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Università degli Studi di Foggia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Cattedra e Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Direttore: Prof. N. Delle Noci.

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1 Università degli Studi di Foggia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Cattedra e Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Direttore: Prof. N. Delle Noci Corso di Aggiornamento teorico-pratico di oftalmologia pediatrica CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE IN ETA PEDIATRICA IN ETA PEDIATRICA Vincenzo Russo, Andrea Stella, Nicola Delle Noci

2 SVILUPPO OCULARE NASCITA SEGMENTO ANTERIORE 80% COMPLETATO 6 SETTIMANE DIFFERENZIAZIONE OCULARE AVVENUTA

3 SVILUPPO OCULARE NEONATO A TERMINE CORNEAKm ~ 52 D LUNGHEZZA ASSIALE ~ 17 mm (70% adulto) CRISTALLINO~ 34 D Ø ~ 10 mm600 µm CAMERA ANTERIORE ~ 2.6 mm ~ 3.6 mm IPERMETROPIA + 1 D ASTIGMATISMO ~ 1 D INSERZIONI MUSCOLARI > VICINE AL LIMBUS

4 SVILUPPO OCULARE NEONATO PREMATURO CORNEAKm ~ 53.6 D LUNGHEZZA ASSIALE 15.1 ± 0.9 mm CRISTALLINO ~ 43 D Ø ~ 6 mm

5 SVILUPPO OCULARE CORNEA Km ~ 52 D LUNGHEZZA ASSIALE 17 mm CRISTALLINO34 D 46 D (1 mese) 44 D (6 settimane) 43 D (36 mesi) 28 D (6 mesi) 22 mm (3 anni) 24 mm (13 anni) EVOLUZIONE

6 SVILUPPO OCULARE EVOLUZIONE Primi 6-7 anni Ipermetropia (in lieve e progressivo aumento) Poiché la riduzione del potere del diottro oculare non solo riesce a bilanciare lallungamento del bulbo ma può rivelarsi addirittura eccessiva; dagli 8 anni lallungamento del bulbo diventa preminente, diventando possibili la scomparsa dellipermetropia e linsorgenza della miopia.

7 SVILUPPO OCULARE Crescita assiale del bulbo correlata e proporzionale a: - posizione del fuoco - accrescimento segmento posteriore - miopia indotta - correzione ipermetropia fisiologica - lensectomia - atropinizzazione - accomodazione - alterazioni retiniche AXL

8 EMMETROPIA I raggi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco sulla retina in condizioni di massima accomodazione negativa Stretta correlazione tra gli elementi che condizionano la messa a fuoco sulla retina

9 AMETROPIA La lunghezza assiale e le caratteristiche refrattive della cornea e del cristallino, pur restando nellambito della normalità, non si compensano vicendevolmente DA CORRELAZIONE ANOMALA DA COMPONENTE ANOMALA ASSIALI REFRATTIVE DI CURVATURA DINDICE

10 OBIETTIVI LA CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE NEI BAMBINI PRESENTA PECULIARITA E PROBLEMI FORNIRE IMMAGINE A FUOCO SULLA RETINA REALIZZARE EQUILIBRIO TRA ACCOMODAZIONE E CONVERGENZA CORREZIONE NELLADULTO BCVA

11 REFRATTOMETRIA OGGETTIVA - AUTOREFRATTOMETRIA - SCHIASCOPIA A STRISCIA REFRATTOMETRIA SOGGETTIVA

12 - IN ALCUNI CASI LA REFRAZIONE SOGGETTIVA PUO RISULTARE IMPOSSIBILE O INATTENDIBILE PER LETA O LA SCARSA COLLABORAZIONE - LA REFRAZIONE OTTIMALE IN UN BAMBINO (IN PARTICOLARE SE CON ESOTROPIA) RICHIEDE UNA PARALISI DELLACCOMODAZIONE CON CICLOPLEGIA COMPLETA - UNO STRABISMO ASSOCIATO PUO MODIFICARE LE NORMALI LINEE GUIDA PRESCRITTIVE - OTTIMA TOLLERANZA DELLE CORREZIONI CILINDRICHE

