizionali Presidi e miscele nutrizionali Supporto psicologico al paziente e/o ai familiari per favorire la compliance Supporto psicologico al paziente e/o ai familiari per favorire la compliance Stretta collaborazione con MMG ed infermieri ADI Stretta collaborazione con MMG ed infermieri ADI

6 PAZIENTE in NA MEDICO-DIETOLOGO Valutazione e monitoraggio parametri clinici Prescrizione terapia nutrizionale INFERMIERE Somministrazione e monitoraggio della terapia nutrizionale DIETISTA Valutazione nutrizionale Stesura piano nutrizionale personalizzato Monitoraggio parameri nutrizionali FARMACISTA Gestione miscele e materiale per NE Gestione prodotti per NP ed allestimento sacche standard e personalizzate TEAM NUTRIZIONALE

7 PIANIFICAZIONE DELLA NAD Valutazione dello stato nutrizionale del paziente Valutazione dello stato nutrizionale del paziente Posizionamento della via daccesso alla NA Posizionamento della via daccesso alla NA Training del paziente e/o dei familiari durante il ricovero Training del paziente e/o dei familiari durante il ricovero Fornitura presidi: pompe, deflussori, sonde nutrizionali, kit Fornitura presidi: pompe, deflussori, sonde nutrizionali, kit Disponibilità del personale Disponibilità del personale Controlli ambulatoriali o a domicilio per urgenze Controlli ambulatoriali o a domicilio per urgenze Controlli nutrizionali in regime di Day Hospital Controlli nutrizionali in regime di Day Hospital

8 Organizzative Organizzative Cliniche Cliniche Psicologiche Psicologiche CRITICITA in NAD

9 Caratteristiche dei centri che gestiscono la NAD Caratteristiche dei centri che gestiscono la NAD Integrazione ospedale-territorio Integrazione ospedale-territorio Protocolli - procedure Protocolli - procedure Identificazione care-giver Identificazione care-giver Addestramento Addestramento Problematiche logistiche a domicilio Problematiche logistiche a domicilio Approvvigionamento materiali (pompa, infusori, miscele, Approvvigionamento materiali (pompa, infusori, miscele, kit) kit) Organizzative CRITICITA in NAD

10 Mutamento dellattività, evoluzione concettuale e assistenziale Da Prestazioni infermieristiche domiciliari semplici Ai Pazienti di tutte letà con qualsiasi patologia cronica Pazienti anziani Dai Presa in carico globale del paziente Alla

11 Criteri di appropriatezza Individuazione tempestiva del paziente malnutrito Individuazione tempestiva del paziente malnutrito Corretta scelta del tipo di NA necessaria Corretta scelta del tipo di NA necessaria Corretta prescrizione degli apporti nutrizionali Corretta prescrizione degli apporti nutrizionali

12 Criteri di efficacia e sicurezza Ad esempio: Tempestività dell erogazione della NA Tempestività dell erogazione della NA Correttezza della gestione delle linee infusionali Correttezza della gestione delle linee infusionali Adeguatezza del monitoraggio clinico-laboratoristico strumentale e della prevenzione delle complicanze Adeguatezza del monitoraggio clinico-laboratoristico strumentale e della prevenzione delle complicanze

13 Indicatori di efficacia e sicurezza Misurazione dell'incidenza delle complicanze tecniche, settiche e metaboliche correlate alla NAD Misurazione dell'incidenza delle complicanze tecniche, settiche e metaboliche correlate alla NAD Somministrazione di questionari per valutare l'efficacia del programma di addestramento Somministrazione di questionari per valutare l'efficacia del programma di addestramento La misurazione dei parametri nutrizionali La misurazione dei parametri nutrizionali La somministrazione di questionari per valutare la qualità di vita La somministrazione di questionari per valutare la qualità di vita

14 Organizzazione interna Centralizzazione della gestione della NA mediante protocolli operativi Corsi di formazione/aggiornamento periodici per il personale sanitario Centralizzazione delle attivazioni NAD in base ai protocolli condivisi con la ASL SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA: STRATEGIA GESTIONALE

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16 Prevalenza (casi / milione di abitanti) NEDNPD (Pironi L. et al, 2006)

