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Saverio Genua Medico di Famiglia Presidente S.I.M.G. Avellino Saverio Genua Medico di Famiglia Presidente S.I.M.G. Avellino.

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Presentazione sul tema: "Saverio Genua Medico di Famiglia Presidente S.I.M.G. Avellino Saverio Genua Medico di Famiglia Presidente S.I.M.G. Avellino."— Transcript della presentazione:

1 Saverio Genua Medico di Famiglia Presidente S.I.M.G. Avellino Saverio Genua Medico di Famiglia Presidente S.I.M.G. Avellino

2 SEGNO CLINICO MALATTIA IN SÉ SINDROME CLINICA FATTORE DI RISCHIO CONDIZIONE PARAFISIOLOGICA

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4 DEFINIZIONE DIAGNOSTICA DELLOP SULLA BASE DEL T-SCORE (OMS, 1994) DEFINIZIONE DIAGNOSTICA DELLOP SULLA BASE DEL T-SCORE (OMS, 1994) T-SCORE (DS) CATEGORIA DIAGNOSTICA da +2.5 a -1 Normale da –1 a –2.5 Osteopenia <-2.5 Osteoporosi < frattura/e Osteoporosi conclamata Osteoporosi conclamata

5 DATI RELATIVI ALLA DIFFUSIONE DELL'OSTEOPOROSI E DELL'OSTEOPENIA IN UN CAMPIONE DI DONNE ITALIANE DAI 40 AI 79 ANNI Maggi S. et al., Quantitative heel ultrasound in a population-based study in Italy and its relationship with fracture history: the ESOPO study, Osteoporos Int (2006) 17.

6 INCIDENZA () DELLE FRATTURE DI COLLO FEMORE PER SESSO E FASCE DETÀ IN ITALIA Rielaborazione dati ISTAT e Archivio SDO

7 STIMA DEI COSTI DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE IN ITALIA NEGLI ANZIANI > 65 ANNI ANNO 2006

8 FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURA, INDIPENDENTI DALLA DENSITÀ MINERALE OSSEA

9 FARMACI CHE POSSONO CAUSARE UNA RIDUZIONE DELLA MASSA OSSEA E/O FRATTURE DA FRAGILITÀ

10 STIMA DI DONNE TRATTATE CONFRONTATE AL TOTALE DI DONNE > 50 ANNI CHE POTREBBERO GIOVARSI DI UN TRATTAMENTO

11 …la cosa più semplice era dimostrare con degli strumenti che losso riduce la sua densità con lavanzare delletà, specialmente se il paragone si fa con letà giovanile e trovare esami che, evidenziando riduzioni di densità ossea, potessero mostrare il rischio di frattura … R. Moynihan – A. Cassels …la cosa più semplice era dimostrare con degli strumenti che losso riduce la sua densità con lavanzare delletà, specialmente se il paragone si fa con letà giovanile e trovare esami che, evidenziando riduzioni di densità ossea, potessero mostrare il rischio di frattura … R. Moynihan – A. Cassels … la diminuzione della densità ossea rappresenta poco più del 15% del rischio totale di uneventuale frattura, mentre molto più importanti sono altri fattori come la forza dei muscoli e le condizioni personali ed ambientali di rischio di caduta: i farmaci che agiscono positivamente sulla densità dellosso possono contribuire in maniera limitata alla riduzione del rischio di frattura e comunque solo in età avanzata, quando losteoporosi è molto accentuata e solo quando si sono già instaurate le fratture R. Moynihan – A. Cassels … la diminuzione della densità ossea rappresenta poco più del 15% del rischio totale di uneventuale frattura, mentre molto più importanti sono altri fattori come la forza dei muscoli e le condizioni personali ed ambientali di rischio di caduta: i farmaci che agiscono positivamente sulla densità dellosso possono contribuire in maniera limitata alla riduzione del rischio di frattura e comunque solo in età avanzata, quando losteoporosi è molto accentuata e solo quando si sono già instaurate le fratture R. Moynihan – A. Cassels NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005 CONTROINFORMAZIONE