13 MIOPIA CAUSE Ametropia in cui in condizioni di refrazione statica (massima accomodazione negativa), i raggi luminosi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco davanti alla retina, in quanto il potere diottrico oculare è eccessivo rispetto alla lunghezza del bulbo. POTERE CORNEA POTERE CRISTALLINO PROFONDITA CAMERA ANTERIORE LUNGHEZZA ASSIALE

14 MIOPIA - CONGENITA LIEVI NEL 5% DEI NEONATI RISOLUZIONE SPONTANEA (6 MESI) DI SOLITO ELEVATA (> 4 D) > DA CORRELAZIONE ANOMALA (FONDO NORMALE) STAZIONARIA / LIEVE TENDENZA AD EVOLUZIONE ALTERAZIONI DEL FUNDUS (CRESCENTE MIOPICO, DISVERSIONE, STAFILOMI, ALBINISMO, IPERPIGMENTAZIONE MACULARE) ASSOCIAZIONI CON ASTIGMATISMO, ANISOMETROPIA, NISTAGMO, STRABISMO MIOPIA DELLA PREMATURITA (ESITI DI ROP CON STIRAMENTO TEMPORALE MACULARE) - DA SVILUPPO MANIFESTAZIONE TRA 7 E 10 ANNI STRETTAMENTE CORRELATA AI PERIODI DI > CRESCITA CORPOREA CLASSIFICAZIONE SEMPLICE (NO > 6 D) DEGENERATIVA-PATOLOGICA

15 OBIETTIVI NEL BAMBINO OTTIMIZZARE LACUITA VISIVA STIMOLARE LA CONVERGENZA CORREZIONE NELLADULTO FORNIRE CONDIZIONE VISIVA CONFORTEVOLE (BCVA) MIOPIA USO DELLA CORREZIONE PUO ESSERE LIBERO USO COSTANTE IMPOSTO!

16 MIOPIA LINEE GUIDA AAO - REFRAZIONE IN CICLOPLEGIA OBBLIGATORIA - IN NEONATI, ESOTROPIE, MIOPIE > 10 D POTREBBE ESSERE NECESSARIA ATROPINA (SE DUBBIO PARALISI ACCOMODAZIONE INCOMPLETA CON USO DI CICLOPENTOLATO/TROPICAMIDE) - IN GENERALE DOVREBBE ESSERE CORRETTO TUTTO LERRORE REFRATTIVO, ASTIGMATISMO INCLUSO (MINIMA LENTE CHE CONSENTA IL MIGLIOR VISUS PER LONTANO) - ALCUNI SOTTOCORREGGONO LA MIOPIA, ALTRI USANO LENTI BIFOCALI/CON O SENZA ATROPINA, BASANDOSI SULLA TEORIA CHE UNA PROLUNGATA ACCOMODAZIONE ACCELERA O AUMENTA LO SVILUPPO DELLA MIOPIA… - SOTTOCORREZIONE INTENZIONALE NEI BAMBINI CON ESOTROPIA A SCOPO ORTOTTICO (RARAMENTE TOLLERATE) - SOVRACORREZIONE INTENZIONALE A SCOPO ORTOTTICO NELLE EXODEVIAZIONI (INTERMITTENTI O DA DIFETTO DI CONVERGENZA) - LAC POSSONO EVITARE NEI PIU GRANDI I PROBLEMI LEGATI AL RIMPICCIOLIMENTO DELLE IMMAGINI

17 MIOPIA LINEE GUIDA RARO RISCHIO DI AMBLIOPIA REFRATTIVA BILATERALE, A MENO CHE MIOPIA PRECOCISSIMA ED ELEVATISSIMA (> 17 D, CON PUNTO REMOTO < 8 cm), CON UNA DISTANZA DI OSSERVAZIONE LIMITATISSIMA ED UNA CARENZA DI IMMAGINI A FUOCO