17 Patologia di Base (%) NEDNPD

18 La Nutrizione Artificiale Domiciliare in Italia Prevalenza disomogenea sul territorio nazionale Ricorso alla NED probabilmente inferiore alle necessità Ricorso alla NPD probabilmente superiore alle necessità Possibile prescrizione inappropriata di NPD in pazienti oncologici

19 La Nutrizione Artificiale Domiciliare in Italia percorsi specifici per patologiaNecessità di percorsi specifici per patologia che favoriscano un accesso omogeneo dei pazienti alla NAD e garantiscano: prescrizione appropriata erogazione adeguata gestione sicura ed efficace

20 La Nutrizione Artificiale (NA), enterale o parenterale, introdotta in Italia da circa 30 anni, è quindi una terapia sostitutiva essenziale, in quanto permette di mantenere o reintegrare lo stato di nutrizione dei soggetti in cui la alimentazione naturale è controindicata, impraticabile o non sufficiente. del tutto paragonabile alla pratica della dialisi Essa è quindi del tutto paragonabile alla pratica della dialisi nei soggetti affetti da insufficienza renale cronica. a condizione che il paziente sia preso in carico da strutture dedicate ospedaliere o distrettuali, identificabili, composte da personale con le specifiche competenze e che adottino precise modalità organizzative e percorsi assistenziali definiti La Nutrizione Artificiale, oltre che in strutture ospedaliere, può essere eseguita anche a domicilio con sicurezza ed efficacia, a condizione che il paziente sia preso in carico da strutture dedicate ospedaliere o distrettuali, identificabili, composte da personale con le specifiche competenze e che adottino precise modalità organizzative e percorsi assistenziali definiti, quali ad esempio quelli riportati nelle Linee-Guida elaborate dallAgenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) nel 2006.

21 Indagini epidemiologiche: 2005 In assenza di un registro nazionale, la Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE) ha condotto nel 2005 una prima inchiesta per rilevare la prevalenza dei trattamenti di NAD sul territorio nazionale, i cui dati sono stati pubblicati sulla rivista internazionale Clinical Nutrition nel 2007, che prevalenza media nazionale195trattamenti per milione di abitantiseconda indagine2010 stimava una prevalenza media nazionale di circa 195 trattamenti per milione di abitanti. Una seconda indagine è stata curata dalla stessa Società nel 2010 in base ai dati forniti dai propri Delegati Regionali, i quali sono stati invitati a rispondere alle seguenti 4 domande: 1. E stato recepito il DPCM del 29 Novembre 2001 dalla tua regione nella parte che riguarda lospedalizzazione domiciliare? 2. Lassessorato alla sanità della tua regione ha un sistema di registrazione dei pazienti in NAD? 3. Se sì, ti è possibile accedere a questi dati e conoscere lincidenza (nuovi casi anno/milione di abitanti) e la prevalenza (casi/milione di abitante) dei pazienti in NAD? In caso contrario potresti fare una stima di questi dati? 4. Quali sono le maggiori criticità della NAD nella tua regione?

22 La regolamentazione NAD in Italia Assenza di regolamentazione Delibere regionali Leggi regionali

23 Risultati: solo le seguenti regioni presentano una legge regionale specifica per il trattamento NAD: Piemonte, Molise, VenetoNon dispongono di nessun documento legislativo Abruzzo, Sicilia e Sardegna 1.Tutte le regioni hanno recepito il DPCM del 29 Novembre 2001 nella parte che riguarda lospedalizzazione domiciliare. Per quanto riguarda i documenti legislativi, solo le seguenti regioni presentano una legge regionale specifica per il trattamento NAD: Piemonte, Molise, Veneto. Non dispongono di nessun documento legislativo Abruzzo, Sicilia e Sardegna. Presentano una delibera regionale tutte le altre regioni. solo in 2 regioni i dati relativi alla NAD vengono raccolti da o in accordo con lAssessorato alla SanitàMolise 2.Per quanto riguarda il sistema di registrazione dei pazienti in NAD, solo in 2 regioni i dati relativi alla NAD vengono raccolti da o in accordo con lAssessorato alla Sanità: il Molise, dove esiste un unico centro di riferimento Puglia NAD; la Puglia, dove di recente è stata istituita una Commissione Regionale tecnico-scientifica per la NAD. Solo 5 regioni sono state in grado di fornire dati rappresentativi di almeno l80% della popolazione Solo 5 regioni sono state in grado di fornire dati rappresentativi di almeno l80% della popolazione; questi dati sono raccolti da una rete di centri in modo continuativo o da indagini ad hoc.