12 Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella prevenzione delle fratture da fragilità da osteoporosi n. 4, Luglio-Agosto 2010 Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella prevenzione delle fratture da fragilità da osteoporosi n. 4, Luglio-Agosto 2010 Proprio la medicina primaria deve essere chiamata alla responsabilità di un ruolo chiave nella lotta alle fratture da fragilità. È il medico di medicina generale che meglio di chiunque altro può contribuire allidentificazione capillare dei soggetti a maggiore rischio di frattura, attraverso la ricerca sistematica dei fattori di rischio clinico, che richiedono un approfondimento diagnostico attraverso la densitometria ossea e le altre eventuali indagini. E quando è richiesta una terapia, è ancora il medico di medicina generale a essere nella posizione migliore per condividere con il paziente la scelta terapeutica e motivarlo a unaderenza ottimale alle cure. Il Ministro della Salute - Balduzzi

13 COME OPERA DI SOLITO IL M M G ? Attivazione del problema dopo la menopausa Attivazione su indicazione specialista Attivazione dopo la frattura Rara la valutazione preventiva dei F R Attivazione del problema dopo la menopausa Attivazione su indicazione specialista Attivazione dopo la frattura Rara la valutazione preventiva dei F R

14 STRATEGIA GESTIONALE IN MEDICINA GENERALE Aumento densità ossea Limitare rischio di caduta nellanziano Limitare conseguenze cliniche delle fratture Prevenzione alimentare e stili di vita

15 PREVENZIONE DELLOSTEOPOROSI La prevenzione deve essere attuata a tutte le età Adeguato apporto di Ca e vit D Attività fisica Astensione dal fumo Evitare abuso alcool …nella donna in menopausa eventuale terapia ormonale (HRT)

16 CIBI RICCHI IN CONTENUTO DI CALCIO FORMAGGI (max parmigiano 1300 mg/100 g, pecorino: 1200 mg/100 g) LATTE 120 mg/100 g PESCE (max sarde 150 mg/100 g, polpo 144 mg/100g ORTAGGI (max cavolo 179 mg/100 g) FRUTTA SECCA (mandorle 234 mg/100 g Nocciole 250 mg/100 g)

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18 Determinazione 7 giugno 2011 (GU 15 giugno 2011, n. 137): modifiche alla nota AIFA 79 di cui alla determinazione del 16 luglio 2009 soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri CORTICOSTEROIDI ac. alendronico - ac. risedronico - ac. alendronico + vitamina D3 Acido zoledronico

19 soggetti con PREGRESSE FRATTURE OSTEOPOROTICHE vertebrali o di femore soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI: - storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età - terapia cortisonica cronica soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI: - storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età - terapia cortisonica cronica ac. alendronico - ac. alendronico + vitamina D3 - ac. risedronico - ac. ibandronico - raloxifene - bazedoxifene - ranelato di stronzio Acido zoledronico

20 soggetti che INCORRONO IN UNA NUOVA FRATTURA vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore IN CORSO DI TRATTAMENTO con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa o una frattura di femore. teriparatide ormone paratiroideo teriparatide ormone paratiroideo 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (max 24 mesi) soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano cumulativamente con: 3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano cumulativamente con: 3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale

21 soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri CORTICOSTEROIDI e che si presentano con: una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri CORTICOSTEROIDI e che si presentano con: una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate teriparatide 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (max 24 mesi)

22 Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevedere: un adeguato esercizio fisico, la sospensione del fumo la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi. La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevedere: un adeguato esercizio fisico, la sospensione del fumo la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi. Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici. Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va pertanto evitata. Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici. Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va pertanto evitata.