18 MIOPIA LINEE GUIDA - CONTROLLI DELLA REFRAZIONE FREQUENTI (OGNI 6-12 MESI) NATURALE PROGRESSIONE DELLA MIOPIA - POSSIBILI CAMBIAMENTI DI PRESCRIZIONE EDUCAZIONE GENITORI ACUITA VISIVA CORRETTA PUO RAGGIUNGERE VALORI NORMALI CORREZIONE PRECOCE TOTALE

19 IPERMETROPIA CAUSE Ametropia in cui in condizioni di refrazione statica (massima accomodazione negativa), i raggi luminosi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco dietro la retina. POTERE CORNEA POTERE CRISTALLINO PROFONDITA CAMERA ANTERIORE LUNGHEZZA ASSIALE AFACHIA CHIRURGICA

20 IPERMETROPIA IPERMETROPIA TOTALE LATENTE (cIcloplegia) MANIFESTA FACOLTATIVAASSOLUTA

21 UNA CORREZIONE APPROPRIATA DELLIPERMETROPIA E PIU COMPLESSA DI QUELLA MIOPICA POICHE: - IPERMETROPIE ELEVATE SONO PIU INVALIDANTI DELLA CORRISPETTIVA CONTROPARTE MIOPICA - IPERMETROPIA INFANTILE E > ASSOCIATA A STRABISMO E AD ANOMALIE DEL RAPPORTO CA/A IPERMETROPIA

22 LA CORREZIONE OTTICA DELLIPERMETROPIA NON DEVE ESSERE INDIRIZZATA A NORMALIZZARE UNA SITUAZIONE OTTICA ED ACCOMODATIVA ABNORME, MA AD ELIMINARE I DISTURBI PRODOTTI DALLAMETROPIA (MANCATO COMPENSO CON LACCOMODAZIONE) QUANDO: - VISUS (AMBLIOPIA) - INSUFFICIENZA ACCOMODATIVA (ASTENOPIA ACCOMODATIVA) - ANOMALIE DELLEQUILIBRIO MUSCOLARE (STRABISMO) IPERMETROPIA QUANDO I SINTOMI CHE HANNO RICHIESTO LUSO DELLE LENTI SONO SCOMPARSI, LA CORREZIONE PUO ESSERE PROGRESSIVAMENTE ABOLITA

23 IPERMETROPIA LINEE GUIDA - A MENO CHE NON CI SIA ESODEVIAZIONE O AMBLIOPIA, NON E NECESSARIO CORREGGERE LE BASSE IPERMETROPIE (ACCOMODAZIONE SUFFICIENTE A COMPENSARE IL VIZIO REFRATTIVO, CON ACUITA VISIVA NORMALE) - COME CON LA MIOPIA, ASTIGMATISMI SIGNIFICATIVI ASSOCIATI VANNO CORRETTI - E SUFFICIENTE CORREGGERE 1/3-1/2 DELLERRORE REFRATTIVO IN CICLOPLEGIA NEI BAMBINI CHE LAMENTANO DISTURBI ASTENOPEICI (?) - SE CON ESOTROPIA: INIZIALE CORREZIONE TOTALE (VALORE IN CICLOPLEGIA), CON AGGIUSTAMENTI SUCCESSIVI SULLA BASE DELLANGOLO DI DEVIAZIONE E/O DELLA STEREOPSI - IN ETA SCOLARE UNA CORREZIONE TOTALE DEL DIFETTO PUO CAUSARE RIDUZIONE DEL VISUS PER LONTANO A CAUSA DELLINCAPACITA AL COMPLETO RILASCIAMENTO DELLACCOMODAZIONE (MAX LENTE CHE PERMETTE IL MIGLIOR VISUS PER LONTANO); IN QUESTI CASI UN PERIODO DI CICLOPLEGIA PUOAIUTARE AD ACCETTARE LE LENTI.