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26 3.I dati raccolti, confrontati con quelli pubblicati dalla SINPE nel 2007 su Clinical importante incremento della prevalenza della NAD negli ultimi 5 anni sul territorio nazionale Nutrition relativi alla situazione del 2005, dimostrano un importante incremento della prevalenza della NAD negli ultimi 5 anni sul territorio nazionale, con una crescita dal 34% in Piemonte al 75% in Puglia e oltre l80% in Molise. grande disparità di prevalenza sia in termini assoluti che relativi al tipo di NAD (NPD vs NED) mancanza di protocolli condivisi enorme disomogeneità presente sul territorio nazionale ed anche allinterno delle singole regioni nella prescrizione ed implementazione della NAD I dati dimostrano inoltre una grande disparità di prevalenza sia in termini assoluti che relativi al tipo di NAD (NPD vs NED); questo è in parte dovuto ai diversi metodi di registrazione dei pazienti, alla mancanza di protocolli condivisi, ma soprattutto allenorme disomogeneità presente sul territorio nazionale ed anche allinterno delle singole regioni nella prescrizione ed implementazione della NAD. prevalenza dei pazienti in NAD550 pazienti per milione di abitantipazienti in dialisi 740 pazienti per milione di abitanti in Italia circa 960 strutture di Nefrologia e/o Dialisi, mentre le unità NAD o i Centri/Servizi di Nutrizione Clinica sono una rarità nella maggior parte delle regioni Dai dati rilevati nelle 5 regioni dove è sistematica la raccolta dei casi, si stima che la prevalenza dei pazienti in NAD sia attualmente pari a 550 pazienti per milione di abitanti, non molto inferiore a quella dei pazienti in dialisi (740 pazienti per milione di abitanti, dal registro della Società Italiana di Nefrologia 2004). A questo riguardo vale la pena ricordare che esistono attualmente in Italia circa 960 strutture di Nefrologia e/o Dialisi, mentre le unità NAD o i Centri/Servizi di Nutrizione Clinica sono una rarità nella maggior parte delle regioni.

27 RegioneDelegato SINPECriticità Piemonte e Valle dAosta L. RoveraCarenza di Centri in alcune zone; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD. LombardiaG. ChiavennaMancanza di legge regionale; carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale. Trentino Alto Adige C. PedrolliMancanza di raccolta dati informatizzati a livello regionale; carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti. VenetoP. MagnaniniInappropriatezza delle prescrizioni NAD; Team Nutrizionali ancora non operativi in alcune aree e poco coordinati tra le diverse aree; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD. Friuli Venezia Giulia B. CiocchiDisomogeneità nella raccolta dei dati tra i centri in rete; inappropriata prescrizione della NAD per i pazienti oncologici in fase palliativa LiguriaF. FrascioDecreto regionale non sufficientemente specifico; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale. MarcheA. SanchioniCarenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale. UmbriaA. GiamboliniInappropriatezza delle prescrizioni NAD; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale. MoliseP. Di BiaseNessuna in particolare. CampaniaP. CarideoIncompleta attuazione della delibera regionale; assenza di un organismo di coordinamento regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale. PugliaS. MazzuoliDisomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; mancata applicazione delle linee guida NAD. BasilicataG. CoronaAssenza di delibera/legge regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD. CalabriaT. CurtiCarenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale. ToscanaE. CeccheriniCarenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD. LazioG.M. GiorgettiDisomogenea presenza delle U.U.O.O. NAD sul territorio regionale (assenti a LT e RI) Incompleta attuazione della DGR 920/02 (soprattutto. mancata tariffazione delle prestazioni eseguibili a domicilio) Emilia- Romagna E. GiaquintoDisomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD. AbruzzoG. SantarelliDisomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; inappropriatezza delle prescrizioni NAD. SardegnaA. PedemonteAssenza di delibera/legge regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale. SiciliaA. BiondoAssenza di delibera/legge regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale. 4. E evidente come le criticità comuni a più regioni siano: - la mancanza o la mancata applicazione di decreti, leggi o linee guida regionali; - la carenza di Centri/Servizi NAD o di Nutrizione Clinica; - la disomogeneità di organizzazione ed erogazione allinterno delle stesse regioni.