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24 Art. 4. Modifiche all'allegato 2B 1. All'allegato 2B "Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate" sono apportate le seguenti modifiche: a) la lettera b) e' sostituita dalla seguente: "a) densitometria ossea, ad intervalli di tempo non inferiori a diciotto mesi, limitatamente ai soggetti che presentino i fattori di rischio indicati nell'allegato 2Bb;"; Art. 4. Modifiche all'allegato 2B 1. All'allegato 2B "Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate" sono apportate le seguenti modifiche: a) la lettera b) e' sostituita dalla seguente: "a) densitometria ossea, ad intervalli di tempo non inferiori a diciotto mesi, limitatamente ai soggetti che presentino i fattori di rischio indicati nell'allegato 2Bb;"; Definisce le condizioni di erogabilità di alcune prestazioni incluse nell'allegato 2B del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 (densitometria ossea e chirurgia refrattiva); tale intervento, oltre a garantire l'appropriatezza prescrittiva delle due prestazioni, rende uniformi sull'intero territorio nazionale le modalita' di erogazione delle stesse, eliminando le disomogeneita' presenti, fino ad oggi, nelle discipline adottate dalle diverse regioni (art. 4); QUANDO RICHIEDERE LA DENSITOMETRIA OSSEA ?

25 (1) La chemioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a tre o piu' criteri minori. (2) La Radioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a 3 o piu' criteri minori. (1) La chemioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a tre o piu' criteri minori. (2) La Radioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a 3 o piu' criteri minori.

26 d) patologie a rischio di osteoporosi: malattie endocrine con rilevante coinvolgimento osseo (amenorrea primaria non trattata, amenorrea secondaria per oltre un anno, ipogonadismi, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, sindrome di Cushing, acromegalia, deficit di GH, iperprolattinemia, diabete mellito tipo 1); rachitismi/osteomalacia; sindromi da denutrizione, compresa l'anoressia nervosa e le sindromi correlate; celiachia e sindromi da malassorbimento; malattie infiammatorie intestinali croniche severe; epatopatie croniche colestatiche; fibrosi cistica; insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, nefrotubulopatie croniche e ipercalciuria idiopatica; emopatie con rilevante coinvolgimento osseo (mieloma, linfoma, leucemia, thalassemia, drepanocitosi, mastocitosi); artrite reumatoide (incluso Morbo di Still), spondilite anchilosante, artropatia psoriasica, connettiviti sistemiche; patologie genetiche con alterazioni metaboliche e displasiche dell'apparato scheletrico; trapianto d'organo; allettamento e immobilizzazioni prolungate > tre mesi); paralisi cerebrale, distrofia muscolare, atrofia muscolare e spinale. d) patologie a rischio di osteoporosi: malattie endocrine con rilevante coinvolgimento osseo (amenorrea primaria non trattata, amenorrea secondaria per oltre un anno, ipogonadismi, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, sindrome di Cushing, acromegalia, deficit di GH, iperprolattinemia, diabete mellito tipo 1); rachitismi/osteomalacia; sindromi da denutrizione, compresa l'anoressia nervosa e le sindromi correlate; celiachia e sindromi da malassorbimento; malattie infiammatorie intestinali croniche severe; epatopatie croniche colestatiche; fibrosi cistica; insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, nefrotubulopatie croniche e ipercalciuria idiopatica; emopatie con rilevante coinvolgimento osseo (mieloma, linfoma, leucemia, thalassemia, drepanocitosi, mastocitosi); artrite reumatoide (incluso Morbo di Still), spondilite anchilosante, artropatia psoriasica, connettiviti sistemiche; patologie genetiche con alterazioni metaboliche e displasiche dell'apparato scheletrico; trapianto d'organo; allettamento e immobilizzazioni prolungate > tre mesi); paralisi cerebrale, distrofia muscolare, atrofia muscolare e spinale.