24 CONDIZIONEDIOTTRIE O-1 ANNO1-2 ANNI2-3 ANNI IPERMETROPIA SENZA DEVIAZIONE IPERMETROPIA ed ESOTROPIA > > Può essere ridotta fino a D o fina a D se la correzione in cicloplegia è D Correzione in cicloplegia totale. Se > D si può ridurre di 0.50 D IPERMETROPIA LINEE GUIDA

25 IPERMETROPIA LINEE GUIDA - CONTROLLI DELLA REFRAZIONE FREQUENTI (OGNI 6-12 MESI) AUMENTA NEI PRIMI 6-7 ANNI, POI REGRESSIONE E SCOMPARSA POSSIBILI - POSSIBILI CAMBIAMENTI DI PRESCRIZIONE EDUCAZIONE GENITORI

26 ASTIGMATISMO MIOPICO COMPOSTO MIOPICO SEMPLICE Ametropia in cui il diottro oculare presenta un potere differente nei diversi meridiani IPERMETROPICO COMPOSTO IPERMETROPICO SEMPLICE MISTO INVERSO / CONTRO REGOLA DIRETTO / SECONDO REGOLA OBLIQUO IRREGOLARE LIEVE A. CONTROREGOLA NEI NEONATI SCOMPARE IL I° ANNO DI VITA FINO A 5 ANNI SECONDO REGOLA POI RIDUZIONE ED AUMENTO DEL CONTROREGOLA

27 ASTIGMATISMO LINEE GUIDA - LIEVI (< 1 D): SPESSO VISUS NATURALE NORMALE - MEDIO GRADO: SPESSO VISUS NATURALE - ELEVATO (> 2.5 D): VISUS NATURALE - ATTENZIONE AI LIEVI ASTIGMATISMI CONTROREGOLA DEGLI ADOLESCENTI IL BAMBINO MOSTRA NEI CONFRONTI DELLE LENTI CILINDRICHE UNA TOLLERANZA MOLTO PIU FORTE DI QUELLA DELLADULTO: NEI PICCOLI PAZIENTI SI POSSONO PRESCRIVERE CORREZIONI CILINDRICHE INIZIALI ANCHE DI 4 D CORREZIONE TOTALE AMBLIOPIA MERIDIONALE (> RISCHIO IN ASTIGMATISMO IPERMETROPICO)

28 CONDIZIONEDIOTTRIE O-1 ANNO1-2 ANNI2-3 ANNI ASTIGMATISMO > Andrebbero trattati anche gli astigmatismi obliqui > 1 D ASTIGMATISMO LINEE GUIDA

29 ANISOMETROPIA Condizione caratterizzata da refrazione differente tra i due occhi (se > 1.5 D) - LASCELTA DELLOCCHIO DA METTERE A FUOCO PUO ESSERE AUTOMATICAMENTE ESEGUITA DI VOLTA IN VOLTA O UNA VOLTA PER TUTTE, IN MODO DA OTTENERE LA MASSIMA ACUTEZZA VISIVA NATURALE CON IL MINIMO IMPEGNO DELLACCOMODAZIONE E / O DELLA CONVERGENZA -E SEMPRE LOCCHIO MENO AMETROPE CHE REGOLA LATTIVITA DELLACCOMODAZIONE - CORREZIONE TOTALE DEI VIZI REFRATTIVI IN CICLOPLEGIA NEI DUE OCCHI, PER EVITARE AMBLIOPIA ANISOMETROPICA (> FREQUENTE IN ANISOIPERMETROPIA) O, SE GIA PRESENTE, CON TERAPIA OCCLUSIVA - MEGLIO LAC SE POSSIBILI - CAPACITA DI ADATTAMENTO ALLANISEICONIA NEI BAMBINI ANCHE PER LENTI CON DIFFERENZE > DI 4 D LINEE GUIDA

30 CONDIZIONEDIOTTRIE O-1 ANNO1-2 ANNI2-3 ANNI ANISOMETROPIA IPERMETROPICA ASTIGMATISMO LINEE GUIDA ANISOMETROPIA Andrebbero trattati anche gli astigmatismi obliqui > 1 D

31 - LENTI A TEMPIALE - LAC - ORTOCHERATOLOGIA - GEL QUALE CORREZIONE?

32 GRAZIE


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