28 Conclusioni: DPCM del 29 Novembre 2001NAD nellambito dei Livelli Essenziali dAssistenza (LEA) Nonostante il DPCM del 29 Novembre 2001 consideri il trattamento di NAD nellambito dei Livelli Essenziali dAssistenza (LEA) dellospedalizzazione domiciliare e tale DPCM sia stato recepito da tutte le regioni, in alcune (Abruzzo, Sicilia e Sardegna) non vi è traccia di documenti legislativi che, a seguire il recepimento del DPCM del 29 Novembre 2001, siano stati promulgati per dare un indirizzo alla gestione ed al monitoraggio dei pazienti in NAD. disparità di diritti di assistenza tra i cittadini italiani aumento del rischio clinico La NAD è diffusa su tutto il territorio nazionale ma è erogata con estrema disomogeneità, in assenza spesso di percorsi operativi che assicurino lappropriatezza e la rispondenza a linee guida di trattamento. Questa realtà determina non solo una disparità di diritti di assistenza tra i cittadini italiani, ma anche un significativo aumento del rischio clinico, anche a causa della mancanza di controlli di qualità sia sui dispositivi che sulla gestione clinica.

29 anche nelle altre regioni ove, pur essendoci una delibera o legge regionale, questa risulta non consona e sono quindi presenti evidenti carenze organizzative, che si riflettono in percorsi terapeutici spesso mal definiti o non definiti per nulla La situazione è particolarmente difficile in quelle regioni che non hanno espresso alcuna norma che garantisca il diritto a ricevere il trattamento in modo adeguato con percorsi sanciti da una legge o delibera regionale, ma si esprime anche nelle altre regioni ove, pur essendoci una delibera o legge regionale, questa risulta non consona e sono quindi presenti evidenti carenze organizzative, che si riflettono in percorsi terapeutici spesso mal definiti o non definiti per nulla. tempi di attesa prolungati per la domiciliazione prolungamento della degenza ospedaliera con importante aggravio dei costi per il Sistema Sanitario Nazionale Ciò comporta anche tempi di attesa prolungati per la domiciliazione, quindi il prolungamento della degenza ospedaliera con importante aggravio dei costi per il Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Per limportanza e la delicatezza della problematica, anche dal punto di vista bioetico, sarebbe pertanto auspicabile che tutte le regioni si impegnassero a migliorare in modo significativo la qualità della gestione di tale trattamento, pur nel rispetto dellautonomia dei modelli organizzativi.

30 Per raggiungere questo obiettivo è consono anche un richiamo ai principi fondamentali del SSN che hanno ispirato la Legge 833 del 1978 e che si ritrovano costantemente ribaditi in tutta la normativa maturata successivamente, per quanto importante (D.L. 502/1992 e 229/1999, fino alla modifica del Titolo V della Costituzione). diretto riferimento al valore etico della responsabilità pubblica della tutela della saluteluniversalità, leguaglianza, e lequità di accesso alle prestazioni ed ai servizi e la globalità della copertura assistenziale Tra questi principi quelli che sembrano fare più diretto riferimento al valore etico della responsabilità pubblica della tutela della salute sono luniversalità, leguaglianza, e lequità di accesso alle prestazioni ed ai servizi e la globalità della copertura assistenziale (dal Libro Bianco sui principi fondamentali del Servizio Sanitario). negato un diritto alla salute ed al miglioramento della qualità di vita proprio a cittadini particolarmente vulnerabili a causa delle patologie nelle quali la NAD trova indicazione Nelle regioni che non garantiscono un trattamento NAD appropriato alle persone che ne hanno bisogno, o in cui, pur nellautonomia decisionale sui modelli da adottare, le prestazioni di NAD non sono erogate da strutture riconosciute competenti, viene negato un diritto alla salute ed al miglioramento della qualità di vita proprio a cittadini particolarmente vulnerabili a causa delle patologie nelle quali la NAD trova indicazione (patologie neurologiche, quali SLA, Alzheimer, Parkinson, esiti di ictus e patologie oncologiche, in particolare neoplasie del distretto cervico-cefalico e dellapparato gastro-enterico, sequele di chemio e radioterapia).

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32 Grazie per lattenzione


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