27 2. Limitatamente a donne in menopausa: a) anamnesi familiare materna di frattura osteoporotica in eta' inferiore a 75 anni; b) menopausa prima di 45 anni; c) magrezza: indice di massa corporea < 19 kg/m^2. 2. Limitatamente a donne in menopausa: a) anamnesi familiare materna di frattura osteoporotica in eta' inferiore a 75 anni; b) menopausa prima di 45 anni; c) magrezza: indice di massa corporea < 19 kg/m^2. L'indagine densitometrica e', inoltre, indicata in presenza di: 3 o più fattori di rischio minori per le donne in menopausa: 1. eta' superiore a 65 anni; 2. periodi superiori a 6 mesi di amenorrea premenopausale; 3. anamnesi familiare per severa osteoporosi; 4. inadeguato apporto di calcio <1200 mmg/die); 5. fumo > 20 sigarette/die; 6. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool). 3 o più fattori di rischio minori per gli uomini di eta' superiore a 60 anni: 1. anamnesi familiare per severa osteoporosi; 2. magrezza (indice di massa corporea < a 19 Kg/m2); 3. inadeguato apporto di calcio (<1200 mg/die); 4. fumo > 20 sigarette/die; 5. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool). L'indagine densitometrica e', inoltre, indicata in presenza di: 3 o più fattori di rischio minori per le donne in menopausa: 1. eta' superiore a 65 anni; 2. periodi superiori a 6 mesi di amenorrea premenopausale; 3. anamnesi familiare per severa osteoporosi; 4. inadeguato apporto di calcio <1200 mmg/die); 5. fumo > 20 sigarette/die; 6. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool). 3 o più fattori di rischio minori per gli uomini di eta' superiore a 60 anni: 1. anamnesi familiare per severa osteoporosi; 2. magrezza (indice di massa corporea < a 19 Kg/m2); 3. inadeguato apporto di calcio (<1200 mg/die); 4. fumo > 20 sigarette/die; 5. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool).

28 La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della scheda tecnica dei singoli farmaci.

29 FARMACOINDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI AC. ALENDRONICO ADRONAT – ALENDROS – ALENIC – ASTON – BONASOL – DORYX – DRALENOS – DRONAL – FOSAMAX – GENALEN – GLAMOR – LOSS – NEADRALE – NOFRATTIL – OSTEUM – PORODRON – REALEN - Trattamento dellosteoporosi delle donne in età postmenopausale. Lalendronato riduce il rischio delle fratture delle vertebre e dellanca. AC. ALENDRONICO + VIT D3 ADROVANCE – FOSAVANCE – VANTAVO - È indicato per il trattamento dellosteoporosi postmenopausale in donne che non sono in trattamento con integratori di vitamina D e sono a rischio di insufficienza di vitamina D. Riduce il rischio di fratture vertebrali e dellanca. RISEDRONATO ACRIDON – ACTONEL – AVESTRA – BENCOMIN – CEDRAVIS – FODREN – MEDEOROS – OPTINATE – RILOVANS – RISECEUS – RISENCAL – TRIMMER - VESNAR Trattamento dellosteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio di fratture vertebrali. Trattamento dellosteoporosi postmenopausale manifesta per ridurre il rischio di fratture dellanca. Prevenzione dellosteoporosi postmenopausale nelle donne ad aumentato rischio di osteoporosi. Mantenimento o aumento della massa ossea nelle donne in postmenopausa in terapia corticosteroidea sistemica per periodi prolungati (oltre i tre mesi) con una dose uguale o superiore a 7,5 mg/die di prednisone o composti equivalenti. AC. IBANDRONICO BONDRONAT – BONVIVA - Trattamento dellosteoporosi in donne in postmenopausa ad elevato rischio di frattura. E stata dimostrata una riduzione del rischio di fratture vertebrali; non è stata stabilita lefficacia sulle fratture del collo del femore.

30 Comunicazione AIFA n. n. STDG/1684-P del 5 novembre 2010 relativa alla nota n. 79. Le note AIFA non modificano né possono modificare le informazioni contenute nella scheda tecnica delle singole specialità medicinali; d'altra parte la Commissione Consultiva Tecnico Scientifica, nella riunione del 27 e 28 ottobre 2010, ha chiarito che la prescrizione dei medicinali contenenti alendronato, sia da 10 che da 70 mg, nei soggetti di sesso maschile a carico del SSN è conciliabile sia con le indicazioni autorizzate del medicinale di riferimento ("Trattamento dell'osteoporosi post-menopausale. Riduce il rischio di fratture vertebrali e dell'anca") sia con la prescrizione della Nota 79 in quanto: - esistono anche studi clinici di equivalenza terapeutica nell'osteoporosi maschile tra alendronato 10 mg e alendronato 70 mg; - nel prodotto americano contenente alendronato i dosaggi di 10 mg per sette giorni e di 70 mg una volta alla settimana sono considerati equivalenti nei maschi. La Nota 79, pur richiamando i ben noti limiti delle evidenze cliniche disponibili per la popolazione maschile, fa esplicito riferimento all'utilità dell'alendronato nella prevenzione delle fratture nei soggetti di sesso maschile; ad esempio, nelle "Evidenze disponibili" della nota 79 si legge: "Nel maschio l'efficacia terapeutica è stata valutata in trials controllati e randomizzati per ALENDRONATO e RISEDRONATO ai quali pertanto si riferisce la nota". Inoltre si ritiene che la prescrizione di alendronato 70 mg nei soggetti maschili non rappresenta un danno economico per il SSN; infatti un mese di terapia con alendronato 10 mg, secondo il corrente prezzo al pubblico, ha un costo superiore rispetto a quello dell'alendronato 70 mg per una terapia della stessa durata.

31 FARMACOINDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI RALOXIFENE EVISTA OPTRUMA è indicato per il trattamento e la prevenzione dellosteoporosi nelle donne dopo la menopausa. Riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali da osteoporosi, ma non quelle femorali. Nel determinare la scelta di raloxifene o di altre terapie, inclusa quella con estrogeni, per una singola donna in post-menopausa, si devono considerare i sintomi della menopausa, gli effetti sui tessuti uterino e mammario, i rischi e benefici cardiovascolari BAZEDOXIFENE CONBRIZA è indicato per il trattamento dellosteoporosi postmenopausale in donne con aumentato rischio di fratture. È stata dimostrata una significativa riduzione nellincidenza delle fratture vertebrali; non è stata stabilita lefficacia sulle fratture dellanca. Quando si deve scegliere tra bazedoxifene o altre terapie, incluse le estrogeniche, per una singola donna in postmenopausa, si devono prendere in considerazione i sintomi della menopausa, gli effetti sui tessuti uterini e mammari ed ai rischi e benefici cardiovascolari RANELATO DI STRONZIO OSSEOR - PROTELOS Trattamento dellosteoporosi nelle donne in postmenopausa per ridurre il rischio di fratture vertebrali e dellanca. Trattamento dellosteoporosi negli uomini adulti che presentano un aumentato rischio di frattura.

32 FARMACOINDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI TERIPARATIDE FORSTEO È indicato negli adulti. Trattamento dellosteoporosi nelle donne in postmenopausa e negli uomini ad aumentato rischio di frattura. Nelle donne in postmenopausa, è stata dimostrata una riduzione significativa nellincidenza delle fratture vertebrali e non vertebrali, ma non delle fratture femorali. Trattamento dellosteoporosi indotta da una prolungata terapia con glucocorticoidi per via sistemica nelle donne e negli uomini ad aumentato rischio di frattura ORMONE PARATIROIDEO PREOTACT È indicato per il trattamento dellosteoporosi in donne in postmenopausa ad alto rischio di fratture. E stata dimostrata una riduzione significativa nella incidenza di fratture vertebrali, ma non di fratture dellanca.

33 FARMACI PER LOSTEOPOROSI AL DI FUORI DELLA NOTA 79 FARMACOINDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI DENOSUMAB PROLIA Trattamento dellosteoporosi in donne in post–menopausa ad aumentato rischio di fratture. Riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali, non vertebrali e di femore. Trattamento della perdita ossea associata a terapia ormonale ablativa in uomini con cancro alla prostata ad aumentato rischio di fratture. Negli uomini con cancro alla prostata in trattamento con terapia ormonale ablativa, riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali. ACIDO ZOLEDRONICO ACLASTA ZOMETA Trattamento del morbo di Paget osseo. Prevenzione di eventi correlati all´apparato scheletrico (fratture patologiche, schiacciamenti vertebrali, radioterapia o interventi chirurgici allosso, ipercalcemia neoplastica) in pazienti affetti da tumori maligni allo stadio avanzato che interessano losso. Trattamento dell´ipercalcemia neoplastica (TIH) ACIDO PAMIDRONICO TEXPAMI Metastasi ossee prevalentemente litiche e mieloma multiplo. Osteolisi neoplastica con ipercalcemia. ACIDO NERIDRONICO NERIXIA Osteogenesi imperfetta. Malattia ossea di Paget.

34 PARTICOLARI AVVERTENZE BIFOSFONATIosteonecrosi delle ossa del cavo orale igiene orale e profilassi antibiotica in caso di interventi dentari cruenti bonifica cavo orale prima di avviare terapia RALOXIFENEsignificativo aumento del rischio di ictus e trombo- embolismo venoso effetto neutro sul rischio cardio-vascolare RANELATO DI STRONZIO incremento del rischio di trombo-embolismo venoso reazioni allergiche gravi (sindrome DRESS) TERIPARATIDEIl trattamento cronico provoca nei ratti la comparsa di osteosarcomi

35 CONTROVERSIE SULLAPPLICAZIONE DELLA NOTA 79 PREVENZIONE PRIMARIA: PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO

36 Alcuni pazienti potrebbero aver eseguito una indagine densitometrica solo alla colonna pochi mesi addietro. Sulla base dei LEA di molte Regioni questi pazienti non possono ripetere lesame prima di 1-2 anni. Si ritiene che, qualora i valori densitometrici alla colonna siano <–4 (o –3 con fattori di rischio), si dovrebbe derogare (del tutto transitoriamente) ai LEA regionali, consentendo il riesame a carico del SSN al femore o con ultrasuoni a dita o caviglia. CONTROVERSIE SULLAPPLICAZIONE DELLA NOTA 79 PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO CONTROVERSIE SULLAPPLICAZIONE DELLA NOTA 79

37 DIAGNOSI DI FRATTURA VERTEBRALE E NOTA 79: Il metodo di Genant riduzione >50% delle altezze dei corpi vertebrali rispetto alle equivalenti altezze dei corpi vertebrali adiacenti (pregresse fratture per teriparatide) CONTROVERSIE SULLAPPLICAZIONE DELLA NOTA 79 PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO CONTROVERSIE SULLAPPLICAZIONE DELLA NOTA 79

38 CALCOLO GRAVITÀ FRATTURA VERTEBRALE SEC. GENANT Entità fratturaRiduzione altezza corpi vertebrali sec-. GENANT Nota 79 Riduzione di altezza rispetto a vertebre adiacenti (muro posteriore della stessa vertebra o della prima vertebra integra sottostante) LIEVI 20-25%25 – 35% MODERATE > 25 < 40%> 35 < 50% SEVERE > 40%> 50%

39 CARTA DEL RISCHIO DI OSTEOPOROSI

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43 telopeptide C-terminale

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47 MMG ENDOCRINOLOGO REUMATOLOGO ORTOPEDICO GINECOLOGO RADIOLOGO GASTROENTEROLOGO ONCOLOGO NEFROLOGO INTERNISTA

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